KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 3320032 Kelas RS : C

Nama RS : RS SULTAN HADLIRIN JEPARATanggal Keluar : 01/04/2016

Nomor Rekam Medis : 0129542 Nomor SEP : 0160R00303160002674

Umur (tahun) : 6 Tgl Masuk : 30/03/2016

Umur (hari) : 2249 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/02/2010 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : H104 (Chronic conjunctivitis)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur : 1031 (Excision of lesion or tissue of conjunctiva)

9918 (Injection or infusion of electrolytes)

9059 (Other microscopic examination of blood)

9396 (Other oxygen enrichment)

8749 (Other chest x-ray)

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : H-1-20-I Deskripsi : PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.443.773,00 Total Tarif : Rp 4.144.900,00

Generated : 2016-04-12 10:25:18 Page 1 of 1