Rani Ralph Anatomia Patolgica Doenas degenerativas e desmielinizantes As alteraes neuropatolgicas se misturam, elas se misturam. Por isso so difceis de serem agrupadas e guardadas. Doenas desmielinizantes A principal doena crnica desmielinizante esclerose mltipla (antes chamada esclerose em placas). EM Doena auto-imune; predomnio no sexo feminino e na idade jovem e adulta, sendo muito rara nos extremos (tanto na infncia quanto no idoso). tida como uma doena de pases temperados, mas isso no verdade. Doena que evolui em surtos que tendem a remisso inicialmente. Alguns indivduos apresentam um nico episdio de disfuno motora, ou sensitiva ou autonmica. Outros apresentam recorrncias e essas recorrncias mesmo com remisses tendem a deixar dficits que evoluem para quadros incapacitantes graves. Atribui-se a leso resposta imune celular, embora esses pacientes apresentem uma gamopatia oligoclonal quando se faz eletroforese do LCR (instrumento DX). Patognese lembra muito a da doena inflamatria intestinal (especialmente CU): possui nitidamente uma base gentica (alguns grupos de HLA tem tendncia maior), h uma ao da resposta imune e muito provavelmente h estmulo externo (para DII a flora intestinal e para a EM deve ser uma infeco viral). Poupa algumas reas e acomete outras e no se sabe porque. As reas acometidas so tpicas da substncia branca, mas tambm podem ocorrer na cinzenta. As reas podem apresentar sintomatologia ou no. A clnica pode no corresponder ao local da leso. A regio periventricular tpica das placas de esclerose mltipla. Tambm em regio de nervo ptico, quiasma. Leso parda ou acastanhada, discretamente deprimida e com consistncia ligeiramente maior do que a do encfalo ao redor. A sintomatologia depende da rea comprometida. A placas quando pequenas podem sofrer remielinizao. As placas maiores v-se uma tendncia de remielinizao nas bordas: isso faz as placas perderem a nitidez. bvio que essa remielinizao no adequada. A medida que os surtos de agresso bainha vo acontecendo, vai se acumulando o dficit: a reconstituio daquela rea fica cada vez mais difcil. Trata-se de uma doena episdica. ngulo do ventrculo lateral localizao tpica de placas. Micro: processo inflamatrio perivenular vaso venoso com manguito de clulas inflamatrias fagocitadoras (linfcitos e macrfagos) que vo fagocitar a mielina e restos celulares. So as clulas granulo-gordurosas. A medida que o procesos inflamatrio vai diminuindo a populao de clulas inflamatrias linfocticas e acumula clulas fagocitadoras e por fim acontece gliose. Inicialmente os axnios esto preservados. A seguir, com mltiplas agresses, deve haver diminuio axonal. Isso justifica um nico quadro de amaurose por leso do nervo ptico j que os indivduos que apresentam surtos recorrentes devem ter agresso mltipla com perda axonal. Esclerose: primeiro pelo exsudato e a seguir pela gliose. Existem variantes da EM, com nomes prprios. So formas mais agressivas, as vezes com nico episdio e que so bastante incomuns (pouco importantes). O padro clssico de doena recorrente crnica. Outras doenas desmielinizantes agudas A mais comum a Encfalomielite aguda disseminada (ADEM). UMA TPICA reao cruzada: h uma infeco de TRS algumas semanas antes. A seguir, paciente apresenta cefalia, distrbios focais, edema cerebral de graus variveis, podendo ter convulso. um quadro de desmielinizao aguda. Tambm h exsudato perivenoso, mas um quadro difuso (no tem o aspecto de placas). Apresenta curso/PX varivel: alguns pacientes vo a bito e outros recuperam com restituio da integridade. Acredita-se em reao cruzada de algum agente que induz uma resposta inflamatria contra a bainha de mielina. Lembra muito uma leucoencefalopatia multifocal progressiva, macroscopicamente. Alguns pacientes apresentam focos de hemorragia e necrose. Alguns autores chamam isso de leucoencefalite hemorrgica. Mielinlise pontina central

1

Rani Ralph Anatomia Patolgica rea de desmielinizao na poro mdia da base da ponte. varivel em tamanho: as leses pequenas so assintomticas e as grandes podem alcanar a superfcie sendo sintomticas. Produzem um quadro de tetraparesia: como se desconectasse as estruturas superiores das inferiores. Mais comuns em alcoolistas crnicos. Gnese no compreendida, mas acredita-se em alterao importante da osmolaridade: hiponatremia importante. Doenas degenerativas Tem se tornado problema de sade pblica dado o grande nmero de indivduos com mais de 80 anos. Doena de Alzheimer Caracterizada clinicamente como uma causa de demncia (dficit cognitivo). Usualmente, o paciente idoso com dficit de memria, dficit na execuo de pequenas tarefas, com distrbios emocionais que vo se somando e progredindo para deficincia motora (execuo de tarefas muito simples). Por fim, esses pacientes ficam restritos ao leito, afsicos e absolutamente dependentes. Paciente chega a no conseguir deglutir, sendo necessria gastrotomia. Doena progressiva, sem cura, cujo tratamento tenta retardar a evoluo. Os pacientes costumam ir a bito em 10 anos por causas diversas: broncopneumonia, escarro, aspirao. Epidemiologicamente, a DA pode ser agrupada em 3 grandes grupos: A) DA Espordica: o maior grupo e acontece em indivduos tardiamente (85 anos). Normalmente esses pacientes apresentam alterao da apolipoprotena E e alterao relacionada ao gene que codifica essa protena no cromossoma 19. Embora no seja uma herana, h uma agregao: as pessoas que possuem algum na famlia com DA possui at 10 x mais chances de desenvolver DA espordica. B) DA familiar de incio precoce: pacientes em torno de 60 anos. As alteraes ou esto relacionadas com alteraes no cromossomo 21 (relacionado com a sntese da protena amilide), ou no cromossomo 14 (protena pr-selinina-1) ou no gene da pr-selinina-2 (cromossomo 1). Esse grupo divide-se ento em B1, B2 e B3. C) Pacientes com sndrome de Down: aqueles que alcanam 40-45 anos quase sempre apresentam DA. Macroscopicamente existem dois grupos de caractersticas: - Perda neuronal: apresenta alteraes macroscpicas (diminuio do volume/peso do encfalo oposto do edema do cerebral com sulcos alargados, giros estreitados e dilatao do sistema ventricular. A populao neuronal dos crtex dos lobos TFP est diminuda. Hipotrofia/atrofia cerebral. - Morfolgicas (microscpicas): relacionadas com dendritos/neuritos de axnios e protenas do citoesqueleto celular. + Emaranhados neurofibrilares: no so exclusivos/patognomnicos. Relacionados hiperfosforilao da tau. Esto no corpo do neurnio, normalmente ao lado do ncleo e a medida que acumula, desloca o ncleo lateralmente. + Placas neurticas (senis): caracterizadas por um ncleo amilide e um conjunto de ramificaes (prolongamentos) neurais ao redor. DX da DA uma vez que placas e emaranhados no so exclusivos: usa-se uma tabela. Quando esses pacientes so submetidos bipsia (isso no comum), os dados so jogados numa tabela que levam em conta: idade, nmero de placas e emaranhados por rea, perda neuronal, alteraes menos importantes. Do ponto de vista de agregao patogentica a DA uma mistura de taupatia (emaranhado) com amiloidopatia (placa neurtica). + Angiopatia amilide: tpica, mas no exclusiva. Talvez seja a terceira em importncia. Alterao da parede dos vasos sanguneos que responsvel por hemorragias nesses pacientes. + Degenerao granulovacuolar: apresenta pouco importncia para DX e evoluo da doena. + Corpsculo de Hirano: incluses acidfilas citoplasmticas. Doena de Pick Taupatia importante. Tempos atrs era considerada uma variante de DA que acometia pacientes mais jovens. Produz um quadro de atrofia mais intensa e normalmente no so achadas em intensidade as placas senis e os emaranhados. A doena de Pick bem mais rara do que DA. Tambm se caracteriza por demncia (doena cortical). Pacientes costumam ter distrbios emocionais.

2

Rani Ralph Anatomia Patolgica Demncia Frontotemporal com Parkinsonismo associada ao cromossomo 17 Taupatia importante. As taupatias de um modo geral so tipicamente doenas demenciais. Demncia que apresenta caractersticas de parkinsonismo. A maioria dos casos relacionada a herana autossmica dominante com alterao no cromossomo 17 (da protena tau). Paralisia supranuclear progressiva Taupatia importante que cursa com perda do movimento vertical dos olhos. Pacientes podem ter nistagma, mas freqentemente h plegia ocular com perda dos movimentos oculares. Alfa-sinuclenopatias Doena tpica o Parkinsonismo idioptico ou DP idioptica. DP idioptica Rigidez e bradicinesia so as principais alteraes. O parkinsonismo lentifica os movimentos. H tambm tremor de repouso, fscies inexpressivas, marcha festinante (passos curtos e acelerados) e alteraes de reflexo postural (os pacientes fazem flexo do tronco e do joelho para frente possuindo marcha simiesca). H perda dos neurnios da substncia negra e locus ceruleus. O pigmento desses neurnios fica fagocitado em alguns macrfagos. Corpsculo de Lewy: tpico da DP idioptica. So neurnios (remanescentes) que apresentam incluses citoplasmticas. Podem ser encontrados corpsculos de Lewy fora da substncia negre e do lcus, mas muito mais raro. Quando esses corpsculos esto em grande quantidade no crtex e o paciente apresenta demncia estamos diante de um quadro de Doena dos Corpsculos de Lewy disseminados. Essa doena quase se sobrepe DA, mas alterao molecular bsica uma alfa-sinuclena e por isso a Doena de Lewy uma alfa-sinucleinopatia. Atrofia de mltiplos sistemas Alfa-sinucleinopatia. Algumas so doenas do movimento (bradicineseia e tremor) como a Degenerao Estriatonigra que lembram DP tpica. Outras apresentam ataxia (distrbio da marcha) com atrofia olipontocerebelar. Outras apresentam distrbios autonmicos como a Doena de Shy-Drager: paciente com hipotenso ortosttica. Acmulo de seqncias CAG (poliglutaminas) A doena tpica a Doena de Huntington. Herana autossmica dominante, caracterizada pela transmisso de um gene com repetio da seqncia CAG. Os pacientes desenvolvem movimentos involuntrios com os membros e com o tronco. Trata-se de uma doena progressiva que evolui com demncia e bito. Apresenta tipicamente perda da populao neuronal, especialmente do ncleo caudado. Outras doenas degenerativas: as ataxias e as doenas dos neurnios motores (superior e inferior) cuja doena clssica a ELA. Dependendo de qual populao de neurnios morre primeiro os pacientes podem apresentar quadro de flacidez ou espasticidades, mas com comprometimento tpico das populaes de neurnios. Doena metablica mais importante Sndrome de Wernick Caracterizada por deficincia de Tiamina (vitamina B1). Assim prpria de alcoolistas crnica ou de pacientes com distrbios nutricionais agudos ou crnicos (gravidez, nutrio parenteral). Caracteriza-se por pequenos focos de hemorragia (petquias) e corpos mamilares com aspecto granuloso. A tiamina age como co-enzima em corpos mamilares e em neurnios talmicos prximos ao terceiro ventrculo e esses pacientes fazem essa sndrome caracteriza por distrbios visuais (usualmente nistagmo) e freqentemente ataxia. Quase sempre distrbios psiquitricos acompanham a sndrome que caracteriza a Sndrome de Wernick-Korsakoff. Pacientes com dficit cognitivo e delrios confabulatrios.

3

Rani Ralph Anatomia Patolgica Encefalopatia ou sndrome de Wernick so episdios agudos de dficit/carncia de vitamina. Nos alcoolistas, esses episdios vo se repetindo, e os corpos mamilares ficam pequenos, com gliose reativa e uma pequena perda neuronal. A sndrome de Wernick pode ser aguda ou crnica, segundo alguns autores. Delrio de Korsakoff: confabulatrio.

4