Cancer de l’ovaire

Docteur O GagneurCGO Amiens

Epidémiologie

• 5ème rang des cancers chez la femme• 9 nvx cas pour 100 000 femmes par an• Risque de 1 %• Age moyen : 65 ans

– 7 % avant 40 ans– 10 % entre 40 et 50 ans

• France pays à faible risque– Suède , Finlande , Danemark , Angleterre : risque

élevé• Mortalité à 5 ans : 68 %

Facteurs de risque• Age

– Incidence annuelle x 6 entre 40 et 70 ans

• Atcd familiaux– Fréquence x 4 quand cancer de l’ovaire chez parente au 1 er degré

• Liée au mode de vie et d’alimentation à risque identique• Prédisposition héréditaire autosomique dominante BRCA1 et BRCA 2

• Facteurs hormonaux– Nullipare , puberté précoce et ménopause tardive– THS études discordantes – SOPK et endométriose

• Risques environnementaux– Alimentation riche en graisse animale– Excès de poids chez l’adolescente et l’adulte jeune

Facteurs de risque

• Il existe des facteurs protecteurs– Risque diminue à chaque nouvelle grossesse,

avec l’allaitement et les grossesses gémellaires, après hystérectomie et ligature de trompes

– OP pendant plus de 5 ans diminue le risque de 30 à 50 %

• Les ttts de la stérilité n’augmente pas le risque ( méta analyse 2002 )

Prédispositions génétiques• Formes familiales de cancer du sein et / ou de l’ovaire

– 5 % des cancers de l’ovaire– BRCA 1 :risque cumulé à 70 ans = 39 %– BRCA 2 : risque cumulé à 70 ans = 11 %– Surtout adénocarcinome séreux– Risque d’adénocarcinome tubaire

• Syndrome HNPCC (hMLH 1 et h MSH 2 )– Cancer colon ,endomètre ,ovaire ,voies biliaires,et voies urinaires– Risque de cancer de l’ovaire : 10 %

• Plus rares– Dysgerminome ovarien et cancer du testicule– Sd de Peutz jeghers

Consultation d’oncogénétique• Situations dans lesquelles une consultation peut être

proposée– Association cancer du sein et de l’ovaire chez la meme femme

ou cancer du sein avant 35 ans ou cancer du sein chez un homme (probabilité de détection < 25 % )

– 2 cas de cancer chez des apparentés de 1 er degré dont au moins un cancer de l’ovaire ( probabilité 25 % )

– 2 cas de cancer du sein dont un masculin (1er degré)– 2 cas de cancer du sein dont un avant 40 ans (1 er degré )– Au moins 3 cas de cancer du sein ou ovaire même branche

parentale 1er ou 2 ème degré (probabilité de détection de 25 % )

Prise en charge des femmes à haut risque de cancer de l’ovaire

• Recommandations de l’expertise collective

– Surveillance des ovaires quand une chirurgie ne peut pas être proposée

• Examen clinique pelvien 2 fois par an > 35 ans• Échographie endovaginale et doppler couleur 1 à 2 fois par an .

– Chirurgie prophylactique décidée en consultation pluridisciplinaire

• Réduit le risque de cancer de l’ovaire , de la trompe ou du péritoine de 85 à 96 % et du sein de 75 %

• Annexectomie bilatérale possible des 35 ans• THS à discuter au cas par cas si ménopause mal tolérée

ANATOMO PATHOLOGIE• 90 % sont des tumeurs épithéliales

– Adénocarcinomes séreux 50 % des cancers bilatéraux avec localisations péritonéales

• 50 à 60 ans• Diagnostic souvent tardif : stade 3 à 4 dans 75 % des cas• Pronostic mauvais 40% de survie à 5 ans ( 10 à 20 % pour stade 3 )

– Adénocarcinomes mucineux : 10%• > 60 ans• Diagnostic précoce dans 80 % des cas• Tumeur de grande taille unilatérale• Pronostic meilleur• Si de type intestinal rechercher une tumeur appendiculaire

• Tumeurs épithéliales communes – Adénocarcinomes endométrioides : 20 %

• 50 à 60 ans• Associés à un cancer de l ’endomètre dans un 1/3

des cas– Adénocarcinomes à cellules claires : 5%

• 50 à 60 ans• Volontiers associés ç des lésions d’endométriose• Pronostic mauvais

• Tumeurs rares– Tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels

• Granulosa :sécrètent des oestrogènes.Récidives locales

– Tumeurs germinales• 2 à 3 % des cancers• < 30 ans• Hcg et alpha foeto protéine

– Métastases : 10 % des cancers de l’ovaire• Colon , sein , thyroïde ,estomac et lymphomes

Diagnostic clinique

• Signes fonctionnels– Vagues et peu spécifiques– Troubles intestinaux mineurs +++ persistants– pesanteur ,brûlures , ballonnements– Augmentation de volume de l’abdomen– Métrorragies , leucorrhées , hydrorrhée– Troubles du transit ,urinaires; compression

veineuse– Dyspnée

• Signes physiques– Masse latéro utérine séparée par un sillon de

l’utérus– Masse irrégulière pierreuse fixée avec

nodules de carcinose perçus et ascite– Tout ovaire de la femme ménopausée

anormalement perçu est pathologique– Signes de virilisation ou de féminisation

Bilan para clinique Echographie pelvienne sus pubienne et endo vaginale

• Le caractère organique sera évoqué par la présence d'un des signes suivants (NP3) :

• Une ou plusieurs végétations intra kystiques ;

• Diamètre du kyste supérieur ou égal à 6 cm quel que soit son aspect échographique ;

• Composante solide ; • Caractère multiloculaire ; • Paroi épaisse• Ascite.

Doppler couleur

• Aide au diagnostic des cancers• Vascularisation anarchique • Index de résistance bas• Faux positifs possibles avec les kystes

fonctionnels hémorragiques

Kyste anéchogène pur uniloculaire• Coeliochirurgie si

– > 5 cm et persiste après 3 mois– Qui augmente de taille ou dont

l’aspect se modifie– Bilatéral ( le kyste fonctionnel est

exceptionnellement bilatéral )

• Abstention possible si– < 5 cm si asymptomatique à

condition que ce kyste soit stable sur les échos de contrôle à 3 ,6 ,12 mois (NP 3 )

– Quelque soit l’age de la patiente– Chez la femme ménopausée le

CA 125 doit être négatif– Patiente informée et consentante

(risque de cancer à 0,3 % )

Les kystes non anéchogènes purs• Chirurgicaux d’emblée

• Chez la femme jeune un contrôle après les règles est utile afin d‘éliminer un kyste fonctionnel

• La coelioscopie sera discutée en fonction de l’aspect échographique et des critères d’organicité :

• Composante solide• > 6 cm• Paroi épaisse • Multiloculaire (>3 cloisons ; >3

mm d’épaisseur )• Végétations endokystiques• ascite• Vascularisation anarchique et IR

bas au doppler–

Bilan para clinique les marqueurs plasmatiques

• CA 125 plasmatique ++– 80 % des femmes ayant un cancer de l’ovaire à un stade avancé

ont un CA 125 élevé ( contre 50 % )– Pronostic , prédictif d’une réponse à la thérapeutique– Son élévation est associé à une rechute dans un délai de 2 mois– CA 125 < 10UI / ml en fin de traitement : survie x 6

• CA 19 9 dans les tumeurs d’allure mucineuses• Alpha foeto protéine• ACE• HCG dans les chorio carcinomes

Scanner

• Permet une évaluation précise de l’atteinte péritonéale et d’apprécier la résécabilité des lésions

• Intérêt du scanner multi barrettes permet des reconstructions dans l’espace et de mieux appréhender le geste chirurgical

IRM

• Permet de caractériser la tumeur , de réaliser un bilan d’extension et de visualiser les adénopathies

• Doit préciser l’état de l’intestin grêle et l’étendue de la carcinose péritonéale en particulier au niveau hépatique

• Intéressant dans le bilan d’extension pelvienne

• Bilan d’opérabilité• Radiographie de thorax

TEP scanner

• Bilan des récidives locales ou péritonéales– Si augmentation isolée du CA 125– Bilan d’une récidive connue pour adapter au

mieux le traitement– Impact sur la survie

• Pas d’intérêt dans le diagnostic initial ou dans le bilan d’extension

Stades FIGO

Traitementchirurgical des stades précoce

I- IIa

• Ttt de référence – Hystérectomie. Annexectomie

bilatérale.omentectomie.cytologie et biopsies péritonéales .lymphadenectomie pelvienne et lombo aortique (14% d’atteinte ganglionnaire dans les stades I )

• Femme jeune avec désir de grossesse– même ttt avec conservation utérine et annexe contro

latérale pour les tumeurs stade I a de grade 1

Traitement chirurgical de stades avancés

• Le pronostic des cancers ovariens dépend du stade , du grade , du type histologique et du résidu tumoral en fin d’intervention (chirurgie optimale si résidu est < 1 cm )

• Pas de consensus sur la CAT– Chirurgie si résécabilité complète possible (même au

prix d’une chirurgie lourde pour certains)– Chimiothérapie 1ère puis chirurgie si lésions du

mésentère pédicule hépatique…– Toujours prendre en compte la morbidité du geste

chimiothérapie• Conférence de consensus d’experts 2004 dans

les stades avancés– Carboplatine paclitaxel toutes les 3 semaines ;6

cycles– Et après ? Pas de recommandation. Pourtant

médiane de survie sans progression de 18 mois• Chimiothérapie de consolidation ? Épirubicine ?

Topotécan ? Paclitaxel ? 3 mois ? 6 mois?• Radiothérapie abdominale totale ? Si absence de résidus ou

résidus microscopiques . Toxicité intestinale sévère• Espoirs sur les molécules qui ciblent les voies de

l’angiogénèse ou celles des facteurs de croissance– Etudes en cours sur la chimiothérapie intra

péritonéale avec hyperthermie : CHIP

Chimiothérapie adjuvante

• Dans les stades précoces– En cours d’évaluation– Carboplatine?– Carboplatine paclitaxel ?– Stade I ab de grade 1→ chirurgie seule

(survie à 5 ans 90 % )

Surveillance • Survie à 5 ans

– Ia : 82 %– Ib : 75 %– Ic : 68 %– II : 52 %– III : 23 %– IV : 8 %

• Modalités de surveillance– Clinique et CA 125 tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les

6 mois pendant 3 ans . Pas de consensus.– Si CA 125 élevé le recontroler dans les 2 à 3 semaines

Tumeurs borderline de l’ovaire• 10 % à 20 % des tumeurs épithéliales malignes de

l’ovaire• Incidence 4,8/100 000 par an• Age de survenue 10 ans plus jeune que les carcinomes

ovariens• Récidive tardive au-delà de 20 ans• Pronostic meilleur lié au stade et à la présence

d’implants péritonéaux invasifs• Diagnostic au stade I plus fréquent

– Survie à 5 ans stade I : 99 à 100 %– Survie à 5 ans stade II et III : 75 à 93 %

• Dégénérescence possible en carcinome invasif surtout en cas d’implant invasif

Tumeurs borderline de l’ovaire• Le traitement est chirurgical

– Kystectomie mais risque de récidive élevé– Annexectomie unilatérale– Hystérectomie et annexectomie bilatérale– Biopsies péritonéales ,epiploiques et palpation des aires

ganglionnaires systématiques– Appendicectomie si tumeur mucineuse

• Surveillance– Clinique, CA 125 tous les 4 mois pendant 2 ans ,tous les 6 mois

3 ans et tous les ans 20 ans– Echographie abdomino pelvienne tous les 6 mois 5 ans puis

tous les ans– Si récidive reprise chirurgicale

Cancer de l’ovaire et grossesse

• Cancer de l’ovaire rare : 1/15 000 à 1/30 000 grossesses

• 5ème rang des cancers associés à la grossesse

Cancer de l’ovaire et grossesse

• Échographie pelvienne endovaginale

– Même critères d’ analyse qu’en dehors de la grossesse

– Contrôler l’écho avant d’alarmer car les kystes hémorragiques de l’ovaire peuvent donner des aspects inquiétants

Doppler couleur

• Aide dans le diagnostic des tumeurs malignes

• IR bas et vascularisation anarchique dans les végétations et septas

• Non pathognomonique des cancers car retrouvés dans 77 % des kystes lutéiniques hémorragiques

CA 125

• N’est pas utilisable pendant la grossesse car peut être augmenté de manière physiologique

• Aslam a montré que la valeur seuil est 4 fois supérieure à celle en dehors de la grossesse (114 UI/ml vs 35 UI/ml )

IRM

• Intéressante pour caractériser des tumeurs ovariennes d’analyse difficile en échographie

• Elimine les diagnostics différentiels (hydrosalpinx ,kyste paratubaire … )

• Kier rapporte une diminution de 17 % du nombre de chirurgies

• Traitement identique à celui en dehors de la grossesse– 1er trimestre et 2 ème trimestre : interruption

médicale de grossesse et traitement– 3 ème trimestre :accouchement et traitement

Dépistage

• CA 125 et échographie par voie endovaginale– Rapport coût efficacité peu favorable– Spécificité médiocre– Taux élevé de faux positifs

• Dépistage uniquement chez les patientes à haut risque et annexectomie bilatérale prophylactique dès le projet parental terminé

En conclusion

• Cancer de l’ovaire grave• Après 50 ans se méfier des douleurs

abdomino pelviennes diffuses à type de brûlure associées à des ballonnements

• Toujours demander une échographie pelvienne par voie endovaginale

• Si masse ovarienne prescrire CA 125• Chirurgie demeure la pierre angulaire de

la prise en charge du cancer de l’ovaire