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Cas clinique n°1
Marie, 28 ans
• Antécédents:
1 accouchement 3 ans auparavant RAS
Pas de symptomatologie particulière
• 2ème grossesse: bilan d’hémostase systématique à 14SA
Plaq 225 Giga/L, TP 95%, Plaq 225 Giga/L, TP 95%,
TCA 40 s/33 s (ratio 1,21)
T. Thrombine 19s/18s, Fibrinogène 4,5 g/l
(groupe sanguin A)
Qu’en pensez-vous?
Marie
• On décide d’explorer la voie endogène
FVIII 67 UI/dl
FIX 98 UI/dl
FXI 70 UI/dlFXI 70 UI/dl
FXII 88 UI/dl
Qu’en pensez-vous?
Marie
• On décide de doser le VWF:Ag
VWF:Ag (LIA) 173 UI/dl
Qu’en pensez-vous?
Marie
• On décide de contrôler le VWF:Ag par une
technique où il n’y a pas d’interférence du FR
VWF:Ag (ELFA) 175 UI/dl
Qu’en pensez-vous?
Marie
• On calcule le ratio FVIII/VWF:Ag
ratio FVIII/VWF:Ag 0,39
Qu’en pensez-vous?
Déficit (isolé) FVIII (1-50 UI/dl)•Eliminer toute cause d’artefact(conditions pré-analytiques, APL..)•Dosage systématique du VWF:Ag•Vérifier sur un 2èmeprélèvement
Inhibiteur anti-FVIII
Positif
VWF:FVIIIB
Négatif
Contexte clinique évocateurd’hémophilie acquise
FVIII/VWF:Ag < 0.6
Rechercher déficit combiné FV+FVIII
Gènes LMAN-1 PositifTitrage
Hémophilie A acquise
Normal ou Modérément ↓
Négatif
Nul ou très ↓
Hémophilie A modérée, mineure(FVIII chromogénique, FVIII:Ag)
Conductrice d’Hémophilie A
Gène F8
VWD type 2N
Gène VWF
Gènes LMAN-1 et MCFD2
Marie
• Un ratio FVIII/VWF:Ag < 0,6-0,7 est anormal
• 3 diagnostics sont à envisager:
1) conductrice d’hémophilie A
2) auto anticorps anti FVIII
3) maladie de Willebrand de type 2N
Attention: si déficit en FV associé, rechercher
un déficit combiné FV+FVIII
Autoanticorps anti FVIII?
• Peu probable en début de grossesse
• Difficile à mettre en évidence quand FVIII
reste élevé dans la circulation
• Evolution: souvent apparition de
symptomatologie hémorragique (ecchymoses,
épistaxis…) et diminution des taux de FVIII
Conductrice hémophilie A?
• Pas d’antécédent familial, mais les
néomutations sont fréquentes
• Le taux de FVIII ne laisse en rien présager du
degré d’hémophilie: degré d’hémophilie:
Sévère? Modérée? Mineure?
• Si conductrice d’hémophilie sévère, un
diagnostic prénatal peut être envisagé si
fœtus masculin…
Maladie de Willebrand de type 2N ?
• Pas d’antécédent familial, mais la transmission
est récessive et les parents sont
asymptomatiques…
• Pas de diagnostic prénatal à envisager si c’est
ce diagnostic
Marie
• Recherche d’anti FVIII négative
• Evaluation du VWF:FVIIIB
VWF:FVIIIB < 10%
Qu’en pensez-vous?
VWF:FVIIIB
Normal > 80% Modérément ↓
30-65%
Nul ou très ↓
< 15%
Maladie de Willebrand de type 2N
Sujet porteur
d’aucune
mutation 2N
Sujet simple
hétérozygote pour
1 mutation 2N qui à
elle seule ne peut
pas expliquer un
déficit en FVIII
Patient atteint de
VWD 2N
(2N/2N ou 2N/3)
Hémophilie A?
Conductrice HA?
Marie
2 ème Grossesse 14SA 16SA 40SA 4 mois après
TCA (ratio) 1,21 1,20 1,10 1,25
Suivi pendant la grossesse, puis le post-partum
Fibrinog. (g/l)
FVIII (UI/dl)
VWF:Ag (UI/dl)
FVIII/VWF:Ag
VWF:FVIIIB
4,5
67
173
0,39
<10%
5,4
70
210
0,33
< 10%
5,7
117
365
0,32
-
3,2
30
88
0,34
<10%
Analyse du gène du VWF: VWD type 2N (p.R854Q homozygote)
Jeune femme enceinte adressée pour une diminution
modérée et isolée du FVIII (ou ratio FVIII/VWF:Ag <0,6)
sans antécédents familiaux de maladie hémorragique
Conductrice H A VWD type 2NConductrice H A
Peut être sévère ?
� Risque hémorragique si le
nouveau né est un garçon
� Diagnostic prénatal à discuter
en cas d’hémophilie A sévère
VWD type 2N
� Pratiquement pas de
risque hémorragique
pour l’enfant
quel que soit le sexe
� Pas d’indication de
diagnostic prénatal
Cas clinique n°2
DIU Lyon, janvier 2015 M. Dreyfus, E. Fressinaud
• Naissance VB , mère P1G1, grossesse accouchement nx
• Parents non consanguins
• J0 : purpura, Hb :12.5g/dL, plaquettes 16 G/l
• Plaquettes mère nles, pas d’incompatibilité HPA
Mona
• Plaquettes mère nles, pas d’incompatibilité HPA parentale
• IVIg inefficaces, plaquettes HPA-1a(-) efficaces: 60 G/l, 45G/l à J28
>61G/L (amas, macro-plaquettes) à 5 sem.
Parmi les diagnostics suivants,
lesquels auraient pu être envisagés?
• Thrombasthénie de Glanzmann?
• Syndrome de Bernard Soulier?• Syndrome de Bernard Soulier?
• Pseudo-maladie de Willebrand?
• Maladie de Willebrand de type 3?
• Maladie de Willebrand de type 2B?
Parmi les diagnostics suivants,
lesquels auraient pu être envisagés?
• Thrombasthénie de Glanzmann
• Syndrome de Bernard SoulierSyndrome de Bernard Soulier
• Pseudo-maladie de Willebrand
• Maladie de Willebrand de type 3
• Maladie de Willebrand de type 2B
Mona
A 5 mois, consultation d’hémostase
• Plaquettes 285 G/l, qq macro-plaquettes
• FVIII:C 53 UI/dl, VWF:Ag 60 UI/dl, VWF:RCo <13 UI/dl
• RIPA : paradoxalement présente pour de • RIPA : paradoxalement présente pour de faibles concentrations de ristocétine (0.65-0.5 mg/ml)
Mona
Enquête familiale
Plaq 147 G/l
VIII:C 66 UI/dl
VWF:RCo <13 UI/dl
VWF:Ag 63 UI/dl
Plaq 243 G/L
VIII:C 108 UI/dl
VWF:RCo 83 UI/dl
VWF:Ag 89 UI/dl
Extraction dentaire
hémorragique
Plaq 174 G/l
VIII:C 43 UI/dl
VWF:RCo <13 UI/dl
VWF:Ag 51 UI/dl
hémorragique
Quel(s) diagnostic(s) peut(peuvent)
être envisagés?
• Maladie de Willebrand de type 2B ?
• Pseudo-maladie de Willebrand ?
Quel(s) diagnostic(s) peut(peuvent)
être envisagés?
• Maladie de Willebrand de type 2B Oui
• Pseudo-maladie de Willebrand Oui
Agrégation paradoxale à faible dose de ristocétine (< 0.8 mg/ml)
Type 2B Pseudo-VWD
Plaquettes N ou diminué (+ à ++) N? ou diminué (+ à ++)
VWF:RCo N ou diminué (+ à ++) Diminué (+ à ++)
VWF:Ag N ou diminué (+ à ++) Diminué (+ à ++)
Multimères HPM N ou diminués Diminués
RIPA ou liaison rGPIbα
Plaq T + Plasma M Présente Absente
Plaq M + Plasma T Absente Présente
Analyse moléculaire Mutation Mutation
gène VWF gène GPIBα
Pseudo -VWDVWF
Anomalie plaquettaire :augmentation de l’affinité
de la GPIbα pour le VWF
• Transmission autosomale dominante
• Rare (1/10 VWD2B) ?
Epreuves croisées : Pseudo-VWDPlaquettes T lavées – PPP M Plaquettes M lavées – PPP T
Ristocétine (mg/mL)
1,5
0,8
0,65
0,5
Maladie de Willebrand de type 2B
• Transmission autosomale dominante
• Le VWF est normalement synthétisé, multimérisé et secrété, mais a une structure anormale responsable de l’hyperaffinité pour la GPIbα
• Toutes les mutations sont localisées dans l’exon 28 • Toutes les mutations sont localisées dans l’exon 28 du gène VWF (domaine A1): elles modifient la conformation du domaine A1 en une conformation « active » qui permet la liaison spontanée du VWF à la GPIbα
~25 mutations distinctes décrites
URL:httpp://www.vwf.group.shef.ac.uk/
Biologie dans VWD type 2B• RIPA présente à des concentrations de ristocétine
faibles(< 0,8 mg/ml) qui normalement ne permettent pas d’induire la liaison du VWF à la GPIb, et parfois associée à une agrégation spontanée
• Perte totale ou partielle des multimères de haut PM dans le plasma (sauf 2B “ New York ”)
• Thrombopénie inconstante, variable, parfois chronique, • Thrombopénie inconstante, variable, parfois chronique, modérée ou majeure, avec plaquettes ± grandes (voire géantes) et quelquefois agrégats plaquettaires
• Thrombopénie plus prononcée lors de “stress conditions” (diagnostic de VWD plus difficile car taux de VWF plus élevés et restauration du profil multimérique)
Le taux de VWF peut être normal et le ratio VWF:RCo/VWF:Ag est souvent > 0,7
Mécanismes de la Thrombopénie
• Elimination des plaquettes recouvertes de VWF
lié à la GPIbα
• Altération de la mégacaryopoïèse : le VWF
anormal interfère avec la formation des pro-anormal interfère avec la formation des pro-
plaquettes et peut-être avec la migration des
mégacaryocytes.
Nurden et al, Blood 2006,108:2587
Nurden et al, J Thromb Haemost 2009, 7:227 (suppl1)
Plaquettes lavées T+PPP 2B
Epreuves croisées : VWD type 2B
Plaquettes M lavées + PPP T
1,5
Ristocétine (mg/mL)
0,8
0,65
0,5
Mutation Thrombopénie
Base
HPM IPM RIPA
mg/ml
Liaison GPIbα
0-0,6 mg/ml
Phénotype
P1266L
R1308C
R1341Q
R1341W
H1268D
Non
Non
Non
Non
Non
N
Abs
Abs
Abs
Dim
N
Dim
N ou dim
N ou dim
N
0,5-0,6
0,6-0,8
0,5-0,7
0,5
0,5
Présente
Svt absente
Parfois absente
Parfois absente
Présente
1
2A
2B (2A)
2B (2A)
2B
Maladie de Willebrand type 2B
Corrélations génotype – phénotype (CRMW)
H1268D
R1306Q
P1337L
R1341L
A1461V
R1306W
I1309V
S1310F
V1316M
Non
Non
Non
Non
Non
Oui (50-100 G/l)
Oui (70-150 G/l)
Oui
Oui (10-75 G/l)
Dim
Abs
Dim
Dim
Dim
Abs
Dim
Dim
Abs
N
N
N
N
N
N
N
N
N
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5 (0)
Présente
Présente
Présente
Présente
Présente
Présente
Présente
Présente
Présente
2B
2B
2B
2B
2B
2B (Thromb)
2B (Thromb)
2B (Thromb)
Thrombo
VWF binding to rGPIbα
0.500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
DO
à 4
90 n
m
Pool TémoinMalade
0.500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
DO
à 4
90 n
m
Pool TémoinMalade (plasma)
VWD2B – R1308C VWD2B – R1341Q
0.000
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
Concentration de ristocétine (mg/ml)
0.000
0.500
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
Concentration de ristocétine (mg/ml)
0.000
0.500
1.000
1.500
2.000
2.500
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
Concentration de ristocétine (mg/ml)
DO
à 4
90 n
m
Pool TémoinMalade
VWD2M – P1413R
0.000
0.500
1.000
1.500
2.000
2.500
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
Concentration de ristocétine (mg/ml)
DO
à 4
90 n
m
Pool TémoinMalade
VWD2A – G1609R
Caron et al, Br J Haematol 2006;133:655-63
VWF multimers analysis in von Willebrand disease
PN 1 2B 32A 2MPlt
Medium resolution agarose gels (1.5%)
Mona
• Etude des multimères du VWF plasmatique:Nette réduction du % des formes de haut PM et de PM intermédiaire
• Liaison du VWF plasmatique à la rGPIbα:Absence d’hyperfixation en présence de
• Liaison du VWF plasmatique à la rGPIbα:Absence d’hyperfixation en présence de ristocétine < 0.6 mg/ml
• Gène VWF (exon 28): p.Pro1266Leu (Malmö-New York)
• Ces résultats confirment-ils le
diagnostic de maladie de Willebrand
de type 2B (2B « New-York) ?de type 2B (2B « New-York) ?
Oui ?
Non ?
Non, car dans la VWD 2B « New York »
� Le ratio VWF:RCo/VWF:Ag est > 0,7
� Il n’y a jamais de thrombopénie
� Le profil multimérique est normal
� Il existe une hyperfixation du VWF plasmatique à
la rGPIbα pour une concentration de ristocétine
< 0.6 mg/ml
Hypothèses
• Présence d’une autre mutation au niveau du
gène VWF ? Mais ceci n’expliquerait pas la
thrombopénie…
• Présence d’une mutation au niveau du gène • Présence d’une mutation au niveau du gène
GPIBA ? Ceci expliquerait la thrombopénie et
le profil multimérique…
Mona
• Gène VWF :
p.Pro1266Leu : VWD type 2B « New York »
• Gène GPIBA : • Gène GPIBA : p.Met239Ile, non encore décrite, en cours d’expression
Pseudo-VWD associée à
VWD type 2B « New York »
Maladie de Willebrand 2B
Pseudo-Willebrand
Les traitement(s)
Desmopressine: contre-indiquée ?
• OUI, car aggrave la thrombopénie
– Pseudo-VWD
– Majorité des patients avec VWD type 2B
• A l'exception de certains VWD type 2B
– p.Pro1266Gln/Leu
– p.Arg1308Leu
Test à la desmopressine, tester : plaquettes
avant, 30 min, 1h, 2h et 4h après la fin de la
perfusion
Concentrés en VWF/FVIII
VWD type 2B :• VWF (Wilfactin ®), ou VWF+ FVIII (Wilstart®) si déficit en
FVIII
• Maintenir VWF:RCo <150 UI/dl (Mannucci et al Blood Transf 2009)• Maintenir VWF:RCo <150 UI/dl (Mannucci et al Blood Transf 2009)
Pseudo-Willebrand• Seulement après transfusion plaquettaire
• Maintenir VWF:RCo : 40-50 UI/dl ? (Miller et al Thromb Haemost 1996)
Concentrés plaquettairesVWD type 2B :
• Inutiles chez certains types : p.Arg1308Leu, p.Pro1266Gln/Leu
• Systématiquement chez d'autres (p.Val1316Met) ?
• A la demande chez les autres ?– En cas de syndrome hémorragique chez patient – En cas de syndrome hémorragique chez patient
thrombopénique et malgré la bonne correction du VWF:RCo ?
– En chirurgie majeure ?
– En cas de thrombopénie sévère ?
– Efficacité transitoire +++
Pseudo-Willebrand :
• Systématiquement
• Doses, durée ?
Cas clinique n°3
Sophie, 34 ans
• P1G1, accouchement VB à 37 SA, APD
• Enfant (sexe M) 2,4 kg
• Métrorragies persistantes du post-partum d’intensité croissanted’intensité croissante
• 6 semaines après l’accouchement hospitalisation CHU: diagnostic échographique d’une volumineuse rétention trophoblastique et décision de RU sous AG
• Hb 9 g/l
Sophie
Bilan d’hémostase systématique
• Plaquettes 230 G/l, TCA 52 sec (témoin 33 sec)
TP 97%, Fib. 2,9 g/l
• PFA-100 (Epi et ADP) > 300 sec • PFA-100 (Epi et ADP) > 300 sec
• FVIII 9 UI/dl (FIX, FXI, FXII nx)
• VWF:Ag 8 UI/dl, VWF:RCo < 5 UI/dl
Sophie
Antécédents personnels et familiaux
• Notion d’ecchymoses et d’épistaxis chez la
patiente
• Fille unique, parents RAS
Diagnostic
• Maladie de Willebrand
– Type ?
• Type 3 ?
• Type 2 ?
• Type 1 ?
Diagnostic
• Maladie de Willebrand
– Type ?
• Type 3
• Type 2 ?
• Type 1 ?
DIU Lyon, janvier 2013 E. Fressinaud
Sophie• Décision d’instituer un traitement substitutif pour la RU
(résection des débris trophoblastiques)
• Protocole WILSTART® 50 UI/kg pour la 1ère injection puis WILFACTIN® 30 UI/kg à T12 h, puis à T24h (posologie adaptée selon taux résiduel de VWF:RCo)
• Etude de la récupération à T1h (après WILSTART®): • Etude de la récupération à T1h (après WILSTART®): FVIII 30 UI/dl, VWF:RCo 18 UI/dl
• Résultats obtenus alors que le geste est réalisé, pas de saignement
• Décision de nouvelle injection immédiate de WILFACTIN® 60 UI/kg : récupération très mauvaise avec durée de vie très raccourcie
Qu’en pensez-vous ?
• Maladie de Willebrand de type 1 « Vicenza »?
(clairance augmentée du VWF mature)
• Syndrome de Willebrand acquis?• Syndrome de Willebrand acquis?
Qu’en pensez-vous ?
• Maladie de Willebrand de type 1 « Vicenza »
Non C’est le VWF endogène qui a une clairance anormale
• Syndrome de Willebrand acquis • Syndrome de Willebrand acquis
Oui
Il faut rechercher une étiologie
Sophie
• Enquête familiale
Bilan d’hémostase normal chez les parents
et le bébé
• Découverte d’un pic à l’électrophorèse des • Découverte d’un pic à l’électrophorèse des
protéines sériques chez Mona
Diagnostic de MGUS IgG lambda
Sophie: Complément de caractérisation des anomalies
du VWF
• Etude des multimères du VWF plasmatique
Nette réduction du % des formes de haut PM
• Dosage du propeptide (VWFpp) 83%• Dosage du propeptide (VWFpp) 83%
VWFpp/VWF:Ag 10,4 (N < 2,8)
(évocateur de la clairance augmentée du VWF mature)
• Recherche d’un anti-VWF
Anti- VWF:RCo négatif
Méthode ELISA négative
AVWS : définition, épidémiologie
• Syndrome lié à une anomalie acquise (qualitative et/ou
quantitative) du facteur Willebrand
• La symptomatologie clinique et les anomalies biologiques
rappellent la forme constitutionnelle (maladie de Willebrand)
• Cas princeps : Simone JV et al, Blood 1968• Cas princeps : Simone JV et al, Blood 1968
• Maladie hémorragique rare, mais incidence sous-estimée
(littérature > 300 cas).
• Registre ISTH http://www.intreavws.com
• Survient le plus souvent après 50 ans, en association avec une
pathologie sous-jacente
AVWS : contexte diagnostique
1- Fortuit, à l’occasion d’un examen systématique
2- Exploration d’un syndrome hémorragique
. Hémorragies cutanéomuqueuses de début tardif, sans antécédent personnel ou familial, hémorragies de section…antécédent personnel ou familial, hémorragies de section…
. Hémorragies digestives liées à des angiodysplasies+++
3- Recherche systématique dans un contexte clinique fréquemment associé à un AVWS
• Epuration accélérée du VWF plasmatique
- Autoanticorps anti-VWF
- Adsorption du VWF sur des cellules tumorales ou activées
- Augmentation de la protéolyse du VWF
AVWS : mécanismes physiopathologiques
• Défaut de synthèse / sécrétion du VWF
• Les différents mécanismes peuvent être intriqués
21%
9% syndromes lymphoprolifératifs *
syndromes myéloprolifératifs
AVWS : étiologies sous-jacentes
Répartition d’après le registre ISTHFederici AB, J Thromb Haemost 2008, 6: 565-8
5%
2%
21%48%
15%
néoplasies
désordres immunologiques
pathologies cardiovasculaires *
divers
* Prédominance chez le sujet âgé
AVWS et syndromes lymphoprolifératifs
- SLP : environ 50% des pathologies associées à l’AVWS
- Gammapathie monoclonale idiopathique à IgG
Autres : myélome, Waldenström, LMNH, LLC…Autres : myélome, Waldenström, LMNH, LLC…
• Homme > 65 ans
• Syndrome hémorragique d’intensité variable, présent dans 85% des cas
• Déficit en VWF : phénotype biologique généralement similaire au type 2 (2A) de VWD constitutionnelle
AVWS et syndromes lymphoprolifératifs
Mécanismes
Autoanticorps anti-VWF
(inhibiteurs ou non)
Adsorption du VWF sur
les cellules tumorales
(ou sur IgM monoclonales)
Complexes immunsComplexes immuns
VWF / Ac anti-VWF
éliminés par le SRE
Déficit quantitatif et qualitatif
(perte des multimères de HPM) du VWF
AVWS : diagnostic biologique (1)
• L’allongement du TCA est inconstant de même que
l’allongement du TS
• Un seul test de dépistage a une sensibilité suffisante:
Dépistage
• Un seul test de dépistage a une sensibilité suffisante:
La mesure du temps d’occlusion sur PFA-100®
. Très sensible à la perte de multimères de HPM du VWF
. Interprétable si hématocrite et numérationplaquettaire
dans les limites de la normale
� Dosage des activités fonctionnelles du VWFVWF:RCo
VWF:CB +++ (plus sensible à perte des multimères de HPM)
Intérêt du calcul des rapports
AVWS : diagnostic biologique (2)
Confirmation du déficit en VWF
Intérêt du calcul des rapports
VWF:RCo / VWF:Ag
VWF:CB / VWF:Ag
Ils sont très souvent diminués < 0,7
(Etude de la répartition des multimères du VWF)
� Dosage du FVIII:CDiminution parallèle à celle du VWF:Ag
• Recherche d’auto-anticorps anti-VWF
- Inhibiteurs (rares, positifs dans 14% des cas) :
Techniques fonctionnelles: anti-VWF:RCo et/ou anti-VWF:CB
- Non inhibiteurs mais induisant une clairance rapide des
AVWS : diagnostic biologique (3)Orientation vers le caractère acquis
du déficit en VWF
- Non inhibiteurs mais induisant une clairance rapide des
complexes immuns VWF/Ac anti-VWF : Technique ELISA : anti-VWF
• Dosage du propeptide du VWF (VWFpp)
- Reflète la synthèse du VWF
- Un ratio VWFpp/VWF:Ag augmenté traduit une augmentation de
clairance du VWF
• Traitement de choix dans les MGUS type IgG(Federici et al, Blood 1998, 92:2707-11)
� Posologie: 1 g/kg/j pdt 2 jours (ou 0,4 mg/kg/j pdt 5 jours)� Efficacité : délai 24 à 48 heures, durée 15 jours à 3 semaines� Mécanisme : blocage des récepteurs pour le fragment Fc des IgG des
cellules du SRE
AVWS et Immunoglobulines IV
• Inefficacité dans les MGUS type IgM
• Attention aux contre indications chez le sujet âgé : insuffisance rénale, surcharge volémique…
• En France, fait l’objet d’un PTT (Afssaps 2009)
E. Fressinaud
TO EPI
TO ADP
FVIII:CVWF:RCo(UI/dl)
TO (sec)(PFA-EpiPFA-ADP)
300
400
500FVIII:C
VWF:RCo
250
300
Sophie: Etude de la réponse aux Ig IV
0
50
100
200
0 5 10 15 20 25 30 35
Temps (jours)
IgIV 1g/kg (TEGELINE LFB®)
0
50
100
150
200
250
Sophie: Evolution
• Aucune pathologie hémorragique dans la vie courante
• Deux ans après la 1ère, nouvelle grossesse: Accouchement programmé Accouchement programmé
IgIV 1g/kg 48 heures avant
Aucun saignement
• 3ème grossesse en cours