Doç Dr Sevin Başer ÖncelPamukkale Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

OLGU

66 yaşında, erkek, emekli makine teknisyeni

Solunumsal bir şikayeti yok

Rutin kontrolleri esnasında eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) yüksek bulunmuş

Karın ağrısı tariflediği için bir başka hastanede batın BT tetkiki istenmiş

Batın BT

Batın BT de görülen sizce nedir?

Batın BT de görülen lezyon nedir?

A. Batın içi apse B. Kist hidatik C. Abdominal aort anevrizması D. Peritoneal mezotelioma E. Lenfomaya bağlı LAM

Batın BT

CEVAP: C. Abdominal aort anevrizması

Anevrizma operasyonu için KDC ne yönlendirilen olgudan

Operasyon öncesi Göğüs hastalıkları konsültasyonu isteniyor

Şikayet ve Öykü

Kendisi solunumsal bir şikayet tariflemiyor

Detaylı sorgulayınca

Ara ara öksürük

Efor dispnesi (2. kattan sonra)

Genel kontrolde saptanan ESH yüksekliği

Özgeçmiş

Hastalık yok Kullandığı ilaç yok Yeni saptanan abdominal aort anevrizması Asbest ve zararlı gaz maruziyeti yok Sigara: İçici, 46 yıl x 1,5 paket/gün

Soygeçmiş

Annede Karaciğer Ca Babada Böbrek Ca

Fizik bakı

Genel durumu iyi Siyanoz yok, çomak parmak yok, hırıltı yok Ateş: 36,8°C Nb: 92 /dk SS:24/dk Göğüs ön-arka çapı artmış Perküsyonda hipersonarite alınıyor Her iki akciğerde solunum sesleri şiddeti

azalmış Ral, ronkus, ek ses duyulmadı

Akciğer Grafisi

Akciğer grafisinde bir patoloji görülüyor mu?

Akciğer grafisinde bir patoloji var mi?

A. Akciğer grafisi tamamıyla normal B. Sol hiler opasite C. Sağ hiler opasite D. Sol üst zonda kavite E. Sağ üst zonda kavite

Akciğer Grafisi

CEVAP: C. Sağ hiler opasite

Bu aşamada hangi tetkiki istersiniz?

A. Ek bir tetkik istemeden operasyona izin veririm

B. Solunum fonksiyon testi C. Arteriyel kan gazı D. Toraks BT E. Bronkoskopi

Toraks BT

Bronkoskopi

Sağ ana bronş açık Sağ üst lob broşu açık Sağ üst lob anterior

segment içinde tümöral lezyon izlendi, buradan biopsi ve fırçalama yapıldı

Sağ orta lob açık Sağ alt lob açık

Sol ana bronş açık Sol üst lob açık Sol lingula açık Sol alt lob açık

Vokal kordlar hareketli Trakea olağan Ana karina keskin

Bronkoskopik biopsi sonucu

Squamöz hücreli AC Karsinomu

SFT

Parametre Act Pred % pred

FVC 4.31 2.78 64

FEV1 3.34 1.61 48

FEV1/FVC 75 58 77

PEF 8.36 5.50 66

FEF25-75 3.35 0.91 27

Parametre Act Pred % pred

TLCO(Hb) 9.37 3.83 41

KCO(Hb) 1.37 0.56 41

FRC 3.72 4.51 121

RV 2.58 3.02 117

RV/TLC 39 43 109

TLC 7.30 7.02 96

PET

Sağ AC üst lob ant segment bronşu çevresini saran 32x28 mm hipermetabolik(SUV:10.6) malign natürde tümöral kitle

Sağ alt paratrakeal de max çapı 17 mm olan santrali yağlanma gösteren lenf bezinde glikolitik aktivite (SUV<2.5) patolojik sınırın altındadır

Olgunun Radyolojik Evrelemesi nedir?

Olgunun radyolojik evrelemesi nedir?

A. T1N0M0 B. T1N1M0 C. T2N0M0 D. T2N1M0 E. T3N0M0

Olgunun radyolojik evrelemesi

32x28 mm T2

Mediastinal lenf bezleri hipermetabolik değil N0

Uzak organ metaztazı yok M0

CEVAP: C. T2N0M0

Erken evre bir T2 tümör +Düşük SFT değerleri

FEV1 1.61 L %48 predDLCO %41 pred +Radyolojik yaygın amfizem +8 cm’e ulaşan abdominal aort anevrizması

Bu aşamada tutumunuz ne olurdu?

A. SFT çok düşük, yaygın amfizemi de var tümöre yönelik bir operasyon hiç düşünmezdim

B. Mevcut komorbit durumu (abdominal aort anevrizması) nedeniyle bu tetkiklere bile gerek yoktu, zaten opere olamaz

C. Erken evre bir tümör, hasta bu değerlerle lobektomiyi kaldırır, ek tetkik istemez, göğüs cerrahına yönlendiririm

D. Post op FEV1 ve Post op DLCO hesaplar, ona göre yönlendiririm

SpirometreFEV1 > 1.5L Lobektomi

FEV1 > 2L pnömonektomiFEV1 > 80% beklenenin

FEV1 < 1.5L LobektomiFEV1 < 2L pnömonektomiFEV1 < 80% beklenenin

Açıklanamayan dispne veya diffüz parankimal

hastalık (CXR/BTde)Hayır Evet

DLCO ölçünDLCO>80%beklenenin

DLCO<80%beklenenin

%ppo FEV1

ve %ppo DLCO hesapla

%ppo FEV1 <30 veya%ppoFEV1x %ppo DLCO <1650

%ppo FEV1 ve%ppo DLCO <40

%ppo FEV1 ve%ppo DLCO >40

KPET iste

VO2max > 15 ml/kg/min

Ortalama Risk

VO2max 10-15 ml/kg/min

VO2max < 10 ml/kg/min

Artmış Risk Artmış Risk

ACCP Guideline (2nd edition) Chest 2007; 132: 161-177

Post op FEV1= pre op FEV1x Kalan segment sayısı

Total segment sayısı

Post op FEV1= %40.2

Post op DLCO = %34.5

SpirometreFEV1 > 1.5L Lobektomi

FEV1 > 2L pnömonektomiFEV1 > 80% beklenenin

FEV1 < 1.5L LobektomiFEV1 < 2L pnömonektomiFEV1 < 80% beklenenin

Açıklanamayan dispne veya diffüz parankimal

hastalık (CXR/BTde)Hayır Evet

DLCO ölçünDLCO>80%beklenenin

DLCO<80%beklenenin

%ppo FEV1

ve %ppo DLCO hesapla

%ppo FEV1 <30 veya%ppoFEV1x %ppo DLCO <1650

%ppo FEV1 ve%ppo DLCO <40

%ppo FEV1 ve%ppo DLCO >40

KPET iste

VO2max > 15 ml/kg/min

Ortalama Risk

VO2max 10-15 ml/kg/min

VO2max < 10 ml/kg/min

Artmış Risk Artmış Risk

ACCP Guideline (2nd edition) Chest 2007; 132: 161-177

Preop Postop

Olgunun SFT takibi

FEV1 Act FEV1 %pred DLCO %pred

Pre op 1.61 %48 %41

Post op 1. ay 1.63 %49

Post op 3. ay 1.80 %54

Post op 5. ay 1.93 %58 %44

Abdominal aort anevrizması için stent konuldu

Vurgulamak istenen KHDAK de cerrahi tedavi, şifa seçeneği en yüksek olan tedavi

seçeneğidir

Tüm hastalar rezektabilite için evreleme, operabilite ve fizyolojik rezerv için SFT çalışmalarına alınmalıdır

AC CA lı hastaların çoğu halen sigara içen ya da uzun süre içip bırakmış kişilerdir. Anatomik olarak rezektabil ancak SFT düşüklüğü nedeniyle opere olamayan bir grup hasta mevcuttur (%37)

Baser et al. Clinical Lung Cancer 2006; 7: 344-349

Mevcut amfizem bazı hastalarda operasyon için sorun yaratabilse de seçilmiş bir grup hastada, bizim hastamızda olduğu gibi volum küçültücü etki gösterebilmektedir

Olgumuzun cerrahi girişimini gerçekleştiren Sayın Doç Dr Gökhan Yuncu’ya teşekkür ederim