DOCUMENTO DE CONSENSO acreditada Guía española de … · (SEMG), la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF), la Sociedad de Rehabili-tación Cardiorrespiratoria

Emergencias 2013; 25: 301-317 301

Introducción

El curso clínico de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) se ve alterado con fre-cuencia por la presencia de agudizaciones. La in-tensidad, la duración y la frecuencia de estas des-compensaciones es variable, por lo que resultadífícil predecir sus consecuencias. A pesar de ello,

numerosos estudios señalan de forma consistentecómo estos episodios producen un deterioro de lacalidad de vida relacionada con la salud (CVRS),alteran las actividades de la vida diaria, generanelevados costes, afectan a la progresión de la en-fermedad y aumentan el riesgo de muerte1-10. Es-tas consecuencias adversas son especialmente ma-nifiestas para las agudizaciones graves que

DOCUMENTO DE CONSENSO

Guía española de la enfermedad pulmonar obstructivacrónica (GesEPOC). Diagnóstico y tratamientohospitalario de la agudización

JUAN JOSÉ SOLER-CATALUÑA1,2, PASCUAL PIÑERA SALMERÓN3, JUAN ANTONIO TRIGUEROS4,MYRIAM CALLE5, PERE ALMAGRO6, JESÚS MOLINA7, JOSÉ ANTONIO QUINTANO8,JUAN ANTONIO RIESCO4, ADOLFO SIMÓN10, JOAN B. SORIANO11, JULIO ANCOCHEA12, MARCMIRAVITLLES2,13

1Unidad de Neumología, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Requena, Valencia, España. 2CIBER deEnfermedades Respiratorias (CIBERES), España. 3Servicio de Urgencias, Hospital General Universitario ReinaSofía, Murcia, España. 4Centro de Salud Menasalbas, Toledo, España. 5Servicio de Neumología, HospitalClínico San Carlos, Madrid, España. 6Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Mutua de Terrassa,Barcelona, España. 7Centro de Salud Francia, Dirección Asisstencial Oeste, Madrid, España. 8Centro de Salud Ide Lucena, Córdoba, España. 9Servicio de Neumología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España.10Servicio de Urgencias, Hospital General Yagüe, Burgos, España. 11Fundación Caubet-CIMERA, Bunyola, IllesBalears, España. 12Servicio de Neumología, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España. 13Servicio deNeumología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España.

CORRESPONDENCIA:Juan José Soler CataluñaUnidad de NeumologíaServicio de Medicina InternaHospital General de Requena46940 RequenaValencia, EspañaE-mail: [email protected]

FECHA DE RECEPCIÓN:23-11-2012

FECHA DE ACEPTACIÓN:7-1-2013

CONFLICTO DE INTERESES:Los autores declaran no tenerconflicto de interés en relaciónal presente artículo.

Formaciónacreditada

Las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), especialmentecuando precisan asistencia hospitalaria, son episodios que generan una notable morbi-mortalidad, gran carga asistencial y elevados costes, por lo que resulta prioritario reducirsus consecuencias, de acuerdo a las mejores evidencias científicas disponibles. El docu-mento actual presenta las recomendaciones que establece la Guía Española de la EPOC(GesEPOC), para guiar el proceso diagnóstico y terapéutico del paciente con agudizaciónque precisa asistencia hospitalaria. Como principales novedades, se proponen nuevas de-finiciones que tratan de diferenciar la aparición de una nueva agudización de otros con-ceptos vinculados como son la recaída o el fracaso terapéutico y se establece un procesodiagnóstico en 3 pasos dirigidos a: 1) establecer el diagnóstico de la agudización; 2) valo-rar su gravedad; y 3) identificar la etiología. Desde el punto de vista terapéutico, la guíapropone una actuación en urgencias hospitalarias estructurada en 4 fases: 1) admisión yclasificación; 2) asistencia; 3) evolución, espera y observación; y 4) resolución, orientacióny transferencia. También se incluyen recomendaciones para el paciente hospitalizado, cri-terios de ingreso, de alta y pautas de seguimiento y control orientadas hacia los fenotiposclínicos. Finalmente, el documento incluye diversos estándares de calidad asistencial e in-dicadores específicos que pueden servir de ayuda para monitorizar la calidad de la aten-ción y mejorar los resultados. [Emergencias 2013;25:301-317]

Palabras clave: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tratamiento hospitalario.Agudización.

J. J. Soler-Cataluña et al.

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precisan atención hospitalaria. Las hospitalizacio-nes se asocian a un incremento del riesgo demuerte, que resulta independiente la de la grave-dad basal de la enfermedad8,9 y que aumenta deforma dramática si el episodio se repite, especial-mente a las pocas semanas8,10. Según datos recien-tes, las agudizaciones graves se asocian a un picode mortalidad durante los 3 primeros meses trasel evento, y el riesgo se reduce a partir de esa fe-cha10. En el capítulo económico, las exacerbacio-nes suponen entre el 50-70% del coste global dela enfermedad y añaden una importante cargaasistencial3,4. Entre el 1-2% de todas las urgenciasmédicas hospitalarias y también cerca del 10% delos ingresos hospitalarios son debidos a las agudi-zaciones de la EPOC11. La hospitalización represen-ta cerca del 90% del coste de la agudización12 y elfracaso terapéutico el 63% de dicho coste, ya quecon frecuencia redunda en elevadas tasas de hos-pitalización13. Además, se detecta una enorme va-riabilidad asistencial, relacionada con la organiza-ción de los centros y las características de lospacientes, pero también con la práctica asisten-cial, lo que se traduce en grandes diferencias enlos resultados en salud. Según el estudio AUDI-POC14, una auditoría clínica realizada en 129 hos-pitales españoles, la mortalidad global a los 90 díasde sufrir una hospitalización por agudización deEPOC fue del 11,6%, aunque con variaciones queoscilaron entre el 0 y el 50%. La tasa de reingre-sos fue del 37%, también con fuertes variacionesentre el 0 y el 62%.

La elevada morbimortalidad, el fuerte impactoeconómico y la gran variabilidad enfatizan la nece-sidad de establecer estrategias terapéuticas quepermitan controlar adecuadamente estos episodiosy, en la medida de lo posible, prevenir o retrasar lasrecurrencias. En este sentido, la estrategia en EPOCdel Sistema Nacional de Salud (SNS)15 recomiendala puesta en marcha de iniciativas destinadas a pre-venir estos eventos y a mejorar en última instanciala calidad asistencial del paciente agudizado. En es-te contexto, y también con la necesidad de actuali-zar y armonizar el tratamiento de la EPOC, nace laGuía Española de la EPOC (GesEPOC), en la que seincluye un capítulo específico dedicado al diagnós-tico y tratamiento de la agudización16.

GesEPOC es una iniciativa de la Sociedad Espa-ñola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR),avalada por el Ministerio de Sanidad, Servicios So-ciales e Igualdad a través de Guía Salud16, en laque participan distintas sociedades científicas, en-tre las que se incluyen la Sociedad Española deMedicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), laSociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la

Sociedad Española de Medicina Familiar y Comu-nitaria (semFYC), la Sociedad Española de Médi-cos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Socie-dad Española de Médicos Generales y de Familia(SEMG), la Sociedad Española de Rehabilitación yMedicina Física (SERMEF), la Sociedad de Rehabili-tación Cardiorrespiratoria (SORECAR) y la Socie-dad de Respiratorio de Atención Primaria (GRAP),además del Foro Español de Pacientes y el ComitéNacional de Prevención de Tabaquismo (CNPT).

Como novedades más importantes, GesEPOCpropone una aproximación orientada hacia los fe-notipos clínicos en la que se incluye una valora-ción multidimensional de la gravedad y una apro-ximación terapéutica personalizada. Conocer estosaspectos es de suma importancia para poder opti-mizar el control terapéutico, prevenir las agudiza-ciones y evitar las recurrencias. No obstante, suabordaje se escapa del objetivo del documentoactual. El texto completo de GesEPOC ha sido re-cientemente publicado16, referenciándose tambiénlos aspectos metodológicos que se siguieron parasu elaboración16,17 y un documento resumen dedi-cado al tratamiento del EPOC estable18. El docu-mento actual sintetiza los aspectos más destaca-dos que GesEPOC establece para la atención alpaciente con agudización de EPOC que necesitaatención hospitalaria.

Metodología

La metodología empleada para la elaboraciónde esta guía de práctica clínica (GPC) se recogede forma detalla en los Anexos 1 y 2 del docu-mento completo de GesEPOC15. Para clasificar lacalidad de la evidencia y graduar la fuerza de lasrecomendaciones se siguieron las directrices delgrupo de trabajo GRADE (Grading of Recomenda-tions Assessment, Development and Evaluation) (Ta-blas 1 y 2)19. Las recomendaciones se elaboraronconjuntamente por el grupo GesEPOC y metodó-logos de la Unidad de Evaluación de TecnologíasSanitarias (UETS) de la Agencia Laín Entralgo(Consejería de Sanidad y Consumo, Madrid) en elcontexto de las actuaciones derivadas de la Estra-tegia en EPOC del SNS16,17. El documento tambiéncontiene recomendaciones actualizadas proceden-tes de la GPC de EPOC SEPAR-semFYC de 201020.

Definición de agudización

La agudización o exacerbación de la EPOC sedefine como un episodio agudo de inestabilidad

GUÍA ESPAÑOLA DE LA EPOC (GESEPOC). DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE LA AGUDIZACIÓN

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clínica que acontece en el curso natural de la en-fermedad y se caracteriza por un empeoramientomantenido de los síntomas respiratorios que vamás allá de sus variaciones diarias. Los principalessíntomas referidos son el empeoramiento de ladisnea, la tos, el incremento del volumen y/o loscambios en el color del esputo.

La distribución de agudizaciones es muy varia-ble. Mientras algunas personas no sufren estosepisodios, otras los presentan de forma repetida7.Muchos de estos episodios se observan agrupadosen racimos21, lo que plantea la duda de si real-mente son nuevas exacerbaciones o son resolucio-nes incompletas del episodio precedente. Para dis-tinguir estas situaciones, GesEPOC establece lassiguientes definiciones (Figura 1).

– Fracaso terapéutico: se define como un em-peoramiento de síntomas que sucede durante lapropia agudización y que requiere un tratamientoadicional22. La recuperación media después de su-frir una agudización es de aproximadamente 2 se-manas. No obstante, algunos pacientes no se re-cuperan de forma completa hasta las 4-6semanas23,24.

– Recaída: cuando se produce un nuevo empe-oramiento de síntomas entre la finalización deltratamiento de la agudización y las 4 semanasposteriores.

– Recurrencia: se produce cuando los síntomasreaparecen en un plazo inferior a un año desde laagudización precedente, después de un periodode relativo buen estado de salud. Para ello se es-tablece que deben haber transcurrido al menos 4semanas después de completar el tratamiento dela agudización previa o bien 6 semanas desde quese iniciaron los síntomas22. Las recurrencias se con-siderarán precoces si aparecen entre las 4 y 8 se-manas del episodio anterior, y tardías si aparecendespués de este periodo de tiempo.

Diagnóstico

Para identificar y caracterizar adecuadamenteuna agudización, GesEPOC establece 3 pasos (Fi-gura 2). En primer lugar, se deberá confirmar queestamos ante una agudización de la EPOC y des-cartan otros procesos que cursan con síntomas si-

Tabla 1. Clasificación de la calidad de la evidencia en el sistema GRADE

Calidad de Diseño Disminuir la calidad si Aumentar la calidad sila evidencia del estudiocientífica

Alta ECA Limitación en el diseño: Asociación: evidencia científica de una asociación fuerte (RR > 2 o < 0,5Importante (–1) basada en estudios observacionales sin factores de confusión) (+1).Muy importante (–2)

Moderada Inconsistencia (–1)Baja Estudios Evidencia directa: Evidencia científica de una asociación muy fuerte (RR > 5 o < 0,2

observacionales Alguna (–1) incertidumbre basada en estudios sin posibilidad de sesgos) (+2).Gran (–2) incertidumbreacerca de que la evidenciasea directa.

Muy baja Otros tipos Datos imprecisos (–1) Gradiente dosis respuesta (+ 1)de diseño Sesgo de notificación: Todos los posibles factores confusores podrían haber reducido el efecto

Alta probabilidad de (–1) observado (+1).ECA: ensayo clínico aleatorizado.

Tabla 2. Implicaciones de los grados de recomendación del sistema GRADE

Implicaciones de una recomendación fuerte:

Pacientes Clínicos Gestores/Planificadores

La inmensa mayoría de las personas estarían deacuerdo con la acción recomendada yúnicamente una pequeña parte no lo estarían.

Implicaciones de una recomendación débil:Pacientes Clínicos Gestores/Planificadores

La mayoría de las personas estarían de acuerdocon la acción recomendada, pero un númeroimportante de ellos no.

La mayoría de los pacientes deberían recibir laintervención recomendada.

Reconoce que diferentes opciones seránapropiadas para diferentes pacientes y que elmédico tiene que ayudar a cada paciente allegar a la decisión más consistente con susvalores y preferencias.

La recomendación puede ser adoptada comopolítica sanitaria en la mayoría de lassituaciones.

Existe necesidad de un debate importante y laparticipación de los grupos de interés.


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milares; en segundo lugar se valorará la gravedadde la agudización; y finalmente, se intentará esta-blecer su causa. A continuación se describen loselementos básicos que se deben incluir en laanamnesis, la exploración física y las pruebascomplementarias de los pacientes agudizados.

Historia clínica

La historia clínica hospitalaria de toda agudiza-ción deberá contener como mínimo la siguienteinformación:

1. Sintomatología de la agudización. Para do-cumentar que existe empeoramiento de síntomasse deberá conocer y describir cuál es la situaciónbasal del paciente.

– Disnea. Es el síntoma principal de la agudiza-ción. Para valorar el grado de disnea se recomien-da utilizar la escala modificada del Medical Rese-arch Council (mMRC)25.

– Color del esputo. El cambio en la coloracióndel esputo es un parámetro de gran valor paraayudar a identificar las infecciones bacterianas.Utilizando cultivos cuantitativos con cepillo prote-gido se ha demostrado que la purulencia del es-puto predice la presencia de bacterias en grandesconcentraciones, con un valor predictivo positivodel 77% y un valor predictivo negativo del 89%26.

– Aumento en el volumen del esputo.2. Historial de agudizaciones previasLa presencia de dos o más agudizaciones pre-

vias en el último año es un factor de riesgo defracaso terapéutico. Por este motivo, su sola apa-rición ya indica la presencia de agudización mo-derada y la necesidad de un tratamiento diferen-cial.

3. Comorbilidad, con especial atención a lapresencia de alteraciones cardiovasculares.

Figura 1. Evolución de las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Figura 2. Evaluación por pasos de las agudizaciones de la en-fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).


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4. Gravedad basal de la EPOC. GesEPOC estable-ce 5 niveles de gravedad de la EPOC y para ello re-comienda el uso del índice BODE y/o BODEx15. Unavez establecido el grado de gravedad correspon-diente será necesario hacer una valoración comple-mentaria de la gravedad, mediante el uso de uncuestionario de CVRS y el registro de agudizaciones.

5. Fenotipo clínico. GesEPOC distingue cuatroperfiles clínicos diferenciales. El documento com-pleto establece los criterios diagnósticos con pre-cisión15. No obstante, las siguientes característicasayudarán a categorizar el fenotipo clínico.

A. Fenotipo no agudizador, con enfisema y/obronquitis crónica. Este fenotipo clínico se carac-teriza por presentar como máximo una agudiza-ción al año.

B. Fenotipo mixto EPOC-Asma (FMEA). Se estable-ce el diagnóstico de FMEA cuando se cumplen dos cri-terios mayores o un criterio mayor y dos menores, deacuerdo a un documento de consenso entre expertosde reciente publicación27. Entre los criterios mayores fi-guran la presencia de una prueba broncodilatadoramuy positiva (incremento del FEV1 > 15% y > 400 ml),eosinofilia en el esputo o antecedentes personales deasma. Como criterios menores figuran las cifras eleva-das de IgE total, antecedentes personales de atopia yprueba broncodilatadora positiva en al menos dos oca-siones (incremento del FEV1 >12% y > 200 ml).

C. Fenotipo agudizador con enfisema. Se ca-racteriza por la presencia de dos o más agudiza-ciones en el último año, que hayan precisado almenos el uso de antibióticos y/o corticoides sisté-micos, y que estén separadas entre sí al menos 4semanas (fenotipo agudizador). Estos pacientes nopresentarán tos y expectoración crónica, y por elcontrario sí añaden características clínicas, funcio-nales y/o radiológicas de enfisema.

D. Fenotipo agudizador con bronquitis crónica.Se trata de un fenotipo agudizador (similar al gru-po C), pero en este caso caracterizado por pre-sentar tos y expectoración habitual.

6. Tratamiento previo.

Exploración física

Se deberá registrar el nivel de consciencia, la pre-sencia de cianosis, la utilización de musculatura acce-soria, si hay edemas, la presión arterial, la tempera-tura corporal y las frecuencias respiratoria y cardiaca.

Exploraciones complementarias sistemáticas

– Analítica de sangre: debe incluir hemogramay parámetros bioquímicos como la glucemia, laurea, la creatinina y los electrolitos.

– Gasometría arterial: siempre se deberá reco-ger la fracción inspiratoria de oxígeno a la que serealiza la técnica. En los pacientes que presentenhipercapnia y/o acidosis inicial deberá repetirseuna segunda gasometría de control a los 30-60minutos.

– Radiografía de tórax (postero-anterior y late-ral): es especialmente útil para ayudar al diagnós-tico diferencial con otras causas de disnea, comola neumonía, el neumotórax, la insuficiencia car-diaca, etc.

– Electrocardiograma: necesario, entre otrascosas, para identificar arritmias o alteraciones su-gestivas de cardiopatía isquémica.

Exploraciones complementarias selectivas

– Análisis microbiológico del esputo (tinción degram y cultivo ordinario): No se recomienda sudeterminación rutinaria. Únicamente está indicadoen pacientes con agudizaciones graves o muy gra-ves que además presenten frecuentes agudizacio-nes, en los casos con necesidad de ventilaciónasistida o ante un fracaso terapéutico.

– Biomarcadores: en la actualidad no existe sufi-ciente evidencia para recomendar el uso sistemáticode ningún biomarcador. No obstante, algunos deellos pueden ser de utilidad en el diagnóstico dife-rencial. El dímero D, la troponina o el péptido na-triurético tipo B (BNP) son de ayuda en caso de sos-pecha de tromboembolismo pulmonar (TEP),cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca, res-pectivamente. Recientemente, se ha descrito que latroponina T o el BNP pueden estar elevados en agu-dizaciones de la EPOC sin cardiopatía conocida aso-ciada. En estos casos, la elevación de estos biomarca-dores se asocia a peor pronóstico28. La proteína Creactiva (PCR) suele estar aumentada. Sin embargo,su determinación no se recomienda para establecerel diagnóstico de agudización29. La procalcitonina hadespertado gran interés en los últimos años por supapel como marcador de infección30. No obstante, ala espera de estudios más amplios, no se puede esta-blecer una recomendación general de su uso en laagudización de la EPOC.

– La angiografía por tomografía computarizada(angioTC): estará indicado en pacientes con sos-pecha moderada-alta de TEP y también en lasagudizaciones de causa no aclarada, por la mismarazón31.

Con la información derivada de la anamnesis,la exploración física y las pruebas complementa-rias se deberá caracterizar adecuadamente la agu-dización, de acuerdo a los tres pasos diagnósticosseñalados (Figura 2).


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Paso 1: Diagnóstico de agudización de EPOC

La sospecha clínica de una agudización deEPOC se establecerá cuando se den los tres crite-rios siguientes:

1. Diagnóstico previo de EPOC. Se estableceen pacientes con edad superior o igual a 35 añosque sean fumadores o exfumadores de más de 10años-paquete que presenten síntomas respirato-rios crónicos y además expresen una limitación alflujo áereo definida por un cociente fijo postbron-codilatador entre el volumen espiratorio forzadodurante el primer segundo (FEV1) y la capacidadvital forzada (FVC) inferior al 0,70 (FEV1/FVC pos-tbroncodilatador < 0,70). También se han descritocasos de EPOC en pacientes expuestos a otros ga-ses tóxicos, como combustión de biomasa o de-terminadas ocupaciones, aunque este aspecto tie-ne escaso impacto en España. En los casos dondeno se disponga de espirometría, no podrá estable-cerse el diagnóstico de EPOC y por tanto, tampo-co el de agudización de EPOC. En estos casos serecomienda utilizar el término “posible agudiza-ción de EPOC”. Una vez estabilizado el paciente,se deberá realizar una espirometría para confirmarel diagnóstico.

2. Empeoramiento mantenido de síntomas res-piratorios, especialmente aumento de la disnearespecto a la situación basal, aumento del volu-men del esputo y/o cambios en su coloración.

3. No haber recibido tratamiento para otraagudización en las últimas cuatro semanas. Si elpaciente ha recibido tratamiento en las últimascuatro semanas por otra agudización, no se pue-de etiquetar de nueva agudización, sino de recaí-da o fracaso terapéutico de la previa.

Se confirmará el diagnóstico de agudizaciónde la EPOC, en los casos donde además de cum-plir los tres criterios previos, se haya descartadootras causas secundarias de disnea (Figura 3). LaTabla 3 muestra las principales enfermedades aconsiderar en el diagnóstico diferencial con laagudización de la EPOC. Todas estas otras enfer-medades también producen aumento de sínto-mas respiratorios en pacientes con EPOC, espe-cialmente disnea. Sin embargo, la fisiopatología

Figura 3. Primer paso. Diagnóstico de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca (EPOC). Insuf.: Insuficiencia.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial ante un deterioro de síntomasen pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC)

Causas respiratoriasNeumonía.Neumotórax.Embolia pulmonar.Derrame pleural.Traumatismo torácico.Causas cardiacasInsuficiencia cardiaca.Arritmias cardiacas.Cardiopatía isquémica aguda.OtrasObstrucción de vía aérea superior.

PASO 1

EPOC

Neumonía

Síntomas respiratorios(disnesa, expectoración, purulencia)

Ø

� 4 semanas desde finalizartratamiento por última agudización

Sospecha clínica

Diagnóstico diferencial

Agudización de EPOC

Embolia pulmonar

Insuf. cardiaca

Arritmia

Traumatismo torácico

Neumotórax

Derrame pleural


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es distinta y el tratamiento también, por lo quese no se deben contemplar como causa de agu-dización, sino como diagnósticos alternativos.

En algunas ocasiones, la agudización de laEPOC se asocia a algunas de las enfermedadesque figuran como diagnóstico diferencial, y entales casos resulta muy difícil discriminar cuál esla causa y cuál la consecuencia. En estos casos serecomienda utilizar el término “agudización deEPOC asociada a…”.

Paso 2: Valorar la gravedad de la agudización

Tras establecer el diagnóstico de agudizaciónde la EPOC, se debe describir la gravedad delepisodio, de acuerdo a los criterios expuestos enla Tabla 4. Es importante, considerar que los cri-terios de agudización grave o muy grave identifi-can riesgo de muerte, mientras que los criteriosque se utilizan para identificar la agudizaciónmoderada están relacionados con el riesgo defracaso terapéutico.

Paso 3: Diagnóstico etiológico

El último paso en el proceso diagnóstico vadirigido a identificar la causa de la agudización,de gran ayuda para seleccionar el tratamientomás adecuado (Figura 4). Sin embargo, aproxi-madamente en un tercio de los casos, la etiolo-gía no se llega a conocer. Entre el 50 y el 70%de las ocasiones32,33, la causa de la exacerbaciónes la infección del árbol traqueobronquial. Lacontaminación ambiental puede ser la causantedel 5-10% de las exacerbaciones32.

Las bacterias son las responsables del 70%de las agudizaciones infecciosas. Entre los gér-menes identificados con mayor frecuencia seencuentran Haemophilus influenzae, Streptococ-cus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, aunqueen agudizaciones graves, las enterobacterias yPseudomonas aeruginosa pueden ser frecuen-tes34.

Las infecciones víricas representan cerca del30% de todas las exacerbaciones de causa infec-ciosa. La presencia de coinfección por bacterias yvirus se ha descrito hasta en un 25% de los pa-cientes hospitalizados, lo que sugiere una ciertasusceptibilidad a la infección bacteriana tras elproceso vírico33.

Reconocer la etiología de la agudización noresulta sencillo. El análisis del esputo (gram ycultivo) estará especialmente indicado en aque-llos pacientes con agudizaciones graves o muygraves que presenten frecuentes agudizaciones,

necesidad de ventilación asistida o ante un fraca-so antibiótico. Sin embargo, en la mayoría de loscasos la aproximación diagnóstica será clínica.Anthonisen et al35 demostraron que la adminis-tración de antibióticos en la EPOC es más eficazque el placebo en las agudizaciones que cumplí-an al menos dos de los siguientes tres criterios:aumento de disnea, purulencia en el esputo oaumento del volumen del esputo. Sin embargo,de los 3 criterios recomendados, el criterio quemejor predice la infección bacteriana es el cam-bio en la coloración del esputo (purulencia)36.Por el contrario, el esputo mucoso pocas vecesse asocia a infección bacteriana26.

Algunos estudios sugieren que una de cadacuatro agudizaciones de etiología no aclaradapuede ser debida a TEP31. Por este motivo, se re-comienda su búsqueda en los casos donde laetiología no pueda ser precisada.

Tratamiento de la agudización

La Tabla 5 establece las recomendaciones parala atención del paciente con agudización, la cali-dad de la evidencia y la fuerza de dicha recomen-dación, de acuerdo al sistema GRADE19.

Tabla 4. Criterios para establecer la gravedad de la agudizaciónde la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Agudización Se debe cumplir al menos 1 de los siguientesmuy grave criterios:(o amenaza vital) Parada respiratoria.

Disminución del nivel de consciencia.Inestabilidad hemodinámica.Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30).

Agudización grave Se debe cumplir al menos 1 de los siguientescriterios, y ninguno de los criterios de amenazavital:

Disnea 3-4 de la escala mMRC.Cianosis de nueva aparición.Utilización de musculatura accesoria.Edemas periféricos de nueva aparición.SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg.PaCO2 > 45 mmHg (paciente sin hipercapniaprevia).Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35).Comorbilidad significativa grave§.Complicaciones (arritmias graves, etc.).

Agudización Se debe cumplir al menos 1 de los siguientesmoderada criterios, y ninguno de de los anteriores:

FEV1 basal < 50%.Comorbilidad cardiaca no grave.Historia de 2 o más agudizaciones en elúltimo año.

Agudización leve No se debe cumplir ningún criterio previo.mMRC: escala de disnea modificada del Medical Research Council;§Cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica,hepatopatía moderada-grave, etc. SpO2: saturación arterial periféricade oxígeno. PaO2: presión arterial de oxígeno. PaCO2: presión arterialde dióxido de carbono.


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Tabla 5. Recomendaciones para la atención del paciente con agudización

Nº R Recomendación Calidad de Fuerza de lala evidencia recomendación

Informe clínico R01 En el informe clínico de toda agudización de la EPOC debe constar su gravedad Muy baja Fuerte a favor.y en la medida de lo posible su diagnóstico etiológico (p.ej.: agudizaciónmoderada de etiología infecciosa bacteriana).

Broncodilatadores R02 Los broncodilatadores de acción corta (agonistas β2 y/o anticolinérgicos) se Alta1 Fuerte a favor1deben utilizar en el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC.

R03 En caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse un Baja1 Fuerte a favor1agonista β2 de acción corta más un anticolinérgico de acción corta.

R04 Las teofilinas no deben utilizarse en las agudizaciones de la EPOC. Moderada1 Débil en contra1

Antibióticos R05 Los antibióticos están indicados siempre que, en el contexto de una agudización, Moderada1 Fuerte a favor1aparezca un cambio en el color del esputo.

R06 En la agudización moderada o grave los antibióticos estarán indicados cuando Moderada1 Fuerte a favor1se cumplan al menos 2 de los 3 criterios de Anthonisen (aumento de la disnea,aumento del volumen del esputo y/o cambios en la coloración del esputo).

R07 En la agudización muy grave, que requiere asistencia ventilatoria, la cobertura Baja1 Fuerte a favor1antibiótica es obligada.

Corticoides R08 La prednisona oral puede utilizarse para el tratamiento de las agudizaciones Moderada2 Débil a favor2sistémicos moderadas de los pacientes con EPOC no hospitalizados.

R09 En las agudizaciones graves o muy graves deberá utilizarse una pauta corta de Alta1 Fuerte a favor1corticoides sistémicos (orales o parenterales).

R10 Los corticoides inhalados a dosis altas pueden ser una alternativa en el Moderada1 Débil a favor1tratamiento de la agudización moderada-grave de la EPOC.

Heparina de bajo R11 En pacientes con EPOC que presenten una agudización de la EPOC se recomienda Alta3 Fuerte a favor3peso molecular heparina de bajo peso molecular a dosis moderadas mientras estén encamados.Rehabilitación R12 Se recomienda incluir la RR en el tratamiento de pacientes con EPOC en el Moderada2 Fuerte a favor2respiratoria (RR) contexto de una agudización, tras la finalización del tratamiento de la agudización

o hasta 3 semanas después de la misma.Ventilación no R13 La VNI es el tratamiento de elección para la insuficiencia respiratoria hipercápnica Alta1 Fuerte a favor1invasiva (VNI) que cursa con acidosis respiratoria moderada a pesar de tratamiento médico óptimo.Ventilación R14 La VI está indicada en los pacientes con acidosis respiratoria (pH < 7,25), Moderada1 Fuerte a favor1invasiva (VI) deterioro del nivel de consciencia y/o inestabilidad hemodinámica.Nº R: Numeración de las recomendaciones; 1Tomado de la referencia 20; 2Tomado de referencia 16; 3Tomado de la referencia 48. EPOC: enfermedadpulmonar obstructiva crónica.

PASO 3

Sospecha agudización

Anamnesis y exploración física, analíticaRx tórax, ECG, gasometría

Agudización hospitalaria

Otras causas de disneaaguda en EPOC

Agudización de EPOC

¿Esputo purulento?

NoSí

Dímero D

� 2 criterios deAnthonisen

Bacteriana 1 criterio deAnthonisen

(excluida purulencia)

Angio TC

Dímero D

Angio TC

ECG

Troponina

ECG Ecocardio

BNP

Vírica

TEP

Etiología noaclarada

Posiblementebacteriana

SospechaTEP

SospechaCI

SospechaArritmia

SospechaIC

CI Arritmia IC

Neumonía

Derr. pleural

Neumotórax

Traumatismo

Otras

Figura 4. Tercer paso. Diagnóstico hospitalario de la etiología de la agudización de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC). BNP: péptido natriurético atrial tipo B; CI: cardiopatía isquémi-ca; ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia cardiaca; Rx: radiografía; TC: tomografía computariza-da; TEP: tromboembolismo pulmonar; Ecocardio: ecocardiograma; Derr.: derrame.


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Tratamiento farmacológico de la agudización

BroncodilatadoresLa principal medida terapéutica en la agudiza-

ción de la EPOC, con independencia de la grave-dad y la etiología, consiste en el uso de broncodi-latadores inhalados o el aumento de la dosis (y/ola frecuencia) de los mismos (evidencia alta, reco-mendación fuerte a favor)37.

– Broncodilatadores de acción corta. Son losbroncodilatadores de elección para el tratamien-to de la agudización. Se deberán emplear fárma-cos de acción corta y rápida como los β2-agonis-tas (salbutamol y terbutalina), si fuera necesariose pueden añadir al tratamiento los anticolinérgi-cos de acción corta (ipratropio) (evidencia baja,recomendación fuerte a favor). Para administrarlos fármacos inhalados durante la agudización,se pueden utilizar dispositivos presurizados dedosis medida (pMDI) con cámara de inhalacióno nebulizadores (evidencia alta, recomendaciónfuerte a favor). Cuando la técnica inhalatoria esbuena, no hay diferencias significativas sobre elFEV1 entre los cartuchos presurizados con o sincámara espaciadora y los nebulizadores38. Laelección del sistema dependerá de la dosis queprecise el paciente, su capacidad para utilizar eldispositivo y de la posibilidad de supervisión dela terapia. Cuando se precisan dosis bajas de me-dicación (por ejemplo, 100-400 µg de salbuta-mol), el pMDI con cámara es preferible, mientrasque los nebulizadores pueden liberar dosis máselevadas con mayor facilidad. En los casos dondeel nivel de colaboración sea insuficiente se debe-rá utilizar la medicación de forma nebulizada39.En pacientes con hipercapnia o acidosis la medi-cación nebulizada debe ser liberada y utilizar dis-positivos de aire comprimido y no mediante eluso de oxígeno a alto flujo, ya que esta últimaforma de administración puede empeorar la hi-percapnia.

Las dosis recomendadas son para el caso delsalbutamol de 400-600 μg/4-6 h (4-6 inhalacio-nes c/4-6 h) o terbutalina 500-1.000 μg/4-6 h (1-2 inhalaciones cada 4-6 h) y en el caso de ipratro-pio de 80-120 μg/4-6 h (4-6 inhalacionesc/4-6 h). En el caso de utilizar la medicación ne-bulizada la pauta será de 2,5-10 mg de salbuta-mol y/o 0,5-1 mg de ipratropio cada 4-6 horas).

– Broncodilatadores de acción prolongada.Constituyen el tratamiento de mantenimiento ysu eficacia en la agudización no está suficiente-mente documentada40. Sin embargo, es impor-tante recordar que si el paciente ya utiliza bron-codilatadores de acción prolongada para el

control de su enfermedad de base, éstos no de-berán suspenderse. En estos casos, si el pacientees hospitalizado se recomienda utilizar dosis altasde broncodilatadores de acción corta y posterior-mente reinstaurar el tratamiento de manteni-miento en el momento del alta o los días previos.En los casos que no precisan ingreso, se aconsejacontinuar con el tratamiento broncodilatador debase, y aumentar la dosis del mismo o añadirbroncodilatadores de acción corta a la pauta demantenimiento, aunque a dosis menos altas queen el paciente hospitalizado.

– Metilxantinas. Las teofilinas no se recomien-dan habitualmente para el tratamiento de las agu-dizaciones de la EPOC (evidencia moderada, reco-mendación débil en contra), ya que los beneficiosson escasos y existe una incidencia significativa deefectos secundarios41.

Optimizar el tratamiento de la comorbilidadEn la EPOC es frecuente la coexistencia de dis-

tintas comorbilidades como la hipertensión arte-rial, la cardiopatía isquémica, las arritmias, la insu-ficiencia cardiaca o la diabetes. Por ello seránecesario optimizar su tratamiento.

AntibióticosSe recomienda utilizar antibióticos durante una

agudización siempre que aparezca un cambio enel color del esputo, como expresión indirecta deposible infección bacteriana (evidencia alta, reco-mendación fuerte a favor). En la agudización mo-derada o grave, también estará indicado cuando,en ausencia de purulencia, exista incremento dela disnea y del volumen del esputo (evidencia mo-derada, recomendación fuerte a favor). En lasagudizaciones muy graves, cuando el paciente re-quiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibió-tica es obligada, ya que ha demostrado reducir laincidencia de neumonía secundaria y también re-ducir de forma significativa la mortalidad (eviden-cia baja, recomendación fuerte a favor)42.

La Tabla 6 indica cuáles son los principales an-tibióticos a utilizar durante una agudización de laEPOC. La elección dependerá del conocimientode las especies bacterianas involucradas, de las re-sistencias antibióticas locales, de la gravedad de lapropia agudización y del riesgo de infección porPseudomona aeruginosa. Este riesgo se define porel uso de más de 4 ciclos de tratamiento antibióti-co en el último año, una función pulmonar conun FEV1 < 50% del predicho, la presencia debronquiectasias significativas o el aislamiento pre-vio de pseudomonas en esputo en fase estable oen una agudización previa43.


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La Tabla 7 recoge las dosis recomendadas decada fármaco, la vía de administración y su dura-ción de acción.

Corticoides sistémicosLos corticoides sistémicos aceleran la recupera-

ción de los síntomas, mejoran la función pulmo-nar y disminuyen los fracasos terapéuticos37,44,45. Enlas agudizaciones moderadas (evidencia modera-da, recomendación fuerte a favor) y en las graves-muy graves (evidencia alta, recomendación fuertea favor) deberá emplearse una tanda corta de cor-ticoides sistémicos durante 7-10 días.

Se recomienda administrar 0,5 mg/kg/día porvía oral (máximo de 40 mg/día) de prednisona oequivalentes hasta obtener la mejoría clínica, y sus-pender el tratamiento lo antes posible (preferible-mente, antes de 7-10 días). Para los pacientes nohospitalizados se recomienda utilizar la prednisona oun equivalente de forma oral (evidencia moderada,recomendación débil a favor). Para las agudizacio-nes que precisen ingreso hospitalario, se podrá utili-zar la vía parenteral a razón de 0,5 mg/kg/6 horaslos primeros tres días y posteriormente la vía oral,en esta ocasión ya a 30-40 mg/cada 24 horas46. No

obstante, en pacientes con agudizaciones no acidó-ticas, ambas vías de administración ofrecen los mis-mos resultados47. En la mayoría de los estudios lastandas cortas de corticoides sistémicos duran menosde 15 días y se interrumpen de forma brusca, sinque se produzcan efectos secundarios. La reducciónprogresiva de la dosis de corticoides no ha sido es-tudiada.

Profilaxis de la enfermedad tromboembólicavenosa (ETV)

Las agudizaciones graves o muy graves de laEPOC comportan un riesgo alto de ETV, por lo quese recomienda el uso de heparinas de bajo pesomolecular a dosis moderadas48 (evidencia alta, re-comendación fuerte a favor). En las agudizacionesmoderadas en las que el paciente permanece en-camado o inactivo también está indicado su uso.

Tratamiento no farmacológico de la agudización

OxigenoterapiaLa administración de oxígeno suplementario

está indicada en el tratamiento de las agudizacio-

Tabla 6. Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Gravedad agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativas

Leve H. influenzae Amoxicilina-ácido clavulánico MoxifloxacinoS. pneumoniae LevofloxacinoM. catarrhalis Amoxicilina-ácido clavulánico

Moderada Igual que grupo A Moxifloxacino Cefditoren+ LevofloxacinoS. pneumoniae resistente a penicilinaEnterobacterias

Grave-muy grave sin riesgo de infección Igual que grupo B Moxifloxacino Amoxicilina-ácido clavulánicopor Pseudomona aeruginosa Levofloxacino Ceftriaxona

CefotaximaGrave-muy grave con riesgo de infección Igual que grupo B Ciprofloxacino β-lactámico con actividadpor Pseudomona aeruginosa + Levofloxacino a antipseudomona2

P. aeruginosa dosis altas11500 mg cada 12 horas. 2ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem, cefepima.

Tabla 7. Dosis recomendada, vía de administración y duración de los principales antibióticos

Antibiótico Dosis recomendada Vía administración Duración del tratamiento

Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg cada 8 horas v.o. 7 días1-2 g/200 mg cada 6-8 h i.v.

Cefditoren 200-400 mg cada 12 horas v.o. 5 díasMoxifloxacino 400 mg cada 24 horas v.o./i.v. 5 díasLevofloxacino 500 mg cada 12-24 horas v.o./i.v. 7 díasCiprofloxacino 750 mg cada 12 horas v.o. 10 días

400 mg cada 12 horas i.v.Ceftriaxona 1-2 g cada 12-24 horas i.v. 7 díasCefotaxima 1-2 g cada 6-8 horas i.v. 7 díasCeftazidima 2 g cada 8 horas i.v. 7 díasCefepima 2 g cada 8 horas i.v. 7 díasPiperacilina-tazobactam 4/0,5 g cada 6 horas i.v. 7 díasImipenem 0,5-1 g cada 6-8 horas i.v. 7 díasMeropenem 0,5-1 g cada 6-8 horas i.v. 7 días


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nes graves de la EPOC que cursen con insuficien-cia respiratoria (evidencia moderada, recomenda-ción fuerte). Sin embargo, debe realizarse de for-ma controlada, ya que en algunos pacientes conhipercapnia crónica el principal estímulo del cen-tro respiratorio depende del grado de hipoxemia.La administración de oxígeno de forma incontro-lada puede producir supresión del estímulo respi-ratorio, carbonarcosis e incluso parada respirato-ria. En la práctica clínica, se debe administrarbajas concentraciones inspiratorias de oxígeno, 24o 28%, mediante mascarillas de alto flujo tipoVenturi o mediante gafas nasales a bajos flujos de2-4 L/min. Durante las agudizaciones graves omuy graves se deberá realizar una gasometría ar-terial, antes y después de iniciar el tratamiento su-plementario con oxígeno, especialmente si cursancon hipercapnia.

Rehabilitación respiratoria precozEn pacientes con agudización grave, la rehabi-

litación respiratoria (RR) tras una agudización hademostrado ser efectiva y segura en términos dereducción de ingresos hospitalarios, disminuciónde la mortalidad y mejoría de la CVRS en pacien-tes con EPOC tras una exacerbación49,50, por loque se recomienda su utilización tras la finaliza-ción del tratamiento o hasta 3 semanas despuésdel mismo (evidencia moderada, recomendaciónfuerte a favor).

Ventilación asistidaEn los casos donde existe un fracaso ventilato-

rio grave, con alteración del nivel de consciencia,disnea invalidante o acidosis respiratoria, a pesarde tratamiento médico óptimo, se debe conside-rar el empleo de soporte ventilatorio. La ventila-ción mecánica puede ser administrada de formano invasiva (VNI) o invasiva (VI).

– VNI. El uso de VNI, junto con el tratamientomédico convencional, disminuye la mortalidad, lanecesidad de intubación endotraqueal y tambiénreduce el fracaso terapéutico. Además, aumenta elpH, reduce la hipercapnia y la frecuencia respira-toria de forma precoz, acorta la estancia hospita-laria y disminuye las complicaciones asociadas altratamiento51. La Tabla 8 señala cuáles son las in-dicaciones y contraindicaciones de la VNI.

– VI. Debe considerarse en los casos de paradarespiratoria y donde se produzca acidemia(pH < 7,25) y/o hipoxemia grave (PaO2 < 40mmHg), junto con deterioro del estado mental52,53.El fracaso de la VNI o la imposibilidad de utilizarlapor criterios de exclusión también son criterios deVI.

Adecuar el tratamiento de base

Si el paciente no recibía tratamiento previo, sedeberá pautar un tratamiento adecuado para lafase estable de la enfermedad, de acuerdo a su fe-notipo específico y la de gravedad de la enferme-dad15.

Seguimiento

Para las agudizaciones que hayan precisadoatención hospitalaria sin necesidad de ingreso, seestablece un control evolutivo, por parte de aten-ción primaria, con una visita a las 48-72 horascon la intención de valorar la evolución del proce-so de agudización. Es importante este periodo detiempo para poder identificar la existencia de fra-casos terapéuticos precoces. En el caso de que elpaciente haya precisado ingreso hospitalario, elcontrol evolutivo deberá realizarse dentro de lasdos primeras semanas tras el alta hospitalaria54. Entodos aquellos pacientes que no dispongan de es-pirometría previa, se etiquetará el caso como “Po-sible EPOC”. Se deberá realizar una espirometríade confirmación en la fase de estabilidad (al me-nos 4 semanas tras finalizar el tratamiento de laagudización).

Algoritmos terapéuticos hospitalariosde la agudización de la EPOC

Aunque el esquema terapéutico para todas lasagudizaciones graves o muy graves es similar, laestructura y organización de la asistencia será di-ferente según el lugar donde sea atendido al pa-ciente: servicio de urgencias, sala de hospitaliza-ción o unidad especializada de cuidadosintermedios o de cuidados intensivos (UCI). Lasrecomendaciones para la atención al paciente enunidades de críticos no se recogen en esta guía.

Tabla 8. Indicaciones y contraindicaciones relativas de laventilación no invasiva (VNI)

IndicacionesAcidosis respiratoria (pH < 7,35) con hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg) a pesar de tratamiento óptimo. ContraindicacionesParada respiratoria.Inestabilidad cardiovascular.Somnolencia que impida la colaboración del paciente.Alto riesgo de aspiración.Cirugía facial o gastroesofágica reciente.Anomalías nasofaríngeas.Quemados.


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Figura 6. Tratamiento hospitalario de la agudización grave. BD: broncodilatadores; HBPM: heparina de bajo peso molecular; RR: re-habilitación respiratoria; VNI: ventilación no invasiva; TVP: trombosis venosa profunda.

Figura 5. Algoritmo terapéutico para la atención en urgencias de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC). BD: broncodilatadores. VNI: ventilación no invasiva.


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La Figura 5 muestra el algoritmo terapéutico reco-mendado para la atención en urgencias hospitala-rias, y la Figura 6 la pauta terapéutica del pacien-te hospitalizado.

Asistencia en el servicio de urgenciashospitalario (SUH)

La atención al paciente con agudización deEPOC en el SUH debe estar estructurada en 4 fa-ses:

1. Admisión y clasificación.2. Asistencia.3. Evolución, espera y observación.4. Resolución, orientación y transferencia.

Fase 1. Admisión y clasificación

Ante todo enfermo que consulte en urgenciashospitalarias lo primero que se debe hacer es rea-

lizar una clasificación con un sistema de cribadoestructurado y validado. La base fundamental decualquier sistema de cribado hospitalario modernoes el establecimiento de niveles o categorías enfunción de los síntomas que expresa el paciente ylos signos observados. Los sistemas de cribado nose diseñan para realizar diagnósticos médicos, queson el resultado final de la asistencia, sino paraconseguir una clasificación y priorización en laasistencia médica de los SUH, y así, conseguir unaadecuación de los recursos disponibles en base alnivel de gravedad de cada paciente en particular.

Clasificación de la prioridad asistencialPara la agudización de EPOC, el síntoma guía

principal suele ser el incremento de la disnea. ElSistema Español de Triaje (SET) establece 5 nivelesde priorización (Tabla 9), a partir de la combina-ción de las siguientes circunstancias:

– Escala de gravedad de la disnea: la categoríadisnea en el SET se evalúa en base a 5 clases: cla-

Tabla 9. Niveles de priorización para la asistencia en el servicio de urgencias de la agudización de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) según el Sistema Español de Triaje (SET) y codificación asistencial

Nivel Descripción Criterios Tiempo de Tiempo de Códigoatención de atención del asistencialenfermería facultativo inicial

I Se adjudica a los pacientes • Disnea clase V Inmediato Inmediato ⇒ Ique requieren resucitación, • (pre-parada (Críticos)con riesgo vital inmediato. • respiratoria).

• Situación de• shock.

II Pacientes en situación de • Disnea clase IV Inmediato 5-15 min. ⇒ Iemergencia o muy urgentes, • (muy grave). (Críticos)de riesgo vital inmediato y cuya • Estridor. (con signos vitales alterados)intervención depende radicalmente • � 2 constantes ⇒ IIdel tiempo, son situaciones de alto • o signos vitales (Observación)riesgo, con inestabilidad fisiológica • alterados. (sin alteración de signos vitales)o dolor intenso.

III Lo constituyen las situaciones • Disnea clase III 30 min 15-60 min. ⇒ IIurgentes, de riesgo potencial, • (grave). (Observación)que generalmente requieren • Estabilidadmúltiples exploraciones diagnósticas • hemodinámica.y/o terapéuticas en pacientes con • Síntomas y signosestabilidad fisiológica (constantes • de insuficienciavitales normales). • respiratoria.

IV Son situaciones menos urgentes, • Disnea clase I-II 60 min. 30-120 min. ⇒ IIIpotencialmente graves y de una • (leve-moderada) (Box)complejidad-urgencia significativa. • EstabilidadSuelen necesitar una exploración • hemodinámicadiagnóstica y/o terapéutica. • No insuficiencia

• respiratoria.V Son situaciones no urgentes que 120 min. 40-240 min. ⇒ III

generalmente no requieren ninguna (Box)exploración diagnóstica y/oterapéutica.

El SET considera signos vitales alterados en el adulto, dos o más de las siguientes: presión arterial sistólica (PAS) < 90 o � 200 mmHg; frecuenciacardiaca � 40 latidos por minuto (lpm) o � 125 lpm; frecuencia respiratoria � 10 respiraciones por minuto (rpm) o � 30 rpm; saturación arterial deoxígeno < 92%; temperatura corporal < 35,5ºC o > 40ºC; glucemia capilar < 40 mgr/dl; glasgow � 14; piel fría y pálida o sudada y caliente o muycaliente; falta de pulso radial, pulso débil o pulso muy fuerte, pulso muy lento o muy rápido; respiración lenta y profunda o superficial y rápida; ysomnolencia o confusión.


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se I (leve), ausencia de síntomas con la actividadnormal, equivale a disnea 0 ó 1 en la escalamMRC; clase II (moderada), síntomas con la acti-vidad moderada, equivale a disnea 2 en la escalamMRC; clase III (grave), síntomas con escasa acti-vidad, equivale a disnea 3 en la escala mMRC;clase IV (muy grave), síntomas en reposo, equiva-le a disnea 4 en la escala mMRC; y clase V (pre-parada respiratoria).

– Valoración de signos vitales alterados. Discri-minarán los pacientes entre los niveles II y III.

De acuerdo con esta clasificación del SET ytambién atendiendo a los criterios de gravedad dela propia agudización, de la presencia de insufi-ciencia respiratoria y/o de comorbilidad grave seestablecen 3 códigos asistenciales iniciales, dentrodel SUH (Tabla 10):

– Código I (amenaza vital): el paciente es sub-sidiario de ser atendido en una unidad de cuida-dos críticos (Tabla 9).

– Código II: el paciente deberá ser atendido enuna cama de observación.

– Código III: se podrá atender en el mismobox de urgencias.

Fase 2. Asistencia

La Figura 5 muestra el esquema terapéuticoque se recomienda en pacientes con agudizacio-nes graves o muy graves atendidas en el hospital.En ocasiones, pacientes con agudizaciones más le-ves también acuden a un centro hospitalario. Eneste último caso, se recomienda seguir el esque-ma planteado para la agudización ambulatoria18.

Los pacientes que cumplan criterios de códigoI (amenaza vital) deberán ser trasladados al boxde críticos para el inicio inmediato del tratamien-to. En los casos donde no se produce una adecua-da respuesta y en todos aquellos que cumplan cri-terios específicos deberán ser trasladados a unaunidad de cuidados críticos (Tabla 10).

Fase 3. Evolución, espera y observación

Tras el tratamiento inicial, se aconseja una ree-valuación a los 30-60 minutos. Si el paciente pre-sentaba hipercapnia inicial o acidosis, se deberárepetir la gasometría arterial, para valorar la indi-cación de VNI (Figura 7). Se aconseja iniciar laVNI de forma precoz, antes de las 4 horas. En loscasos donde no se produzca una mejoría inicial

Tabla 10. Indicaciones de ingreso en unidad de cuidadosintensivos

Agudización muy grave.Parada respiratoria.Alteración del nivel de consciencia (confusión, letargia, coma).Inestabilidad hemodinámica.Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30).

Disnea grave que no responde al tratamiento inicial.Hipoxemia grave, a pesar de tratamiento (PaO2 < 40 mmHg).Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH < 7,25) a pesar de ventilaciónno invasiva.Necesidad de ventilación mecánica invasiva.

Figura 7. Tratamiento de la agudización grave con hipercapnia. *Iniciar la VNI de forma precoz, an-tes de las 4 h; VNI: ventilación no invasiva; VMI: ventilación mecánica invasiva.


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sustancial se aconseja una observación durante 6-12 horas.

Fase 4. Resolución, orientación y transferencia

Alta domiciliariaLos pacientes que respondan favorablemente

al tratamiento y cumplan los criterios de deriva-ción domiciliaria podrán ser dados de alta. En estemomento será muy importante adecuar el trata-miento de base, para reducir fracasos terapéuti-cos, recaídas o recurrencias. Asimismo se deberárealizar un control clínico por parte de atenciónprimaria en un plazo de 72 horas.

En todos aquellos pacientes que no dispongande espirometría previa, se etiquetará el caso como“Posible EPOC”. Se deberá realizar una espirome-tría de confirmación en fase de estabilidad (4 sema-nas tras finalizar el tratamiento de la agudización).

Hospitalización a domicilio (HD)La HD representa una alternativa asistencial se-

gura para pacientes con EPOC que sufren exacer-baciones sin presentar acidosis55. Los pacientescon alteraciones del estado mental, cambios ra-diológicos o electrocardiográficos agudos, comor-bilidades significativas y bajo apoyo social no de-ben ser incluidos en estos programas.

Ingreso hospitalario (sala hospitalización)La Tabla 11 muestra los criterios de ingreso

hospitalario.

Asistencia durante la hospitalización

El manejo terapéutico durante el ingreso se re-coge en la Figura 6. Siempre que se produzca el

alta, se deberá adecuar el tratamiento de basecon especial énfasis en reducir las posibles recaí-das. La Tabla 12, recoge las principales recomen-daciones terapéuticas para el alta hospitalaria.

Tras el alta hospitalaria se deberá realizar unseguimiento en plazo de 2-4 semanas. En ella sedeberá revisar el estado clínico del paciente, la re-solución de infección respiratoria, la cumplimenta-ción, la técnica inhalatoria y la necesidad de oxi-genoterapia continua domiciliaria. Puede ser deutilidad emplear una herramienta como el COPDAssessment Test (CAT)56, para medir la calidad devida relacionada con la salud.

En todos aquellos pacientes que no se dispon-ga de espirometría previa, se etiquetará el casocomo “Posible EPOC”. Se deberá realizar una es-pirometría de confirmación en fase de estabilidad(4 semanas tras finalizar el tratamiento de la agu-dización).

AdendaOrganización de GesEPOC: Coordinador: Marc Miravitlles, Sociedad

Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Integrantes delgrupo de trabajo: Myriam Calle y Juan José Soler-Cataluña (SEPAR). JoanB. Soriano (SEPAR-epidemiología). Julio Ancochea, coordinador científi-co de la Estrategia en EPOC del SNS. Pere Almagro, Sociedad Españolade Medicina Interna (SEMI). Daniel López (SEPAR-Fisioterapia). EstherMarco, Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física y Socie-dad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria (SERMEF/SORECAR). Juan An-tonio Riesco, Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT).José Antonio Quintano, Sociedad Española de Médicos de Atención Pri-maria (SEMERGEN), Juan Antonio Trigueros, Sociedad Española de Mé-dicos Generales y de Familia (SEMG), Jesús Molina, Sociedad Españolade Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC) y Sociedad de Respira-torio en Atención Primaria (GRAP). Mercè Marzo (SemFYC-Metodolo-gía). Pascual Piñera y Adolfo Simón, Sociedad Española de Medicina deUrgencias y Emergencias (SEMES). Antonia Cachinero (SEPAR-Enferme-ría). María Dolors Navarro, Foro Español de Pacientes (FEP). Montse Lla-mas (UOC-AlaOeste-comunicación). GesEPOC cuenta como socios es-tratégicos con Almirall, AstraZeneca, Bayer Schering, Boehringer

Tabla 11. Criterios de ingreso hospitalario en sala dehospitalización

Ausencia de mejoría tras tratamiento correcto y observación de 6-12horas.Acidosis respiratoria (pH < 7,35).PaO2 < 55 mmHg.PaCO2 > 50 mmHg en pacientes sin hipercapnia previa.Necesidad de ventilación mecánica no invasiva.Presencia de complicaciones o comorbilidades graves:Neumonía, siempre que se cumplan los criterios específicos degravedad de la neumonía que indican ingreso.Derrame pleural.Neumotórax.Enfermedad venosa tromboembólica.Traumatismo torácico con fracturas costales.Alteraciones cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, cardiopatíaisquémica, arritmias no controladas).Anemia grave.

Soporte domiciliario insuficiente.

Tabla 12. Recomendaciones de tratamiento al alta hospitalaria

Abstinencia tabáquica.Recomendación de ejercicio regular. Valorar RR tras hospitalización.Mantener y ajustar el tratamiento habitual.Revisar la técnica inhalatoria del enfermo.Broncodilatadores de larga duración de base.Corticoides inhalados: indicados para pacientes con fenotipoagudizador o mixto.Inhibidores de fosfodiesterasa 4: indicados para fenotipo agudizadorcon bronqutis crónica.Oxígenoterapia: reajustar según necesidades.

Antibióticos si se cumplen las indicaciones.Corticoides orales: 30-40 mg de prednisolona o equivalente durante 7-10 días.Ventilación mecánica no invasiva domiciliaria. Considerarla enpacientes con agudizaciones acidóticas recurrentes y/o en pacienteque asocien hipoventilación por otras causas (síndrome de apnea-hipoapnea, obesidad-hipoventilación, etc.).

Control clínico en 2-4 semanas.Asegurar correcta cumplimentación.Planificación de cuidados de enfermería.Garantizar continuidad asistencial.RR: rehabilitación respiratoria.


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Ingelheim-Pfizer, Faes Farma, Grupo Ferrer, GlaxoSmithKline, Novartis yTakeda-Nycomed. Como colaboradores con Chiesi, Esteve Teijin y VitorPharma España.

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Spanish COPD guidelines (GesEPOC): hospital diagnosis and treatment of COPDexacerbation

Soler-Cataluña JJ, Piñera Salmerón P, Trigueros JA, Calle M, Almagro P, Molina J, Quintano JA, Riesco JA, Simón A,Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M

Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) generate significant morbidity and mortality, increasingthe health care burden and raising costs, particularly when hospital admission is required. Applying high-qualityevidence-based methods to attenuate the impact of exacerbations is therefore a high priority. The Spanish COPDGuidelines (GesEPOC) provide recommendations on the diagnosis and treatment of patients with exacerbated COPDrequiring hospital care. New definitions are proposed in the interest of differentiating a new COPD exacerbation fromtherapeutic failure, relapse, and related concepts. The guidelines propose a 3-step diagnostic process: 1) establish thediagnosis of COPD exacerbation; 2) assess its severity, and 3) establish the etiology. For emergency departmentmanagement of the exacerbation, the guidelines set out 4 phases: 1) admission and classification; 2) treatment;3) observation to monitor clinical course; and 4) resolution of the crisis, with orientation of future care and transfer ordischarge. GesEPOC also makes recommendations for care of the admitted patient, including admission and dischargecriteria as well as follow-up protocols according to clinical phenotype. Finally, quality-of-care standards are discussedalong with specific quality indicators that can be helpful for monitoring the care process and improving outcomes.[Emergencias 2013;25:301-317]

Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease. Inpatients, treatment. Exacerbation.

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DOCUMENTO DE CONSENSO acreditada Guía española de … · (SEMG), la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF), la Sociedad de Rehabili-tación Cardiorrespiratoria