Upload
aminemilya
View
217
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
dokument
Citation preview
KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014 Badan Kepegawaian Negara 2013
No. Registrasi
No. Identitas KTP
NamaTempat / Tanggal Lahir
Institusi Pendidikan
Kualifikasi PendidikanNo. Ijazah / Tahun LulusAkreditasiFormasi Jabatan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
3522185307880004NATIKAHBOJONEGORO / 13-07-1988
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
S-1 SEMUA JURUSAN
13.00569.11 / 2011APENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA (Pemerintah KabupatenBlora) [ ]
Instansi Pemerintah Kab. Blora:
Persyaratan Khusus :
1535142683
Lokasi Ujian
:
Pas Photo 4 x 6
Jenis Kelamin : Wanita
22-09-2014 / 14:33:24Tgl / Jam Pendaftaran :
(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)
[ ]Kartu/tanda bukti pendaftaran CPNS Tahun 2014[ ]Surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Blora yang telah ditandatangani dan berbahasa Indonesia
[ ]Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar[ ]Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku diperbesar 200%, dilegalisir pejabat yang
berwenang atau fotokopi Surat Keterangan dari Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten/Kota tempat pelamar melaksanakan perekaman KTP elektronik, dilegalisir pejabat yangberwenang
[ ]Mempunyai kualifikasi pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang dipersyaratkan[ ]Fotokopi ijazah dan transkrip nilai dilegalisir pejabat yang berwenang[ ]Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75[ ]Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun
pada tanggal 1 Januari 2015[ ]Bagi pelamar dokter umum pertama melampirkan Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis
tidak buta warna dari dokter pemerintah[ ]Bagi pelamar dokter umum pertama melampirkan Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)[ ]Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000[ ]Kesesuaian antara data registrasi pendaftaran (Nomor Induk Kependudukan/NIK) dan/atau data input
pendaftaran peserta dan/atau berkas administrasi sesuai ketentuan[ ]Amplop balasan
"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersediamenanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] TidakKeterangan ........................................
........................................
........................................
Tanggal Verifikasi :
Nama :
Petugas Verifikator Berkas,Tanggal Verifikasi Online :Petugas Verifikator Online,
Nama :