annurhospital.comannurhospital.com/web/images/stories/Laporan Tim PMKP 1... · Web viewWaktu tunggu pelayanan obat jadi Waktu tunggu pelayanan obat racikan Angka kesalahan pemberian

LAPORANPENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RSKB AN NURTAHUN 2016

Jl. Colombo 14-16 YogyakartaTelp. 0274-585848, Fax. 0274-564110

www.ginjalsehat.com

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 1 dari 26 lembar

DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN………………………………………………………………. 3

Gambaran Umum Tim PMKP…………………………………………………… 3

Struktur Organisasi ……………………………………………………………… 3

PIC Mutu di unit kerja …………………………………………………………... 3

BAB II. EVALUASI KEGIATAN ……………………………………………………… 3

IAK 1:Kelengkapan Asesmen Awal Medis rawat inap 1x24 jam ………………. 6IAK 1:Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan rawat inap 1x24 jam ……….. 7IAK 2: Kegagalan Pengambilan Sample Darah ………………………………… 7IAK 3: Reject Analisis Pemeriksaan Radiologi ………………………………… 8IAK 4: Kepatuhan Melaksanakan “Time Out” pada Pasien Operasi …………… 9IAK 5: Penulisan Resep Obat Yang Sesuai Formularium Oleh Dokter ……….. 10IAK 6: Kejadian Nyaris Cidera Pemberian Obat ………………………………. 10IAK 7: Kelengkapan Asesmen Pre Anestesi …………………………………... 11IAK 8: Kejadian Reaksi Tranfusi di Rawat Inap ……………………………… 12IAK 9: Kelengkapan Pengisian Informed Consent …………………………… 12IAK 10: Kejadian Infeksi Jarum Infus ………………………………………… 13INDIKATOR AREA MANAJEMENIAM 1: Ketersediaan Obat Emergency di IGD ………………………………… 14IAM 2: Ketepatan Waktu Pelaporan Setiap Bulan ke Dinkes …………………. 14IAM 3: Kejadian Pasien Pulang APS di Rawat Inap ………………………….. 15IAM 4: Penggunaan Peralatan ESWL ………………………………………… 16IAM 5: Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap ………………………………... 16IAM 7: Ketersediaan Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Inap ……………….. 17IAM 8: Cost Recovery Rate ……………………………………………………18IAM 9: Kepatuhan Penggunaan APD Unit Laundry ………………………….. 18

BAB III. Rencana Program Kerja dan Kegiatan 2017 ………………………………… 24BAB IV. Penutup ……………………………………………………………………… 27


SATUAN KERJA : Tim PMKP

Manajer Satker : dr Achmad Reza Arifin

RSKB AN NUR YOGYAKARTA tgl 30 Desember 2016

BAB I

Pendahuluan

Sebagai perwujudan dari visi dan misi RSKB An Nur untuk menjadi Rumah Sakit Bedah dengan unggulan di bidang Urologi yang berstandar Internasional maka diperlukan suatu upaya untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien dan masyarakat pada umunya. Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien merupakan suatu bagian yang sangat penting dalam rangka meningkatkan pelayanan medis dan keperawatan.

Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rumah sakit membentuk suatu tim yang bertugas membantu direktur untuk melaporkan indikator mutu di semua unit kerja. Hasil dari laporan indikator mutu dilaporkan kepada direktur utama dan diteruskan ke pemilik Rumah sakit untuk dapat melakukan tindak lanjut dari hasil analisis dan rekomendasi yang telah dilakukan oleh unit terkait dengan didampingi tim PMKP.

I.1. Gambaran Umum Tim PMKP

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) berada dibawah direktur utama dalam rangka membantu tugas direktur dalam rangka meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan khusus nya kepada pasien dan masyarakat.

I.2. Struktur Organisasi


Ketua

Seksi Peningkatan

Mutu

Seksi Keselamatan

Pasien

Sekretaris

Ketua : dr. Achmad Reza Arifin

Sekretaris : EptiSuryaningrum, SE

SeksiPeningkatanMutu :

1. dr. DewiAmalia Daniyati

2. PutriRizkia Daniyati, S.Farm.Apt

3. Fadhila Laily Amalia Arizona, AMd.RMIK

4. Galih Santo Purnomo, AMd.KL

SeksiKeselamatanPasien:

1. NovitaErawati, AMK

2. Hesti Budi Utomo, AMK

3. NovitaLumintu Sari, Apt

4. Deny Musriany, AMd

Uraian tugas Tim PMKP

1. Ketua :

a. Melakukan upaya peningkatan mutu secara terpadu dan berkesinambungan

b. Mengadakan pembinaan, pengawasan dan penilaian kegiatan dan Pengendalian

Mutu Pelayanan di Rumah Sakit Khusus Bedah AN NUR Yogyakarta

c. Mengkoordinasikan kegiatan mutu terhadap semua satuan kerja yang ada di

bawahnya

d. Menyusun usulan rencana/ program kerja bersama dengan masing – masing Tim

terkait

2. Sekretaris :

a. Membantu kelancaran program peningkatan mutu pelayanan dalam bidang

kesekretariatan dan administrasi pada umumnya

b. Menyusun usulan rencana program kerja bersama dengan para ketua dan masing –

masing koordinator Tim

c. Sebagai penggerak untuk terselenggarannya kepanitiaan mutu pelayanan serta

berfungsi sebagai sumber informasi yang terkait dengan peningkatan mutu

3. Seksi Peningkatan Mutu:

a. Melakukan Pemantauan dan evaluasi mutu di semua unit kerja


b. Melaksanakan kearsipan dokumen kegiatan mutu

4. Seksi Keselamatan Pasien:

a. Melakukan Pemantauan dan evaluasi keselamatan pasien di semua unit kerja

b. Melaporkan jika ada kejadian KTD atau KNC di semua unit kerja

Tim PMKP juga menunjuk PIC (Personal In Charge) yang bertugas di unit kerja

No Unit Kerja Person in Charge

1 Instalasi Gawat Darurat dr. Muhammad Faham S

2 Instalasi Rawat Inap Hesti Budi Utomo, AMK

3 Instalasi Rawat Jalan Ria Tri Rahayu, AMK

4 Rekam Medis Puspita Diah Ardiana, Amd.RMIK

5 Instalasi Farmasi Putri Rizkia Daniyati, S.Farm, Apt

6 Hemodialisa M Romadhon, AMK

7 Unit Gizi Dina Aurora, S.Gz

8 Unit Binatu Putri Sari Nastiti, S.Farm

9 Unit CSSD Novita Lumintu, S.Far. Apt

10 Unit PSRS Wiyadi

11 Unit Rumah Tangga Yuni Arti Lestari

12 Kamar Operasi Undarini

13 Bagian Keuangan Ifada Dyah Ayu Rizka, SE, MM

14 Unit Laboratorium Deny Musriany, AMAK

15 Instalasi Radionuklir Yophi Handriyansyah, AMR

16 Unit SIMRS/EDP Agus Indratmaja, S.Kom

17 Unit Sanitasi Galih Santo Purnomo, AMd.KL


BAB II

HASIL KEGIATAN

Hasil kegiatan pemantauan indikator kunci Rumah Sakit selama tahun 2016 yang dilaporkan adalah periode Januari sampai Desember 2016. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:

1. Indikator di Area Klinika. Asesmen Pasien

Kelengkapan Asesmen Awal Medis rawat inap 1x24 jamb. Pelayanan Laboratorium

Kegagalan pengambilan sampel darahc. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

Reject Analisis pemeriksaan radiologid. Prosedur Bedah

Kepatuhan melaksanakan “Time Out” pada pasien operasie. Penggunaan antibiotic dan obat lainnya

Penulisan resep obat yang sesuai formularium oleh dokterf. Kesalahan medis dan Kejadian Nyaris cedera

Kejadian Nyaris cedera pemberian obatg. Penggunaan anestesi dan sedasi

Kelengkapan asesmen pre anestesih. Penggunaan darah dan produk darah

Kejadian reaksi tranfusi di rawat inapi. Kegunaan, isi dan pemakaian berkas rekam medis

Kelengkapan pengisian informed consentj. Pencegahan dan pengendalian infeksi, validasi data dan pelaporan

Kejadian infeksi jarum infusk. Penelitian Klinis

2. Indikator di Area Manajeriala. Pengadaan kebutuhan dan obat – obatan esensial

Ketersediaan obat emergency di IGDb. Pelaporan Kegiatan

Ketepatan waktu pelaporan setiap bulan ke Dinkesc. Manajemen risiko

Kejadian pasien pulang APS di rawat inapd. Manajemen utilisasi

Penggunaan peralatan ESWLe. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Tingkat kepuasan pasien rawat inap


f. Harapan dan kepuasan stafTingkat kepuasan karyawan Rumah Sakit

g. Demografi pasien dan diagnosisKetersediaan laporan 10 besar penyakit rawat inap

h. Manajemen keuanganCost Recovery Rate

i. Pencegahan dan pengendalian hal – hal yang membahayakan pasien dan keluargaKepatuhan penggunaan APD di Unit Laundry

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)a. SKP 1: Mengidentifikasi pasien dengan benar

Kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien rawat inapb. SKP 2: Meningkatkan komunikasi yang efektif

Keselahan penyampaian hasil pemeriksaan laboratoriumc. SKP 3: Meningkatkan obat-obatan yang harus diwaspadai

Ketepatan pemasangan label obat Hih Alertd. SKP 4: Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur benar

Kejadian Salah sisi operasie. SKP 5: Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan perawat dalam melakukan kebersihan tanganf. SKP 6: Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

Kejadian pasien jatuh di rawat inap.


II.1. INDIKATOR AREA KLINIK

1. IAK 1:Kelengkapan Asesmen Awal Medis rawat inap 1x24 jam

Target

Januari

Februari

Mare

t

AprilM

eiJu

niJu

li

Agustus

Septem

ber

Okt

ober

Nove

mber

Desem

ber90%

92%

94%

96%

98%

100%

102%

100%

98%

95% 95%94%

98%99%

95%

100%99%

100%

99% 98%

Asesmen Medis

Asesmen Medis

Hasil evaluasi dan analisis: Didapatkan indikator kelengkapan asesmen medis di rawat inap dalam 1x 24 jam hanya mencapai target pada bulan Agustus dan oktober tahun 2016, di bulan lain nya indikator belum mencapai target. Setelah dilakukan analisis didapatkan dokter jaga belum melengkapi lembar asesmen rawat inap sebelum 1x24 jam. Hal ini dikarenakan saat pasien masuk ke rawat inap bersamaan dengan saat operan dokter jaga, sehingga dokter yang bersangkutan sudah terlanjur pulang saat status rekam medis rawat inap sudah siap.

Rekomendasi dan tindak lanjut: Diharapkan untuk dokter IGD dan rawat inap untuk segera mengisi asesmen pasien rawat inap saat pasien sudah masuk ke rawat inap sebelum meninggalkan Rumah Sakit. Karena penghitungan batas indikator kelengkapan yaitu 1 x 24 jam

2. IAK 1:Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan rawat inap 1x24 jam

Target

Januari

Febru

ari

Mare

t

AprilM

eiJu

niJu

li

Agustus

Septe

mber

Okt

ober

Nov

ember

Desem

ber98%

100%

102%

100%

99% 99%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kelengkapan Asesmen Keperawatan Rawat Inap

Asesmen Perawat


Hasil evaluasi : Indikator kelengkapan asesmen keperawatan pada tahun 2016 mengalami peningkatan dari bulan januari dan februari yang mencapai 99% dan pada bulan berikut nya sampai desember telah mencapai target sebesar 100 %.

Rekomendasi dan tindak lanjut : Untuk mempertahankan kelengkapan yang telah tercapai saat ini.

3. IAK 2: Kegagalan Pengambilan Sample Darah

Januar

i

Febru

ari

Mar

etApril

Mei Ju

li

Agustu

s

Septe

mber

Oktober

Novem

ber

Desem

ber0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

2.50%

3.00%

3.50%

2.50%

0.30%

1.40% 1.40%

1.80%

2.30%

1.90%2.10%

0.90%

1.60%

3.20%

PencapaianTargetTarget = 0

Hasil analisis : Indikator angka kegagalan pengambilan sampel darah oleh petugas laboratorium selama 1 tahun dari bulan januari sampai dengan desember belum mencapai target yaitu 0 kejadian. Hal ini disebabkan oleh berbagai sebab, diantara nya: Pembuluh darah vena pasien yang kecil, Kondisi pasien dalam keadaan dehidrasi sehingga vena sulit diakses, Pasien dalam keadaan badan bengkak dan juga analis yang belum ahli dalam melakukan pengambilan darah.

Rekomendasi dan tindak lanjut: Direncanakan untuk pelatihan bagi petugas laboratorium untuk melakukan tindakan Phlebotomy pengambilan sampel darah yang benar dan aseptic pada tahun 2017

4. IAK 3: Reject Analisis Pemeriksaan Radiologi

Target

Januari

Februari

Mare

t

AprilM

eiJu

niJu

li

Agustus

Septem

ber

Okt

ober

Nove

mber

Desem

ber0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

2.50%

3.00%

2.50%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

Reject Analisis

Reject Analisis


Hasil analisis : Indikator Reject Analisis pada instalasi radiologi telah mencapai target sebesar < 2,5 % selama bulan januari sampai desember tahun 2016.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut: Mempertahankan indikator yang telah dicapai untuk meningkatkan pelayanan khusus nya di Instalasi Radiologi

5. IAK 4: Kepatuhan Melaksanakan “Time Out” Pada Pasien Operasi

Target

Januari

FebruariMaret

April MeiJuni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Time Out

Time Out

Hasil analisis : Indikator kepatuhan melaksanakan proses “Time Out” di Instalasi Kamar Operasi telah mencapai target selama tahun 2016. Hal ini dikarenakan pelayanan operasi merupakan unggulan Rumah Sakit, dan belum banyak dokter operator yang melaksanakan tindakan di RSKB An Nur.

Rekomendasi dan tindak lanjut : Untuk dapat mempertahankan indikator yang telah dicapai, agar pelayanan di kamar operasi tetap dapat menjadi unggulan dan untuk ke depan jika sudah banyak dokter operator yang melaksanakan operasi di RSKB An Nur


6. IAK 5: Penulisan Resep Obat Yang Sesuai Formularium Oleh Dokter

Target

Januari

FebruariMaret April Mei

JuniJuli

Agustus

September

Oktober

November

Desember86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

102%100%

96%

93%

95%

92%93%

92%

94%

91%

93%

96%

93%

95%

Formularium

Hasil Analisis :Indikator Penulisan resep yang sesuai dengan Formularium belum mencapai target selama tahun 2016. Hal ini disebabkan oleh berbagai macam sebab, diantaranya banyak obat obat baru yg diproduksi dan layanan pengobatan di luar bidang urologi.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Dilakukan sosialisasi formularium secara rutin setiap tahun dan memberi formulir pengajuan daftar obat baru kepada semua dokter

7. IAK 6:Kejadian Nyaris Cidera Pemberian Obat

Target

Januari

Februari

Mare

t

AprilM

eiJu

niJu

li

Agustus

Septem

ber

Okt

ober

Nov

ember

Desem

ber0

1

2

3

4

0 0

3

0 0 0 0 0 0 0

1

0 0

KNC Pemberian Obat

KNC Pemberian Obat

Hasil Analisis : Pada bulan Februari terjadi KNC kesalahan pemberian obat pasien rawat inap sebanyak 3 kejadian. Oktober terjadi KNC sebanyak 1 kejadian. Hal ini disebabkan karena adanya mis komunikasi antara petugas perawat rawat inap dan petugas farmasi dalam distribusi obat untuk pasien rawat inap.


Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Melakukan double check setiap obat yang didistribusikan ke pasien rawat inap. Dan setiap ada obat tambahan, dokter membuat resep lalu diserahkan kepada instalasi Farmasi untuk dilakukan cross cek.

8. IAK 7: Kelengkapan Asesmen Pre Anestesi

Target

Januari

Februari

Mare

tApril M

eiJu

niJu

li

Agustus

Septem

ber

Oktober

Novem

ber

Desem

ber0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kelengkapan Asesemen Pre Anestesi

Kelengkapan Asesemen Pre Anestesi

Hasil Analisis : Indikator kelengkapan asesmen pre anestesi selama tahun 2016 telah mencapai target yaitu 100%. Sebelum tindakan operasi, dokter anestesi wajib melaksanakan asesmen kepada pasien untuk memberikan pelayanan maksimal kepada pasien dan meminimalkan komplikasi pasca operasi dan selama operasi.

Rekomendasi dan Tindak lanjut : Untuk dapat mempertahankan indikator yang telah tercapai dan meningkatkan pelayanan anestesi di Rumah Sakit.

9. IAK 8: Kejadian Reaksi Transfusi di Rawat Inap

Target

Januari

Februari

MaretApril Mei

JuniJuli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

7.00%

8.00%

9.00%

10.00%

2%

0%

9%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Reaksi Tranfusi

Reaksi Tranfusi


Hasil analisis : Indikator kejadian reaksi Tranfusi di rawat inap tidak mencapai target pada bulan Februari tahun 2016. Hal ini disebabkan ada pasien yang mengalami gatal gatal di seluruh tubuh pasca pemverian transfuse darah.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk dapat meningkatkan indikator yang belum tercapai pada bulan Februari. Terus dilakukan form pemantauan pasien yang akan menerima tranfusi darah, agar dapat meminimalkan reaksi tranfusi yang bisa saja terjadi kepada pasien.

10. IAK 9: Kelengkapan Pengisian Informed Consent

Target

Januari

Februari

Mare

t

AprilM

eiJu

niJu

li

Agustus

Septem

ber

Okt

ober

Nove

mber

Desem

ber90%

92%

94%

96%

98%

100%

102%

100%

95%96% 96% 96%

95%94%

96% 96%97%

94%

98%97%

Informed Consent

Informed Consent

Hasil Analisis : Indikator Kelengkapan Pengisian Informed Consent selama tahun 2016 belum mencapai target sebesar 100%. Mencapai hasil terendah sebesar 94% pada bulan Juni dan Oktober. Hal ini disebabkan karena penghitungan oleh petugas rekam medis mendetail sampai dengan kelengkapan pengisian identitas dan tanggal pengisian. Sehingga walaupun sudah dilengkapi semua tanda tangan, tetapi jika masih ada form yang kosong, maka tetap dianggap tidak lengkap.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Dilakukan sosialisasi kepada Rawat Inap dan Kamar operasi untuk melengkapi lembar Informed Consent mendetail mungkin untuk menghindari ketidaklengkapan.

11. IAK 10: Kejadian Infeksi Jarum Infus.

Target

Januari

Februari

Mare

t

Apri

l

Mei

Juni

Juli

Agust

us

Septem

ber

Okt

ober

Nove

mber

Dese

mber

0.00%

0.20%

0.40%

0.60%

0.80%

1.00%

1.20%

1.40%

1.60% 1.50%

0.94%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

Infeksi Jarum Infus

Infeksi Jarum Infus


Hasil analisis : Indikator kejadian infeksi jarum infuse di Rawat Inap selama tahun 2016 telah mencapai target yaitu dibawah 1,5%.

Rekomendasi dan tindak lanjut : Untuk mempertahankan hasil indikator yang telah dicapai dengan melakukan pemantauan rutin pemasangan jarum infuse dan penggantian jarum infuse jika lebih dari 3 hari.

12. IAK 11: Penelitian dengan Etical Clearence

DI Rumah Sakit An Nur belum dilakukan penelitian sampai dengan saat ini laporan disusun. Ke depan direncanakan akan diadakan penelitian dengan Etical Clearence.

II. 2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. IAM 1: Ketersediaan Obat Emergency di IGD

Target

Januari

Februari

Mare

tApril

Mei

Juni

Juli

Agustus

Septem

ber

Oktober

Novem

ber

Desem

ber0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Obat Emergency

Obat Emergency

Hasil analisis : Indikator ketersediaan obat emergency di Igd selama tahun 2016 sudah mencapai target. Karena setiap hari telah dilakukan pemeriksaan di kit emergency oleh petugas farmasi.

Rekomendasi dan tindak lanjut : Untuk mempertahankan indikator yang telah tercapai dan berusaha meningkatkan pelayanan ketersediaan obat Emergency di IGD.


2. IAM 2: Ketepatan Waktu Pelaporan Setiap Bulan ke Dinkes.

Target

Januari

Februari

Mare

t

AprilM

eiJu

niJu

li

Agustus

Septem

ber

Okt

ober

Nove

mber

Desem

ber0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Ketepatan Waktu Pelaporan

Ketepatan Waktu Pelaporan

Hasil Analisis : Indikator Ketepatan waktu pelaporan Lembar RL dari unit rekam medis ke Dinas Kesehatan sudah dilakukan rutin setiap bulan sesuai tanggal yang telah ditentukan.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan indikator yang telah tercapai dan meningkatkana ketepatan waktu pelaporan jika ada yang terlambat.

3. IAM 3: Kejadian Pasien Pulang APS di Rawat Inap

Target

Januari

Februari

Mare

tApril

Mei

Juni

Juli

Agustus

Septem

ber

Oktober

Novem

ber

Desem

ber0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

5.00%

2.10% 2.10%

0.90%1.20% 1.40%

5.70%

1.70% 1.50%

0.00%

2.70%

1.20%

APS

APS

Hasil Analisis : Indikator kejadian pasien pulang APS di rawat inap pada bulan juni sebesar 5,7 % tidak sesuai target yaitu <5%. Hal ini dikarenakan berbagai sebab yaitu, pasien belum ada biaya untuk tindakan operasi dan pasien mempunyai jaminan kesehatan Nasional yang saat ini belum tersedia di RSKB An Nur.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk dapat mengurangi kejadian pulang APS dengan memberikan edukasi kepada pasien bahwa di RSKB An Nur tersedia layanan Paket Hemat (Pahe) untuk pasien yang mengalami kesulitan biaya, dengan syarat yang sudah


ditetapkan oleh bagian keuangan. Di sisi lain RSKB AN Nur juga direncanakan untuk bisa menjadi RS provider BPJS, agar masyarakat yang mempunyai jaminan kesehatan nasional dapat melakukan pelayanan di RSKB AN Nur. Dengan adanya paket hemat, banyak pasien kurang mampu yang bisa melakukan pelayanan operasi di RSKB An Nur

4. IAM 4: Penggunaan Peralatan ESWL

Target

Januari

Februari

Mare

tApril M

eiJu

niJu

li

Agustus

Septem

ber

Oktober

Novem

ber

Desem

ber0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

140%

160%

180%

200%

100.00%

190.00%

110.00%

160.00%

55.00% 50.00% 45.00% 42.85%

95.23%109.52%

95.23%

71.42%61.90%

ESWL

ESWL

Hasil Analisis : Target pencapaian jumlah tindakan ESWL tercapai pada bulan Januari, Februari, Maret, September. Pada bulan selain itu belum tercapai target jumlah tindakan ESWL. Trend penggunaan alat ESWL menurun.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk meningkatkan publikasi ke masyarakat tentang tindakan ESWL yang bisa dilaksanakan di RS An Nur.

5. IAM 5: Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap

Target

Januari

Febru

ari

Mare

tApril

Mei

Juni

Juli

Agustu

s

Septe

mber

Oktober

Novem

ber

Desem

ber86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

90%

92%

98% 98%

96%97%

98%

93%

98%

95%

93% 93%

96%

Kepuasan Pasien Rawat Inap

Kepuasan Pasien Rawat Inap


Hasil Analisis : Indikator tingkat kepuasan pasien rawat inap selama tahun 2016 telah mencapai target yaitu sebesar >90%. Hal ini masih menjadi tugas bersama staf di Rumah sakit untuk dapat terus memberikan pelayanan terbaik kepada pasien.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk dapat mempertahankan dan meningkatkan kepuasan pasien rawat inap, agar pasien dapat terlayani dengan baik dengan harapan dapat membantu proses penyembuhan pasien dan keluarga pasien juga merasa nyaman dengan pelayanan Rumah Sakit.

6. IAM 6: Tingkat Kepuasan Karyawan Rumah Sakit

Pada tahun 2016 belum dilaksanakan survey tingkat kepuasan karyawan. Direncanakan untuk dilaksanakan survey karyawan untuk tahun 2017.

7. IAM 7: Ketersediaan Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Inap

Target

Januari

FebruariMaret

April MeiJuni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Laporan 10 Besar Penyakit

Laporan 10 Besar Penyakit

Hasil Analisis : Indikator ketersediaan laporan 10 besar Penyakit Rawat Inap sudah mencapai target sebesar 100%. Laporan 10 besar penyakit juga tersedia di Instalasi rawat jalan.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan indikator yang telah tercapai agar dapat menjadi evaluasi penyakit apa sajakah yang banyak dialami pasien di RSKB AN Nur. DIsini dapat disimpulkan bahwa penyakit di bidang urologi masih dominan di laporan 10 besar penyakit. Hal ini sesuai dengan visi RSKB AN Nur untuk menjadi Rumah sakit bedah dengan unggulan bidang urologi yang berstandar Internasional.


8. IAM 8: Cost Recovery Rate

Target

Januari

Februari

Mare

tApril

Mei

Juni

Juli

Agustus

Septem

ber

Oktober

Novem

ber

Desem

ber0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

140%

160%

40%

138%

106%

125%112% 114%

100%

123%

104%113%

104%117% 112%

Cost Recovery Rate

Cost Recovery Rate

Hasil Analisis :Indikator Cost Recovery Rate pada tahun 2016 telah mencapai target yaitu diatas 40%. Hasil penghitungan diisi oleh bagian keuangan RSKB An Nur.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan indicator Cost Recovery Rate yang telah tercapai.

9. IAM 9: Kapatuhan Penggunaan APD Unit Laundry

Target

Januari

Februari

MaretApril Mei

JuniJuli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kepatuhan Penggunaan APD

Kepatuhan Penggunaan APD


Hasil Analisis : Indikator kepatuhan penggunaan APD di Unit Laundry telah sesuai target yaitu sebesar 100%, karena untuk keamanan petugas dan pasien maka penggunaan APD di unit merupakan perhatian utama dalam rangka menekan penyebaran infeksi.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Mempertahankan capaian indicator yang telah sesuai target di tahun mendatang.

II.3.INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN (IAKP)

1. IAKP 1: Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Rawat Inap

Target

Januari

Februari

Mare

tApril

Mei

Juni

Juli

Agustus

Septem

ber

Oktober

Novem

ber

Desem

ber0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas

Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas

Hasil Analisis : Indikator Kepatuhan pemasangan Gelang Identitas untuk pasien rawat inap telah mencapai target sebesar 100% selama tahun 2016.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil indicator yang telah tercapai saat ini.


2. IAKP 2: Kesalahan Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Target

Januari

Februari

Mare

tApril M

eiJu

niJu

li

Agustus

Septem

ber

Oktober

Novem

ber

Desem

ber0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Kesalahan Penyampian Hasil

Kesalahan Penyampian Hasil

Hasil Analisis : Indikator Kesalahan penyampaian hasil laboratorium selama tahun 2016 telah mencapai target yaitu tidak ada insiden.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil indicator yang telah dicapai saat ini.

3. IAKP 3: Ketepatan Pemasangan Label Obat High Alert

Target

Januari

Februari

MaretApril Mei

JuniJuli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Ketepatan Pelabelan High Alert

Ketepatan Pelabelan High Alert

Hasil Analisis : Indikator Ketepatan pemasangan label obat High Alert telah sesuai target yaitu 100%. Karena mengingat betapa pentingnya pelabelan obat tersebut agar menjadi perhatian sendiri dalam tata cara penggunaan nya.


Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil indicator yang telah tercapai saat ini.

4. IAKP 4: Kejadian Salah Sisi Operasi.

Target

Januari

Februari

Mare

tApril

Mei

Juni

Juli

Agustus

Septem

ber

Oktober

Novem

ber

Desem

ber0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Kejadian Salah Sisi Operasi

Kejadian Salah Sisi Operasi

Hasil Analisis : Selama tahun 2016 tidak pernah ada kejadian salah sisi operasi di Instalasi Kamar Operasi.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil indikator yang telah tercapai saat ini.

5. IAKP 5: Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan Kebersihan Tangan

Target

Januari

FebruariMaret

April MeiJuni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

100%

86% 83% 83%94% 94% 94%

83%94% 94% 94% 94% 94%

Hand Hygiene Perawat

Hand Hygiene Perawat


Hasil Analisis: Hasil indikator kepatuhan cuci tangan perawat selama tahun 2016 belum mencapai target yaitu 100%. Hal ini disebabkan karena perawat ada yang belum melakukan kepatuhan cuci tangan secara rutin, dan masih ada yg belum memahami penting nya cuci tangan agar tidak menularkan dan tertular infeksi.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Melakukan sosialisasi kepatuhan Cuci tangan secara rutin untuk semua staf medis yang kontak langsung dengan pasien.

6. IAKP 6: Kejadian Pasien Jatuh di Rawat Inap

Target

Januari

Februari

Mare

tApril

Mei

Juni

Juli

Agustus

Septem

ber

Oktober

Novem

ber

Desem

ber0

1

1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pasien Jatuh

Pasien Jatuh

Hasil Analisis : Selama tahun 2016 di pelayanan RSKb An nur tidak didapatkan kejadian pasien jatuh yang menimbulkan cidera atau kematian.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil yang telah dicapai dengan mengutamakan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.


BAB III

RENCANA PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN 2017

Rencana Program kerja tim PMKP yaitu melakukan evaluasi dan analisis indikator mutu di semua unit kerja. Pelaksanaan pengisian indikator mutu dilakukan di semua unit kerja. Berikut kami sampaikan rencana kegiatan pemantauan indikator mutu di semua unit kerja di tahun 2017.

NO NAMA UNIT KERJA

NAMA INDIKATOR KETERANGAN

1 Instalasi Radionuklir Reject AnalisisRespon Time Analisis

2 Instalasi Rawat Jalan Waktu Tunggu klinik Urologi di Rawat jalanInsiden salah identifikasi/salah pasienInsiden salah informasi kedokteranInsiden pasien jatuh di rawat jalan

3 Instalasi Rawat Inap Kepatuhan pemasangan Gelang IdentitasKelengkapan Konfirmasi “Read Back Process”Kepatuhan Penempelan Logo High AlertKetepatan Diagnosis Pre OperasiKepatuhan Terhadap SPO Asesmen dan Asesmen Ulang Resiko jatuhKelengkapan Asesmen Medis 1x24 jamKelengkapan Asesmen Keperawatan 1z24 jamKeterlambatan Operasi dari JadwalKeterlambatan penyerahan laporan pasca operasi saat transfer pasien ke bangsalKesalahan penyiapan obat oleh farmasi ke perawatKesalahan pemberian obat ke pasienPermintaan pengulangan tes laboratoriumInsiden kesalahan penyerahan hasil laboratoriumKesalahan persiapan operasiKesalahan penyerahan hasil rontgenReaksi pasca tranfusiInsiden infuse blongInsiden Luka bakar akibat WWZInsiden Pasien jatuh di rawat inap


Angka infeksi jarum infusAngka infeksi KateterANgka Infeksi Luka Dekubitus

4 Instalasi Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadiWaktu tunggu pelayanan obat racikanAngka kesalahan pemberian obatPenulisan resep sesuai formulariumKetepatan pemasangan label obat high alertKetersediaan obat emergency di IGDAngka kejadian nyaris cidera

5 Instalasi Gawat Darurat

Respon time pelayanan pasien IGD

Waktu Pemasangan Kateter pada pasien retensi urin

6 Unit Laboratorium Tingkat Reject SampleKejadian kegagalan pengambilan sampleAngka kesalahan pasienAngka kerusakan sample darahKejadian kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaanAngka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan kimia darahWaktu pemeriksaan Hematologi rutinWaktu pemeriksaan kimia klinikWaktu pemeriksaan analisis batu ginjalWaktu pemeriksaan Patologi Anatomi

7 Instalasi Kamar Bedah Kejadian kematian di meja operasi

Angka penundaan operasiAngka keterlambatan dimulainya tindakan operasiAngka kelengkapan ICAngka ketidaklengkapan laporan operasiKepatuhan melaksanakan time out pada pasien operasiKetidaksesuaian diagnosis pre dan post operasiKelengkapan assesmen pre anestesiKelengkapan laporan anestesiKomplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotrachealPasien pasca pembiusan di transfer dari ke RR ke Rawat Inap sesuai dengan aldert score

8 Unit Rekam Medis Kelengkapan pengisisan rekam medik


2x24 jam setelah selesai pelayananKelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelasKelengkapan Formulir Monitor RR < 2x24 jamWaktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalanWaktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap


BAB IV

PENUTUP

Demikian laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah kami susun agar menjadi perhatian kepada direksi. Semua unit kerja di RSKB An Nur mempunyai indikator mutu yang telah rutin dijalankan. Tetapi kami prioritas kan pemantauan mutu dan keselamatan pasien di unit yang langsung berhadapan dengan pasien, diantaranta: IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Farmasi, Instalasi kamar bedah..

Dalam BAB yang telah dibahas diatas dapat disimpulkan bahwa masih ada indikator yang tidak mencapai target, diantara nya:

1. Kelengkapan Asesmen Medis di Rawat Inap2. Kegagalan Pengambilan Sample Darah3. Penulisan Resep Obat yang sesuai dengan Formularium oleh dokter4. Kejadian Nyaris Cidera pemberian obat5. Kelengkapan Informed Consent6. Kejadian pasien pulang APS di rawat inap7. Penggunaan peralatan Canggih yaitu ESWL

Indikator diatas masih belum mencapai target pada tahun 2016, diharapkan menjadi perhatian dari direksi untuk dapat melakukan pembinaan di unit kerja agar indikator dapat menjadi lebih baik di tahun yang akan datang.

Sleman, 30 Desember 2016 Mengetahui,

Ketua Tim PMKP RSKB AN NUR Yogyakarta

Dr Achmad Reza Arifin


Documents

annurhospital.comannurhospital.com/web/images/stories/Laporan Tim PMKP 1... · Web viewWaktu tunggu pelayanan obat jadi Waktu tunggu pelayanan obat racikan Angka kesalahan pemberian