Diyabetik Hasta Grubunda Geç Potansiyel Varlığını ... · otonomik disfonksiyon sıklığı, retinopati sıklığı benzerdi. Sol ventrikül kitlesinin geç potansiyel Sol ventrikül

Dr. Aslı İnci ATAR*, Dr. Hakan ÜNAL**, Dr. Aslı DOĞRUK**, Dr. Bülent ÖZİN*, Dr. Nilgün GÜVENER**, Dr. Haldun MÜDERRİSOĞLU*

*Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

**Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Diyabetik Hasta Grubunda Geç Potansiyel Varlığını Etkileyen Faktörler

Amaç: Diyabetik hastalarda mikrovasküler hasara bağlı olarak geç potansiyel sıklığının arttığı bilinmektedir. Koroner arter hastalığı olmayan tip 2 diyabetik hastalarda geç potansiyel pozitifliği sıklığı ve geç potansiyel pozitifliğini etkileyen durumlarla ilgili yeterli veri yoktur. Bu çalışmada, bilinen koroner arter hastalığı olmayan tip 2 diyabetli hastalarda geç potansiyel sıklığı ve bu durumu etkileyen faktörler araştırıldı. Yöntemler: Çalışmaya hastanemizde Tip 2 DM tanısı olan 108 hasta alındı. Hastalarının hiçbirinde bilinen koroner arter hastalığı yoktu ve efor testleri negatifti. Hastaların sinyal ortalamalı EKG kayıtları, en az 250 atım değerlendirilerek ve gürültü seviyesi 0.5 mikroV altı olacak şekilde alındı. Geç potansiyel pozitifliği 3 tanı kriterinden 2’sinin varlığı ile konuldu. Bulgular: Çalışmaya katılan 108 hastanın 20’sinde (%18.5) geç potansiyel pozitifliği saptandı. Gruplar arasında yaş, cins, demografik özellikler ve laboratuvar verileri bakımından farklılık saptanmadı (p>0.05). Hipertansiyon sıklıları ve kan basıncı kontrol durumları, kan şekeri regülasyon durumları, kullandıkları ilaçlar benzerdi. Kreatin klirensleri, mikroalbüminüri düzeyleri, otonomik disfonksiyon sıklığı, retinopati sıklığı benzerdi. Sol ventrikül kitlesinin geç potansiyel saptanan grupta belirgin olarak artmış olduğu saptandı (109 ± 27 gr/m2’ye 127 ± 31 gr/m2). Sonuçlar: Verilerimiz koroner arter hastalığı olmayan tip 2 diyabetik hasta grubunda geç potansiyel varlığını sadece sol ventrikül kitlesindeki artışın belirlediğini göstermektedir.

ANAHTAR KELİMELERDiyabetes Mellitus, sinyal ortalamalı EKG, geç potansiyel, sol ventrikül hipertrofisi

ÖZET

167Diyabetik Hasta Grubunda Geç Potansiyel Varlığını Etkileyen Faktörler

CİLT 8, SAYI 3, Ekim 2010

GirişGeç potansiyeller miyokarddaki yavaş veya

geçikmiş iletimleri temsil etmektedirler. Geç potansiyel varlığının ventriküler aritmilerin oluşumunda önemli bir rolünün olduğu düşü-nülmektedir (1,2). Geç potansiyel varlığını de-ğerlendirmede klinikte en sık kullanılan yön-tem sinyal ortalamalı EKG’dir (SOEKG). SO-EKG invaziv olmayan, ucuz ve kolay uygula-nabilen bir tetkiktir. Yüzey EKG’den elde edi-len QRS komplekslerinin değerlendirilip QRS sonrası düşük amlitüdlü sinyallerin incelendiği ve geç potansiyellerin gösterildiği bir tetkiktir. Geç potansiyel varlığının ventriküler aritmi-

lerle ilişkili olduğu ve bir çok klinik durumda gözlenebildiği saptanmıştır. Geç potansiyeller miyokard enfaktüsü sonrası (3), kalp yetmezli-ği varlığında (4), antiaritmik ilaçlar sonrası (5), sağ ventrikül displazisi varlığında (6), müskü-ler distrofilerde (7), hipertrofik ve dilate kardi-yomiyopatide (8) ve diğer birçok klinik durum-da (9) gösterilmiştir.

Diyabetik hasta populasyonunda, özellik-lede Tip 1 diyabeti olan hasta populasyonunda mikrovasküler hasara bağlı olarak geç potansi-yel sıklığının arttığı bilinmektedir. Daha önce küçük ölçekli çalışmalarda Tip 1 (10,11,12) ve

Factors Influencing the Occurence of Late Potentials in Diabetic Patients

Purpose: The frequency of late potentials increases due to microvascular injury in diabetic patients. The data on the late potentials and factors influencing them in type 2 diabetics is insufficient. We investigated the frequency and influencing factors of late potentials in type 2 diabetic patients with no coronary artery disease (CAD).Methods: One hundred and eight type 2 diabetic patients were enrolled in the study. None of them had a diagnosis of CAD. The signal averaged ECG (SAECG) recordings were acquired from a minimum of 250 beats to obtain a noise level below 0.5 microV. Results: Twenty (18.5 %) of the 108 patients enrolled in the study had late potentials (LP). Age, sex, demographic data and laboratory findings of the groups were similar (p>0.05). There was no difference in the frequency of hypertension, blood pressure and glucose level regulation or medications. The frequency of autonomic dysfunction and retinopathy were similar. The left ventricular mass was significantly increased in patients with a LP (109 ± 27 gr/m2 vs 127 ± 31 gr/m2)Conclusion: The occurance of late potentials is determined only by an increase in left ventricular mass in patients with type 2 diabetes who don’t have coronary artery disease.

KEYWORDSDiabetes Mellitus, signal averaged ECG, late potential, left ventricular hypertrophy

ABSTRACT

İLETİŞİM ADRESİ

Dr. Haldun MÜDERRİSOĞLUBaşkent Üniversitesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

168 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi


Tip 2 diyabetes mellituslu (DM) (13,14) hasta-larda SOEKG parametrelerinin diyabetes mel-litusu olamayan bireylere göre uzadığı göste-rilmiştir. Koroner arter hastalığı olmayan tip 2 DM’lu hastalarda geç potansiyel pozitifliği sık-lığı ve geç potansiyel pozitifliğini etkileyen du-rumlarla ilgili yeterli veri yoktur. Bu çalışma-da, bilinen koroner arter hastalığı olmayan tip 2 DM’lu hastalarda geç potansiyel sıklığı ve bu durumu etkileyen faktörler araştırıldı.

Yöntem ve GereçlerHasta grubuHastanemiz Endokrinoloji bölümünde Tip 2

DM tanısı ile takipte olan hastalar çalışmaya uy-gunluk açısından değerlendirildi. Bilinen koro-ner arter hastalığı olan, sol ventrikülde sistolik fonksiyon bozukluğu olan, EKG’de eski enfakt veya iskemi bulgusu olan ve anjinal semptomu olan hastalar değerlendirmeye alınmadı. Çalış-ma için ön değerlendirmeye alınan hastaların ta-mamına efor testi, iki boyutlu ve Doppler eko-kardiyografi ve 24 saatlik ritm Holter izlemi ya-pıldı. Yapılan bu tetkikler neticesinde sol venti-kül sistolik fonksiyon bozukluğu, iskemi açısın-dan pozitif efor testi ve kompleks ventriküler ya-da supraventriküler aritmi saptanan hastalar ça-lışmaya alınmadı. Çalışmaya incelemeler netice-sinde Tip 2 DM tanısı olan 108 hasta dahil edildi.

Sinyal ortalamalı EKGHastaların sinyal ortalamalı EKG kayıtla-

rı, en az 250 atım değerlendirilerek ve gürül-tü seviyesi 0.5 mikroV altı olacak şekilde alın-dı. Geç potansiyel pozitifliği 3 tanı kriterin-den 2’sinin varlığı ile konuldu. Bu kriterler filt-re edilmiş QRS süresinin 114 msn’nin üzerinde olması, QRS’in 40 mikroV altında olan son kıs-mının süresinin (LAS40) 38 msn’nin üzerinde olması ve QRS’in son 40 msn’deki amplitüdu-

nun kare kökünün (RMS40) 20 mikroV altın-da olmasıydı.

İstatiksel incelemeİstatiksel paket programı SPSS (Statistical

Package for the Social Sciences, version 9.0, SSPS Inc, Chicago, Ill, USA) istatiksel analiz-ler için kullanıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Devam-lı değişkenlerin normal dağılıp dağılmadıkla-rı değerlendirildi. Normal dağılım gösteren de-vamlı değişkenler “bağımsız t testi” kullanıla-rak karşılaştırıldı. Normal dağılım gösterme-yen devamlı değişkenler Mann-Whitney U tes-ti kullanılarak karşılaştırıldı. Kategorik değiş-kenler için “ki kare” testi kullanıldı. P değeri 0.05’in altında olması tüm testler için istatistik-sel olarak anlamlı kabul edildi.

BulgularÇalışmaya katılan 108 hastanın 20’sin-

de (%18.5) geç poptansiyel pozitifliği saptan-dı. Geç potansiyel saptanan hastaların ortalama yaşı 60 ± 7 yıl, geç potansiyel saptanmayan has-taların ortalama yaşı 59 ± 9 yıldı (p=0.831). Geç potansiyel saptanan grupla saptanmayan grup arasında yaş, cins, demografik özellikler ve la-boratuvar verileri bakımından farklılık saptan-madı (Tablo 1). Hastaların hipertansiyon sıklık-ları ve kan basıncı kontrol durumları, kan şe-keri regülasyon durumları, kullandıkları ilaç-lar benzerdi (Tablo 1 ve 2). Kreatin klirensle-ri, mikroalbüminüri düzeyleri, otonomik dis-fonksiyon sıklığı, retinopati sıklığı, biyokimya-sal inceleme sonuçları benzerdi (Tablo 2). Eko-kardiyografik ölçümlerde sol ventrikül kitlesi-nin geç potansiyel saptanan grupta geç potansi-yel saptanmayan gruba göre belirgin olarak art-mış olduğu saptandı (109 ± 27 gr/m2’ye 127 ± 31 gr/m2, p = 0.019) (Tablo 3).



TABLO 1

Geç potansiyel pozitifliği olan ve olmayan hastaların klinik özellikleri

Geç potansiyel (-)n: 88

Geç potansiyel (+)n: 20

P değeri

Yaş, yıl 59.2±8.6 59.6±7.0 0.831

Cinsiyet, erkek 28 (32) 10 (50) 0.193

Diyabet süresi, ay 103±89 81±75 0.329

Ağırlık, kg 75±16 75±11 0.993

Hipertansiyon, n (%) 27 (31) 4 (20) 0.757

Sigara, n (%) 28 (32) 3 (15) 0.356

Menopoz, n (%) 41 (47) 5 (25) 0.225

Ailede KAH öyküsü, n (%) 43 (49) 8 (40) 1.0

İlaç Tedavileri

İnsülin tedavisi, n (%) 20 (23) 3 (15) 0.556

Metformin, n (%) 36 (41) 8 (40) 1.0

Sülfonilüre, n (%) 36 (41) 12 (60) 0.217

Akarboz, n (%) 19 (22) 4 (20) 1.0

Repaglinide, n (%) 4 (4) 1 (5) 1.0

ACE inhibitörü, n (%) 31 (35) 7 (35) 1.0

Aspirin, n (%) 48 (54) 10 (50) 0.618

Statin, n (%) 18 (20) 4 (20) 1.0

TABLO 2

Geç potansiyel pozitifliği olan ve olmayan hastaların laboratuvar özellikleri



P değeri

HbA1c, % 7.3±1.7 7.0±1.0 0.432

Mikroalbüminüri, mg/dL 6.6±19.2 10.7±34.0 0.537

Kreatin klirensi, ml/dak 98±29 100±26 0.786

Açlık kan şekeri, mg/dL 151±55 135±31 0.097

Tokluk kan şekeri, mg/dL 190±78 171±53 0.318

Kreatinin, birim 0.8±0.3 0.8±0.3 0.793

LDL kolesterol, mg/dL 117±33 126±48 0.392

HDL kolesterol, mg/dL 45±13 43±13 0.570

Trigliserid, mg/dL 172±86 173±113 0.950

Hemoglobin, g/dL 14.0±1.3 14.0±1.2 0.805

LDL: Düşük densiteli lipoprotein, HDL: Yüksek densiteli lipoprotein



TABLO 3

Geç potansiyel pozitifliği olan ve olmayan hastaların ekokardiyografik özellikleri



P değeri

Sol ventrikül diastol sonu çapı, mm 42±4 43±4 0.611

Sol ventrikül sistol sonu çapı, mm 26±4 26±3 0.436

İnterventriküler septum kalınlığı, mm 12.1±1.9 12.4±1.5 0.515

Arka duvar kalınlığı, mm 11.8±2.4 11.8±1.4 0.897

Oransal kısalma, % 38±6 37±4 0.557

Atım oranı, % 58±5 58±4 0.893

Sol ventrikül kitlesi, gr/m2 109±27 127±31 0.019

TartışmaSinyal ortalamalı EKG miyokarddaki yavaş

veya geçikmiş homojen olmayan iletimleri tem-sil eden geç potansiyellerin varlığını değerlen-dirmede kullanılan bir tetkiktir. Geç potansi-yellerin ventriküler aritmilerin gelişme meka-nizmalarından reentry için zemin oluşturduğu düşünülmüş ve bir çok klinik durumda da vent-riküler aritmi sıklığı ile geç potansiyeller ara-sında ilişki olduğu bildirilmiştir (3-9).

Tip 1 ve Tip 2 DM’lu hasta populasyonun-da geç potansiyel sıklığının arttığı, SOEKG pa-rametrelerinin DM’u olamayan bireylere göre uzadığı bilinmektedir (10-15). Yang ve ark.la-rı (14) daha küçük ölçekli olan çalışmalarında DM’lu hastalarda geç potansiyel sıklığını %32 olarak bildirmişlerdir. Diğer bir çalışmada Ko-walewski ve ark.ları (12) Tip 1 DM’lu hastalar-da geç potansiyel sıklığının %13.9 oranında ol-duğunu bildirmişlerdir. Koroner arter hastalı-ğı olan hastalarında değerlendirildiği bir çalış-mada ise Tip 2 DM’lu hastalarda geç potansiyel sıklığı %39.5 olarak bildirilimiştir (15). Bu ça-lışmadaki geç potansiyel sıklığının fazla olma-sından çalışmaya koroner arter hastalığı olan hastaların dahil edilmiş olması sorumlu gibi gözükmektedir. Bizim çalışmamızda bilinen koroner arter hastalığı olmayan Tip 2 DM’lu hastalarda geç potansiyel pozitifliği sıklığını

%18.5 oranında saptadık, verilerimiz literatür-le uyumlu gözükmektedir.

Sol ventrikül hipertrofisi olan bireylerde aritmi sıklığının arttığı bilinmektedir. Sol vent-rikül hipertrofisine bağlı gelişen subendokardi-yal skarın ve koroner mikrodolaşım bozukluğu-nun geç potansiyel oluşumundan sorumlu oldu-ğu düşünülmektedir. Sol ventrikül hipertrofisi olan hipertansif bireylerde geç potansiyel sıklı-ğının hipertansif olmayan bireylerden daha sık olduğu bildirilmiştir (16,17,18). Bizim çalışma-mızın sonuçları bu çalışmalarla uyumludur.

Akut miyokard enfaktüsü sonrası geç potan-siyel sıklığının değerlendirildiği bir çalışmada %14.2 oranında hastada gündüz ve gece tekrarla-nan SOEKG ölçümlerinden birinde geç potansi-yel varken diğerinde olmadığı, %20.7 hastada ise her iki ölçümde de geç potansiyel olduğu saptan-mıştır. Bu çalışmada DM varlığının geç potan-siyeldeki gündüz gece değişimin bağımsız be-lirleyicisi olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışma-mızda ve literatürde DM’lu hastalarda geç po-tansiyel sıklığının değerlendirildiği çalışmalarda (12,14,15) SOEKG ölçümünün sadece bir kez ya-pılmış olması bir kısıtlılık olarak gözükmektedir.

Sonuç olarak verilerimiz koroner arter has-talığı olmayan tip 2 diyabetik hasta grubunda geç potansiyel varlığını sadece sol ventrikül kitlesindeki artışın belirlediğini göstermektedir.



KAYNAKLAR

1. de Bakker JM, van Capelle FJ, Janse MJ, et al. Reentry as a cause of ventricular tachycardia in patients with chronic ischemic heart disease: electrophysiologic and anatomic correlation. Circulation 1988; 77: 589-606.

2. El-Sherif N, Scherlag BJ, Lazzara R, Hope RR. Re-entrant ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period. 4. Mechanism of action of lidocaine. Circulation 1977; 56: 395-402.

3. Kanovsky MS, Falcone RA, Dresden CA, Josephson ME, Simson MB. Identification of patients with ventricu-lar tachycardia after myocardial infarction: signal-aver-aged electrocardiogram, Holter monitoring, and cardiac catheterization. Circulation 1984; 70: 264-70.

4. Fauchier L, Babuty D, Cosnay P, Poret P, Rouesnel P, Fauchier JP. Long-term prognostic value of time domain analysis of signal-averaged electrocardiography in idio-pathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2000; 85: 618-23.

5. Kulakowski P, Bashir Y, Heald S, et al. Prediction of antiarrhythmic efficacy of class I and III agents in patients with ventricular tachycardia by signal-averaged ECG analysis. Pacing Clin Electrophysiol 1992; 15: 2116-21.

6. Blomström-Lundqvist C, Hirsch I, Olsson SB, Edvardsson N. Quantitative analysis of the signal-aver-aged QRS in patients with arrhythmogenic right ventricu-lar dysplasia. Eur Heart J 1988; 9: 301-12.

7. Yotsukura M, Ishizuka T, Shimada T, Ishikawa K. Late potentials in progressive muscular dystrophy of the Duchenne type. Am Heart J 1991; 121: 1137-42.

8. Silverman ME, Pressel MD, Brackett JC, Lauria SS, Gold MR, Gottlieb SS. Prognostic value of the signal-averaged electrocardiogram and a prolonged QRS in ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1995;75:460-4.

9. Engel G, Beckerman JG, Froelicher VF, et al. Electrocardiographic arrhythmia risk testing. Curr Probl Cardiol 2004; 29: 365-432.

10. Celiker A, Akinci A, Ozin B. The signal-averaged elec-trocardiogram in diabetic children. Int J Cardiol 1994; 44: 271-4.

11. Grossmann G, Schwentikowski M, Keck FS, et al. Signal-averaged electrocardiogram in patients with insu-lin-dependent (type 1) diabetes mellitus with and without diabetic neuropathy. Diabet Med 1997; 14: 364-9.

12. Kowalewski MA, Urban M, Florys B, Peczynska J. Late potentials: are they related to cardiovascular complications in children with type 1 diabetes? J Diabetes Complications 2002; 16: 263-70.

13. Nomura M, Nakaya Y, Saito K, et al. Time- and frequen-cy-domain analyses of signal-averaged electrocardiograms in patients with diabetes mellitus. Med 1994; 25: 271-83.

14. Yang Q, Kiyoshige K, Fujimoto et al. Signal-averaging electrocardiogram in patients with diabetes mellitus. Jpn Heart J 1990; 31: 25-33.

15. Barthélemy B, Delarue J, Babuty D, et al. Cardiac abnormalities in a prospective series of 40 patients with type 2 diabetes. Arch Mal Coeur Vaiss 2000; 93: 253-61.

16. Brune S, Gonska BD, Fleischmann C, Belles B, Belles G, Kreuzer H. Prevalence of late ventricular potentials in hypertensive patients. J Cardiovasc Pharmacol 1991; 17: S146-7.

17. Pringle SD, Dunn FG, Macfarlane PW, McKillop JH, Lorimer AR, Cobbe SM. Significance of ventricular arrhythmias in systemic hypertension with left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 1992; 69: 913-7.

18. Ginefra P, Barbosa EC, Benchimol Barbosa PR, et al. Detection of incipient left ventricular hypertrophy in mild to moderate arterial hypertension with normal elec-trocardiogram and echocardiogram: a new use for signal-averaged electrocardiography. Arq Bras Cardiol 2003; 81: 79-84.

Dr. Ali OTO, Dr. Kudret AYTEMİR, Dr. Sercan OKUTUCU, Dr. Uğur Nadir KARAKULAK, Dr. Ergün Barış KAYA

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Atriyal Fibrilasyonlu Bir Olguda Sol Atriyal Apendiksin Perkütan Yolla Kapatılması

Atriyal fibrilasyon klinikte en sık karşılaşılan süregen aritmidir. İnme atriyal fibrilasyonun en ciddi komplikasyonlarından biridir. Atriyal fibrilasyonu olup, antikoagüle edilmeyen hastalardaki yıllık ortalama inme oranı antikoagüle edilenlere göre daha yüksektir. Ancak varfarinle uzun dönem antikoagülasyon her zaman mümkün olmaz. Hatta bazı hastalarda komplikasyonlara yol açar. Bunun yanında bazı durumlarda kontrendikasyon nedeniyle yüksek risk taşıyan atriyal fibrilasyon hastalarına varfarin verilememektedir. Bu nedenle kardiyak emboli kaynağı olarak sol atriyal apendiksin kapatılması varfarine alternatif bir koruma yöntemi olarak ilgi çekmiştir. Bu yazıda paroksizmal atriyal fibrilasyonu olan ve varfarin kullanamayan bir hastada sol atriyal apendiksin perkütan yolla kapatıldığı bir olgu sunulacaktır.

ANAHTAR KELİMELERAtriyal fibrilasyon, kapatma, perkütan, sol atriyal apendiks, varfarin

ÖZET

Percutaneous Closure of Left Atrial Appendage in a Patient with Atrial Fibrillation

Atrial fibrillation is the most common sustained cardiac arrhythmia in clinical practice. One of the most serious complication of atrial fibrillation is stroke. The rate of stroke in patients with atrial fibrillation without oral anticoagulation is very high. However, long-term warfarin use might not be always possible or practicable. In addition it causes complications in some patients. On the other hand, warfarin can not be administrated to some patients with high risk atrial fibrillation because of contraindications in various circumstances. Therefore; the closure of the left atrial appendage which is suspected as a source of cardiac emboli, is an alternative method for prevention of stroke. In this paper, we present a case of percutaneous left atrial appendage closure in a patient with paroxysmal atrial fibrillation who could not use warfarin.

KEYWORDSAtrial fibrillation, closure, left atrial appendage, percutaneous, warfarin

ABSTRACT

İLETİŞİM ADRESİ

Dr. Kudret AYTEMİRHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

173Atriyal Fibrilasyonlu Bir Olguda Sol Atriyal Apendiksin Perkütan Yolla Kapatılması


GirişAtriyal fibrilasyon (AF) klinik uygulamada-

ki en yaygın aritmidir ve aritmi nedeniyle has-taneye yatışların yaklaşık üçte birinden sorum-ludur. AF toplumun genelinde %1 ile 2 arasın-da görülmektedir. Yaş ile birlikte görülme sıklı-ğı artmaktadır, 80 yaş ve üzerinde sıklığı %15’e kadar çıkmaktadır. AF yüksek ölüm, inme, tromboembolik olay ve kalp yetmezliği; düşük yaşam kalitesi ve egzersiz kapasitesi ile ilişki-lidir (1).

AF’nin en önemli ve ciddi komplikasyonla-rından biri inmedir ve AF inme riskini 5 kat artırmaktadır, İnme, bütün dünyada ölüm ne-denleri arasında kardiyovasküler hastalıklar ve kanserden sonra üçüncü sırada yer almaktadır; ciddi iş gücü kaybı ve morbiditenin de önemli nedenlerinden biridir (1-3). Toplumda her 5 is-kemik inmeden birinde etiyolojik olarak AF so-rumlu tutulmaktadır. AF ilişkili iskemik inme diğer etiyolojilere bağlı inmelerden daha ölüm-cül seyretmekte ve daha fazla işgücü kaybına yol açmaktadır (1-3).

AF’de inmeye yol açacak trombüsün en önemli kaynağı sol atriyal apendikstir. Çeşitli çalışmalarda da romatizmal olmayan AF has-talarında intrakardiyak trombüsün en sık izlen-diği yerin (>%90) sol atriyal apendiks olduğu gösterilmiştir (4,5). Gerek genel popülasyonda gerekse yaşlanan toplumda AF sıklığının gide-rek artması nedeniyle önemli morbidite ve mor-talite nedeni olan AF ilişkili inmeye karşı alı-nacak medikal ve/veya girişimsel işlemler de önem kazanmaktadır. AF’de antikoagülasyo-nun yeri ve önemi çok iyi bilinmektedir. Varfa-rin ile terapötik düzeylerde yapılan antikoagü-lasyonda tedavi almayanlara göre inme riskin-de %70 ve ölüm oranında %25 azalma sağlan-dığı gösterilmiştir (6,7). Bununla birlikte varfa-rin ile kronik antikoagülasyon birçok hastada

uyum ve güvenirlik açısından ciddi sorun orta-ya çıkarmaktadır (8). Çok sayıda besin ve ilaç-la etkileşimi, sık doz ayarlaması ve transfüzyon gerekliliği, dar terapötik aralık gibi sorunlar varfarinin gereğinden daha az kullanılmasına yol açmaktadır (1-3). Tüm bu nedenlerden ötü-rü AF’de inmeden korunmada seçenek arama gereksinimi doğmuş ve dikkatler bu hastalarda tromboembolinin en sık kaynağı olan sol atri-yal apendikse çevrilmiştir (8). Bu yazıda varfa-rine kontrendikasyonu olan AF’li bir kadın has-tada, Avrupa’da 2002’den, ABD’de 2003’den beri kullanılan ve ülkemizde ilk defa gerçek-leştirilen perkütan yolla sol atriyal apendiksin kapatılması deneyimini paylaşacağız.

Olgu sunumuElli dört yaşında kadın hasta 2 yıldır olan

sessiz paroksizmal atriyal fibrilasyon öyküsü ile kliniğimize başvurdu. Hastanın 8 yıldır di-yetle kontrol altında olan tip 2 diabetes melli-tusu ve hipertansiyonu vardı. Temmuz 2008’de göğüs ağrısı sonrası kliniğimizde yapılan koro-ner anjiyografisinde koronerleri normal olarak saptanmıştı. Sigara ya da alkol kullanımı, bi-linen inme – tromboembolik olay ve vasküler hastalık öyküsü yoktu. CHA2DS2VASc skoru 3 ve bu skora göre tahmini yıllık inme riski %3,2 olduğu için AF tanısı konulduğu dönemde var-farin tedavisi başlanmıştı. İzlemde varfarin te-davisi ile terapötik INR değerlerinde bile olu-şan ekimoz ve subkutan nodüler hematom gibi kanama komplikasyonları dolayısıyla tedaviye devam edilememişti. Hasta başka bir antitrom-bosit ya da antikoagülan ilaç kullanmamaktay-dı. Hipertansiyon nedeniyle metoprolol (50mg günde 2 kez) ve olmesartan + hidroklorotiya-zid (20/12.5 mg günde 1 kez) kullanmaktaydı ve kan basıncı kontrol altındaydı. Hastanın fi-zik incelemesinde patolojik bulgu saptanmadı.



Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal sınırlar arasındaydı.

Varfarin kullanamayan ve inme için ris-ki yüksek sayılabilecek hastamızda sol atri-yal apendiksin perkütan olarak kapatılması planlandı. İşlem öncesi subkutan enoksaparin (2x0.6 ml/IU/gün) tedavisine geçildi. Transtora-sik ekokardiyografisinde sol ventrikül diyastol sonu çapı 4.3 cm, sol ventrikül ejeksiyon frak-siyonu %64 ve sol atriyum çapı 3.9 cm ölçüldü; Doppler ekokardiyografide minimal-orta mitral yetmezliği saptandı. İşlem öncesi yapılan tran-sözofajiyal ekokardiyografide sol atriyal apen-dikste trombüs saptanmadı.

İşlem sırasında genel anestezi uygulandı ve eş zamanlı transözofajiyal ekokardiyografi kı-lavuzluğu sağlandı. İşlem boyunca hasta he-parinize edildi. Sağ femoral venden girilerek 0.032″ kılavuz tel ile sağ atriyuma ulaşıldı. Da-ha sonra Transseptal Mullins™ introducer kılıf sağ atriyuma ilerletildi, Brockenbrough® trans-septal iğnesiyle interatriyal septuma ponksiyon yapılıp sol atriyuma geçildi ve Transseptal Mul-lins™ introducer kılıf sol atriyuma ilerletildi. Ekstra destekli 0.035″, exchange (300 cm) kıla-vuz tel sol üst pulmoner vene ilerletildi. WATC-HMAN erişim kılıfı ve dilatatörü heparinli sa-lin solüsyonu ile yıkandıktan sonra kılavuz tel üzerinden sol atriyuma ilerletildi. Daha sonra dilatatör ve kılavuz tel çekildi. Sistem sol at-riyal apendiks ostiumuna doğru ilerletildi ve pigtail kateter ile kontrast verilerek sol atriyal apendiks selektif olarak görüntülendi (Şekil 1).

Sol atriyal apendiks anjiyografik olarak gö-rüntülendikten sonra transözofajiyal ekokardi-yografi ile sol atriyal apendiksin ostium çapı ve morfolojisi 4 farklı açıdan (0°, 45°, 90° ve 135°) değerlendirildi. Sol atriyal apendiksin anülüs çapı 20 mm olarak ölçüldü ve cihaz boyutu 24 mm olarak seçildi. WATCHMAN sol atriyal

apendiks kapatma cihazı (Atritech, Inc, Minne-apolis, MN) sol atriyal apendiks içinde uygun yerleşim sağlandıktan sonra (Şekil 2 ve Şekil 3) bırakıldı. İşlem sırasında ve sonrasında her-hangi bir komplikasyon yaşanmadı. Antikoagü-lan ve antitrombotik tedavi planı asetilsalisilik asit (günde 1 kez 100mg) ile sadece 45 günlük varfarin tedavisi olarak belirlendi. Bu 45 gün-lük süreçten sonra 6. aya kadar asetilsalisilik asit (günde 1 kez 100mg) ve klopidogrel (gün-de 1 kez 75 mg) tedavisi planlandı. Hastaya bu süreçten sonra sadece asetilsalisilik asit (günde 1 kez 100mg) devam edeceği belirtildi. Bu öne-rilerle hasta koroner bakım ünitesinden 1 gün sonra taburcu edildi.

TartışmaAtriyal fibrilasyondaki inme sıklığı ve önemi

ile varfarin kullanımında karşılaşılan sorunlar en sık tromboemboli kaynağı ve fetal dönemin ilkel sol atriyumu olan sol atriyal apendiksin önemini giderek artırmaktadır (9). Gebeliğin 3. haftasın-dan sonra görülmeye başlayan sol atriyal apen-

ŞEKİL 1

Sol atriyal apendiksin pigtail kateter ile kontrast verilerek görüntülenmesi gösterilmektedir.



diks, erişkin dönemde trabeküler bir yapı göste-rir, hacmi yaklaşık 20 cm³’tür ve sol üst pulmo-ner ven ile sol ventrikül arasında bulunmaktadır. Bu özelliklerden ötürü kalp içinde trombüs olu-şumu için uygun bir bölme konumundadır (10,11).

Son zamanlarda, özellikle sol atriyal apen-diksin kapatılmasına yönelik geliştirilmiş olan 3 farklı cihaz (PLAATO™ sistemi, WATC-HMAN® sistemi ve AMPLATZER® Cardi-ac Plug) ön plana çıkmıştır. Sistemlere özgün

ŞEKİL 2

WATCHMAN sol atriyal apendiks kapatma cihazının transözofajiyal ekokardiyografide 45° (A) ve 90° (B) açılardaki görüntüsü gösterilmektedir.

ŞEKİL 3

WATCHMAN sol atriyal apendiks kapatma cihazının yerleştirilmesi (A) ve bırakılması (B) gösterilmektedir.



özellikler olmakla birlikte implantasyon yönte-mi (venöz yol, transseptal ponksiyon gibi) ben-zerlik göstermektedir. Yukarıda belirtilen olgu-da kullanılan WATCHMAN sol atriyal apen-diks kapatma cihazı nitinol kafesin proksimal yüzünde bir 160μm polietilen membrana sahip-tir. Bu membran cihazın sol atriyal yüzdeki yü-zeyini kapatır. WATCHMAN sol atriyal apen-diks kapatma cihazı 21-33 mm arasında 5 farklı boyutta kullanılabilir. Cihazın boyutu sol atri-yal apendiks gövde çapından %10-20 fazla ola-cak şekilde seçilir (8,12). Watchman cihazının kullanılabilirliği ve güvenirliği 75 hastalık bir pilot çalışmada test edilmiş ve başarılı implan-tasyon oranı %88 olarak bulunmuştur (13).

Randomize, ileriye dönük ve çok merkez-li PROTECT AF (WATCHMAN Left Atri-al Appendage System for Embolic PROTEC-Tion in Patients with Atrial Fibrillation), non-valvüler AF’li hastalarda WATCHMAN sol at-riyal apendiks kapatma cihazıyla apendiksin

kapatılmasının varfarinle karşılaştırmasını de-ğerlendiren bir çalışmadır. Bu çalışmaya top-lam 707 hasta alınmış olup, cihaz ve varfarin grubu olarak 2:1 oranında randomize edilmiştir. Ortalama 1 yıldan fazla süren izlemde, kardiyo-vasküler ölüm, inme veya sistemik emboliden oluşan birincil sonlanım noktası cihaz grubun-da yıllık %3 olarak saptanırken, varfarin gru-bunda bu oran %4.9 olarak bulunmuştur. Yıllık inme oranı ise cihaz grubunda %2.3 varfarin grubundaysa %3.2 olarak saptanmıştır. Bu so-nuçlar, cihaz tedavisinin tromboembolik olay-lardan korunmada varfarin kadar etkili olduğu-nu ortaya koymuştur (14).

Sonuç olarak AF hastalarında inmeden ko-runmada antikoagülasyon hala altın standart te-davi yöntemi olmakla birlikte, varfarin tedavisi uygun olarak yapılamayan inme açısından yük-sek riskli hastalarda transkateter tekniklerle sol atriyal apendiks kapatılması alternatif bir teda-vi yöntemi olarak düşünülebilir.

ŞEKİL 4

Sol atriyal apendiksin kapatılmasına yönelik geliştirilmiş olan 3 farklı cihaz WATCHMAN® sistemi (A), PLAATO™ sistemi (B) ve AMPLATZER® Cardiac Plug (C) gösterilmektedir.



KAYNAKLAR

1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-429.

2. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Identifying Patients at High Risk for Stroke Despite Anticoagulation. A Comparison of Contemporary Stroke Risk Stratification Schemes in an Anticoagulated Atrial Fibrillation Cohort. Stroke 2010; 41: 2731-8.

3. Lip GY, Halperin JL. Improving stroke risk stratification in atrial fibrillation. Am J Med 2010; 123: 484-8.

4. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibril-lation. Ann Thorac Surg 1996; 61: 755-9.

5. Wrigley BJ, Lip GY. Can the WATCHMAN device truly PROTECT from stroke in atrial fibrillation? Lancet Neurol 2009; 8: 877-8.

6. Harthun NL, Stukenborg GJ. Atrial fibrillation is asso-ciated with increased risk of perioperative stroke and death from carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2010; 51: 330-6.

7. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: anti-thrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.

8. Gorodnitskiy A, Lucariello RJ, Aizer A, Coppola JT. A novel approach to left atrial appendage exclusion: the WATCHMAN device. Cardiol Rev 2010; 18: 230-3.

9. Stollberger C, Ernst G, Bonner E, Finsterer J, Slany J. Left atrial appendage morphology: comparison of trans-esophageal images and postmortem casts. Z Kardiol 2003; 92: 303-8.

10. Ernst G, Stollberger C, Finsterer J. Determination of left atrial appendage morphology. Circulation 1998; 98: 2355.

11. Ernst G, Stollberger C, Abzieher F, et al. Morphology of the left atrial appendage. Anat Rec 1995; 242: 553-61.

12. Lerakis S, Synetos A. WATCHMAN left atrial append-age system for stroke prevention in atrial fibrillation: a percutaneous-device delivery approach. Future Cardiol 2007; 3: 507-9.

13. Sick PB, Schuler G, Hauptmann KE, et al. Initial world-wide experience with the WATCHMAN left atrial append-age system for stroke prevention in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1490-5.

14. Fountain RB, Holmes DR, Chandrasekaran K, et al. The PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) trial. Am Heart J 2006; 151: 956-61.

Documents

Diyabetik Hasta Grubunda Geç Potansiyel Varlığını ... · otonomik disfonksiyon sıklığı, retinopati sıklığı benzerdi. Sol ventrikül kitlesinin geç potansiyel Sol ventrikül