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7/23/2019 DOCENTE LESBIA.docx

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HISTORIA CLINICA

PROPEDEUTICA,

SEMIOLOGIA YFISIOPATOLOGIADOCENTE: LESVIA ARRUNTEGUI JIMENEZALUMNO: CARLOS VIDAURRE CARLOS


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PROPEDEUTICA, SEMIOLOGIA YFISIOPATOLOGIA

HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA:

1. Estado de ga!edad a"ae#te: Mal estado de gravedad.$. Edad a"ae#te:62 aos%. S&g#o desta'ado: Ictericia, distension abdominal, trastorno del

sensorio.

II. ANAMNESIS:

T&"o de A#a(#es&s:Indirecta.

T&"o de I#)o(a'&*#: Confable.

1.+ FILIACIN:

a.+No(-e : Leoncio Llastas Centurin.

-.+ Edad : 59 aos'.+Seo : Masculino

d.+ Ra/a :Mestizo

e.+Re0&g&*# :Catolico

).+ Estado '&!&0 :soltero conviviente

g.+ Gado de st''&*# :!ecundaria Com"leta

2.+ O'"a'&*#: Munici"alidad distrital demolmos.

&.+ Lga de #a'&(&e#to: Cutervo Ca#amarca $%ec&a de

'acimiento( 29 de marzo del 2)*+

3.+ Lga de Po'ede#'&a: -lmos /uan 00III *+1.

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4.+Fe'2a de geso: martes 2) de 8ebrero, 2)*+.

0.+ Fe'2a de E#te!&sta: 2) de 8ebrero, 2)*+. 2(+) "m.

(.+ Peso#a Res"o#sa-0e: Conviviente( -bdulia Corne#oalle#os.

$.+ ENFERMEDAD ACTUAL:

I. Mot&!o de 'o#s0ta:3rastorno del sensorio.

II. T&e("o de e#)e(edad:** d:as.III. Fo(a de &'&o: Insidioso.I. Cso de e#)e(edad:rogresivo.. S5#to(as "'&"a0es: Ictericia, trastorno del sensorio,

distension abdominal, edema, malestar general.6I. Des'&"'&*# 'o#o0*g&'a de 0a e#)e(edad:

11 d&as a#tes 78 )e-eo de0 $91%( %amiliar refere ;ue

"aciente "resento leves movimientos involuntarios,

"re8erentemente en re"oso< refere "resentar un aumento

del sueo, descansando en las tardes a "esar de dormir 6=

&oras en la noc&e< refere distension abdominal, movimiento

de un li;uido en abdomen al cambio de "osicion lateral

derec&a a iz;uierda o viceversa ,acom"aada de una li#era

acidez estomacal, > dolor en es"alda ti"o "unzante, a nivel

lumbar, no irradiado, calmando con el decubito dorsal

lateral, seg?n escala de @ de 2A*)< edema en miembros

in8eriores bilaterales, de comienzo "rogresivo > de a"aricionconstante &ace mas de una semana, indoloro, toma

diureticos "ara 8alla cardiaca ;ue no recuerda nombre mucosas &ace

mas de 6 meses.

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; d&as a#tes 71< )e-eo de0 $91%: %amiliar refere

"aciente "resenta movimientos leves involuntarios,

"re8erentemente en re"oso< refere "resentar aumento del

sueo, en todas las &oras del dia a "esar de dorimir 6=

&oras diarias en la noc&e, "or este motivo el "aciente

manifesta una caida lastimandose la rodilla iz;uierda > el

&ombro iz;uierdo ;uedando estos con lesiones dermicas >

articulares res"ectivamente< refere distension abdominal

"or "resencia de li;uido, acentuada, acom"aado de un

li#ero dolor ti"o "unzante a nivel lumbar, seg?n escala de

@ de +A*), no irradiado< edema en mienbros in8eriores

bilaterales, de inicio "rogresico, de a"aricion constante&ace

mas de dos semanas, toma diureticos "ara 8alla cardica ;ue

no recuerda nombre, im"osibilitando las actividades

cotidianas< ictericia en escleroticas > mucosas de color

amarilla ro#iza.

$9 de )e-eo de0 $91$: aciente acude a ' "or

trastorno del sensorio, letargico, desorientacion leve, concom"ortamiento ina"ro"iado, lentitud anormal en el

lengua#e > en la articulacion de las "alabras, movimientos

involuntarios m7s acentuados.

Bistension abdominal "or "resencia de l:;uido, m7s

marcada, con una a"ariencia de abombamiento, dezamiento

de este li;uido al decubito lateral derec&o e iz;uierdo o

viceversa< edema en miembros in8eriores e ictericia en

esclerotica > mucosas de color amarillo ro#izo.

6II. F#'&o#es -&o0*g&'as:

Sed: umentada, unos *.5 litros "or dia.

Ha(-e( Bisminuida.

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Se=o( aumentado.

Oa: disminuida de un color amarillo caoba, con

"resencia de dolor des"ues de orinar.

De"os&'&o#es : Be consitencia li;uida + veces al

dia.

6a&a'&*# Po#dea0: erdi 2 g. a"roD. desde &ace 2

meses.

%.+ ANTECEDENTES:

A. PERSONALES:

GENERALES:

1 Res&de#'&a a#te&o: Cutervo $in8ancia &asta 222+ aos

$ Co#ta'to 'o# "eso#as e#)e(as: 'iega contacto con

"ersonas ictericas.

% As"e'to so'&oe'o#*(&'o:

a 6&!&e#da :Material r?stico $adobe.- 6est&(e#ta: adecuada "ara la ocasin.

' Peso#as 'o# >&e# !&!e( )* "ersona $conviviente

d Ha'a(&e#to:' o.

e O'"a'&o#es a#te&oes:'iega.

) Se!&'&os ?@s&'os: !: $agua, Euido elFctrico >

alcantarillado.

g C&a#/a de a#&(a0es o (as'otas:ctualmente no2 H@-&tos No'&!os:niega Ingesta de alco&ol actualmente,

&ace 2)aos ingeria alco&ol una vez al mes, niega consumo

de tabaco > drogas il:citas.

& A0&(e#ta'&*# : cuando le diagnosticaron cirrosis &ace +

aos, le recomendaron dieta i"ocalricas e &i"osodicas.

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3 De"ote e3e'&'&o: 'o.

4 Med&'a'&*# Ha-&ta0:es"inone, 8uroseamida, "ro"anolol,

lactulosa.

FISIOLGICOS Desao00o F5s&'o :

o renatal( 'o refere.o 'atal( arto normal, v:a vaginal.o ostnatal( 'o refere.

Desao00o Ps5>&'o:'ormal.

PATOLGICOS:

a.+I#(#&/a'&o#es : 'o recuerda.

-.+ E#)e(edades e"t&!as : 'o refere.

'.+A0eg&a a (ed&'a(e#tos, a0&(e#tos: 'iega.

d.+ A#te'ede#tes de e#)e(edades : @stenosis

aortica $&ace 5 aos< cirrosis $&ace +aos.

e.+E#)e(edades !e#Beas :'o refere.

).+ Ta(at&s(os :'o refere.

g.+ I#te!e#'&o#es >&g&'as : 3@C $traumatismo

ence8alo craneano &ace 2) aos, ;uedando una cicatriz

vertical ;ue va de su"erir lateral a in8erior medial en

&emicara iz;uierda.

2.+ Ta#s)s&o#es :'iega.

&.+ Hos"&ta0&/a'&o#es a#te&oes:'o refere.

?. FAMILIARES:

Made:e"atitis crnica. Pade: no recuerda



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He(a#a: diabFtica mellitus ti"o 2 &ermana ma>or, 3 la

menor.

trastornos del gusto.

g Fage 0age:'o refere dolor. 'o refere trastorno de am:gdalas no inEamadas.

2 Ce00o:

'o refere dolor. 'o &a> rigidez, ni bocio, ni otras tumoraciones. 'o

"resenta latido >ugular visible.

& A"aato es"&ato&o:

'o refere &emo"tisis, disnea, ni dolor tor7cico.

3 A"aato 'ad&o!as'0a:

'o refere "al"itaciones, no disnea, no dolor "recordial, no edemas ni

cianosis. 'o "resenta &i"ertensin arterial.

4 A"aato Gastotesta0:

Bis8agia. 'iega esadez, balonamiento, ardor > dolor e"ig7strico.

0 A"aato Lo'o(oto:



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Limitacin en la marc&a o des"lazamientom "or trastorno del sensorial.

( Neo"s&>&@t&'o:

'o resent convulsiones, &ubo "Frdida de la conciencia, mareos,

"resenta temblores de miembros su"eriores. 'o &a> &istoria de

en8ermedades "si;ui7tricas.

III. EAMEN FSICO:

1. EAMEN GENERAL

A. SIGNOS 6ITALES:

Fe'e#'&a es"&ato&a: *= res"iraciones "or minuto. Fe'e#'&a Cad&a'a:15 latidos D min. Pes&*# Ate&a0:*2)A1) mmg. Te("eata A&0a:'o realizada.

?. APRECIACION GENERAL:

Fas'&es :IctFrica T&"o 'o#st&t'&o#a0::cnico $seg?n retsc&mer

A't&td:Bec?bito dorsal "asivo, con "resencia de enoclisis

en cara dorsal de mano iz;uierda. Estado de Nt&'&*#( mal estado nutricional Estado de 2&data'&*#: Mal estado de &idratacin

$!obre&idratado. Estado de 'o#'&e#'&a: -rientado en "ersona,

desorientacin en tiem"o, desorientacin es"acial.

C. PIEL Y FANERAS

P&e0: Color trigea, normotFrmica, el7stica, consistencia

gruesa, turgente< &i"er"igmentacion > brillantez en

miembros in8eriores, su"eriores > abdomen. S&ste(a P&0oso:Cabello color entrecano, de buena consistencia,

im"lantacin > distribucin de acuerdo a la edad > al seDo,

alo"ecia grado III seg?n escala norHood amilton.



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U=as: "resencia de &i"o"igmentacion lunular de 8orma

redondeada > consistencia dura en uas de manos.

bordes regulares e &i"o"igmentadas.

D. TEIDO CELULAR SU?CUTNEO:

resencia de edemas bilaterales JJJAJJJJ en miembros in8eriores

$"iernas.

E. SISTEMA LINFATICO:

'o se detectan masas ni tumoraciones al "al"ar cadenas

ganglionares.

F. APARATO LOCOMOTOR:

rticulaciones de caracter:sticas normales, no limitacin 8uncional ni

dolor a la movilidad, eDe"to en &ombro iz;uiero "resenta dolor a la

movilidad angular ma>or de 1) grados.

$. EAMEN REGIONAL

A. CA?EA1. C@#eo:

'ormocF8alo, simFtrico, sin de"resiones > sin dolor a la "al"acin.

$. Caa :

%orma ovalada, simFtrica.

%. O3os :

4edondos, simFtricos. 'o eDo8talmos, eno8talmos, estrabismo ni

nistagmos "atolgicos Ce3as:obladas, rectas. P@"ados( !imFtricos, 'o edema, no "tosis, no ectro"in ni

entro"in. Ca"acidad de oclusin > a"ertura com"leta de los

"7r"ados. Es'0e*t&'a:Ictericia JJAJJJ. 'o &emorragia.

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Co#3#t&!as:7lidas JJAJJJ. !in congestin. C*#ea C&sta0o:3rans"arente. !in cicatrices ni ulceraciones. P"&0as: simFtricas, isocricas > de 8orma redondeada, con

8otorreaccin, res"onden al reEe#o directo > consensual. Ree3os:8otomotor, consensual, acomodacin( "resentes


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'o aumentada de tamao, no "al"able.

ea :

'o desviacin.

J. 6asos :

'o ingurgitacin >ugular.

C. TRA Y PULMONES

1. I#s"e''&*#:

4es"iracion costoabdominal, traD simFtrico, con 8recuencia

res"iratoria *= res"Amin. , r:tmica de am"litud levemente

disminuida, ritmo res"iratorio normal, no "resencia de tira#e, no se

observa circulacin colateral.

$. Pa0"a'&*#:

ibraciones vocales conservadas en ambos &emitraD >

am"leDacin conservada en 7"ices > bases.

%. Pe's&*#:!onoridad conservada en ambos &emitraD, matidez cardica

conservada.

ugular. 'o se evidencia c&o;ue de "unta, ni

de8ormacin "recordial.

$. Pa0"a'&*#:

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!e "al"a 3onos cardiacos normales, "ulso carotideo normal.

%. Pe's&*#:

Matidez cardiaca conservada

r:tmicos, con 8recuencia cardiaca de 15

latidos "or minuto, con intensidad > 8recuencia conservadas. !o"lo

sistlico de "redominio en 8oco artico.

E. A?DOMEN

1. I#s"e''&*#:

bdomen globuloso, se observa brillantez abdominal, no "resencia

de vello "ubiano $distribucion ginecoide, lunar en Eanco derec&o

de *cm de diametro de bordes regulares, "iel color rosado< cicatriz

umbilical en linea media, de unos 2cm de diametro, con

&undimiento< no &a> "resencia de circulacion colateral< sin

"resencia de &ernias, ni tumoraciones.$. As'0ta'&*# (

4uidos &idroaFreos "resentes de G5 "or minuto, intensidad media.

%. Pe's&*#:

Matidez en Eancos > region &i"ogastrica, con "ositividad del signo de

la oleada ascitica > matidez des"lazable.

Matidez &e"7tica con altura &e"7tica de 1=cm

3im"anismo en es"acio de 3raube.


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mani8estacion de dolor a la "al"acion< no "al"acion del borde

&e"7tico.

F. GNITO+URINARIO, ANO, RECTO:

1. I#s"e''&*# :

'o realizada

$. P=o "e's&*# L(-a:

ositiva.

%. P#tos Re#oetea0es : reteral su"erior( $J

reteral medio( $J

reteral in8erior( no realizado

G. NEUROLGICO:

1 Ea(e# Me#ta0:a Co#'&e#'&a Ate#'&*#:

& Ate#'&*# !&g&0a#'&a: !omnolencia.&& O&e#ta'&*#:-rientacin en "ersona, desorientacin tiem"o

es"acio.&&&Co#d'ta: asiva.

&!Atoee&*# ate#'&*# ta"s5>&'a: Bisminuida.! D&ag#*st&'o sdo(@t&'o de a0tea'&*# de 0a 'o#'&e#'&a:

!omnolencia.- Me(o&a:

& I#(ed&ata:disminuida.&& Coto "0a/o: disminuida.&&&Lago "0a/o: disminuida.

' Ca"a'&dad de a-sta''&*# 3&'&o:lterado "or su condicion somnolienta.

d F#'&o#es e#'e)@0&'as s"e&oes:

& Ha-0a 0e#ga3e: disminuido, difcultad "ara articular"alabras.

&& G#os&a:lcanzado en su desarrollo "or el "aciente, levemente

disminuido.&&&Pa&a:lcanzado en su desarrollo "or el "aciente, levemente

disminuido.

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$ F#'&*# Motoa:a Mo!&(&e#tos a't&!os )e/a (s'0a: Conservado.- Mo!&(&e#tos "as&!os to#o (s'0a:Conservada.' ToKs(o :Conservado

d Mo!&(&e#tos !o0#ta&os :resentese Esta'&*# de "&e (a'2a: Bifcultoso.

% F#'&*# se#s&t&!a:a Se#s&-&0&dad s"eK'&a0

& Ta'to 0e!e:usente&& Do0o:resente&&&Te("eata:'o realizado

- Se#s&-&0&dad Po)#da (& Posta0 7?at&estes&a: usente.

&& Pes&*# 7?aestes&a:resente.&&&Peso 7?aog#os&a:'o realizada.&!6&-ato&a 7Pa0estes&a:'o realizada.

' Aso'&a'&*# de Se#s&-&0&dades:& Esteeog#os&a:Levemente disminuido.&& Ga)estes&a: usente.

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