PHỤ LỤC Hướng dẫn thực hiện phương thức thanh toán theo định suất

(Kèm theo Thông tư liên tịch số /TTLT-BTC-BYT ngày / /2016 hướng dẫn thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất)

Hướng dẫn này được xây dựng dựa trên những phát hiện và khuyến nghị trong Báo cáo đánh giá mô hình định suất do chuyên gia quốc tế về tài chính y tế và chuyên gia trong nước về bảo hiểm y tế (BHYT) của Quỹ Hỗ trợ Kỹ thuật của EU cho Y tế (EUHF) thực hiện.

I. Đặt vấn đề:

Dựa trên những phát hiện và bài học trong quá trình triển khai thí điểm định suất tại 4 tỉnh Bắc Ninh, Binh Bình, Thừa Thiên Huế và Khánh Hòa, hướng dẫn này sẽ giới thiệu mô hình định suất dựa trên nhóm tuổi nhằm giúp Bộ Y tế đạt được những mục tiêu sau:

• Bao phủ chăm sóc sức khỏe (CSSK) toàn dân – đảm bảo mọi người (người nghèo, dân tộc thiểu số, người ở các vùng thiệt thòi và vùng sâu vùng xa, biên giới, hải đảo, người dễ bị tổn thương) có thể tiếp cận các dịch vụ CSSK cơ bản chất lượng cao;

• Tăng cường cung ứng dịch vụ y tế tuyến cơ sở;• Phát triển hệ thống CSSK;• Công bằng;• Cải tiến cơ chế vận hành và cơ chế tài chính của các đơn vị y tế để thích ứng

với nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa trong các hoạt động của ngành y tế;

• Nâng cao hiệu quả và hiệu suất;• Đảm bảo CSSK liên tục;• Cải thiện hệ thống thông tin quản lý y tế thông qua việc cải tiến luồng thông

tin và số liệu y tế và tài chính.

Hướng dẫn cũng sẽ giới thiệu chi tiết những yếu tố chính và cơ sở lý luận của việc cải cách; mô tả các hoạt động cần phải thực hiện để phát triển mô hình định suất mới. Phụ lục 1 trình bày thứ tự của các hoạt động và can thiệp đề xuất, trách nhiệm của các đối tác chính, khung thời gian triển khai mỗi hoạt động/can thiệp và các cột mốc cần đạt được

Để thực hiện một số hoạt động thì cần phải có một số điều kiện tiên quyết và hoàn tất một số hoạt động khác trước đó. Ví dụ, cần xây dựng gói dịch vụ ngoại trú cho định suất trước khi tiến hành tính chi phí, hoặc cần thống nhất về nhóm tuổi trước khi thiết kế các hệ số điều chỉnh và công thức cho mô hình định suất mới.

Việc sửa đổi không nên được thực hiện vội vã và tức thời, mà cần được thực hiện từ từ, theo từng bước và chia ra nhiều giai đoạn để không gây ra bất kỳ sự biến động nào đối với hệ thống tài chính y tế hiện tại, đặc biệt là liên quan đến việc thực hiện mô hình định suất hiện tại. Cần có một giai đoạn chuyển giao ít nhất là một năm, trong thời gian đó tất cả những chi tiết kỹ thuật cần thiết cho việc triển khai Thông tư mới và xây dựng một mô hình định suất mới phù hợp sẽ được tiến hành và thống nhất. Việc triển khai mô hình định suất mới nên được bắt đầu vào đầu một năm tài chính. Từ nay cho tới lúc đó, nên tạm ngưng việc triển khai mô hình định suất hiện tại ở 4 tỉnh đề cập ở trên.

Mục tiêu cao nhất của BHYT là bao phủ CSSK toàn dân để đảm bảo tiếp cận đầy đủ dịch vụ CSSK cho mọi người ở một mức giá hợp lý. Mọi hệ thống CSSK có thể đạt được kết quả về mặt sức khỏe tốt nhất nhất cho người dân của mình và càng trở nên hiệu quả hơn nếu mức độ bao phủ dịch vụ CSSK càng cao. Phương thức chi trả dịch vụ là một trong những công cụ hiệu quả để thúc đẩy sự phát triển của hệ thống CSSK và đạt được các mục tiêu chính sách y tế do đó phương thức chi trả dịch vụ cần thực hiện nhiều chức năng hơn là chỉ đơn giản chuyển ngân sách để trang trải chi phí dịch vụ.

Phần lớn người dân Việt Nam sống ở vùng nông thôn1 với mức thu nhập thấp hơn nhiều so với thu nhập trung bình của đất nước trong khi phần lớn dịch vụ y tế lại được cung cấp ở các vùng đô thị như thành phố và thị trấn. Thường thì, người dân nông thôn sẽ trì hoãn việc đi khám và điều trị tại CSYT mà xa nơi họ sống vì sẽ phát sinh thêm chi phí (đi lại, ăn ở, vv…), mặc dù việc khám và điều trị đó là cần thiết đối với họ. Hậu quả là, vì người dân nông thôn không thể tiếp cận dịch vụ y tế ngay tại nơi ở của mình nên tình trạng sức khỏe của họ không tốt bằng những người sống ở khu vực đô thị.

Để đạt được bao phủ CSSK toàn dân ở Việt Nam, thì cần sử dụng tốt hơn các nguồn lực và ưu tiên nhiều hơn nữa cho CSSKBĐ. Phương thức chi trả dịch vụ hiện nay không dành ưu tiên cho CSSKBĐ và không phản ánh chính xác chi phí cung ứng dịch vụ.

Sau hai năm triển khai thí điểm mô hình định suất sửa đổi theo Quyết định số 5380/QĐ-BYT tại 4 tỉnh được lựa chọn (Bắc Ninh, Ninh Bình, Thừa Thiên Huế, Khánh Hòa), một số vấn đề liên quan đến tính tổng quỹ định suất, áp dụng các hệ số điều chỉnh và phân bổ quỹ định suất vẫn chưa được giải quyết. Việc thực hiện các cải cách được đề xuất và điều chỉnh mô hình còn diễn ra khá chậm và các bên liên quan cũng chưa sẵn sàng chấp nhận các phương pháp để cân đối kết dư và bội chi tại các cơ sở thí điểm. Các vấn đề trên không chỉ liên quan đến mô hình định suất mà còn liên quan đến các yếu tố ngoại cảnh như: hệ thống chuyển tuyến chưa 1 http://www.indexmundi.com/vietnam/demographics_profile.html

hợp lý, quản lý tài chính công trong lĩnh vực y tế còn yếu, hạn chế về cơ sở pháp lý, ...

Do vậy, Thông tư mới đã được xây dựng để cung cấp một khuôn khổ chung để áp dụng một mô hình định suất mà sẽ giúp cải thiện dịch vụ CSSKBĐ tại tuyến cơ sở thông qua nâng cao chất lượng dịch vụ, tạo cơ chế khuyến khích cán bộ y tế, tạo ra những nguồn lực hiệu quả ở tuyến cơ sở, tránh chuyển tuyến không cần thiết và kiểm soát chi phí.

Phần dưới đây sẽ trình bày chi tiết về khuôn khổ chung đó và các yếu tố quan trọng cho việc thực hiện mô hình định suất mới phù hợp với thông lệ quốc tế và dựa trên các nguyên tắc của BHYT, đó là: đoàn kết/thống nhất, bình đẳng và chia sẻ rủi ro.

II. Các nội dung thực hiện mô hình định suất:

1. Thiết lập một Tổ Công tác Kỹ thuật

Một tổ công tác kỹ thuật bao gồm đại diện của BYT (Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Vụ Kế hoạch Tài chính - KHTC, Vụ BHYT, Vụ Pháp chế, Vụ Trang thiết bị và Công trình Y tế, Cục Công nghệ thông tin, vv…) và đại diện Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXHVN), với sự tham gia của các chuyên gia trong nước và quốc tế có liên quan, cần được thành lập. Vụ KHTC nên đóng vai trò chủ trì trong suốt quá trình này, điều phối các hoạt động và báo cáo với BYT về những kết quả đạt được cũng như những khó khăn. Nhiệm vụ chính của Tổ Công tác Kỹ thuật bao gồm:

Xây dựng danh mục các dịch vụ ngoại trú (gói dịch vụ định suất) sẽ được chi trả bằng quỹ định suất;

Xây dựng các yêu cầu/tiêu chuẩn tối thiểu mà các cơ sở y tế (CSYT) cần đáp ứng trước khi tham gia vào việc thực hiện mô hình định suất mới;

Xác định chi tiết các yếu tố quan trọng của mô hình định suất mới:- Nhóm tuổi,- Hệ số điều chính chi phí cho mỗi nhóm tuổi,- Hệ số điều chỉnh bổ sung liên quan đến cải thiện chất lượng, kết quả hoạt

động, cơ chế khuyến khích cán bộ, vv… Xây dựng tài liệu hướng dẫn triển khai mô hình định suất mới; Tính chi phí gói dịch vụ định suất; và Thực hiện các nhiệm vụ khác liên quan đến việc triển khai mô hình định suất

mới theo yêu cầu của cấp trên.Số lượng thành viên của Tổ Công tác Kỹ thuật có thể thay đổi - tùy thuộc

vào khối lượng công việc liên quan đến mỗi nhiệm vụ cụ thể, có nghĩa là không

nhất thiết mọi thành viên của Tổ Công tác Kỹ thuật phải tham gia vào tất cả những hoạt động đề cập ở trên.

2. Xây dựng danh mục dịch vụ ngoại trú sẽ được chi trả qua định suất

Một gói dịch vụ ngoại trú sẽ được xây dựng, có tính đến tính sẵn có của các nguồn lực tài chính, năng lực của đơn vị cung cấp dịch vụ CSSK, nhu cầu CSSK ưu tiên đối với các dịch vụ CSSK ban đầu và các mục tiêu chính sách y tế của chính phủ Việt Nam, tập trung vào việc mở rộng bao phủ CSSK toàn dân và hạn chế việc sử dụng quá mức các dịch vụ tốn kém cũng như chuyển tuyến không cần thiết.

Cần phân biệt gói dịch vụ định suất và gói dịch vụ cơ bản, bởi vì gói dịch vụ định suất chỉ bao gồm các dịch vụ ngoại trú sẽ được chi trả từ quỹ định suất. Nên đưa danh mục các dịch vụ thuộc gói dịch vụ định suất này vào trong gói dịch vụ cơ bản để mọi người hiểu được sự khác biệt.

Để không gây ra bất kỳ sự biến động nào đối với các quỹ khám chữa bệnh hiện tại (ngân sách nhà nước, BHYT, các nguồn khác) việc tính toán chi phí của gói dịch vụ định suất sẽ được kết cấu theo các yếu tố của chi phí định suất hiện tại (phí khám bệnh, vật tư tiêu hao, vv…). Dựa trên mức độ sẵn có của các nguồn lực tài chính trong tương lai, có thể cân nhắc việc tính chi phí đầy đủ của gói dịch vụ định suất, có nghĩa là bao gồm cả các yếu tố tiền lương, đầu tư cơ bản và các chi phí khác.

Cơ sở lý luận:

Tất cả các hệ thống thanh toán định suất - như tên gọi của nó – đều dựa trên một khoản thanh toán cho mỗi cá nhân, chứ không phải là khoản thanh toán cho mỗi dịch vụ được cung cấp. Theo định suất, đơn vị cung cấp dịch vụ CSSK được thanh toán định kỳ một số tiền cố định cho mỗi người tham gia BHYT để chi trả cho các chi phí của một gói dịch vụ y tế đã được xác định trước.

Nếu danh mục dịch vụ ngoại trú không được xây dựng và tính chi phí, thì tổng quỹ định suất sẽ chỉ được tính toán dựa trên số liệu lịch sử (như tình hình hiện tại ở Việt Nam) và điều này sẽ không thúc đẩy sự phát triển của cung ứng dịch vụ y tế.

3. Xác định các tiêu chuẩn/yêu cầu (nhân sự, trang thiết bị, cơ sở vật chất, dữ liệu sẵn có, v.v) đối với các CSYT sẽ thực hiện mô hình định suất mới.

Các yêu cầu/tiêu chuẩn tối thiểu sẽ được xây dựng phù hợp với các quy định pháp lý hiện hành và có tính đến tính sẵn có của các nguồn lực tài chính, năng lực

của đơn vị cung cấp dịch vụ CSSK - đặc biệt là các trạm y tế xã, nhu cầu CSSK ưu tiên đối với các dịch vụ CSSK ban đầu và các mục tiêu chính sách y tế của chính phủ Việt Nam. Cần tập trung vào việc mở rộng bao phủ CSSK toàn dân, cải thiện chất lượng, mở rộng phạm vi của dịch vụ được cung cấp, tăng cường cung ứng dịch vụ tuyến cơ sở, giảm chuyển tuyến không cần thiết và tạo cơ chế khuyến khích cho cán bộ y tế.

Dựa trên các yêu cầu/tiêu chuẩn tối thiểu, một bảng hỏi để đánh giá các đơn vị cung cấp dịch vụ tuyến cơ sở sẽ được xây dựng. Sau khi có kết quả đánh giá, BYT sẽ quyết định CSYT nào sẽ tham gia thực hiện mô hình định suất mới.

Ở giai đoạn đầu, chỉ những CSYT đã đáp ứng hầu hết- nếu không muốn nói là tất cả - những yêu cầu/tiêu chuẩn (nhân sự, trang thiết bị, cơ sở vật chất, dữ liệu sẵn có, v.v) nên tham gia vào việc thực hiện mô hình đình suất mới vì sẽ không phải đầu tư gì thêm. Ở các giai đoạn sau, những CSYT khác có thể tham gia – dựa trên sự cải thiện của họ đối với những yêu cầu/tiêu chuẩn đặt ra.

Các CSYT không đáp ứng các yêu cầu/tiêu chuẩn sẽ tiếp tục cung cấp dịch vụ CSSK phù hợp với năng lực của mình. Những CSYT này nên được hỗ trợ kỹ thuật để xây dựng một kế hoạch cải thiện phù hợp với những kết quả và phát hiện của cuộc đánh giá. Chi phí để thực hiện những can thiệp/hoạt động này nhằm nâng cao năng lực cho các CSYT chưa đáp ứng (tập huấn, nâng cấp cơ sở hạ tầng, mua trang thiết bị, vv…) nên được trích từ một quỹ phát triển – được lập ra với sự thống nhất của BYT, Bộ Tài chính (BTC) và BHXHVN. Mục đích chính của quỹ này là hỗ trợ phát triển cung ứng dịch vụ ở tuyến cơ sở và tăng số CSYT sẽ tham gia thực hiện mô hình định suất mới.

Cơ sở lý luận: Bằng việc tăng cường bao phủ CSSK toàn dân và tham gia BHYT, mỗi

chính phủ sẽ có thể đảm bảo việc tiếp cận đầy đủ dịch vụ CSSK cho tất cả mọi người và giảm những rủi ro tài chính do bệnh tật gây ra.

Vấn đề vượt tuyến (có nghĩa là bỏ qua các tuyến dưới) trong CSSK có liên quan trực tiếp đến phạm vi và chất lượng dịch vụ được cung cấp ở những tuyến dưới này, dẫn đến tăng chi phí dịch vụ trong hệ thống. Làm thế nào để giải quyết vấn đề này phụ thuộc vào các biện pháp khắc phục và hệ thống chuyển tuyến hiện tại – là một yếu tố bên ngoài khuôn khổ định suất, nhưng có tác động đáng kể đến việc thực hiện mô hình định suất sửa đổi.

Sự thiếu hụt của cán bộ y tế ở khu vực nông thôn, và thiếu các ưu tiên kết nối với nhau dẫn đến số lượng và chất lượng dịch vụ đều hạn chế. Trên thực tế điều này có nghĩa rằng nếu một cơ sở y tế có thể cung cấp ít dịch vụ hơn với chất lượng

thấp hơn, thì người dân sẽ không sử dụng dịch vụ y tế công cộng hoặc họ sẽ tìm kiếm dịch vụ tại các cơ sở có thể cung cấp nhiều dịch vụ hơn với chất lượng cao hơn. Đây là một trong những lý do chính dẫn đến tình trạng quá tải của các bệnh viện hiện nay.

Việc xác định các tiêu chuẩn/yêu cầu cho các CSYT tuyến cơ sở và hỗ trợ sự phát triển cùng với nguồn tài chính bổ sung thông qua quỹ phát triển sẽ cho phép cải thiện dần sự cung ứng dịch vụ CSSK ở tuyến cơ sở, nâng cao chất lượng, hiệu quả và hiệu suất tại tuyến này – là tuyến dễ tiếp cận nhất đối với người dân.

4. Áp dụng cơ chế “gác cổng”/chặnXây dựng một hệ thống gác cổng/chặn để sàng lọc việc tiếp cận các dịch vụ

y tế ở các tuyến trên – đơn vị gác cổng/chặn đó sẽ chính là đơn vị giữ quỹ.Việc xây dựng một gói dịch vụ ngoại trú cho định suất sẽ tạo điều kiện để áp

dụng cơ chế gác cổng/chặn trong hệ thống tài chính y tế ở Việt Nam, điều này sẽ giúp kiểm soát chuyển tuyến không cần thiết và kiểm soát chi phí một cách hiệu quả.

Khi gói dịch vụ định suất được xây dựng, tất cả người tham gia BHYT đăng ký tại một CSYT mà có năng lực cung cấp các dịch vụ này sẽ phải sử dụng dịch vụ ở chính cơ sở mà họ đã đăng ký.

Để ngăn ngừa việc sử dụng các dịch vụ ngoại trú đắt đỏ tại các tuyến trên (tuyến 2 và tuyến 3)–trong khi tuyến CSSKBĐ có thể thực hiện, thì giá các dịch vụ ngoại trú này sẽ được quy định bằng nhau cho tất cả các tuyến (CSSKBĐ, tuyến 2, tuyến 3).

Cơ sở lý luận:Sự thiếu hụt của cán bộ y tế ở khu vực nông thôn và thiếu các ưu tiên kết nối

với nhau dẫn đến số lượng và chất lượng dịch vụ đều hạn chế. Trên thực tế điều này có nghĩa rằng nếu một cơ sở y tế có thể cung cấp ít dịch vụ hơn với chất lượng thấp hơn, thì người dân sẽ không sử dụng dịch vụ y tế công cộng hoặc họ sẽ tìm kiếm dịch vụ tại các cơ sở có thể cung cấp nhiều dịch vụ hơn với chất lượng cao hơn. Đây là một trong những lý do chính dẫn đến tình trạng đa tuyến không cần thiết.

5. Thiết kế một mô hình định suất theo nhóm tuổi và sử dụng các hệ số điều chỉnh theo kết quả sử dụng dịch vụ KCB BHYT của các nhóm tuổi được lựa chọn.

Mô hình đình suất mới để chi trả các dịch vụ ngoại trú sẽ dựa trên các nhóm tuổi và những hệ số điều chỉnh chi phí cho các nhóm tuổi đó. Hệ số điều chỉnh chi phí sẽ được xây dựng có tính đến tính sẵn có của các nguồn lực tài chính, năng lực của đơn vị cung cấp dịch vụ, nhu cầu CSSK ưu tiên và các mục tiêu chính sách y tế của chính phủ Việt Nam, đặc biệt các mục tiêu liên quan đến tính đoàn kết/thống

nhất, hòa quỹ, chia sẻ rủi ro, mở rộng bao phủ CSSK toàn dân, hiệu quả và hiệu suất về mặt chi phí của việc cung ứng dịch vụ y tế.

Việc thiết kế mô hình định suất mới sẽ bao gồm:

Xác định các nhóm tuổi: Các nhóm tuổi sẽ được Tổ Công tác Kỹ thuật xác định và được BYT phê duyệt, có tính đến sự sẵn có của số liệu cho từng nhóm tuổi cụ thể và tần suất sử dụng dịch vụ. Các nhóm tuổi có thể được xác định lại trong tương lai mà không cần phải ban hành thông tư mới.

Xây dựng các hệ số điều chỉnh chi phí: Các yếu tố điều chỉnh rủi ro sẽ được đưa vào một mô hình định suất để bù đắp cho các CSYT về những thay đổi trong nhu cầu y tế dự kiến của các nhóm dân cư khác nhau, chẳng hạn như các nhóm tuổi và giới tính. Ngoài ra, một số hệ số riêng dành cho các nhóm dễ bị tổn thương (người nghèo, cận nghèo, trẻ em, người cao tuổi, dân tộc thiểu số, vv) cũng có thể được áp dụng. Trong tương lai, nếu cần, các hệ số điều chỉnh chi phí có thể được xác định lại mà không cần phải ban hành thông tư mới.

Xác định các hệ số điều chỉnh bổ sung: liên quan đến cải tiến chất lượng, hiệu quả hoạt động, phạm vi cải thiện dịch vụ, cơ chế khuyến khích cán bộ y tế hoặc bất cứ tiêu chí nào khác. Trong tương lai, nếu cần, các hệ số điều chỉnh bổ sung có thể được xác định lại mà không cần phải ban hành thông tư mới

Cơ sở lý luận: Hiện nay, các quỹ định suất được gộp lại và phân bổ dựa trên các nhóm tham

gia bảo hiểm y tế, điều đó sẽ không đảm bảo cho nhu cầu CSSK thực tế được đáp ứng. Hơn nữa, nó làm tăng sự bất bình đẳng hiện có trong phân bổ ngân sách cho các cơ sở thí điểm, giữa các huyện và tỉnh thí điểm, và giữa những người tham gia BHYT.

Việc phân bổ ngân sách dựa trên số tiền thu được tạo thêm bất bình đẳng và làm tăng quan ngại về sự công bằng bởi vì những người đóng góp ít thì sẽ được phân bổ ít ngân sách hơn hơn và do đó có thể sẽ không có đủ nguồn lực để nhận được tất cả các dịch vụ CSSL cần thiết, do cơ sở hạ tầng y tế yếu kém hơn và thiếu các dịch vụ kỹ thuật cao hơn ở các vùng nghèo, vùng sâu vùng xa.

Chia sẻ rủi ro là chức năng cơ bản của BHYT và đảm bảo cho sự bền vững kinh tế của bảo hiểm cũng như chia sẻ các rủi ro cá nhân liên quan đến bệnh tật của tất cả người được bảo hiểm. Về cơ bản, nếu nhóm càng lớn thì sẽ càng tăng mức độ chia sẻ rủi ro vì chi phí của một cá nhân cần điều trị tốn kém sẽ được chia đều cho nhiều người. Tương tự như vậy, điều quan trọng là cần chia sẻ các loại rủi ro khác nhau. Rủi ro sức khỏe thường không đồng đều giữa các nhóm thu nhập. Nếu chỉ kết hợp các nhóm có thu nhập thấp hoặc nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao hơn thì sẽ làm suy giảm tính bền vững tài chính của bất kỳ chương trình BHYT nào vì nó sẽ dẫn đến số tiền thu được (thu nhập) quá ít hoặc là chi quá cao. Để giúp mọi người dân

có thể tiếp cận dịch vụ CSSK và có tính khả thi về tài chính, chúng ta chỉ có thể đạt được chia sẻ rủi ro tối ưu bằng cách bao phủ toàn bộ dân số, có thể thông qua BHYT bắt buộc.

Các cơ chế kiểm soát chi phí hiện tại rất yếu và một số cơ sở thí điểm bị bội chi đáng kể chỉ sau một năm thực hiện mô hình định suất sửa đổi. Việc lập ngân sách dựa vào số liệu lịch sử về thu nhập sẽ không hỗ trợ đủ cho sự phát triển của các dịch vụ CSSK và tính bền vững lâu dài của các CSYT.

6. Cân đối tất cả các khoản bội chi và kết dư của các CSYT thí điểm: Trước khi thực hiện mô hình định suất mới, ngân sách của các cơ sở thí điểm

phải được cân đối, có nghĩa là tất cả các khoản bội chi và kết dư phải được giải quyết để cho phép theo dõi và đo lường một cách hiệu quả những đầu ra và kết quả của mô hình định suất mới.

Cơ sở lý luận:Để đánh giá một cách khách quan hoạt động của mô hình định suất mới thì

ngân sách của các cơ sở thí điểm phải được cân đối, nếu không thì việc theo dõi và đánh giá mô hình định suất mới có thể dẫn đến những kết luận sai lầm và thành kiến. Trong trường hợp đó, các cơ chế và biện pháp khắc phục sẽ không thể được thiết kế phù hợp và sẽ không đảm bảo rằng các vấn đề đã được xác định có thể được giải quyết hiệu quả và hiệu suất.

7. Chỉ áp dụng mô hình định suất để thanh toán các dịch vụ ngoại trú tại tuyến CSSKBĐ

Hiện nay, các trạm y tế xã - trên thực tế - là đơn vị trực thuộc các cơ sở y tế hạng 2 (bệnh viện huyện, trung tâm y tế huyện) và không có quyền tự chủ của một pháp nhân độc lập. Cán bộ trạm y tế nằm trong bảng lương của một bệnh viện huyện/trung tâm y tế huyện, trạm y tế nhận thuốc và vật tư tiêu hao bằng hiện vật. Theo quan sát thì các trạm y tế xã cũng không có đủ năng lực để quản lý ngân sách định suất và cung cấp tất cả các dịch vụ CSSK trong gói dịch vụ chi trả bằng định suất. Do đó, việc áp dụng các mô hình định suất để thanh toán các dịch vụ ngoại trú tại trạm y tế cần phải được thực hiện làm hai giai đoạn:

1) Giai đoạn một – hay còn gọi là giai đoạn chuyển tiếp (năm 2016): ngân sách định suất sẽ được phân bổ cho các bệnh viện huyện/trung tâm y tế huyện để chi trả các dịch vụ ngoại trú. Hiện nay 2 trong số 4 tỉnh thí điểm cũng đang thực hiện theo phương án này.Trong giai đoạn này, cho tới các trạm y tế xã đủ năng lực để cung cấp các dịch vụ trong gói dịch vụ theo định suất, thì các dịch vụ sau đây sẽ được chi trả từ quỹ định suất:

• Dịch vụ do trạm y tế xã thực hiện; và

• Các dịch vụ do phòng khám đa khoa, bệnh viện huyện và trung tâm y tế huyện thực hiện, nếu xác minh được và/hoặc dựa trên giấy chuyển tuyến của trạm y tế xã.

Trong giai đoạn chuyển tiếp, quỹ phát triển sẽ được thiết lập với một số tiền bằng một tỷ lệ nhất định của tổng ngân sách định suất hàng năm dành cho các dịch vụ ngoại trú. Tỷ lệ này sẽ được thống nhất giữa BYT, BTC và BHXHVN.Quỹ phát triển sẽ được phân bổ cho các CSYT vào đầu năm tài chính. Quỹ này sẽ được sử dụng để nâng cao năng lực của các trạm y tế xã nhằm giúp họ đáp ứng các yêu cầu/tiêu chuẩn tối thiểu (nhân lực, trang thiết bị, phòng ốc, cơ sở hạ tầng, vv) để được tham gia mô hình thí điểm định suất mới. Chi tiết về quy tình phân bổ quỹ phát triển này sẽ được xây dựng phù hợp với các quy định pháp luật.Việc đánh giá năng lực của trạm y tế xã sẽ được thực hiện trong năm 2016, dựa trên các tiêu chí sẽ được xây dựng và trình bày chi tiết ở điểm 3 của phần này. Hiện tại đang có một đánh giá năng lực của CSYT tuyến cơ sở tại 10 tỉnh mục tiêu của EUHF và một số số liệu của đánh giá này có thể được sử dụng cho mục đích này. Phương pháp đánh giá sẽ tuân theo các quy định pháp luật hiện hành.

2) Giai đoạn hai - các quỹ sẽ được phân bổ trực tiếp cho trạm y tế xã khi năng lực của họ đã được củng cố để đáp ứng các yêu cầu/tiêu chuẩn tổi thiểu cho việc triển khai mô hình định suất mới.Thực hiện mô hình định suất để thanh toán các dịch vụ ngoại trú tại tuyến CSSKBĐ phải đóng góp vào việc tăng cường cung cấp dịch vụ y tế tại tuyến cơ sở, đảm bảo công bằng, nâng cao hiệu quả, hiệu suất và chất lượng của dịch vụ CSSK ở những nơi dễ tiếp cận nhất đối với người tham gia BHYT.Ngoài ra, cần khuyến khích sử dụng dịch vụ ngoại trú tại tuyến CSSKBĐ và giúp giảm áp lực ngày càng tăng tại các bệnh viện điều trị chuyên khoa và chuyên khoa sâu vốn đang bị quá tải - đây là một trong những mục tiêu chính sách của chính phủ Việt Nam.

Cơ sở lý luận:Áp dụng định suất để thanh toán cho dịch vụ ngoại trú là một thông lệ quốc

tế phổ biến, đã được chứng minh bởi rất nhiều ví dụ quốc tế thành công (Estonia, Phần Lan, Ý, Slovenia, vv).

Theo mô hình định suất hiện tại, thói quen sử dụng dịch vụ của dân số và thái độ của bác sĩ có ảnh hưởng lớn đến cơ cấu chi tiêu định suất. Việc chuyển một bệnh nhân lên tuyến CSSK cao hơn trong khi bệnh dó hoàn toàn có thể được điều trị được ở tuyến dưới là điều "được mong muốn" - vì phí khám chữa bệnh ở tuyến trên là cao hơn so với tuyến dưới cho cùng một dịch vụ CSSK. Do đó, thói quen "khuyến khích bệnh nhân" này đã dẫn đến bội chi tại các cơ sở y tế tuyến trên - là hậu quả của "chuyển tuyến bất hợp lý", đồng thời không giúp tăng cường CSSK ban đầu / cung ứng dịch vụ tại tuyến cơ sở.

Việc phân tích số liệu tài chính đã dẫn đến một kết luận rằng mô hình định suất hiện tại để thanh toán dịch vụ ngoại trú và nội trú không có khả năng kiểm soát chi phí đáng kể và dựa trên kinh nghiệm của các cơ sở thí điểm thì có thể thấy việc duy trì ngân sách định suất cho cân đối là rất khó. Hiện nay, các tỉnh thực hiện khoán định suất đối với dịch vụ ngoại trú và nội trú có bội chi cao hơn các tỉnh còn lại.

8. Chuyển đổi từ lập kế hoạch ngân sách theo số liệu quá khứ sang tính toán cho tương lai

Mô hình thanh toán bình quân đầu người là dựa trên đầu ra, và đơn vị đầu ra chính là độ bao phủ của tất cả các dịch vụ đã được xác định trước cho một cá nhân trong một khoảng thời gian nhất định, thường là một tháng hoặc một năm. Nguyên tắc chính ở đây là việc thanh toán cho một đơn vị cung cấp dịch vụ không liên quan tới đầu vào mà đơn vị đó đã sử dụng hoặc khối lượng dịch vụ đã cung cấp. Vì vậy, một số rủi ro được chuyển từ người mua (cơ quan BHYT) sang đơn vị cung cấp dịch vụ (CSYT). Chuyển đổi từ lập ngân sách theo số liệu quá khứ sang tính toán cho tương lai sẽ phải được thực hiện trong hai bước:

Bước đầu tiên - giai đoạn chuyển tiếp (năm 2016): tổng quỹ định suất sẽ được tính toán bằng cách sử dụng chi phí lịch sử có điều chỉnh theo tỷ lệ lạm phát dự báo cho năm tiếp theo (nguồn: BTC hoặc Tổng cục Thống kê). Trong giai đoạn chuyển tiếp, gói dịch vụ ngoại trú cho định suất sẽ được xây dựng và tính toán chi phí đầy đủ.

Bước thứ hai: khi gói dịch vụ ngoại trú cho định suất được xây dựng và tính toán chi phí đầy đủ, tổng quỹ định suất sẽ được tính toán dựa trên tổng số thẻ BHYT và chi phí gói dịch vụ định suất trên mỗi đầu thẻ.

Cơ sở lý luận: Phương pháp hiện tại để tính tổng quỹ định suất được dựa trên chi phí lịch sử

và không tính đến lạm phát và tăng sử dụng dịch vụ CSSK, thuốc và vật tư tiêu hao. Phương pháp lập ngân sách này là hồi cứu và dựa trên đầu vào; do đó nó không hỗ trợ sự phát triển của dịch vụ CSSK và phản ánh những thay đổi năng lực theo thời gian của các đơn vị cung cấp dịch vụ, đặc biệt những thay đổi liên quan đến nâng cao chất lượng và tăng cường phạm vi dịch vụ được chi trả bởi định suất. Một hệ thống y tế mà chi phí không được quản lý với tầm nhìn xa thì có nguy cơ sẽ đi tới một điểm phá vỡ.Tại các tỉnh thí điểm, việc sử dụng quỹ định suất cho dịch vụ ngoại trú và nội trú rất khác nhau, nhưng thông thường sử dụng nhiều hơn cho nội trú. Việc lập ngân sách dựa trên đầu vào từ quá khứ đã không hỗ trợ đủ cho sự phát triển của các dịch vụ CSSK tại tuyến cơ sở và tính bền vững dài hạn của hệ thống CSSK.

9. Cải tiến, đơn giản hóa và tăng cường các thủ tục liên quan đến phân bổ và giải ngân quỹ định suất.

Việc xác minh các đề nghị thanh toán liên quan đến cung cấp dịch vụ ngoại trú theo mô hình định suất mới hoặc bất kỳ đề nghị thanh toán quỹ định suất nào khác liên quan đến việc triển khai mô hình định suất mới phải được xử lý trong thời gian ngắn nhất và bằng cách hiệu quả nhất.

Cơ sở lý luận : Chính các thủ tục hành chính kéo dài (mất nhiều thời gian) để giải quyết kết

dư và thâm hụt đang là nguyên nhân làm mất giá trị thực sự của phần quỹ bị giữ lại sau một thời gian nhất định do tỷ lệ lạm phát và do đó không cung cấp đủ tài chính cho sự phát triển của các dịch vụ y tế nhằm giải quyết nhu cầu CSSK thực tế.

10. Sửa đổi các nguyên tắc hiện tại về cân đối ngân sách định suất và cung cấp một công cụ an toàn cho các cơ sở y tế thí điểm:

Tất cả các cơ sở thí điểm phải được đảm bảo rằng bội chi phát sinh trong giai đoạn thí điểm, nếu được xác minh và hợp lý, thì sẽ được cân đối từ các quỹ dự phòng BHXH hoặc các nguồn khác.Nếu một đơn vị cung cấp dịch vụ phát sinh chi phí không lý giải được và vượt quá ngân sách định suất đã được phân bổ, thì đơn vị đó phải tự chịu trách nhiệm cho chi phí đó.

Nếu một đơn vị cung cấp tiết kiệm được một khoản và các chi phí phát sinh thấp hơn so với ngân sách định suất được phân bổ, đơn vị đó sẽ được giữ lại và tái đầu tư toàn bộ khoản kết dư.Phương thức mà các cơ sở y tế được sử dụng khoản kết dư sẽ được xác định và xây dựng chi tiết. Hướng dẫn cụ thể liên quan đến vấn đề này sẽ được BYT, BTC và BHXHVN xây dựng theo quy định của pháp luật hiện hành.

Cơ sở lý luận:Cách giải quyết kết dư và bội chi hiện tại không khuyến khích tăng cường

cung ứng dịch vụ y tế tại tuyến cơ sở. Trong trường hợp kết dư, cơ sở thí điểm chỉ được sử dụng một khoản tối đa bằng 20% quỹ định suất; trong khi nếu bội chi các cơ sở thí điểm phải tự cân đối ngân sách của mình.

Với phương thức xử lý kết dư và bội chi như trên, không có một công cụ an toàn cho các cơ sở thí điểm và dẫn đến một thực tế là các tỉnh nghèo hơn lại trợ cấp cho các tỉnh giàu có, bởi vì thông thường các cơ sở y tế ở các tỉnh nghèo -do cơ sở vật chất kém hơn- sẽ có tỷ lệ sử dụng dịch vụ thấp hơn và thiếu các dịch vụ kỹ thuật cao, nên họ không thể sử dụng hết ngân sách đã được phân bổ và do đó sẽ có kết dư.

Sự thiếu hụt của cán bộ y tế ở khu vực nông thôn, và thiếu các ưu tiên kết nối với nhau dẫn đến số lượng và chất lượng dịch vụ đều hạn chế. Trên thực tế điều này có nghĩa rằng nếu một cơ sở y tế có thể cung cấp ít dịch vụ hơn với chất lượng thấp hơn, thì người dân sẽ không sử dụng dịch vụ y tế công cộng và do đó tỉnh sẽ có kết dư vào cuối năm tài chính. Trong khi đó, một tỉnh có thể cung cấp dịch vụ kỹ thuật cao hơn và với chất lượng tốt hơn thì thường sẽ bị bội chi vào cuối năm tài chính. Theo nguyên tắc xử lý kết dư và bội chi mô tả ở trên, có thể thấy thực tế các tỉnh/huyện/CSYT nghèo hơn trợ cấp cho các tỉnh/huyện/CSYT giàu hơn.

11. Cải tiến hệ thống báo cáo hiện tại, các dữ liệu y tế, tài chính, và luồng thông tin.

Cần đảm bảo luồng thông tin/số liệu y tế và tài chính kịp thời, phù hợp, sẵn có giữa BHXH tỉnh, BHXH huyện và Sở Y tế, giữa các cơ sở thí điểm theo chiều dọc (từ trên xuống, từ dưới lên) và chiều ngang, đặc biệt là thông tin về đa tuyến - bao gồm trái tuyến.

Cần tăng cường phối hợp giữa BYT, BHXHVN, BHXH tỉnh, BHXH huyện, Sở Y tế và các cơ sở y tế tuyến trung ương và tuyến dưới.Tất cả các thông tin/số liệu y tế và tài chính phải được trao đổi giữa các cơ quan có liên quan (BYT, BHXHVN, BHXH tỉnh, BHXH huyện, Sở Y tế và các CSYT) ít nhất là hàng tháng.

Cơ sở lý luận: Hiện nay, có thể thấy là có nhiều khó khăn liên quan đến tính sẵn có của

thông tin/số liệu y tế và tài chính, và luồng số liệu giữa các cơ sở y tế cũng như giữa BHXH tỉnh và Sở Y tế, đặc biệt là số liệu về các trường hợp đa tuyến - bao gồm trái tuyến. Thực tế này cũng đã được khẳng định trong báo cáo giám sát của Bộ Y tế.

Hệ thống quản lý số liệu hiện nay đang bị phân mảnh, báo cáo y tế và tài chính được thực hiện chậm và không hiệu quả. Nó không cung cấp đủ số liệu cho việc ra quyết định dựa trên thông tin và quản lý tài chính hiệu quả - là một trong những lý do khiến việc kiểm soát chi phí của mô hình định suất hiện tại yếu hơn dự kiến.

12. Xác định rõ ràng và chi tiết hóa vai trò và trách nhiệm của BYT, BHXHVN và các cơ sở y tế thí điểm.

Sổ tay hướng dẫn thực hiện thí điểm mô hình định suất mới sẽ không thể được sửa đổi nếu không có sự đồng thuận giữa Bộ Y tế và BHXHVN, và một điều kiện tiên quyết cần phải được đáp ứng, đó là: các điều khoản và điều kiện do cuốn Sổ tay này hướng dẫn cần phải được tuân thủ triệt để trong quá trình thí điểm – chứ không phải là những quy định và nguyên tắc khác đang được áp dụng trên thực tế hoặc ở chỗ khác.

Những văn bản hướng dẫn gửi đến các cơ sở thí điểm phải nhất quán và rõ ràng dựa trên sự phối hợp và đồng thuận của Bộ Y tế và BHXHVN.Trong quá trình thực hiện, cần có những hướng dẫn liên tục và hỗ trợ kỹ thuật cho các đơn vị tổ chức tại các tỉnh và huyện thí điểm (BHXH tỉnh, BHXH huyện, Sở Y tế, vv) cũng như các cơ sở triển khai thí điểm .

Cơ chế và chỉ số giám sát đánh giá phải được dựa trên các tiêu chí SMART (cụ thể, đo lường được, khả thi, phù hợp, có thời gian rõ ràng) để có thể đo lường một cách hiệu quả và hiệu suất những kết quả đã đạt được trong quá trình thực hiẹn các mục tiêu của mô hình định suất.

Cơ chế và chỉ số giám sát đánh giá sẽ được Bộ Y tế và BHXHVN cùng nhau xây dựng và sẽ là một phần không tách rời của Sổ tay hướng dẫn thực hiện.

Cơ sở lý luận: Đã có những hướng dẫn không nhất quán được gửi tới các cơ sở thí điểm -

do thiếu hoặc ít sự phối hợp giữa Bộ Y tế và BHXHVN ở cấp trung ương và cấp tỉnh.

Theo báo cáo, các tỉnh thí điểm chưa nhận được đủ sự hướng dẫn và hỗ trợ kỹ thuật trong quá trình triển khai.

Vai trò và trách nhiệm của các cơ quan đôi khi chồng chéo và khó hiểu. Luồng thông tin liên lạc không được xác định rõ ràng và do đó có những văn bản hướng dẫn không nhất quán từ Bộ Y tế , BHXHVN và BHXH tỉnh gửi cho các đơn vị thí điểm.

Các điều khoản và điều kiện mà các bên đã nhất trí với nhau khi bắt đầu quá trình thực hiện đã không được chấp hành đầy đủ, và hiện tại đã có một số sự thay đổi đơn phương các điều khoản và điều kiện được quy định trong tài liệu hướng dẫn triển khai dựa trên Quyết định số 5380/QĐ-BYT. Nếu bất kỳ bên liên quan nào có ý định sửa đổi khuôn khổ thực hiện mô hình này mà không có sự đồng ý của bên kia, thì điều này sẽ làm tăng mối quan ngại về tính toàn vẹn của mô hình đang được thí điểm.

13. Xây dựng Sổ tay hướng dẫn thực hiện mô hình định suất mới.Một tổ công tác kỹ thuật bao gồm đại diện của Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội

Việt Nam (BHXHVN), với sự tham gia của các chuyên gia trong nước và quốc tế có liên quan, sẽ được thành lập. Mục tiêu chính của tổ công tác này là xây dựng một Sổ tay hướng dẫn thực hiện mô hình định suất mới.

Sổ tay hướng dẫn mới này sẽ được xây dựng có tính đến tất cả các vấn đề nêu trên nhằm giảm thiểu và khắc phục các vấn đề liên quan đến thủ tục trong quá trình triển khai.

Cơ sở lý luận:

Một số từ ngữ sử dụng trong cuốn Sổ tay hướng dẫn hiện tại còn chưa rõ ràng và không nhất quán, đặc biệt là phần liên quan đến các công thức định suất và phương pháp tính toán. Không có tiêu chí rõ ràng và hướng dẫn cách áp dụng các hệ số điều chỉnh.

Ngoài ra, mô hình định suất mới sẽ được thiết kế dựa trên các nguyên tắc khác; do đó cần phải xây dựng một Sổ tay hướng dẫn mới.

Phụ lục 1 – Lộ trình thực hiện mô hình định suất mới

Can thiệp/hoạt động ưu tiên

Bên chịu trách nhiệm

Các bên liên quan

khác

Cột mốc/kết

quả mong đợi

2016 2017

Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4

1. Xây dựng gói dịch vụ ngoại trú cho định suất sẽ được chi trả bằng quỹ định suất1.1 Thành lập Tổ Công tác

Kỹ thuật để xây dựng gói dịch vụ định suất

BYT BHXHVN, EUHF, CSYT, người sử dụng dịch vụ, các bên liên quan khác

Tổ CTKT được thành lập

1.2 Xây dựng gói dịch vụ định suất (danh mục dịch vụ ngoại trú)

BYT BHXHVN, EUHF, CSYT, người sử dụng dịch vụ, các bên liên quan khác

Gói dịch vụ định suất được xây dựng

1.3 Tính chi phí của gói dịch vụ định suất

BYT BHXHVN, EUHF, BTC, CSYT, các bên liên quan khác

Gói dịch vụ định suất được tính chi phí

2. Xây dựng các yêu cầu/tiêu chuẩn tối thiểu (nhân lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất, vv…)

2.1 Thành lập Tổ Công tác Kỹ thuật để xây dựng các yêu cầu/tiêu chuẩn

BYT BHXHVN, EUHF, CSYT, các bên liên quan khác

Tổ CTKT được thành lập

2.2 Xây dựng các yêu cầu/tiêu chuẩn để thực hiện mô hình định suất mới

BYT BHXHVN, EUHF, CSYT, các bên liên quan khác

Bộ tiêu chuẩn tối thiểu được xây dựng

3. Lựa chọn CSYT thí điểm3.1 Dự thảo bảng hỏi đánh

giáBYT BHXHVN,

EUHF, CSYT, các bên liên quan khác

Bảng hỏi được dự thảo

3.2 Tiến hành đánh giá Sở Y tế các tỉnh

BHXHVN, EUHF, CSYT

Đánh giá được thực hiện

3.3 Lựa chọn CSYT thí điểm BYT BHXHVN, EUHF, CSYT

CSYT thí điểm được lựa chọn

4. Thiết kế chi tiết mô hình định suất mới4.1 Thành lập Tổ Công tác

Kỹ thuật để xác định các yếu tố quan trọng của mô hình kỹ thuật mới

BYT BHXHVN, EUHF, các bên liên quan khác

Tổ CTKT được thành lập

4.2 Xác định các nhóm tuổi BYT, BHXHVN

EUHF, Tổng cục Thống kê, các bên liên quan khác

Các nhóm tuổi được xác định

4.3 Xác định hệ số điều chỉnh chi phí cho các nhóm tuổi

BYT BHXHVN, EUHF, các bên liên quan khác

Các hệ số điều chỉnh được xác định

4.4 Xác định các hệ số điều chỉnh bổ sung liên quan đến chất lượng, kết quả hoạt động, vv…

BYT BHXHVN, EUHF, các bên liên quan khác

Các hệ số bổ sung được xác định

5. Cân đối ngân sách của các CSYT thí điểm hiện tại5.1 Giải quyết hết kết dư và

bội chiBHXHVN BYT, BTC,

EUHF, các bên liên quan khác

Ngân sách được cân đối

6. Xây dựng tài liệu hướng dẫn thực hiện mô hình định suất mới6.1 Thành lập Tổ Công tác

Kỹ thuật để xây dựng tài liệu hướng dẫn thực hiện

BYT BHXHVN, BTC, EUHF, các bên liên quan khác

Tổ CTKT được thành lập

6.2 Dự thảo tài liệu hướng BYT BHXHVN, Tài liệu

dẫn- xác định các nguyên tắc xử lý kết dư và bội chi- chỉ áp dụng định suất cho dịch vụ ngoại trú ở tuyến CSSKBĐ- tính toán tổng quỹ định suất - tính toán ngân sách định suất cho các CSYT- phân bổ quỹ định suất- cơ chế báo cáo- xác định vai trò và trách nhiệm của các bên liên quan trong quá trình thực hiện mô hình định suất mới (BYT, BHXHVN, CSYT, vv...)

BTC, EUHF, các bên liên quan khác

hướng dẫn được dự thảo

7. Tập huấn triển khai mô hình định suất mới7.1 Xây dựng tài liệu đào tạo

về quản lý y tế, kinh tế y tế và tài chính y tế

BYT, BHXHVN, EUHF, BTC

Các bên liên quan khác

Tài liệu đào tạo được xây dựng

7.2 Tổ chức đào tạo về quản lý y tế, kinh tế y tế và tài chính y tế

EUHF, BTC

BYT, BHXHVN, các bên liên quan khác

Khóa đào tạo được tổ chức

7.3 Xây dựng tài liệu đào tạo BYT, BTC, các Tài liệu

về triển khai mô hình định suất mới

BHXHVN, EUHF

bên liên quan khác

đào tạo được xây dựng

7.4 Tổ chức đào tạo về triển khai mô hình định suất mới

BYT, BHXHVN, EUHF

BTC, các bên liên quan khác

Khóa đào tạo được tổ chức

8. Thí điểm8.1 Triển khai thí điểm mô

hình định suất mớiBYT BHXHVN,

EUHF, BTC, các bên liên quan khác

Mô hình mới được thí điểm