Doença de ChagasTripanossomíase Americana

BREVE HISTÓRICO

Tripanosomíase Americana

Zoonose

Alvo: animais silvestres

Agente etiológico: barbeiros silvestres

Antropozoonose

Alvo: homem

Agente etiológico: barbeiros domiciliados

• Parasitose exclusiva do continente americano

• Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas – 1909 Descoberta do parasito e da doença

DESCOBERTA DA DOENÇA

1901- Carlos Chagas recém formado em Medicina

(Instituto Manguinhos)

Integra a equipe de Oswaldo Cruz – desenvolvendo tese

sobre malária

Busca de informações sobre patologias na região

Muda-se para Lassance (1907-1909)

Utiliza um vagão de trem como moradia, laboratório e consultório

Surto de malária entre trabalhadores da Estrada de ferro Central do Brasil (Norte de Minas)

DESCOBERTA DA DOENÇA

Enviou insetos infectados para o laboratório de Manguinhos (Instituto Oswaldo Cruz), onde um sagui foi

inoculado com conteudo intestinal dos insetos

Saguis inoculados Em trinta dias surgiram formas sanguineas do parasito no

sangue dos macacos

14 de Abril de 1909 – Carlos Chagas analisa uma criança febril (2 anos) e

descobre o mesmo protozoário encontrado em barbeiros

Berenice- primeiro caso clínico humano da doença de Chagas

Parasitos retirados do sangue de Berenice foram utilizados para infectar animais de laboratório

Chagas estudou a morfologia e biologia do parasito no hospedeiro vertebrado e invertebrado e

denominou-o

Trypanosoma cruzi (Chagas, 1909)

Reservatórios do parasito, Aspectos da patogenia, Sintomatologia da

doença

Histórico – Carlos Chagas, 1909Histórico – Carlos Chagas, 1909

Infecção animal e humana pelo Infecção animal e humana pelo Trypanosoma cruziTrypanosoma cruzi

Interação parasito-hospedeiro Interação parasito-hospedeiro

Progressão clínica da doençaProgressão clínica da doença

Mecanismos protetores/patológicosMecanismos protetores/patológicos

Tratamento etiológico Tratamento etiológico

Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. 1909.

““Nova tripanosomíase humana. Estudos sobre a Nova tripanosomíase humana. Estudos sobre a morfologia e o ciclo evolutivo de Schizotrypanum cruzi n. morfologia e o ciclo evolutivo de Schizotrypanum cruzi n. gen. n. sp., agente etiológico de nova entidade mórbida gen. n. sp., agente etiológico de nova entidade mórbida

do homemdo homem””, ,

Divulgação do Divulgação do achadoachado

Nova tripanozomiaze humana. Estudos sobre a morfolojia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanum cruzi n. gen., n. sp., ajente

etiolojico de nova entidade morbida do homem pelo Dr. Carlos Chagas, Assistente.

Introdução. Em 1907 fomos incumbido pelo diretor Dr. OSWALDO GONÇALVES CRUZ, de executar a campanha anti-paludica nos serviços de construção da Estrada de Ferro Central do Brazil, na rejião norte do Estado de Minas Geraes. Tivemos informações da existência ali do hematofago, denominado barbeiro pelos naturais da zona, que habita os domicilios humanos, atacando o homem á noite, depois de apagadas as luzes, ocultando-se, durante o dia, nas frestas das paredes, nas coberturas das cazas, em todos os esconderijos, emfim, onde possa encontrar guarida. De regra, é o hematofago visto em maior abundancia nas habitações pobres, nas choupanas de paredes não rebocadas e cobertas de capim. Ali a reprodução delle é consideravel; são encontrados em numero imenso nas frestas das paredes e constituem condição anti-vital das mais notaveis, pela dificuldade trazida ao repouzo do homem. Muita vez verificámos o ataque do homem pelo hematofago: Poucos minutos apoz a extinção da luz nos apozentos saem elles dos esconderijos, em grande numero, e vêm picar os individuos, de preferencia no rosto. Acendendo-se o lume os hematofagos fojem rapidamente, sendo mesmo dificil, deste modo, a captura delles. O hematofago só permanece nas habitações emquanto aí rezide o homem; das cabanas abandonadas bem depressa elle dezaparece, certo pelo fato de auzencia de alimentação. Entre os naturais é crença geral que o hematofago é inseto silvestre, vindo á noite, para o interior das cazas, onde se domicilia e se reproduz. Si assim é, não o sabemos, porquanto, nunca nos foi dado verificar aquelle fato e tambem porque nunca encontrámos o inseto fóra de habitações humanas. E' o hematofago referido um hemiptero heteroptero, da familia Reduviidae, genero Conorhinus. A especie é, provavelmente, megistus BURM. (Est. 9). O estudo do inseto, especialmente a biolojia delle, vai sendo feito na seção de zoolojia do Instituto, pelo Dr. ARTHUR NEIVA, que do assunto, quando oportuno, dará conhecimento exato.

EPIDEMIOLOGIA

16-18 milhões de pessoas100 milhões de pessoas (25% da população da América latina) – risco de contaminação

Endêmica em 21 países

QuartaQuarta doença de impacto mundial em saúde pública doença de impacto mundial em saúde pública

1616 milhõesmilhões

(Dias et al., 2000)

EPIDEMIOLOGIA - BRASIL

1970 -1980- migração rural/urbana Transformação da doença de Chagas em uma doença urbana

Zonas rurais e urbanas mais pobres – proliferação de barbeiros devido às baixas condições sociais – má qualidade de habitação

16 milhões de pessoas

Atinge 4% da população rural – Maiores índices (Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Goiás, Sergipe, Bahia (5 milhões de infectados)

- Transmissão oral: ingestão de alimentos contaminados com fezes ou urina de triatomíneos infectados – caso recente (2005) em Santa Catarina – 50 mil infectados

FORMAS MAIS COMUNS DE FORMAS MAIS COMUNS DE INFECÇÃOINFECÇÃO

1.1. Infecção vetorial recente – mais importanteInfecção vetorial recente – mais importante

2.2. Transfusional Transfusional

3.3. Congênita Congênita

4.4. Reacutização de uma infecção crônicaReacutização de uma infecção crônica

5.5. Esporádicas: p. ex. oralEsporádicas: p. ex. oral

TRANSMISSÃO VETORIALTRANSMISSÃO VETORIAL

CICLO SILVESTRE CICLO DOMICILIAR

HOMEM eANIMAISDOMÉSTICOS

TRIATOMÍNEOSDOMICILIADOS

TRIATOMÍNEOSSILVESTRES

MAMÍFEROS SILVESTRES

CICLOS DE TRANSMISSÃO VETORIALCICLOS DE TRANSMISSÃO VETORIAL

Reino:Reino: Protista Protista

Filo:Filo: Sarcomastigophora Sarcomastigophora

Classe:Classe: Mastigophora Mastigophora

Ordem:Ordem: Kinetoplastida Kinetoplastida

Família:Família: Trypanosomatidae Trypanosomatidae

Agente etiológicoAgente etiológico Trypanosoma Trypanosoma cruzicruzi

TripomastigotasTripomastigotas

- forma infectante; - forma infectante;

- grande mobilidade;- grande mobilidade;

- não realiza divisão- não realiza divisão

- formas largas e delgadas- formas largas e delgadas

Formas Formas biológicasbiológicas

•Forma epimastigotaForma epimastigota

- Alongadas- Alongadas

- Bastante móveis- Bastante móveis

- Forma de reprodução no vetor - Forma de reprodução no vetor

•Forma amastigotaForma amastigota

- Esféricos- Esféricos

- Não apresentam mobilidade - Não apresentam mobilidade

- Flagelo não é livre- Flagelo não é livre

- Intracelular obrigatória- Intracelular obrigatória

Formas Formas biológicasbiológicas

•Classe Classe InsectaInsecta

• Ordem Ordem HemipteraHemiptera

• Família Família ReduviidaeReduviidae

• Subfamília Subfamília TriatominaeTriatominae

Cerca de 130 espécies descritasCerca de 130 espécies descritas

VETORESVETORES

Principais gêneros de importância médicaPrincipais gêneros de importância médica

Triatoma Panstrongylus Rhodnius

- Principal vetor na América do Sul

- Intradomiciliar no Brasil

- Proveniente da Bolívia

- Casas com 3000 exemplares

- Foi praticamente eliminado do

Brasil

- Importante na Bolívia e no

Paraguai

Triatoma infestans Triatoma infestans (Stal, 1859)(Stal, 1859)

1970

Decreto n.º 66 623 - de 22/05/1970, criou a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública, SUCAM, resultado da fusão do Departamento Nacional de Endemias Rurais, da Campanha de Erradicação da Varíola e da Campanha de Erradicação da Malária.

Coube à SUCAM, as atividades de execução direta de ações de erradicação e controle de endemias nas áreas apresentando transmissão atual ou potencial.

Programa Brasileiro de Controle da Programa Brasileiro de Controle da Doença de ChagasDoença de Chagas

•Baseado essencialmente no controle de triatomíneos e da transmissão por transfusão sanguínea (PETi - Programa de Eliminação do Triatoma infestans).

•Implantado em 1983 em escala nacional

•Sucesso na redução da transmissão vetorial: erradicação do T.infestans do peridomicílio

Contribuição mais importante Contribuição mais importante

O reconhecimento de que a transmissão pode ser O reconhecimento de que a transmissão pode ser minimizada através de programas, nacionais e minimizada através de programas, nacionais e internacionais, desenhados para o implemento do controle internacionais, desenhados para o implemento do controle de vetores e melhora da triagem em bancos de sangue.de vetores e melhora da triagem em bancos de sangue.

Área de dispersão de Área de dispersão de T. infestansT. infestans, Brasil 1983/99., Brasil 1983/99.

1994 199919991999

1983 1989

Interrupção da transmissão vetorial da Doença de Chagas por Triatoma infestans no

Brasil, 2000.

FONTE:MS/FUNASA

Grupo 1: Estados com a transmissão comprovadamente interrompida.Grupo 2: Estados com a transmissão interrompida (demonstração sujeita a eventuais trabalhos complementares).Grupo 3: Estado com informação atual e suficiente. Grupo 4: Estados com transmissão

  

PanstrongylusPanstrongylus megistus megistus (Burmaister, 1835)(Burmaister, 1835)

Principal vetor do Brasil atualmente, de ampla distribuição no país, ocupa posição especial, tendo em vista que, dependendo da região considerada, poderá apresentar comportamento diverso:

•domiciliado, em área dos Estados de Minas Gerais e Bahia;

•semidomiciliado, no Nordeste e em parte do Estado de São Paulo;

•silvestre, na Serra do Mar e áreas adjacentes.

No Brasil:

-Primatas: mico-de-cheiro, sagüis, etc.

-Carnívoros: cão, gato, cachorro-do-mato, furão, irara.

-Marsupiais: gambás, cuíca.

-Roedores: cobaia, ratos (comensais e do campo), camundongo, preá.

-Edentata (desdentados): tatus, tamanduá.

-Chiroptera: morcegos (várias espécies).

-Artiodactyla: porco (um único exemplar)

RESERVATÓRIOS do AGENTE ETIOLÓGICORESERVATÓRIOS do AGENTE ETIOLÓGICO

Pessoa & Martins

CICLO BIOLÓGICOHeteroxênicoHospedeiro vertebrado – homem e outros mamíferos

Hospedeiro invertebrado – Triatomíneos (barbeiros)

(1)Tripomastigotas metacíclicas nas fezes

Epimastigotas não transformadas

(2) amastigotas

macrófagos

(3)Tripomastigotase Epimastigotas

no interstício

(4)Tripomastigotas na circulação

(5)Amastigotas em fibras musculares

(6)Tripomastigotas ingeridos

pelo barbeiro

(7)Amastigotas no estômago

(8) Epimastigotas no intestino

(9) Tripomastigotas no reto

Forma tripomastigota

Sanguíneas

Forma Amastigota(estágio intracelular)

Infecção por fezes contaminadas

Forma tripomastigota

nas fezes e urina

CICLO BIOLÓGICO - FOTOS

Tripomastigotas infectando fibra muscular

CICLO BIOLÓGICO - FOTOS

Tripomastigotas sanguíneas

CICLO BIOLÓGICO - FOTOS

Focos de amastigotas em fibra muscular

CICLO BIOLÓGICO - FOTOS

Tripomastigotas – Microscopia Eletrônica

A Doença

IntroduçãoIntrodução

Manifestações Clínicas da Infecção Chagásica Manifestações Clínicas da Infecção Chagásica

Fase AgudaFase Aguda

CardíacaCardíaca DigestivaDigestiva

Formas Clínicas

(30 a 40%) (6 a 9%)

Fase CrônicaFase Crônica

InfecçãoInfecção

IndeterminadaIndeterminadaAusência de manifestações clínicas

(40 a 60%)

IndeterminadaIndeterminada

FASE AGUDA

Sintomática (predomínio na infância) ou Assintomática (mais frequente)

Morte 10% dos casos: falência cardíaca devido à miocardite difusa

Manifestações Locais (4-10 dias)

Penetração T. cruzi na conjuntiva

Sinal de Romanã Chagoma

Penetração T. cruzi na peleRegridem 1-2 meses

Doença febril discreta. Pode evoluir, especialmente em crianças, com um quadro mais exuberante, que se caracteriza por febre, anorexia, edema da face e dos membros inferiores, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia discreta.

Quadro clínico.Quadro clínico.

Criança com doença de Chagas aguda, apresentando edema, sinal de Romaña e hepatomegalia. (Arquivo do Dr. E. Dias, FIOCRUZ – Bambuí, MG.)A maioria absoluta das mortes por DCA é

devida à insuficiência cardíaca congestiva aguda, por miocardite aguda chagásica.

FASE AGUDA

• Local: Município de Navegantes – SC

• Ingestão de Caldo de Cana - na margem da BR 101

• Data de exposição: 13/02/2005

• Início dos sintomas: 17/02/2005

• Período de incubação: 4 a 12 dias

• Número de infectados confirmados até 07/04/05: 31 casos

• Óbitos confirmados até 07/04/05: 5

Surto de Doença de Chagas Aguda em Santa CatarinaSurto de Doença de Chagas Aguda em Santa Catarina

FASE CRÔNICA ASSINTOMÁTICA

10-30 anos assintomáticos

Forma Indeterminada (latente) > 50% chagásicos

(1) Positividade de exames sorológicos e/ou parasitológicos

(2) Ausência de sintomas e/ou sinais da doença

(3) Eletrocardiograma normal

(4) Coração, esôfago e cólon radiologicamente normais

Intensa atividade imunológica

Orientação à medicina do trabalho

FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA

Forma Cardíaca (Cardiopatia Chagásica Crônica)

Insuficiência Cardíaca (Arritmias)

Diminuição da massa muscular

Substituição por áreas de fibrose Destruição do SNA

simpático e parassimpático

Exsudato inflamatório

FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA

Forma Digestiva

Megaesôfago e Megacólon (Alterações no peristaltismo)

Forma Cardiodigestiva ou Mista

Intenso processo inflamatório, nem sempre relacionado com o parasito que encontra-se escasso nesta fase.

•Nível primário: Prevenção de transmissão Controle vetorialControle da transmissão transfusionalControle da transmissão congênita

•Nível secundário: Tratamento da infecção

•Nível terciário: Reintegração de pacientes chagásicos na comunidade

Níveis de intervençãoNíveis de intervenção

A maioria dos casos agudos registrados no Brasil dependeu de transmissão pelo vetor, basicamente correspondendo a quadros clínicos sintomáticos de indivíduos de baixa idade.

Em geral, foram detectados no verão, em regiões onde se registraram triatomíneos domiciliados, especialmente das espécies Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata e Triatoma sordida.

A maioria dos casos passa desapercebida, fato já assinalado por Carlos Chagas, seja por deficiências de diagnóstico ou pelo

predomínio de uma grande maioria de casos óligo-sintomáticos e inaparentes.

Epidemiologia geral da Doença de Chagas AgudaEpidemiologia geral da Doença de Chagas Aguda no Brasilno Brasil

Com a redução de triatomíneos domiciliados no País, virtualmente desapareceram os registros de casos agudos por via vetorial.

Não obstante, subsistem triatomíneos silvestres e mesmo alguns focos domésticos residuais que podem originar eventuais casos agudos. Via de regra, nos casos de transmissão vetorial, o período de maior incidência de DCA vai de setembro a março para o Brasil e a Argentina, época mais quente e de maior umidade.

Como elemento comum, o âmbito da ocorrência é o rural, envolvendo populações pobres e casas de má qualidade.

Epidemiologia geral da DCA no Brasil Epidemiologia geral da DCA no Brasil

Prevenção das Tripanossomíases

Controle dos locais Controle dos locais

de procriação do vetor.de procriação do vetor.

TratamentoTratamento

de casos humanos.de casos humanos.

DesmatamentoDesmatamento

Uso de inseticidas.Uso de inseticidas.

Cuidados nas áreasCuidados nas áreas

endêmicasendêmicas

PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO FRENTE A UM CASO SUSPEITO FRENTE A UM CASO SUSPEITO

DE DOENÇA DE CHAGAS AGUDADE DOENÇA DE CHAGAS AGUDA

1) Pesquisa direta em lâmina e lamínula (a fresco) com ocular 10 e

objetiva 40. Observa-se o parasito geralmente em movimentação

serpenteante entre as hemácias e leucocitos, com sua forma alongada,

grande cinetoplasto e flagelo muito móvel.

2) Esfregaço sanguíneo corado

3) Gota espessa (com coloração)

O teste direto a fresco é mais sensível que o esfregaço corado e O teste direto a fresco é mais sensível que o esfregaço corado e

deve ser o método de escolha para a fase aguda. Caso estes testes deve ser o método de escolha para a fase aguda. Caso estes testes

sejam negativos, devem ser usados métodos de concentração.sejam negativos, devem ser usados métodos de concentração.

Métodos Parasitológicos DiretosMétodos Parasitológicos Diretos

Tratamento das Tripanossomíases

Doença de Chagas – Doença de Chagas – Benzonidazol Benzonidazol

(age sobre formas sanguíneas e (age sobre formas sanguíneas e

parcialmente contra formas teciduais) – parcialmente contra formas teciduais) –

efeitos colateraisefeitos colaterais

- Desenvolvimento de vacina- Desenvolvimento de vacina

A notificação de um caso suspeito de Doença A notificação de um caso suspeito de Doença

de Chagas Aguda é obrigatória pelo SINAN, a partir de Chagas Aguda é obrigatória pelo SINAN, a partir

de dados clínicos e epidemiológicos sugestivos, de dados clínicos e epidemiológicos sugestivos,

devendo seguir-se de confirmação através dos devendo seguir-se de confirmação através dos

procedimentos laboratoriais indicados. procedimentos laboratoriais indicados.