DM2. Las glitazonas...Evidencias tto. X. Cos Glib+Rosi Wonlffenbuttel et al. 16 348 26 1,03* Evidencias tto. GTZ y fracturas GTZ e insf. CardiacaGTZ y Enf CV Algoritmo Mensajes Glib+Pio

$Page 1: DM2. Las glitazonas...Evidencias tto. X. Cos Glib+Rosi Wonlffenbuttel et al. 16 348 26 1,03* Evidencias tto. GTZ y fracturas GTZ e insf. CardiacaGTZ y Enf CV Algoritmo Mensajes Glib+Pio$
DM2. Las glitazonasF . X a v i e r C o s C l a r a m u n t CS Sant Martí de Provençals. BarcelonaRedGedaps/Primary Care Diabetes EuropeSevilla 23-24 Octubre

redGedapSredGedapSGrup d’Estudi de la Diabetis a l’Atenció

Primària de Salut


Pros ContrasPros Contras

Pros• ReduceA1c 1‐ 1,5%• Prevencion de la DM 2 (60%)

Contras• Incremento riesgo fracturas

• ReduceA1c 1‐ 1,5%• Prevencion de la DM 2 (60%)• Probablemente el mejor insulinsensibilizador

• Incremento riesgo fracturas

• Efectos CV ??

• Prevencion de la DM 2 (60%)• Probablemente el mejor insulinsensibilizador• Reducción de la PAS/PAD 3.5 /1.8 mmHg

• Efectos CV ??

• Incremento ponderal• Probablemente el mejor insulinsensibilizador• Reducción de la PAS/PAD 3.5 /1.8 mmHg • Reduce albuminuria• Reduce Biomarcadores (Prot C reactiva, PAI ‐1,

• incremento ponderal

• Insuficiencia cardiaca

g• Reduce albuminuria• Reduce Biomarcadores (Prot C reactiva, PAI ‐1,

l di i

• Insuficiencia cardiaca

• Aumenta la Adiponectina• Reduce el engrosamiento de la intima/media carotidea• Reduce la presencia de grasa en el higado• Aumenta el HDL

• Aumenta la Adiponectina• Reduce el engrosamiento de la intima/media carotidea• Reduce la presencia de grasa en el higado• Reduce la presencia de grasa en el higado• Aumenta el HDL

X. Cos

SumarioX. Cos

Mensajes GTZ y Enf CVEvidencias tto. GTZ y fracturas GTZ e insf. Cardiaca Algoritmo

Evidencias disponibles en biterapia/ triterapia

Glitazonas y fracturasGlitazonas y fracturas

Glitazonas y el riesgo cardiovascular

Glitazonas e insuficiencia cardiaca

l i d iAlgoritmo y recomendaciones

Mensajes a recordarMensajes a recordar

Segundo escalón: Las Glitazonas

Evidencias tto.X. Cos

Glib+Rosi Wonlffenbuttel et al.16 348 26 1,03*


Glib+Pio Kipnes et al.17 376 16 1,3*

Met+Rosi Fonseca et al 20 223 26 1 2*Met+Rosi Fonseca et al. 223 26 1,2

Met+Pio Einhorn et al.18 328 16 0,8*

PIO i li i R k l 21 353 24 0 7PIO+sitagliptina Rosenstock et al.21 353 24 0,7

Glib+Met+GTZ vs insulina+Met

Schwartz S et al.26 188 24 2,1 vs.insulina+Met

Glib+Met+RGZ Rosenstock et al 27 217 24 1 5Glib+Met+RGZvs.Glib+Met+ glar

Rosenstock et al. 217 24 1,5

Ins + PIO Rosenstock et al.32 358 16 1,0

Ins + Rosi Raskin et al.31 319 26 1,3

GTZ y fracturasX. Cos

E t di ADOPT ( )


Estudio ADOPT (Rosi)

Kahn SE et al. Glycemic durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006;355:2427-43


GTZ y fracturas X. Cos

E di P A i


Estudio ProActive (Pio)

Dormandy JA et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study(PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): an aleatorised controlled trial. Lancet 2005;366:1279-89


GTZ y Enf CV X. Cos


2007 2008

JUNIO SEPTIEMBRE ENEROJULIO

MA RSGNEJM

AGEMEDMA PIOJAMA

OBS RSG/PIOFDANEJM JAMA FDA


GTZ y Enf CV X. Cos

Riesgo de IAM con RosiglitazonaMetanálisis

OR 1 43 (IC 9 % 1 03 1 98)1


• OR 1,43 (IC 95%, 1,03 a 1,98)1

• OR 1,31 (IC 95%, 1,01 a 1,70)2

• OR 1,33 (IC 95%, 1,02 a 1,72)3 MetanálisisRSG 14 371

( )• OR 1,36 (IC 95%, 1,04 a 1,78)4

• OR 1,26 (IC 95%, 0,93 a 1,69)5

• OR 1,43 (IC 95%, 1,03 a 1,98)6

RSG= 14.371

OR 1,43 (IC 95%, 1,03 a 1,98)

Estudios observacionales• OR 1 03 (IC 95% 0 89 a 1 19)7

ObservacionalesRSG= 34.536• OR 1,03 (IC 95%, 0,89 a 1,19)

• OR 0,93 (IC 95%, 0,80 a 1,10)8

1. Nissen SE & Wolski K N Engl J Med 356: 2457-71, 2007

RSG 34.536RSG= 22.050

g ,2. GlaxoSmithKline. Study no.ZM2005/00181/01: Acceso 4 Junio, 2007 3. Psaty BM and Furberg CD N Engl J Med 2007;357. DOI: 10.1056/ NEJMoa073394 4. Krall RL. Lancet (DOI: 10.1016/S9140-6736(07)60824-1).5. Diamond DA, Ann Int Med 2007; epub 4.8.076 Singh S JAMA 2007; 298:1189 95; 12 9 076. Singh S. JAMA 2007; 298:1189-95; 12.9.077. Nussbaum S. WellPoint data submitted to the FDA committee 30.7.20078. McAfee AT. Pharmacoepidemiology and drug Safety 2007; epub 07.07


RECORDNo dif significativas en end points primario

(tiempo a 1a hospit. O muerte CV) R i t l

GTZ y Enf CV ¿Existe riesgo CV asociado a Rosiglitazona?X. Cos

(~ 4100 pacientes año) (~ 61000 pacientes año)

con Rosi vs control

ADOPTEventos CV poco frec.

comparables a los otros grupos (RSG MET SU)


(RSG,MET,SU)DREAM

RSG no se asoció a incrementoIAM o muerteVADT

RSG no se asoció a incrementoRSG no se asoció a incrementoIAM o muerte ACCORD

RSG no se asoció a incrementomuerte

VICTORYVICTORYRSG no se asoció a incremento

IAM o muerte

GSK ICT analisis

GSK ICT analisisIAM Ni t l

GSK ICT analisisIAM

FDA ICT analisis

Nissen et al.IAM IAM

FDA ICT analisisIAM

Nissen et al.IAM

FDA ICT analisisIAM

Rosiglitazona no esta asociada con incremento de riesgo muerte CV respecto a sus comparadoresRosiglitazona comparado a Pioglitazona

Lago RM et al. Lancet 2007;370:1129-1136

GTZ y Enf CV X. Cos


Pio vs control: OR muerte CV+IAM+AVC 0 82 (95% CI 0 72 0 94; P = 0 005)OR muerte CV+IAM+AVC 0.82 (95% CI, 0.72-0.94; P = 0.005) OR IAM 0.81 (95% CI, 0.64-1.02; P = 0.06 ) OR muerte CV 0.92 (95% CI, 0.76-1.11; P = 0.38 )

Lincoff MD, Wolski K, Nicholls SJ and Nissen SE. JAMA 2007; 298:1180-7


GTZ y Enf CVMortalidad cardiovascular con glitazonasX. Cos


0.93 (0.67 – 1.29)

Lago RM et al. Lancet 2007;370:1129-1136



X. Cos

GTZ y Insf. cardiaca X. Cos


Metanálisis Insuficiencia cardiaca con GlitazonasX. Cos

OR GTZ RSG PIOICC 1,72 (1,21-2,42) 2,18 (1,44-3,32) 1,32 (1,04-1,68), ( , , ) , ( , , ) , ( , , )Muerte 0,93 (0,67-1,29) 0,91 (0,63-1,32) 1,01 (0,51-2,01

NNH (30 ) 107 491 (ADOPT) 76 (P ti )NNH (30 m) 107 491 (ADOPT) 76 (Proactive)

ICC RP

MCV PR

Lago R, Lancet 2007; 370:1129-34


GTZ y Insf. cardiaca Factores de riesgo de insuficiencia cardiaca

Historia de ins ficiencia cardiaca sistólica o diastólica


- Historia de insuficiencia cardiaca sistólica o diastólica- Historia de cardiopatía isquémica (IAM previo o angina)- Hipertensión- Hipertrofia ventricular izquierda- Valvulopatía mitral o aórtica clínicamente significativa- Edad avanzada (>70 años)- Diabetes de más de 10 años de evolución- Presencia de edema periférico o tratamiento con diuréticos de asa- Desencadenamiento de edema o incremento ponderal con elDesencadenamiento de edema o incremento ponderal con el

tratamiento con glitazonas- Tratamiento combinado con insulina- Insuficiencia renal crónica (creatinina >2 0 mg/dl)- Insuficiencia renal crónica (creatinina >2,0 mg/dl)

Nesto RW et al. Thiozolidenidione use, fluid retention, congestive Herat failure: a consensus statement from American Heart association and American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27:256-63

Segundo escalón: Las GlitazonasX. Cos

Algoritmo X. Cos

4351 pacientes Media edad 57.9±9.9 Hombres 59% HbA1c 7.35%ADOPTMensajes GTZ y Enf CVEvidencias tto. GTZ y fracturas GTZ e insf. Cardiaca Algoritmo

Kahn et al. Glycemic durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006;355:2427-43.


Algoritmo X. Cos

Reducción HbA1c de los FFOO 0


nida

nida

reas

reas

min

am

ina

rbos

arb

osa

itol

itol

Ds

Ds

0

DP4

DP4

-0,5

Rep

agli

Rep

agli

lfoni

lur

lfoni

lur

Met

form

Met

form

Aca

rA

car

Mig

liM

igli

TZD

TZD

1 Inh

Inh

--DD

RR

SuSu

1,5

2

Nathan et al. Diabetes Care 31:1–11, 2008


Nivel 1: Tratamientos básicos con buena evidencia X. Cos

En el diagnóstico

Estilos de vida + Metformina

+Insulina basal

E/V + Metformina+

Insulinización intensiva

E/V + Metformina+

Insulinización intensiva

Estilos de vida (E/V)+

MetforminaEstilos de vida +

Metformina+

SulfonilureasSulfonilureas

1er escalón 2º escalón 3er escalón

Nivel 2: Tratamientos con menor evidenciaNivel 2: Tratamientos con menor evidencia


+Pioglitazona


+Pioglitazona

+PioglitazonaNo hipoglicemias,

Edemas


+Sulfonilurea

Estilos de vida + MetforminaMetformina

+GLP-1 agonistas

Metformina+

Insulina Basal

Algoritmo X. Cos

1. Intervención en Estilos de vida ( comida saludable, pérdida de peso i ti id d fí i )


actividad física)

2. Metformina ( control glucémico, reducción de eventos macrovasculares)

No hipoglucemia, no incremento ponderal

3. Segundo agente (ORAL) para el control glucemicog g ( ) p g

SU Glinida GTZ Inh-a-gluc Inh DPP4 Insulina basal

Hipog.↑ peso

Hipog.↑ pesoAcc.

No Hipog.↑ peso

Seguridad

No hipogNo ↑ peso↓CV?

No hipogNo ↑ peso

Cel β

Hipog.↑ peso

No limiterápida CV? EA GI No EA

Modificado de Nauck. EASD 2008


Mensajes a recordar X. Cos

-En varios metanálisis, RSG ha mostrado un aumento (significativo o no) del riesgo de IAM, pero no de la mortalidad.


( g ) g , p

- AGEMED contraindica RSG en Sind.Coronario agudo y no recomienda en C Isquemica y Art Periferica (AGEMED)recomienda en C.Isquemica y Art. Periferica (AGEMED)

- Se asocian a un incremento de I.Cardiaca pero no de una mayor mortalidad

- Posibles beneficios en el funcionalismo cel β y efectoPosibles beneficios en el funcionalismo cel. β y efecto favorable en el lipídico

E id i ió d DM2 (DREAM) d bilid d d- Evidencia en prevención de DM2 (DREAM) y en durabilidad de efecto glucemico (ADOPT)

- ADA/EASD 2008 no recomiendo el uso de RosiglitazonaSegundo escalón: Las Glitazonas

Segundo escalón: Las GlitazonasX. Cos


graciasgracias

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DM2. Las glitazonas...Evidencias tto. X. Cos Glib+Rosi Wonlffenbuttel et al. 16 348 26 1,03* Evidencias tto. GTZ y fracturas GTZ e insf. CardiacaGTZ y Enf CV Algoritmo Mensajes Glib+Pio