FORMULARIO SOLICITUD

DIRECCIN DE ECOLOGA Y PROTECCIN DEL AMBIENTEDECLARACIN JURADA

1. Apellidos y Nombres / Razn social

2. RUC:

3. Domicilio: Av./ Calle/ Jr./ Psj.

4. N/Dpto./ Interior

5. Urbanizacin 6. Distrito

4. Provincia

5. Departamento6. Otra referencia:

7. Telfono:

8. Correo Electrnico:

9. Representante Legal

10. DNI/C.Ext./ Otro

11. Autorizo se me notifique mis observaciones (marcar con una X):

Por correo electrnico: Por courier:

12. Forma de entrega de la Autorizacin Sanitaria y otros documentos (marcar con una X):

Por Trmite Documentario: Por courier:

En el caso que el administrado haya sealado que se realice por Trmite Documentario el documento permanecer durante dos das en esta Direccin, luego de eso ser remitido va courier.

Declaro bajo juramento que la informacin sealada se ajusta a la verdad.

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FECHA: /./.

NOMBRE Y APELLIDOS,

FIRMA Y SELLO DEL PRESENTANTE

N de Expediente :

Procedimiento TUPA