DÜZENLABORATUVARLAR GRUBU

Dr Fatma Behice Cinemre

TANDEM MASS TANDEM MASS SPEKTROMETRE SPEKTROMETRE

İLE İLE YENYENİİDODOĞĞAN AN METABOLMETABOLİİK K

TARAMATARAMA

YENİD0ĞAN METAB0LİK TARAMAYENİD0ĞAN METAB0LİK TARAMA

NEGATİFNEGATİF P0ZİTİFP0ZİTİF

TEYİTTEYİT

ÖNLEME / TEDAVİÖNLEME / TEDAVİ

TANDEM MASS SPEKTR0METRE NEDİR?TANDEM MASS SPEKTR0METRE NEDİR?

BİLGİSAYARBİLGİSAYAR

3mm 3mm bloodblood spotspot

EkstraksiyonEkstraksiyon

DerivatizasyonDerivatizasyon

DEĞERLENDİRMEDEĞERLENDİRME MASS MASS SPEKTRUMUSPEKTRUMU

Ionsource

MS1 MS2Colision cell Detector

••KlinikKlinik ve biyokimyasal olarak iyi tanımlanmış ve biyokimyasal olarak iyi tanımlanmış ••Belirli Belirli populasyonlardapopulasyonlarda insidensiinsidensi bilinenbilinen••Önemli Önemli morbiditemorbidite ve ve mortalitemortalite ile birlikte giden ile birlikte giden ••Etkin tedavi yollarının bulunanEtkin tedavi yollarının bulunan••EtikEtik, güvenli kolay ulaşılabilen tarama , güvenli kolay ulaşılabilen tarama olanağıolanağı

METAB0LİK TARAMA KAPSAMINDAKİ METAB0LİK TARAMA KAPSAMINDAKİ HASTALIKLARHASTALIKLAR

••Hızlı ve doğruHızlı ve doğru

••Düşük maaliyetDüşük maaliyet

••MMinumum yalancinumum yalancıı (+(+))

••Elimine edilmiş yaElimine edilmiş yalancılancı ((--))

0RGANİK ASİDEMİLER0RGANİK ASİDEMİLER••PropionikPropionik asidemi asidemi ••MetilmalonikMetilmalonik asidemiasidemi••MCDMCD••MCC MCC ••İzovalerikİzovalerik asidemiasidemi••bb--KetothiolazKetothiolaz eksikliğieksikliği••GA Tip IGA Tip I

AMİN0 ASİD0PATİLERAMİN0 ASİD0PATİLER••PKU PKU ••TTirozinemi irozinemi ••MSUD MSUD ••HomosistinüriHomosistinüri Tip I Tip I ••HiperHiper//hipometioninemihipometioninemi••Hiperglisinemi Hiperglisinemi ••Hiperornitinemi Hiperornitinemi

YAĞ ASİDİ 0KSİDASY0N DEFEKTLERİYAĞ ASİDİ 0KSİDASY0N DEFEKTLERİ••LCHAD LCHAD ••VLCAD VLCAD ••SCADSCAD••CPT II CPT II ••MCAD MCAD ••GA Tip II GA Tip II

ÜRE SİKLÜS DEFEKTLERİÜRE SİKLÜS DEFEKTLERİ••SitrülinemiSitrülinemi••ArgininosüksinikArgininosüksinik asidüriasidüri••ArgininemiArgininemi••şüpheli CPS ve OTCşüpheli CPS ve OTC

--++++----++--

Akut Akut KrizKriz

1:850001:85000+++SSitrulinemiitrulinemi1:700001:70000+++ASAASA

1:2000001:200000+++HomosistinüriHomosistinüri

1:1:300000300000+++ArgininemiArgininemi

1:2000001:200000+++TirozinemiTirozinemi

1:2780001:278000+++MSUDMSUD

1:200001:20000+++PKUPKU

InsidensInsidensTedavinin Tedavinin EtkinliğiEtkinliğiAminoAmino asitasit

Tedavi etkinliğinde: +++, kanıtlanmış; +, diyetsel veya önleyiciAkut Kriz: +, Yaşamı tehdit eden metabolik kriz ; -, Semptomlar akut gelişmez;

Üre siklus defektlerinde kombine sıklık:1:25000

++++++++++++

Akut Akut KrizKriz

BilinmiyorBilinmiyor++++++GA Tip II GA Tip II

SeyrekSeyrek++CPT II CPT II

1:40,0001:40,000––1:100,0001:100,000++SCADSCAD

SeyrekSeyrek++VLCAD VLCAD

SeyrekSeyrek++LCHADLCHAD

1/15,0001/15,000++++++MCADMCAD

İİnsidensnsidensTedavinin Tedavinin EtkinliğiEtkinliğiYYAOAO

Tedavi etkinliğinde: +++, kanıtlanmış; +, diyetsel veya önleyiciAkut Kriz: +, Yaşamı tehdit eden metabolik kriz ; -, Semptomlar akut gelişmez;

+

+/-+/-+++++

Akut Akut KrizKriz

1:750001:75000+++MultipleMultipleCarboxylaseCarboxylase EksEks..

1:750001:75000?33--MGH MGH EksEks..

1:3000001:300000+++33--MCC MCC EksEks

1:750001:75000+HMGHMG--CoACoA lyaselyaseEksEks..

1:2500001:250000+++İİVAVA

1:1000001:100000+++MMAMMA

1:1000001:100000+++PropionikPropionik asidemiasidemi

1:750001:75000+++GAGA--II

InsidensInsidens1:200001:20000--5000050000

Tedavinin Tedavinin EtkinliğiEtkinliğiOrganik Organik

asidemilerasidemiler

ÖlçülemezÖlçülemezYaYaşşam am kalitesikalitesi veve yayaşşam am kaybkaybıı

ÖlçülemezÖlçülemezYalancYalancıı pozitifpozitiflik sonucunda lik sonucunda

parantelparantel anksiyeteanksiyeteDiyetDiyet tedavisitedavisi veve

moniterizasyonda problemlermoniterizasyonda problemler

İİndirektndirektEbeveylerinEbeveylerin üüretime retime katkatııllıım m kaykayııplarplarııHastaHasta kikişşilerinilerin üüretime retime katkatııllıım m kaykayııplarplarıı

İİndirektndirektZamanZaman

DirektDirektYaYaşşam am boyuncaboyunca tedavitedavi edilmemiedilmemişşkikişşinininin sasağğllıık k veve sosyalsosyal giderlerigiderleri

DirektDirektTaramaTarama veve tantanııTakipTakip veve moniterizemoniterize etmeetmeDiyetDiyet tedavisitedavisiHastaHasta bebebebeğğin in veve annesininannesinin

bakbakıımmıı

YararlanYararlanıımmMaaliyet Maaliyet

2.52.52782781.21.21870018700JAPONYAJAPONYAHisashigeHisashige

13.713.74351435117.917.96767ISKOISKOÇÇYAYACockburn Cockburn

7.97.9223222326.36.3--FRANSAFRANSADhondt Dhondt

228918915.85.8295295USAUSABarden Barden

1.81.88998993.23.213261326ISVECISVECAlm Alm

4.64.62892289213.613.6507507UKUKKomroverKomrover

2.62.6143114319.19.17777USAUSAMDPHMDPH

1.31.32902906.36.318931893USAUSABush Bush

KazanKazanıım / m / maaliyetmaaliyet

oranoranıı

Net Net kazankazanıımm

X1000 X1000 GBPGBP

VakaVaka//100000 100000 taramatarama

TakipTakip edilenedilenbebekbebekx1000x1000

TarananTaranan her 100000 her 100000 bebekbebek icinicin maaliyetmaaliyet//kazankazanıımm (PKU)(PKU)

2.52.5224224JAPONYAJAPONYAHisashigeHisashige13.713.7243243ISKOCYAISKOCYACockburn Cockburn 7.97.9356356FRANSAFRANSADhondt Dhondt 22155155USAUSABardenBarden

1.81.8277277ISVECISVECAlmAlm4.64.6212212UKUKKomroverKomrover2.62.6157157USAUSAMDPHMDPH1.31.34242USAUSABushBush

KazanKazanıım / m / maaliyetmaaliyetoranoranıı

Net Net kazankazanıımmX1000 X1000 gbpgbp

TTespitespit edilenedilen birbir vakavakaicinicin maaliyetmaaliyet / / kazankazanıım m verileriverileri (PKU)(PKU)

•• Kan Kan alınırkenalınırken doku doku çokçok sıkılmamalısıkılmamalı..

•• Kan alındıktan sonra yatay konumda oda sıcaklığında Kan alındıktan sonra yatay konumda oda sıcaklığında

33--4 sa kurutulmalı4 sa kurutulmalı..

•• EDTAlıEDTAlı veya veya kapillerkapiller tüp kullanılmamalı.tüp kullanılmamalı.

•• Filtre kağıdının her iki yüzüne Filtre kağıdının her iki yüzüne uygulanmamalıuygulanmamalı..

•• Kart,Kart, ısı nem ve direkt güneş ışığına maruz ısı nem ve direkt güneş ışığına maruz bırakılmamalıbırakılmamalı..

•• Örnekler biriktirilmek üzere Örnekler biriktirilmek üzere bekletilmemelibekletilmemeli..

UYGUN ÖRNEK ALIMIUYGUN ÖRNEK ALIMI

ÖRNEK ALIMINDA ZAMANLAMAÖRNEK ALIMINDA ZAMANLAMA

••Optimum zaman doğumdan sonraki Optimum zaman doğumdan sonraki 2424--48 saattir.48 saattir.

••Prematürelerde,Prematürelerde, < 1500 < 1500 gr.bebeklerdegr.bebeklerde, , parenteralparenteral beslenme alanlarda,beslenme alanlarda, hastalığıhastalığınedeniyle tedavi alan bebeklerdenedeniyle tedavi alan bebeklerde::

örnek 7.gün civarında alınmalıdır. örnek 7.gün civarında alınmalıdır. Hastanede kalış süresi 14 günden Hastanede kalış süresi 14 günden uzunsa bebek taburcu olmadan önce, uzunsa bebek taburcu olmadan önce, 1 aydan uzunsa 1.ayda alınacak yeni 1 aydan uzunsa 1.ayda alınacak yeni bir örnekte tekrarıbir örnekte tekrarı

••Transfüzyon/Transfüzyon/dializ dializ

Örnek işlem öncesinde alınmalı, Örnek işlem öncesinde alınmalı, İşlem sonrasında alınmış ise 6. 30. ve 60.İşlem sonrasında alınmış ise 6. 30. ve 60.günlerde tekrar. günlerde tekrar.

••Bebeğin 24 saattenBebeğin 24 saatten once once taburcutaburcu edilmesiedilmesi halindehalinde

Hastaneden çıkmadan önce tarama Hastaneden çıkmadan önce tarama örneği alınmalı, ancak iki hafta içinde tekrar.örneği alınmalı, ancak iki hafta içinde tekrar.

DEM0GRAFİK BİLGİLERDEM0GRAFİK BİLGİLER

••Adı/soyadıAdı/soyadı••Anne adıAnne adı••Doğum tartısıDoğum tartısı••İlk besleme zamanıİlk besleme zamanı••Örnek alınma zamanı Örnek alınma zamanı ••PrematüritePrematürite••TransfüzyonTransfüzyon••İkinci örnek olup olmadığıİkinci örnek olup olmadığı••Ailenin adres ve telefonuAilenin adres ve telefonu••KLİNİK BİLGİKLİNİK BİLGİ

UYGUN ALINMIŞ ÖRNEKUYGUN ALINMIŞ ÖRNEK

EŞİT YAYILMAYAN KAN EŞİT YAYILMAYAN KAN SATURASY0NUSATURASY0NU

ÖRNEKTE KAN PIHTILARIÖRNEKTE KAN PIHTILARI

İİYİ DOLDURULMAMIŞ HALKALARYİ DOLDURULMAMIŞ HALKALAR

ZAYIFZAYIF SATURASATURASYSYONON

KONTAMİNASYONKONTAMİNASYON

YETERSİZYETERSİZ SATURASATURASYONSYON

APLİKASYONDAAPLİKASYONDA FAZLA BASTIRMAYA FAZLA BASTIRMAYA BAĞLI BAĞLI SSÜÜRRÜÜNTNTÜÜ HALHALİİNDE DANDE DAĞĞILMIILMIŞŞ

KAN KAN

SERUM HALKALARI SERUM HALKALARI -- PIHTILAŞMIŞ PIHTILAŞMIŞ KAPİLLER TÜPTEN APLİKASYONKAPİLLER TÜPTEN APLİKASYON

KAN HALKALARINDA KIVRIM VE KAN HALKALARINDA KIVRIM VE KATLANMALARKATLANMALAR

ZAMAN: ZAMAN: 16 16 güngün (median (median farkfark) ) sonra alabiliyorsonra alabiliyor (29 (29 vsvs13 13 güngün))TEKRARA EDİLEMEME: TEKRARA EDİLEMEME: 34%34% --((uygunuygunsuzsuz örneklerin örneklerin takibi zorunlu takibi zorunlu olmayanolmayan eyaleteyalet))

UYGUNSUZ UYGUNSUZ ÖÖRNEK RNEK GalaktosemGalaktosemiiHgbHgb taramasitaramasi

BiotinidaseBiotinidase

UYGUNSUZ UYGUNSUZ ÖÖRNEKRNEKKHKH

KAHKAHMCADMCAD

PKUPKU

GECİKMEGECİKMETEKRAR EDİLEMEMETEKRAR EDİLEMEMEOLASI OLASI YALANCIYALANCI NEGATİF NEGATİF SONUÇSONUÇ

d8-Vald8-Val

140 160 180 200 220 240 260 280m/z

0

100

%

d3-Leud3-Leu

d4-Alad4-Ala

d3-Metd3-Met

d5-Phed5-Phed6-Tyrd6-Tyr

GluGlu

NORMAL AMNORMAL AMİİNO ASNO ASİİT PROFT PROFİİLLİİ

NormalNormalNormal

PKUPKUPKU

140 160 180 200 220 240 260 280m/z0

100

%

0

100

%

LeuLeuLeud3-Leudd33--LeuLeu

d4-Aladd44--AlaAlaAlaAlaAla PhePhePhe

TyrTyrTyr

MetMetMet d3-Metdd33--MetMet

d5-Phedd55--PhePhe

d6-Tyrdd66--TyrTyr

PhePhePhe

NormalNormalNormal

HiperlösinemiHHiiperlperlösinemiösinemi

140 160 180 200 220 240 260 280m/z0

100

%

0

100

%

0

100

%

LeuLeuLeud3-Leudd33--LeuLeu

d4-Aladd44--AlaAlaAlaAlaAlaPhePhePhe TyrTyrTyr

d3-Metdd33--MetMet

d5-Phedd55--PhePhe

d6-Tyrdd66--TyrTyr

Leu/IleLeuLeu//IleIle

Leu/IleLeuLeu//IleIle MSUDMSUDMSUD

d3-C16 carnitinedd33--C16C16 carnitinecarnitine

225 250 275 300 325 350 375 400 425 450 475 500m/z0

100

%

225225 250250 275275 300300 325325 350350 375375 400400 425425 450450 475475 500500m/zm/z00

100100

%%

d3-free carnitinedd33--free free carnitinecarnitine

C2 carnitineC2 C2 carnitinecarnitine

C16 carnitineC16 C16 carnitinecarnitined3-C3 carnitinedd33--C3 C3 carnitinecarnitine

d3-C8 carnitinedd33--C8 C8 carnitinecarnitine

NORMAL ACYLCARNNORMAL ACYLCARNİİTTİİN PROFN PROFİİLLİİ

Propionik asidemiPropioniPropionik asidemik asidemi

NormalNormalNormalC2 carnitineC2 C2 carnitinecarnitine

225 250 275 300 325 350 375 400 425 450 475 500m/z0

100

%

0

100

%

C3 carnitineC3 C3 carnitinecarnitine

C16 carnitineC16 C16 carnitinecarnitine

C3 carnitineC3 C3 carnitinecarnitine

Yalancı Pozitif

Patolojik Patolojik sonuçsonuç Aynı örnekten tekrarAynı örnekten tekrar

Yeni örnekYeni örnekNormal sonuçNormal sonuç

PARENTAL ANPARENTAL ANKSİYETEKSİYETE

MAALİYETMAALİYET

Yanlış Negatif

Normal sonuç

Normal rapor

Klinik presentasyon

TARAMANIN BAŞARISIZLIĞITARAMANIN BAŞARISIZLIĞI

ÖRNEK ALIMINA BAĞLIÖRNEK ALIMINA BAĞLI••İnfantınİnfantın doğum sırasında strese maruz kalması doğum sırasında strese maruz kalması

••Örneğin ilk 24 saatte alınmasıÖrneğin ilk 24 saatte alınması

••Toplanma tekniği (Kalın damla alınması)Toplanma tekniği (Kalın damla alınması)

••Kurutulma yolu Kurutulma yolu

••Saklanma ve Saklanma ve transporttransport şeklişekli

YANLIŞ POZİTİFLİK DURUMUNA YOL YANLIŞ POZİTİFLİK DURUMUNA YOL AÇABİLEN FAKTÖRLER?AÇABİLEN FAKTÖRLER?

BEBEĞE BAĞLIBEBEĞE BAĞLI••TotalTotal parenteralparenteral beslenme beslenme

••Vitamin C, Vitamin B12 eksiklikleriVitamin C, Vitamin B12 eksiklikleri

••İmmatureİmmature enzim sistemlerienzim sistemleri

••KC KC immaturitesiimmaturitesi

••Protein Protein yüklemeyüklemesisi

••Belirli ilaç tedavileri (Belirli ilaç tedavileri (valproikvalproik asidasid, , pivalikpivalik asidasid, ,

benzoikbenzoik asidasid, ve , ve MCToil MCToil

••KarnitineKarnitine verilmesiverilmesi

••Annenin 3Annenin 3--methylcrotonylmethylcrotonyl--CoACoA carboxylasecarboxylase ekseks

••PopulasyonaPopulasyona uygun uygun cutcut offoff değerlerinin belirlenmesideğerlerinin belirlenmesi

••LaboratuvarLaboratuvar veve metodolojidemetodolojide kalitekalite kontrolkontrolüü

••UygunUygun numune gönderiminumune gönderimi

••Bebeğin klinik bilgisiBebeğin klinik bilgisi

YaYalanclancı (+)ı (+)YalancıYalancı ((--))

••İİnternalnternal kalite kontrolkalite kontrol

••ExternalExternal kalite kontrolkalite kontrol

Data Data VerificationVerification andand EvaluationEvaluation ReportReport

AminoAmino AcidsAcids

10.310.410.510.221.9Cit 12.512.224.911.811.8Val 11.011.010.927.710.9Tyr 10.322.310.410.310.2Met 11.911.726.211.211.6Leu 26.911.010.711.910.9Phe

CodeResultCodeResultCodeResultCodeResultCodeResult

Specimen3555

Specimen3554

Specimen3553

Specimen3552

Specimen3551AnalyteAnalyte

YearYear: 2005 : 2005 QuarterQuarter: 3: 3

AcylcarnitinesAcylcarnitines

2219.8319.83111.191.19110.940.94110.910.91110.940.94C16 C16 223.803.80110.130.13110.100.10110.150.15110.100.10C14 C14 110.280.28110.300.30110.200.20110.130.13222.602.60C10 C10 110.100.10110.240.24110.220.22110.200.202214.2014.20C8 C8 110.060.06110.060.06110.060.06110.050.05222.662.66C6 C6 110.080.08110.100.10110.100.10220.700.70110.070.07C5DC C5DC 229.659.65110.200.20222.652.65110.180.18110.150.15C5 C5 225.685.68110.300.30110.300.30110.430.43110.600.60C4 C4 112.072.072212.5012.50112.242.24112.702.70112.402.40C3 C3

CodeCodeResultResultCodeCodeResultResultCodeCodeResultResultCodeCodeResultResultCodeCodeResultResult

SpecimenSpecimen35653565

SpecimenSpecimen35643564

SpecimenSpecimen35633563

SpecimenSpecimen35623562

SpecimenSpecimen35613561

AnalyteAnalyte

REVIEWER'S COMMENTSREVIEWER'S COMMENTS

EVALUATIONEVALUATION: No : No misclassificationsmisclassifications werewere reportedreported -- 100% 100% SatisfactorySatisfactory..

PATOLOJİK PATOLOJİK SONUÇSONUÇ Aynı örnekten tekrarAynı örnekten tekrar

Yeni örnekYeni örnekNormal sonuçNormal sonuç

••Teyit TestiTeyit Testi••Metabolik konsültasyonMetabolik konsültasyon vevetedavitedavi sürecinin başlatılmasısürecinin başlatılması••Ailenin bilgilendirilmesiAilenin bilgilendirilmesi

PATOLOJİK SONUÇPATOLOJİK SONUÇTakip gereksizTakip gereksiz

BaBaşşlanglangıçıç TarihiTarihi: 14/02/2002: 14/02/2002

••GenisletilmisGenisletilmis YeniYeniddoganogan MetabolikMetabolik TaramaTarama: 27848: 27848

••PKU (PKU (FenilalaninFenilalanin,,TirozinTirozin veve PhePhe/Try): 33177/Try): 33177

••Amino Amino asitasit--AcylcarnitinAcylcarnitin ProfiliProfili: 5629: 5629

((PKU PKU veve tirozintirozin: 54744: 54744))

••PKUPKU : : 1 : 100001 : 10000

••MSUD: MSUD: 1.9 : 100001.9 : 10000••SitrulinemiSitrulinemi: : 0.72 : 100000.72 : 10000

••TirozinemiTirozinemi Tip 1: 0.36 : 10000Tip 1: 0.36 : 10000

••VLCAD: VLCAD: 0.36 : 100000.36 : 10000

GeniGenişşletilmiletilmişş YeniYeniddooğğan an Metabolik TaramaMetabolik Tarama((n : n : 2784827848))

AMİNO ASİTAMİNO ASİT--ACYLCARNİTİN PROFİLİACYLCARNİTİN PROFİLİ

(n : (n : 56295629))••PKU: % 0.36PKU: % 0.36

••TirozinemiTirozinemi Tip I: % 0.071Tip I: % 0.071

••MSUD: % 0.32 MSUD: % 0.32

••ASA: % 0.071ASA: % 0.071

••CitrulinemiCitrulinemi: % 0.16: % 0.16

••NKH: % 0.053NKH: % 0.053

••MCAD: % 0.018MCAD: % 0.018

••GA II: % 0.018GA II: % 0.018

••HMG HMG CoACoA LyaseLyase ekseks: % 0.089: % 0.089

••BB--ThiolaseThiolase ekseks: % 0.071: % 0.071

••IVA: % 0.071IVA: % 0.071

••PA: % 0.071PA: % 0.071

••MMA: %0.071MMA: %0.071

••GA I: % 0.12GA I: % 0.12

YaYalancılancı Pozitiflik Pozitiflik HızlarıHızları

0.530.5399CC550.500.5033LeuLeu0.2510.251CC55OHOH1.1851.185GlyGly0.10.18080CC55DCDC

0.530.5399CC440.4200.420TryTry1.1851.185CC330.050.0555PhePhe

%0%0ANALİTANALİT%0%0ANALİTANALİT

SONUÇSONUÇ••Taranan hastalıkların Taranan hastalıkların insidensiinsidensi populasyonlarapopulasyonlara göre göre değişmektedir. değişmektedir.

••Seyrek görülmekle birlikte maddi/manevi maaliyeti Seyrek görülmekle birlikte maddi/manevi maaliyeti yüksekyüksek

••Tarama kapsamındaki hastalıklar için tedavi veya hayat Tarama kapsamındaki hastalıklar için tedavi veya hayat kalitesini artırma olanağı vardır.kalitesini artırma olanağı vardır.

••Tandem mass spektrometresi kolay, ucuz, sensitif ve Tandem mass spektrometresi kolay, ucuz, sensitif ve spesifik tarama olanağı sağlamaktadır.spesifik tarama olanağı sağlamaktadır.

••Farklı bir Farklı bir populasyonpopulasyon olarak bizim toplumumuzdaki olarak bizim toplumumuzdaki insidensleriinsidensleri bilinmemekte,bilinmemekte,

••PatogenezleriPatogenezleri hakkında yeterli veri birikimi hakkında yeterli veri birikimi yok.yok.

İSTANBUL DÜZEN LABORATUVARI

Tandem Mass Birimi:Dr. Dr. FatmaFatma Behice Behice CinemreCinemre

Dr Dr YesimYesim TemizTemiz

AyselAysel AdAdııggüüzelzel

NilgNilgüün n ÇÇaağğlayanlayan