Doç. Dr. Onur POLAT

Venöz tromboemboli

• Venöz tromboemboli (VTE) öldürebilir olduğu gibi

önlenebilir bir hastalıktır.

• VTE başlığı altında ilk karşımıza çıkan derin ven

trombozudur.

• DVT önemli bir hastalık yapan en büyük sebep kendi

kliniğinden çok yol açtığı iki komplikasyondur

– Akut dönemde pulmoner emboli

– Kronik dönemde post tromboflebitik sendrom

• Gerçek tromboemboli insidansı klinik olarak

tanı koyduğumuz için radyolojik olarak

konulandan çok daha yüksektir.

• Tedavi yöntemlerinin gelişmesine rağmen

VTE insidansının azalmamasının bir nedeni

de tanı koymakta yaşanan güçlüktür.

Venöz Trombo Emboli

Etyoloji

• VTE etyolojisinde 19. yy başlarında tarif edilmiş

Virchow teorisi halen geçerlidir.

• Bu teoriye göre;

Staz,

Damar duvar harabiyeti

Kandaki hiperkoagülabilite,

VTE oluşmasındaki üç ana nedendir

• Bu kriterlerden en az biri VTE riskini arttırmaya

yeterlidir.

Staz

• İmmobilizasyonlar, ameliyat sonrası devreler,doğum

sonrası dönem ve gebeliği örnek gösterebiliriz.

• Staz tek başına DVT nedeni olamaz ancak yavaşlamış

venöz akım durumunda, bir yandan hipoksi oluşarak ven

duvarından kana plazminojen aktivatörleri devamlı

salgılanır, diğer yandan staz olan bölgede

hemokonsantrasyon ve hiperkoagülabilite olur.

• Staz devam ettikçe trombositlerin venöz intima ile teması

devam eder; fibrinolitik aktivite azalır ve tromboza eğilim

artar

Damar Duvar Harabiyeti

• Travma, yanık, alt ekstremite ortopedik cerrahileri,

sepsis varisler ve post tromboflebitik sendromlar örnek

hastalık olarak gösterilebilir.

• Endotel hasarı durumunda, normal endotelden salınarak

vazodilatasyon oluşmasını sağlayan NO ve PG12 gibi

maddeler salınamaz ve vazokonsrüksiyon oluşur

• Yaralı endotelin altında açığa çıkan subendotelyal

kollajen aynı zamanda trombosit aktivasyonunu

başlatarak vazokonstrükte olan damarların daha da

daralmasına, yani tromboze olmasına neden olur

Hiperkoagülabilite

• Trombofili de denen bu kriter, yani kişinin

kanın tromboze olma eğilimi, VTE

açısından en çok üstünde durulandır.

• Trombofili kalıtsal ve edinsel olarak ikiye

ayrılır.

Kalıtsal Trombofili

• Pıhtılaşma sistemini kontrol altında tutan

doğal mekanizmaların bozukluğudur ve

çoğunlukla venöz tromboza eğilimi artırır.

• Günümüz pratiğinde, yapılan araştırmalar

sonucunda görülmüştür ki her spontan VTE

vakasında bu genetik mutasyonların

araştırılması ve ona göre tedavinin

planlanması gerekmektedir.

• Antitrombin III eksikliği

• Protein C eksikliği

• Protein S eksikliği

• Faktör V Leiden mutasyonu

• Protrombin G20210 mutasonu

• Hiperhomosisteinemi

• Daha nadir olanlar: Disfibrinojenemi, hipodisplazminojemi,

heparin kofaktör2 yetmezliği, histidinden zengin

glikoprotein eksikliği, FXII eksikliği, doku plazminojen

aktivatör eksikliği, trombomodilin gen mutasyonları

sayılabilir.

Kalıtsal Trombofili

Edinsel Trombofili

• En sık sebep major karın ve pelvik cerrahidir.

• Cerrahi travma doğal antikoagülanları, özellikle ATIII

miktarını azaltır ve fibrinolitik aktivitenin baskılanmasına

yol açar

• Cerrahi müdahalenin süresi, anestezi tipi, ameliyat

öncesi ve sonrası hareketsizlik, hastanın hidrasyon

düzeyi ve sepsis VTE riskini etkiler.

• Genel cerrahi hastalarında bu riskin hastaneden

ayrıldıktan sonra da devam ettiğini göstermiştir.

Tanı

• Anjiografik olarak kanıtlanmış PE vakalarında venografi

yapıldığında %80’inde DVT tanısı konmuştur.

• Aynı şekilde tanısı konmuş PE’lerde alt ekstremite

doppleri yapıldığında %50 üzerinde DVT tanısı

konabilmiştir.

• Popliteal veni tutmaksızın sadece baldır venlerinde olan

derin ven trombozlarına distal; popliteal veni tutup ve

daha yukarıya doğru vena cavaya kadar uzanan derin

ven trombozlarına proksimal DVT denir. Prognozları

farklı olduğu için bu ayrım önemlidir.

Klinik Puan

Aktif kanser ( altıay içinde tedavi görmüş 1

Alçı, paralizi ya da parestezi nedeni ile immobilizasyon 1

Üç günden fazla yatak istirahatı veya son bir ay içinde

majör cerrahi girişim 1

Derin venöz sistem üzerinde hassasiyet tüm bacakta ödem 1

Tek tarafli baldır ödemi (3’cm den fazla) 1

Semptomatik bacakta daha fazla gode bırakan ödem yüzeyel

ven kollateralleri 1

Derin ven trombozu dışında başka bir hastalık olasılığının

yüksek olması 2

Klinik olasılık değerlendirilmesi

Yüksek olasılık > 3

Orta olasılık 1-2

Düşük olasılık < 1

Derin ven trombozunda klinik olasılık – welis puanlaması

DVT Algor i tması

• Prognozları en çok etkileyen faktör ise akut dönemde yol açtıkları

komplikasyon olan pulmoner embolidir.

• Tedavi edilmeyen her üç vakadan biri ölür.

• Bu vakaların %10 u semptomların ortaya çıkmasından 1 saat

sonra ölür.

• Klinik semptomları dispne, taşipne, göğüs ağrısı, hemoptizi, akut

sağ kalp yetmezliği, senkop ve kardiyovarküler kollapsdır.

• Masif pulmoner emboliler; PHT ve sağ ventrikül yüklenmesine ve

yetersizliğine bağlı olarak yarım saat içinde ölümle sonuçlanabilir.

Tanı

• Ayırıcı tanı açısından EKG çekilerek MI ve sağ ventrikül

yüklenmelerine bakılır.

• Parsiyel O2 basınçları ölçülür.

• Hipoksi ile hipokarbinin beraber görülmesi klasik bilgiye göre

tanı koydurucu bir kriter olarak yer alsa da yalancı pozitiflik

oranı %50 lere varabilir.

• Yardımcı tanı yöntemi olarak ventilasyon perfüzyon akciğer

sintigrafisi de kullanılabilir.

• Sintigrafinin ARDS ve KOAH dan etkilenebileceğini

unutmamak gerekir.

Tanı

• resim2

V/Q Sintigrafisinde Yaygın Perfüzyon Defektleri

BT Anjiyografi Kesitinde Dolum Efetktleri

Bulgu ve Belirtilen PE tanısı konan %(n=117) PE olmayan % (n=248)

20/dak solunum 70 68

Dispne 73 72

Göğüs ağrısı 66 59

Krepitasyon 51 40

Öksürük 37 36

Hemoptizi 13 8

Nabız >100/dak 30 24

Terleme 11 8

Senktop 26 24

Isı > 37.8 77 75

S3 Gallop 3 4

S4 Gallop 24 14

Holman Belirtisi 4 2

Çarpıntı 10 18

Whezing 9 11

Plöretik 3 2

Pulmoner Embolide görülen bulgu ve belirtilen (pıoped çalışması)

• Bütün yardımcı muayene yöntemlerine rağmen pulmone

emboliye tanı yaklaşımında ve tedavinin

yönlendirilmesinde, klinik olasılık değerlendirilmesi de

çok önemlidir.

• Genova puanlamasına göre bile yardımcı muayene

yöntemlerinden istifade edilmeden hastalara tanı

koyulabilir.

• Yine Genova sınıflamasına göre düşük riskli olan

hastalar ayaktan tedavi edilirken, yüksek riskliler mutlaka

hastaneye yatırılmalıdır.

Tanı

Hasta Puan

Kanser 2

Kalp yetersizliği 1

Daha önce DVT 1

TA < 100 mmHg 2

Proksimal DVT 1

PO2 1

• Düşük risk : 0 - 2

• Yüksek risk : 3 - 8

GENOVA SKORLAMASI

Hasta Puan

Daha önce PE veya DVT 1,5

Nabız 100/dakika 1,5

Ameliyat geçirmiş veya immobilizasyon 1,5

DVT semptomları 3

Hemoptizimi 1

Kanser 1

• Düşük Risk : 0 - 1

• Orta Risk : 2 - 6

• Yüksek : 7

Pulmoner Emboli Klink Olasılık

Değerlendirmesi

İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM