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Apresentação de slides sobre DPOC realizada interno de clínica médica do Hospital da Restauração Fernando Didier Neto, aluno FCM-UPE.Críticas e elogios: [email protected]
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Doença Pulmonar Doença Pulmonar Obstrutiva CrônicaObstrutiva Crônica
Fernando Didier NetoFernando Didier Neto
Interno de Clínica Médica Interno de Clínica Médica
FCM-UPEFCM-UPE
Hospital da RestauraçãoHospital da Restauração
22
lobal Initiative for Chronic
bstructive
ung
isease
lobal Initiative for Chronic
bstructive
ung
isease
G
OLD
G
OLD
United StatesUnited States
United Kingdom
ArgentinaArgentina
AustraliaAustraliaBrazilBrazil Austria
CanadaCanada
Chile
Belgium
ChinaChina
DenmarkDenmark
ColumbiaColumbia
CroatiaCroatia
EgyptEgypt
Germany
Greece
IrelandIreland
ItalyItaly
SyriaSyria
Hong Kong ROC
Japan
IcelandIndiaIndia
KoreaKorea
KyrgyzstanUruguayUruguay
MoldovaMoldova
NepalNepal
Macedonia
Malta
Netherlands
New Zealand
PolandPoland
NorwayNorway
Portugal
GeorgiaGeorgia
Romania
Russia
SingaporeSlovakia
Slovenia Saudi ArabiaSaudi Arabia
South AfricaSouth Africa
Spain
SwedenSweden
ThailandThailand
SwitzerlandSwitzerland
UkraineUkraine
United Arab EmiratesUnited Arab Emirates
Taiwan ROC
VenezuelaVenezuela
Vietnam
Peru
Yugoslavia
Albania
Bangladesh
France
Mexico
Turkey Czech Republic
Pakistan
Israel
GOLD National Leaders
Philippines
Definição de DPOC
DPOC é uma doença prevenível e tratável com alguns importantes efeitos extrapulmonares qe podem contribuir para sua gravidade.
Seu componente pulmonar é caracterizado por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível.
A limitação do fluxo é comumente progressiva e associada a resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas e gases nocivos.
Soprador rosadoSoprador rosado Dispnéia 4 +Dispnéia 4 + Tosse seca 1 +Tosse seca 1 + HiperinsuflaçãoHiperinsuflação MV ausenteMV ausente Rx / TC alteradoRx / TC alterado
Pletórico azulPletórico azul Dispnéia 2 +Dispnéia 2 + Tosse produtiva 3 +Tosse produtiva 3 + Tórax normalTórax normal Sibilos / roncosSibilos / roncos Rx / TC normalRx / TC normal
ENFISEMABRONQUITE
CRÔNICA
DPOCDPOC
ENFISEMABRONQUITE
CRÔNICA
““soprador azul”soprador azul” Dispnéia 3 +Dispnéia 3 +
Tosse seca / produtivaTosse seca / produtiva Hiperinsuflação leveHiperinsuflação leve
SibilosSibilos Rx / TC pouco alteradoRx / TC pouco alterado
- causas distintas
- células inflamatórias diferentes
- mediadores diferentes
- consequências inflamatórias diferentes
- resposta terapêutica diferente
DPOC não é asma
ASMAASMAAgente sensibilizante
DPOCDPOCAgente nocivo
inflamação asmática das vias aéreasLinfócitos-T CD4+
Eosinófilos
Inflamação das vias aéreas da DPOCLinfócitos-T CD8+
MacrófagosNeutrófilos
Limitação ao fluxo aéreo
Completamentereversível
Completamenteirreversível
Diferença Percentual em Diferença Percentual em indicadores de mortalidade indicadores de mortalidade (ajustados para idade) nos (ajustados para idade) nos EUAEUA
Diferença Percentual em Diferença Percentual em indicadores de mortalidade indicadores de mortalidade (ajustados para idade) nos (ajustados para idade) nos EUAEUA
00
0.50.5
1.01.0
1.51.5
2.02.0
2.52.5
3.03.0
Proporção para os dados de 1965 Proporção para os dados de 1965
1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998
–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%
DoençaArterial
Coronária
DoençaArterial
Coronária
AVEAVE Outras DCVOutras DCV DPOCDPOC Outras causasOutras causas
Source: NHLBI/NIH/DHHSSource: NHLBI/NIH/DHHS
Variação %Variação %da mortalidade de 1990 a da mortalidade de 1990 a 20012001
16 14 21
88
371
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Crescimentoda população
AVE IAM Diabetes DPOC
Causas de morte no Brasil2004
PosiçãPosiçã
ooCondiçãoCondição NúmeroNúmero
11aa
22aa
33aa
44aa
55aa
66aa
CardíacasCardíacas
CâncerCâncer
A. vascular A. vascular
encefálicoencefálico
Causas externasCausas externas
DiabetesDiabetes
DPOCDPOC
175.165175.165
129.800129.800
87.74287.742
44.56544.565
38.06638.066
35.47835.478
Números no BrasilNúmeros no Brasil
Estadiamento da DPOC Estadiamento da DPOC Grande São PauloGrande São Paulo
EstadiamentoEstadiamento PrevalênciaPrevalência
DiagnosticadoDiagnosticados s
previamentpreviamentee
Sem Sem diagnósticdiagnóstic
oo
LeveLeve 62,5 %62,5 % 7,8%7,8% 92,2%92,2%
ModeradoModerado 29,9 %29,9 % 14%14% 86,0%86,0%
Grave e Grave e muito muito gravegrave
7,6 %7,6 % 45,5%45,5% 54,5%54,5%
Diferentes termos usados para descrever DPOC em 8 países
Dianóstico primário : pacientes (fumantes) com DPOC
0
20
40
60
80
100%
23 32 2116 15 15 15 16 21
26
37
2417 13 30 27 14 18
36 22
29 50 56 45 39 54 31
15 9 26 17 15 10 19 16 30
TotalUSA
CanadaFrance
GermanyItaly
NetherlandsSpain
UK
Enfisema
Bronquite cron
DPOC
Não diagnost.
Rennard et al, ERJ 2002
Fatores de RiscoFatores de Risco
>Pessoal Genético (deficiência de alfa1-antitripsina) Hiperresponsividade
>Ambiental Tabagismo Poeiras e produtos químicos
ocupacionais Infecções repetidas Condição sócio-econômica
Fatores determinantes da Fatores determinantes da gravidade da DPOCgravidade da DPOC
Gravidade dos sintomasGravidade dos sintomas Gravidade da obstrução brônquicaGravidade da obstrução brônquica Freqüência e gravidade das exacerbaçõesFreqüência e gravidade das exacerbações Presença de complicações da DPOCPresença de complicações da DPOC Presença de insuficiência respiratóriaPresença de insuficiência respiratória ComorbidadesComorbidades Estado de saúde geralEstado de saúde geral Número de medicamentos necessários Número de medicamentos necessários
para o tratamento da doençapara o tratamento da doença
DPOC e ComorbidadesDPOC e Comorbidades
Risco aumentado para: Risco aumentado para: • SCASCA
• OsteoporoseOsteoporose
• ITRITR
• DepressãoDepressão
• DiabetesDiabetes
• Câncer de PulmãoCâncer de Pulmão
DiagnósticoDiagnóstico
Existe o subdiagnóstico da DPOC no Brasil, Existe o subdiagnóstico da DPOC no Brasil, devido à :devido à :
- falta de boa anamnese- falta de boa anamnese
- falta de compreensão dos sintomas- falta de compreensão dos sintomas
- baixa realização de espirometria - baixa realização de espirometria
- confusão com outras doenças - confusão com outras doenças Leva à má conduta no tratamento da DPOCLeva à má conduta no tratamento da DPOC
- não farmacológico- não farmacológico
- farmacológico- farmacológico
DiagnósticoDiagnóstico
Deve ser considerado em qualquer pessoa Deve ser considerado em qualquer pessoa com:com:– Tosse crônicaTosse crônica– Expectoração crônicaExpectoração crônica– DispnéiaDispnéia– História de exposição à fatores de riscoHistória de exposição à fatores de risco
Confirmação diagnóstica pela Confirmação diagnóstica pela espirometria:espirometria:– Relação VEFRelação VEF11/CVF pós-broncodilatador < 0,70/CVF pós-broncodilatador < 0,70
GOLD Workshop Summary. J COPD 2005
Espirometria
Gravidade segundo Espirometria
Estádio Características
I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 80% do previsto
II: Moderada VEF1/CVF < 70%; 50% VEF1 < 80%do previsto
III: Grave VEF1/CVF < 70%; 30% VEF1 < 50% do previsto
IV: Muito VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% do previsto ou VEF1< 50% Grave do previsto com falência respiratória crônica
Espirometria: Normal Espirometria: Normal e na DPOCe na DPOC
0
5
1
4
2
3
Lit
ros
1 65432
CVF
CVF
VEF1
VEF1
Normal
DPOC
3.900
5.200
2.350
4.150 80 %
60 %NormalDPOC
CVFVEF1 CVFVEF1/
Segundos
“Em Risco” para DPOC
Uma quinta categoria – Classe 0: Em risco – que foi mencionada no relatório de 2001 não está mais incluída, porque há evidências (incompletas) de que indivíduos classificados como “em risco” (tosse crônica e expectoração, espirometria normal) necessariamente progridem para a classe I: DPOC leve.
2626
• Aliviar sintomas • Prevenir progressão da doença• Aumentar tolerância ao exercício• Aumentar qualidade de vida• Prevenir e tratar complicações• Prevenir e tratar exacerbações• Reduzir mortalidade
Objetivos no manejo da DPOC
2727
Manejo da DPOC estável
Redução de fatores de risco
Redução completa da exposição à fumaça do tabaco, poeiras e gases ocupacionais e outros poluentes para prevenir o aparecimento e progressão da DPOC.
Parar de fumar é a intervenção isolada mais efetiva – e custo-efetiva – na maioria das pessoas para reduzir o risco de desenvolvimento de DPOC e cessar sua progressão (A).
SUSPENSÃO DO TABAGISMO
2.9 -o o
o suspensão mantida2.8 - o
o. o
2.7 - ..
2.6 - . continua a fumar
.2.5 -
.2.4 -
I I I I I I
1 2 3 4 5
con
sulta
seguimento em anos
VE
F1
pó
s-B
D
3030
Manejo da DPOC estável
Broncodilatadores
têm efeito direto na causa da sintomatologia (A). Previnem e reduzem sintomas e exacerbações.
ß2-agonistas
Anticolinérgicos
Metilxantinas
monoterapia ou associados (A).
tratamento regular com broncodilatadores de longa duração são mais efetivos e convenientes que com os de curta (A).
3131
Manejo da DPOC estável
Corticosteróides
A adição de corticóide inalatório no tratamento regular com BD é adequada para pacientes sintomáticos com VEF1<50% (III e IV) e exacerbações (A).
A combinação de um corticóide inalatório combinado com ß2-agonista de longa duração é mais efetiva que o uso isolado (A).
3232
Manejo da DPOC estável
Vacinas
Em pacientes com DPOC as vacinas contra Influenza reduzem a morbidade (A).
A vacina anti-pneumocócica é recomendada para pacientes acima de 65 anos ou abaixo de 65 com VEF1<40% (B)
3333
Manejo da DPOC estável
Outros tratamentos farmacológicos
Antibióticos: usados apenas para tratar as exacerbações infecciosas
Agentes antioxidantes: não há efeito da n-acetilcisteína na frequência de exacerbações, exceto em pacientes não tratados com corticóide inalatório.
Mucolíticos, antitussígenos, vasodilatadores: não recomendados na DPOC estável.
3434
Manejo da DPOC estável
Tratamentos não-farmacológicos
Reabilitação: todos os pacientes se beneficiam de programas de exercícios com bom avanço na tolerância ao exercício e sintomas de dispnéia e fadiga (A).
Oxigenoterapia: a administração de oxigênio por longos períodos (>15h/dia) a pacientes com insuficiência respiratória crônica aumentou a sobrevida (A).
ExacerbaçõesExacerbações
A exacerbação é definida como:
“Um evento no curso natural da doença caracterizado pela piora da dispnéia basal, tosse e/ou escarro anormal para o cotidiano do paciente, de aparecimento rápido (agudo) e pode alertar uma mudança no tratamento regular”
Etiologia das exacerbaçõesEtiologia das exacerbações
80% 80% infecciosainfecciosa
20% 20% não-infecciosanão-infecciosa
40 - 50%40 - 50%Patógenos Patógenos bacterianosbacterianos
30 - 40%30 - 40%Infecção viralInfecção viral
5 - 10%5 - 10%Bactérias atípicasBactérias atípicas
FatoresFatoresambientaisambientais
Baixa aderênciaBaixa aderênciacom medicaçõescom medicações
Antibióticos devem ser Antibióticos devem ser usados para exacerbações usados para exacerbações da DPOCda DPOC
Bactérias causam pelo menos metade de todas exacerbaçõesBactérias causam pelo menos metade de todas exacerbações Dados bacteriológicosDados bacteriológicos Dados sorológicosDados sorológicos
Eventos inflamatórios na EABC são relacionados à infecção Eventos inflamatórios na EABC são relacionados à infecção bacterianabacteriana
Antibióticos Antibióticos funcionamfuncionam: reduzem a gravidade da doença : reduzem a gravidade da doença
Antibióticos podem Antibióticos podem prevenirprevenir a progressaão da EABC à pneumonia a progressaão da EABC à pneumonia
Certas populações se beneficiam da escolha específica de Certas populações se beneficiam da escolha específica de antibiótico antibiótico Adaptar a terapêutica às características do Adaptar a terapêutica às características do pacientepaciente
FalhaFalha507 (21%)507 (21%)
Alteração no ABAlteração no AB152 (31%)152 (31%)
[6%][6%]
EmergênciaEmergência161 (33%)161 (33%)
[7%][7%]
EventosEventos adversosadversos14 (3%)14 (3%)[0,6%][0,6%]
HospitalizaçãoHospitalização84 (17%)84 (17%)
[3,5%][3,5%]
Evolução das exacerbações Evolução das exacerbações agudas na DPOCagudas na DPOC
N = 2.414N = 2.414
Manejo da Exacerbação da DPOC
Pontos-chave
VNI melhora acidose, reduz necessidade de TOT, reduz PaCO2, freq. respiratória, gravidade da dispnéia, tempo de internamento e mortalidade (A).
Prevenção de futuros episódios com medicação e educação.
WORLD COPD DAYNovember 14, 2007
WORLD COPD DAYNovember 14, 2007
Raising COPD Awareness WorldwideRaising COPD Awareness Worldwide
Ordinarybreathingin COPD
Bronchi collapsein expirationbecause of positiveintrathoracicpressure
Bronchi remainopen because ofpositive pressurewithin lumen andslower flow rates
Ordinary breathing in COPD
Free outflow
Intrabronchialpressure low
Bronchi collapse
Pursed-lip breathing in COPD
Resistance tooutflow at lips
Intrabronchialpressure elevated
Bronchi remain open
More air expelled
Time Time
Resistance tooutflow atlips maintainsintrabronchialpressure andslows flow rate
Pursed-lip breathing in COPD
© Novartis
obrigado