DOENÇAS DESMIELINIZANTES CENTRAIS

Thiago Felizardo

Doenças desmielinizantes do SNC

• Distúrbios imunologicamente mediados

• Destruição preferencial da mielina do SNC

• SNP é poupado

• Esclerose múltipla – doença mais comum

– Segunda maior causa de incapacidade neurológica (1ª: traumatismo)

Doenças desmielinizantes

• Esclerose Múltipla

• Variantes Clínicas

– Doença de Devic

– Doença de Marburg

• Encefalomielite disseminada aguda

Esclerose Múltipla

Esclerose Múltipla

• Doença desmielinizante autoimune

• Episódios distintos de instalação de déficits neurológicos

– Lesões de substância branca

– Separadas no tempo e no espaço

• Crônica

Esclerose Múltipla

• EVOLUÇÃO – Recidivas-remissões – Progressiva

Inflamação

Perda neuronal Desmielinização

Gliose Cicatrização

Esclerose Múltipla

• EPIDEMIOLOGIA

– Idade de início: 20-40 anos, mas pode surgir em qualquer extensão da vida

– 3:1

– ↑Latitude →↑risco de EM (sol, vitamina D)

– Prevalência tem aumentado

Patogenia

• Resposta imune contra os componentes da bainha de mielina

• Fatores genéticos e ambientais

– Incidênciax15 quando parentes de 1º grau

– Incidênciax150 quando gêmeo monozigótico afetado

– Alteração no complexo de histocompatibilidade maior

– Polimorfismos em genes dos receptores de citocinas

– Infecção viral (EBV) ?

• Início da reação autoimune ?

Patogenia

• Células T CD4+, Th1 e Th17

• Reagem contra antígenos da própria mielina

– Proteína básica da mielina (MBP)

• Secretam citocinas

• Th1 → INFγ → ativam macrófagos → TNFα, NO

• Th17 → recrutamento de leucócitos → produtos lesivos → desmielinização

Patogenia

Patogenia

• Barreira Hematencefálica é afetada

– Parede do vaso é preservada

• Proliferação dos astrócitos (gliose)

• Remielinização parcial dos axônios desnudos remanescentes pelos oligodendrócitos sobreviventes ou diferenciados de células precursoras – Placas-fantasmas

• Aparecimento de folículos linfocíticos ectópcos – Regiões perivasculares e perimeníngeas

• Neurodegeneração – Perda axônica cumulativa – Incapacidade neurológica progressiva e

irreversível – Lesão axonal é mediada por células inflamatórias

residentes e invasoras

• Doença da substância branca • Placas escleróticas • Tamanho variável • Adjacência dos ventrículos

laterais • Nervo óptico, quiasma, tronco

encefálico

• Microscópicamente • Placas ativas são

geralmente perivenulares

Fisiologia

• Pode ocorrer bloqueio de condução – Quando impulso nervoso é

incapaz de atravessar o segmento desmielinizado

– Membrana axonal em repouso hiperpolarizada devido à exposição dos canais de potássio dependentes de voltagem normalmente ocultos sob a bainha de mielina

• Bloqueio variável da condução – Pode advir da temperatura

corporal elevada ou de alterações metabólicas

– Explica flutuações clínicas em associação à febre ou ao exercício

Manifestações clínicas

• Início abrupto ou insidioso

• Sintomas triviais até graves

• RNM por outros motivos → EM assintomática

• Sintomas variados

– Dependem da localidade das lesões e de sua gravidade

Manifestações Clínicas

• Fraqueza dos membros – ↓força, velocidade, destreza, fadiga, distúrbio da marcha – Fraqueza induzida por exercício – típico da EM – Padrão de 1º neurônio motor

› Sinais piramidais › Espasticidade › Hiper-reflexia › Sinal de Babinski

• Espasticidade → espasmos musculares – +30% dos pcts – Pernas – Dolorosos – Interferem na capacidade de deambular – Espontâneos – Induzidos por movimento

Manifestações clínicas

• Neurite óptica – ↓ acuidade visual – Falta de nitidez – ↓ percepção das cores – Raramente há perda total da percepção da luz – MONOCULARES, mas podem ser bilaterais – Dor periorbital – FO normal ou com papilite, com posterior atrofia óptica (palidez)

• Diplopia – Oftalmoplegia internuclear (lesão do m. intrínseco do olho)

› Bilateral → sugestivo de EM

– Paralisia do VI NC

Manifestações clínicas

• Sintomas sensoriais – Variáveis

– Parestesias (formigamento, agulhadas, etc.)

– Hipoestesia (dormência, perda da parte do corpo, etc.)

– Sensações desagradáveis (partes corporais inchadas, molhadas, nuas)

– Dor → qualquer área, muda ao longo do tempo

• Ataxia – Tremor cerebelar

– Disartria (voz)

Manifestações clínicas

• Disfunção vesical – +90% pcts – Incontinência – Hiperreflexia do detrusor

› Polaciúria, urgência, esvaziamento incontrolável

– Dissinergia do detrusor-esfincter › Dificuldade de iniciar/interromper jato urinário, hesitação,

retenção urinária, incontinência por transbordamento, infecção recorrente.

• Constipação – >30% pcts

Manifestações clínicas

• Disfunção cognitiva

– Perda da memória

– Desatenção

– Dificuldade nas funções de execução, solução de problemas, processamento lento das informações, etc.

– Euforia < 20% pcts

• Depressão

– 50% dos pcts

– Reativa, endógena ou parte da própria doença

Manifestações clínicas

• Fadiga – 90% dos pcts

– Razão mais comum de incapacidade

– Exacerbada por ↑temperaturas, depressão, esforços excepcionais, pertubações do sono

• Disfunção sexual – ↓ libido

– ↓ sensibilidade genital

– Impotência em homens

– ↓ lubrificação vaginal ou espasmos em mulheres

Manifestações clínicas

• Fraqueza facial – Assemelha-se paralisia de Bell idiopática

• Vertigem – Lesão do tronco encefálico – Simulando labirintite aguda

Sintomas auxiliares

• Sensibilidade ao calor • Sintoma de Lhermitte

– Sensação de choque elétrico suscitada por flexão ou outro movimento do pescoço, a qual se irradia para o dorso até as pernas

• Sintomas paroxísticos – Sintoma de Lhermitte, contrações tônicas de um membro,

face ou tronco, disartria e ataxia paroxísticas, pertubações sensoriais paroxísticas

– Breve duração (10s a 2min) e alta frequência, sem alteração da consciência, de evolução autolimitada

– Podem ser precipitados por hiperventilação ou movimento

Sintomas auxiliares

• Neuralgia do trigêmio

• Espasmo hemifacial

• Neuralgia do glossofaríngeo

• Mioquimia facial

– Contrações tremulantes rápidas e persistentes da musculatura facial

Evolução da doença

4 tipos clínicos

• EM remitente-recorrente

• EM progressiva secundária

• EM progressiva primária

• EM progressiva/recidivante

Evolução da doença

• EM remitente-recorrente

– 85% dos casos de EM

– Ataques distintos, que evoluem durante dias a semanas

– Com frequência há recuperação total

– Quando deambulação é acometida, 50% não melhoram

Evolução da doença

• EM progressiva secundária

– Sempre começa com a EMRR

– Em algum momento, a evolução muda

– Pct apresenta deterioração constante da função, sem episódios agudos

– Produz maior grau de deficiência neurológica fixa do que a EMRR

Evolução da doença

• EM progressiva primária

– 15% dos pcts

– Declínio funcional constante desde o início da doença

– Incapacidade aparece mais rápido

Evolução da doença

• EM progressiva/recidivante

– 5% dos casos

– Se superpõe à EMPP e EMPS

– Deterioração constante desde o início da doença

– Episódios eventuais superpostos á sua evolução progressiva

Diagnóstico

• Critérios de diagnóstico

– 2 ou mais episódios sintomáticos documentados (+24h, separados por 1 mês ou mais)

– 2 ou mais sinais que reflitam a patologia em tratos da substância branca do SNC anatomicamente separados

› Pelo menos um sinal presente ao exame neurológico

Exames de diagnóstico

• RNM

Diagnóstico diferencial

• Nenhum sinal clínico ou exame isolado é diagnóstico de EM

• Diagnóstico é facilmente estabelecido em:

– adulto jovem com sintomas recidivantes e remitentes envolvendo áreas diferentes da substância branca do SNC

Prognóstico

• Em estudos, 15 anos após o início da doença, apenas 20% dos pcts não tinham nenhuma limitação funcional e 33-50% evoluíram para a EMPS

• Prognóstico mais favorável – NO – Sintomas sensoriais no início – <2 recidivas no primeiro ano da doença – Comprometimento mínimo após 5 anos

• Mais propensos a apresentar incapacidades – Ataxia do tronco – Tremor de ação – Sintomas piramidais – Evolução progressiva

Tratamento

• Tratamento dos episódios agudos

– Glicocorticoides

• Uso de agentes modificadores da doença

– INFβ1a, IFNβ1b, acetato de glatirâmer, etc.

• Terapia sintomática

Variantes clínicas

Neuromielite óptica

• A NMO é uma doença que foi descrita dentre as doenças desmielinizantes do SNC, como variante da EM, acometendo somente a medula espinal e o nervo óptico. A presença de lesões na medula espinal com extensão maior que 3 corpos vertebrais, assim como uma ampla extensão transversal associada a NO, com IRM do encéfalo normal, são elementos fundamentais para o diagnóstico da NMO (doença de Devic).

• Também conhecida como Síndrome de Devic • Distúrbio inflamatório agressivo • Ataques de NO aguda e mielite • NO

– Bilaterais (raros na EM) – Unilaterais

• Mielite – Grave e transversa (rara na EM) – Longitudinalmente extensa (3 ou + segmentos vertebrais contínuos)

Neuromielite óptica

• Doença do tronco encefálico – náusea e vertigem

• Grandes lesões dos hemisférios – Encéfalopatia ou convulsões

• Síndrome de causas diversas • Até 40% dos pcts apresentam doença autoimune sistêmica

– LES, Sd. de Sjögren, vasculite associada ao pANCA, Miastenia Gravis, Tireoidite de Hashimoto ou DMTC.

• Início pode estar associado com infecçõesa agudas – Vírus varicela-zoster, EBV, HIV.

• Frequentemente idiopática

Neuromielite óptica

• Incapacitante com o passar do tempo

– Insuficiência respiratória

– Cegueira

– Paralisia permanente de um ou + membros

• Autoanticorpo contra a proteína aquaporina-4 do canal de água dos astrócitos é encontrado no soro de 60-70% dos pcts.

EM aguda

• Doença de Marburg

• Processo desmielinizante fulminante

• Morte em 1 a 2 anos

• Sem remissão

• Lesão solitária, cavitária

• Dx estabelecido por biópsia

• Processo mediado por anticorpos

Encefalomielite disseminada aguda

EMDA

• Desmielinização monofásica difusa • Reação autoimune aguda • Pode seguir uma infecção viral (exantemas virais da infância, ex.: sarampo,

varicela) • Raramente segue uma imunização viral (5%) • Sintomas após 1 a 2 semanas do contato

– Febre – Cefaléia – Meningismo – Letargia – Crises epiléticas – Coma

• Curso clínico rápido • Forma explosiva: Leucoencefalite hemorrágica aguda • Mortalidade de 20%

Referências

• Harrison – Medicina Interna, 18ªed.

• Robbins & Cotran - Patologia Bases Patologicas da Doencas, 8ª Ed.

• Clínica Médica – USP, Vol. VI

• Up to date

Obrigado