Doenças Do Aparelho Digestivo Prof. Diniz

DOENASDO

APARELHO DIGESTIVO2 EDIO

DINIZ DE FREITAS

Professor Catedrtico de Gastrenterologia daFaculdade de Medicina de Coimbra

Director do Servio de Gastrenterologia dosHospitais da Universidade de Coimbra

Director do Centro de Gastrenterologia da Universidade de Coimbra

Coimbra 2002

Edio e DistribuioAstraZeneca - Produtos Farmacuticos LdaRua Humberto Madeira 7 - Valejas2745-663 BarcarenaTelf 21 434 61 00 Fax 21 434 61 92

Impresso e Acabamento - Rabiscos de Luz

A minha Mulher e a meus Filhos

A minha Famlia

A meus Mestres

Ao Servio de Gastrenterologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra

A meus Discpulos

A meus Condiscpulos e Amigos

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NDICE

Prefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

SECO I

ESFAGO

CAPTULO IPertubaes Motoras do Esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

CAPTULO IIDoena do Refluxo Gastro-Esofgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

CAPTULO IIITumores do Esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

CAPTULO IVOutras Doenas do Esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

SECO II

ESTMAGO E DUODENO

CAPTULO VInfeco pelo Helicobacter Pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

CAPTULO VIGastrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

CAPTULO VIIDispepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

CAPTULO VIIIlcera Pptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

CAPTULO IXTumores do Estmago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

ndice

5

Doenas do Aparelho Digestivo

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SECO III

INTESTINO

CAPTULO XSndromes de M Absoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

CAPTULO XIDoena Celaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

CAPTULO XIIIntolerncia Lactose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

CAPTULO XIIIInfeces Intestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

CAPTULO XIVParasitoses Intestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

CAPTULO XVIsqumia Intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

CAPTULO XVIDoena Inflamatria Intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

CAPTULO XVIISndrome do Clon Irritvel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

CAPTULO XVIIIDoena Diverticular do Coln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

CAPTULO XIXPlipos e Polipose do Clon e Recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

CAPTULO XXTumores do Clon e Recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

SECO IV

FGADO

CAPTULO XXIInsuficincia Heptica Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463

CAPTULO XXIIHepatite Viral Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477

CAPTULO XXIIIHepatite Viral Crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495

CAPTULO XXIVDoena Heptica Alcolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509

CAPTULO XXVHepatotoxicidade por Drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525

CAPTULO XXVICirrose Heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537

CAPTULO XXVIIHipertenso Portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551

CAPTULO XXVIIIAscite e Peritonite Bacteriana Espontnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575

CAPTULO XXIXComplicaes Sistmicas da Doena Heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593

CAPTULO XXXDoenas Hepticas Auto-Imunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619

CAPTULO XXXIDoenas Metablicas e Genticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647

CAPTULO XXXIITumores Hpaticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665

ndice

7

SECO V

VESCULA E VIAS BILIARES

CAPTULO XXXIIILitase Biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685

CAPTULO XXXIVTumores da Vescula, dos Ductos Biliares e da Ampola de Vater . . . . . . . . . . 703

SECO VI

PNCREAS

CAPTULO XXXVIPancreatite Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717

CAPTULO XXXVIPancreatite Crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753

CAPTULO XXXVIITumores do Pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773


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PREFCIO

Este livro traduz o extraordinrio labor daquele que considerado um dos melhoresMestres da actual Faculdade de Medicina de Coimbra.

, no fim de contas, um Manual de Gastrenterologia muito actualizado, sucinto eprtico, destinado aos alunos de Medicina de qualquer das nossas Faculdades, mastambm muito til, por certo, aos clnicos gerais e a todos aqueles que se interessampela Gastrenterologia e que desejam, numa consulta rpida, ficar informados sobre osconhecimentos actuais de qualquer capitulo da Gastrenterologia.

No se limita, este livro, Gastrenterologia, num sentido restrito, pois abarca tambma Hepatologia, nomeadamente a doena hpatica, alcolica e virca, nas suas formasaguda ou crnica e a patologia da rvore biliar.

A seleco e apresentao dos diversos temas, est sempre orientada pela grandeexperincia pessoal do autor e condicionada pelas suas excepcionais qualidadesdidcticas e de exposio.

Por tudo isto, recomendo a sua leitura e me sinto muito honrado por prefaciar tovaliosa e til obra.

Tom Ribeiro

Professor Catedrtico de Medicina Interna

Faculdade de Medicina do Porto

Prefcio

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INTRODUO

Com cerca de trinta anos de exerccio do magistrio universitrio na Faculdade deMedicina de Coimbra, e de vida profissional nos Hospitais da Universidade deCoimbra, no mbito da Gastrenterologia, entendemos que seria oportuno elaborar umnovo compndio de doenas do aparelho digestivo, preponderantemente orientadopara a formao pr- e ps-graduao, e para a Clnica Geral.

Sendo este o objectivo educacional desta obra, idntico ao de Temas deGastrenterologia , em dois volumes, que publicamos em 1986 e 1989, procuramoscoligir informao actualizada em matrias consideradas nucleares, e com oaprofundamento adequado a essa finalidade.

Durante o longo perodo da nossa vida acadmica e profissional, ocorreu umavertiginosa acelerao do conhecimento cientfico e tecnolgico, jamais testemunhadaem pocas mais remotas. O desenvolvimento da fibroendoscopia, com fins dediagnstico e de teraputica, a descoberta do Helicobacter pylori, e das suasimplicaes patognicas, os notveis avanos na teraputica farmacolgica, aidentificao dos vrus da hepatite, o recente desenvolvimento de novas tcnicas deimagiologia e a crescente implantao da transplantao hpatica, so algumas dasconquistas tecnocientficas que distinguiram as ltimas dcadas e conferiram Gastrenterologia um estatuto de especialidade intangvel na sua autonomia, enormena sua dimenso e essencial na prestao de cuidados de sade. Entretanto, novosavanos se perfilam e prelibam nos horizontes desta especialidade.

Apesar deste cenrio deslumbrante, marcado pela gnese, transferncia e consumo denovos conhecimentos, que conferem precaridade temporal a qualquer texto mdico,no esmorecemos na concretizao deste projecto editorial. Quem assume a docnciaclnica universitria tem redobrada responsabilidade na transmisso do saber e daexperincia que os anos vo sedimentando. Que este compndio de doenas doaparelho digestivo represente uma contribuio til para a formao emGastrenterologia, so as nossas acalentadas e gratificantes expectativas.

Diniz de Freitas

Introduo

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SECO I

ESFAGO

ESFAGO - Pertubaes Motoras do Esfago

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SECO I - ESFAGO

CAPTULO I

PERTURBAES MOTORAS DO ESFAGO

1. Introduo

2. Classificao e Noes Gerais

3. Acalsia

4. Espasmo Difuso do Esfago

5. Esfago Quebra-Nozes

6. Esfincter Esofgico Inferior Hipertensivo

7. Motilidade Esofgica Ineficaz

8. Opes Teraputicas

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1. INTRODUO

Funcionalmente o esfago pode ser dividido em trs zonas: esfincter esofgico supe-rior, corpo do esfago e esfincter esofgico inferior. A funo dos esfincteres encon-tra-se coordenada no s com a actividade do corpo do esfago, mas tambm coma actividade na orofaringe e no estmago.Vrios mecanismos de controlo da actividade motora esofgica esto localizados nosistema nervoso central bem como, perifricamente, nos nervos intramurais e nosmsculos.

O esfago um rgo em que os mecanismos de controlo voluntrio e involuntrioactuam conjuntamente. Durante a fase orofarngea da deglutio, o bolo alimentar movido voluntariamente para a faringe, onde se iniciam contraces. Depois, o pro-cesso torna-se involuntrio.

No esfago, a actividade de dois tipos de msculo encontra-se intimamente coorde-nada. Cinco por cento do corpo superior do esfago, incluindo o esfincter esofgicosuperior, integrado por msculo estriado. Cerca de 50-60% do esfago distal,incluindo o esfincter esofgico inferior, constitudo por msculo liso. A zona de tran-sio dos segmentos estriado e liso pode atingir 40% do comprimento do esfago.Esta distribuio dos dois tipos de fibras musculares tem significado funcional, por-que a maioria das perturbaes motoras esofgicas envolve a musculatura lisa.

A deglutio desencadeia o processo de actividade esofgica integrada. Entre asdegluties, o corpo esofgico e os seus esfincteres no se encontram totalmente pas-sivos. O tnus do esfincter esofgico superior constitui uma barreira protectora dorefluxo esfago-farngeo, e o do esfincter esofgico inferior constitui um mecanismode defesa contra o refluxo gastro-esofgico. No corpo esofgico, por outro lado,podem iniciar-se contraces peristlticas ou no peristlticas, independentemente dadeglutio, designadamente aps refluxo gastro-esofgico ou stress.

Aceita-se, no momento actual, que as perturbaes motoras esofgicas podem serexplicadas pela ocorrncia de mecanismos fisiolgicos normais exagerados, ou pelainterferncia nesses mecanismos em um ou mais nveis do seu controlo.

Os distrbios motores no esfncter esofgico superior e no esfago cervical resultamprimariamente de uma falncia na excitao sequencial atravs da inervao extrnse-ca, ou de doena na musculatura estriada.

As perturbaes da motilidade no corpo distal do esfago e no esfincter esofgicoinferior so condicionadas, numa perspectiva genrica, por dois tipos de anomalias,que podem no entanto sobrepor-se. Uma delas caracteriza-se por hipomotilidade,


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registando-se diminuio da amplitude das contraces ou ausncia delas durante oacto da deglutio. Na outra anomalia, predomina a hipermotilidade, caracterizada porondas de contraco de elevada amplitude, prolongadas ou repetitivas, e por contrac-es espontneas de varivel frequncia, podendo ocorrer elevao da presso intra-luminal e hipersensibilidade do esfago estimulao por colinrgicos ou por outrosagonistas excitatrios.

No esfincter esofgico inferior, a hipomotilidade caracteriza-se por diminuio da pres-so basal e debilidade na contraco, enquanto que a hipermotilidade pode manifes-tar-se sob a forma de um esfincter hipertensivo, hipersensibilidade estimulao exci-tatria, ou reduzido/ausente relaxamento com a deglutio.

Admite-se que quando existe hipomotilidade, pelo menos trs mecanismos podem serresponsabilizados. O msculo est afectado e no consegue responder estimulao,como sucede na esclerodermia avanada; ou existe diminuio da excitao muscular,de que exemplo a fase inicial da esclerodermia; ou a actividade muscular supri-mida por excessiva ou no contrariada inibio, como ocorre nos relaxamentos tran-sitrios do esfincter esofgico inferior, observados na doena de refluxo gastro-esof-gico.

Os distrbios de hipermotilidade podem ser analisados na mesma perspectiva. Ou omsculo liso est alterado, como pode suceder nalguns doentes com espasmo esof-gico difuso idioptico, que apresentam espessamento da tnica muscular; ou respon-de de forma exagerada aos neurotransmissores e hormonas circulantes; ou ainda,como terceira hiptese, pode aumentar a estimulao nervosa do msculo, ou encon-trar-se abolida a inibio neuronal do tnus muscular. tambm admissvel que umadeterminada perturbao motora seja condicionada pela conjugao de vrios meca-nismos patognicos.

2. CLASSIFICAO E NOES GERAIS

De acordo com Katz e Castell, as perturbaes da motilidade esofgica, primrias ousecundrias, so as seguintes:Quanto s perturbaes secundrias da motilidade esofgica, esto resumidas no qua-


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PERTURBAES PRIMRIAS DA MOTILIDADE ESOFGICA

DEFEITO FUNCIONAL DESIGNAO ACHADO MANOMTRICO

Aperistalse Acalsia Peristalse distal ausente a

Presso basal EEI (>45 mmHg) b Relaxamento incompleto do EEI

(presso residual > 8 mmHg) b

Presso basal do corpo esofgico b

Incoordenao Espasmo difuso Contraces simultneas >30 mmHg a

motora (em 20% das degluties) Peristalse intermitente a

Contraces repetitivas (3 picos) b

Contraces prolongadas (>6 seg.) b

Contraces retrgradas b

Relaxamentos incompletos isoladosdo EEI b

Hipercontractilidade Esfago Amplitude da peristalse distal aQuebra-nozes (180 mmHg)

Durao da peristalse distal b(>6 segundos)

EEI hipertensivo Presso basal do EEI >45 mmHg a

Relaxamento incompleto do EEI b

(presso residual >8 mmHg)

Hipocontractilidade Motilidade esofgica Peristalse no transmitida cineficaz * (30%)

Amplitude da peristalse distal c(

dro seguinte


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PERTURBAES SECUNDRIAS DA MOTILIDADE ESOFGICA

DIAGNSTICO ACHADO MANOMTRICO

Esclerose sistmica Perda da peristalse distal Presso baixa no EEI (

3. ACALSIA

Definio

A acalsia uma perturbao motora primria do esfago de causa desconhecida,caracterizada manometricamente por insuficiente relaxamento do esfincter esofgicoinferior (EEI) e ausncia de peristalse esofgica, e radiologicamente por aperistalse,dilatao do esfago, abertura mnima do EEI, que apresenta um aspecto em bicode pssaro, e deficiente esvaziamento da papa baritada.

Os dados disponveis sugerem como possveis causas da acalsia: factores heredit-rios, degenerativos, auto-imunes e infecciosos. Os dois ltimos so os mais frequen-temente aceites.

Na autpsia ou em retalhos de miotomia, encontram-se alteraes anatomo-patolgi-cas a nvel do plexo mientrico de Auerbach: reaco inflamatria intensa mas focal,com infiltrado de linfcitos T, eosinfilos e mastcitos, perda das clulas gangliona-res e um certo grau de fibrose neuronal mientrica. O resultado final destas altera-es inflamatrias, a perda selectiva dos neurnios inibitrios ps-ganglionares quecontm xido ntrico e VIP (vasoactive intestinal polypeptide). Os neurnios ps-gan-glionares colinrgicos do plexo mientrico esto poupados, induzindo uma estimula-o colinrgica no contrariada pela inibio. Estes achados justificariam o apareci-mento das alteraes manomtricas tpicas da acalsia.

Clnica

A acalsia pode originar um amplo espectro de sintomas: disfagia, dor torcica, regur-gitao, odinofagia e por vezes azia.

A disfagia o sintoma dominante, presente em virtualmente todos os doentes. Podeser inicialmente intermitente e s para slidos, mas lentamente vai piorando e acabapor incluir tambm lquidos. A evoluo indolente, de tal sorte que alguns doentess procuram o mdico aps alguns anos de queixas.

A regurgitao tambm um sintoma comum, ocorrendo tipicamente algumas horasaps a refeio. A regurgitao nocturna pode originar tosse durante o sono. A pneu-monia por aspirao uma eventual complicao.

A dor torcica pode estar presente em percentagens que atingem os 50% nalgumassries. No entanto, a acalsia contribui com menos de 1% para os casos de dor tor-cica no cardaca.


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A perda de peso acontece nos estdios iniciais da doena, secundria incapacidadede esvaziamento adequado do esfago e ao receio de dor ou disfagia com a inges-to de alimentos. medida que o esfago dilata, a presso hidrosttica do bolo ali-mentar retido consegue ultrapassar a hipertonia do EEI, pelo que o esvaziamentopassa a estar mais facilitado, ocorrendo ento recuperao ponderal.

A acalsia secundria, ou pseudo-acalsia, uma situao clnica que mimetiza a aca-lsia genuna, sendo ocasionada sobretudo por processos tumorais que infiltram ajuno esofago-gstrica. No entanto, neoplasias distantes, como o cancro do pulmo,podem tambm originar uma acalsia secundria. Trs aspectos clnicos podem suge-rir uma origem maligna da acalsia: curta durao da disfagia (< 1 ano), perda de pesosignificativa e idade superior a 55 anos. Ocasionalmente a pseudo-acalsia resulta deprocessos no malignos: doena de Chagas, pseudo-obstruo intestinal crnica,situao ps-vagotomia, amiloidose, sarcoidose e pseudo-quisto do pncreas.

Avaliao Diagnstica

Ante a suspeita clnica de acalsia, o doente deve ser submetido a um estudo radio-lgico baritado do esfago, a exame manomtrico, a endoscopia digestiva alta e even-tualmente a outros exames, quando h suspeita de acalsia secundria.

No esofagograma baritado, clssico o achado de uma dilatao do esfago com afi-lamento regular da sua poro distal, lembrando um bico de pssaro.Frequentemente detectam-se nveis hidro-areos na zona mdio-esofgica. Nas formasiniciais da doena, ainda sem dilatao esofgica, um exame fluoroscpico por radio-logista experiente pode sugerir o diagnstico.

A manometria esofgica o gold standard no diagnstico da acalsia. Os achadostpicos esto indicados no quadro atrs apresentado.

O exame endoscpico tem muito interesse, no para formular o diagnstico de aca-lsia, mas para excluir outras doenas e diagnosticar complicaes. Na acalsia idio-ptica, a mucosa normal e a passagem do endoscpio no crdia faz-se com relati-va facilidade, apesar de uma leve ou moderada resistncia. medida que a doenaprogride, a visualizao de dilatao luminal e tortuosidade sugere fortemente o diag-nstico. Uma resistncia acentuada na zona crdica, ou a impossibilidade de penetra-o no estmago, apontam para a existncia de uma estenose ou neoplasia comocausa da acalsia. Na inspeco endoscpica, importante obter uma imagem do cr-dia mediante a retroflexo do endoscpio na cavidade gstrica.

Se existe suspeita de acalsia secundria, deve solicitar-se um Rx do trax e umatomografia computorizada do trax e abdmen. A eco-endoscopia pode ser muito tilna identificao de infiltrao tumoral da submucosa.


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Tratamento

No existe tratamento para restaurar a actividade muscular do esfago acalsico des-nervado. Todas as opes actuais de tratamento limitam-se a reduzir o gradiente depresso no EEI, facilitando desse modo o esvaziamento esofgico pela gravidade. Issoconsegue-se, de forma mais eficaz, pela dilatao pneumtica ou pela miotomia cirr-gica, e de forma menos efectiva por agentes farmacolgicos injectados por via endos-cpica no EEI (toxina botulnica) ou tomados por via oral (bloqueadores dos canaisde clcio e nitratos).

Dilatao pneumtica. Trata-se da opo teraputica no cirrgica mais eficaz.Mediante a insuflao de um balo dilatador colocado na zona do esfincter, promo-ve-se a disrupo das suas fibras musculares circulares. Vrios tipos de dilatadoresforam utilizados no passado. Actualmente, os bales de polietileno (MicrovasiveRigiflex Dilators) so porventura os mais utilizados. So bales com trs diferentesdimetros (3, 3.5 e 4 cm), colocando-se na posio correcta mediante o auxlio daendoscopia e da fluoroscopia. Aps a dilatao pneumtica, os doentes devem reali-zar um exame radiolgico do esfago com gastrografina para excluir a hiptese deperfurao.Utilizando os dilatadores graduados, ocorre alvio dos sintomas, bom ou excelente,em percentagens que variam, consoante as sries, entre 50-93%. Numa srie recentede 359 doentes tratados sequencialmente com bales de 3, 3.5 e 4 cm, obtiveram-seresultados considerados bons ou excelentes, em 74%, 86% e 90% dos casos, respec-tivamente. A necessidade de novas dilataes baseia-se na persistncia de sintomas,usualmente avaliados s quatro semanas ps-dilatao, ou na recorrncia dos sinto-mas ao longo do tempo.A taxa acumulada de perfurao de 2%, aproximadamente e varia, naturalmente,com a experincia do operador. Outras possveis complicaes, menos prevalentes:refluxo gastro-esofgico (0-9%), pneumonia por aspirao, hemorragia digestiva ehematoma esofgico.Os doentes com esfago dilatado e tortuoso, com divertculos esofgicos ou com pr-via cirurgia na juno gastro-esofgica, tm maior risco de perfurao, estando nelesindicada a miotomia cirrgica.

Miotomia cirrgica. Envolve a realizao de uma miotomia anterior (interveno deHeller) na zona do EEI, usualmente associada a cirurgia anti-refluxo (por ex. Nissen).Os resultados dos estudos publicados, utilizando uma abordagem abdominal ou tor-cica, evidenciam benefcio sintomtico, bom ou excelente, em 83% dos casos, comuma mdia de follow-up de 7 anos. A principal complicao da miotomia de Heller o refluxo gastro-esofgico (10-22%). A mortalidade operatria muito baixa (0.2 % a1 %), no reportando a maioria das sries mortes directamente relacionadas com a


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interveno.A cardiomiotomia laparoscpica uma variante cirrgica crescentemente utilizada.Numa srie recente de 254 doentes tratados por este mtodo, os resultados forambons a excelentes em 94% dos casos. Antes da cirurgia laparoscpica, a indicao maiscomum para sano cirrgica era a falncia da dilatao pneumtica. Com esta novatcnica laparoscpica, cresceu o nmero de doentes tratados inicialmente por cirurgia.

Injeco endoscpica de toxina botulnica. Trata-se da mais recente alternativa tera-putica para a acalsia. A toxina botulnica, tipo A, actua por inibio da libertao deacetilcolina nas transmisses nervosas, contrabalanando desse modo o efeito daperda selectiva dos neurotransmissores inibitrios na acalsia. Aps diluio em sorofisiolgico, a toxina botulnica injectada endoscpicamente, utilizando uma agulhade escleroterpia, na zona do EEI, em quatro doses de 20-25 unidades, em cada umde quatro quadrantes, num total de 80-100 unidades.A eficcia inicial no alvio dos sintomas de cerca de 85%. Contudo, os sintomasrecorrem em 50% dos doentes ao cabo de 6 meses, provavelmente por regeneraodos receptores afectados. Os doentes com mais de 60 anos de idade, e os que apre-sentam acalsia vigorosa (amplitude esofgica > 40 mmHg), tm uma resposta maissustentada (at 1.5 anos) a esta teraputica. Dos doentes que respondem 1 injec-o, 76% respondero a uma 2 injeco, mas a resposta vai diminundo com a repe-tio do mtodo, provavelmente pela formao de anticorpos.A longo prazo, a injeco com toxina botulnica menos eficaz do que a dilataopneumtica. Alm disso, alguns trabalhos revelam que a cardiomiotomia cirrgica menos eficaz e mais difcil em doentes submetidos prviamente toxina botulnica.Por isso, esta teraputica farmacolgica deve ser reservada para pacientes idosos, oude alto risco cirrgico, ou que recusam a dilatao pneumtica e a cirurgia.

Bloqueadores de clcio e nitratos. So efectivos na reduo da presso do EEI, masno melhoram o relaxamento do EEI ou a peristalse. A resposta clnica tem curta dura-o, e a eficcia vai diminundo com o tempo. Utilizam-se por via sublingual, na dosede 10-30 mg para a nifedipina, e de 5-20 mg para o dinitrato de isosorbido, 15-45minutos antes das refeies. Esto indicados nos doentes que recusam teraputicasinvasivas e onde falhou a toxina botulnica.

Tendo em conta as consideraes tecidas, sugere-se o seguinte algoritmo de trata-mento na acalsia:


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Complicaes

Podem desenvolver-se processos inflamatrios na poro distal do esfago acalsicopor trs mecanismos: infeco, que resulta mais frequentemente da candidase; esta-se, que pode condicionar inflamao pela aco irritante de alimentos ou por efeitode proliferao bacteriana; e agresso iatrognica por medicamentos e lcool.

Existe uma associao entre a acalsia e o carcinoma do esfago. Estima-se uma pre-valncia aproximada de 3.5% de carcinomas do esfago em doentes com acalsia. de 17-28 anos o tempo que decorre entre o incio dos sintomas desta doena, e odesenvolvimento de cancro esofgico. A maioria dos autores sugerem vigilnciaendoscpica cada 2-5 anos, em doentes com acalsia de longa evoluo.

4. ESPASMO DIFUSO DO ESFAGO (EDE)

O EDE uma perturbao motora observada em doentes com dor torcica de causa

ou

Esofagectomia

Alto risco cirrgico / Recusa cirurgia

Miotomialaparoscpica

Dilataopneumtica

Baixo risco cirrgico

DOENTE COM ACALSIA

Toxina botulnica (80 - 100 U)

Insucesso xitoSucessoInsucesso

Insucesso xito

Repetirmiotomia

Dilataopneumtica

? Dilataopneumtica

Bloqueador de clcioou nitratos

Referir a centroespecializado


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indeterminada ou disfagia, associadas a peristalse esofgica desordenada e a severascontraces tercirias no estudo radiolgico do esfago.Manometricamente caracterizado por incoordenao motora, detectando-se no regis-to da motilidade, em simultneo, contraces esofgicas distais e peristalse normal.

Um estudo recente em 1.161 doentes com dor torcica no cardaca ou disfagia, reve-lou que o EDE foi detectado em 10% dos traados manomtricos. Segundo Katz eCastell, a prevalncia seria realmente menor.

No tocante etiologia e patofisiologia, as investigaes recentes sugerem que o es-fago dos doentes com espasmo difuso evidencia hipersensibilidade na resposta a est-mulos colinrgicos ou hormonais (metacolina, edrofonium, betanecol, pentagastrina).Este aumento da sensibilidade esofgica poder ser mediado por um defeito da ini-bio neural possivelmente relacionada com diminuio do xido ntrico disponvel.No se sabe se estes efeitos tambm ocorrem noutras anomalias motoras.

Os sintomas dominantes do EDE so, como j acentuamos, a dor torcica recorrentee a disfagia. A dor frequentemente indistinguvel do angor pectoris, podendo inclu-sivamente ser aliviada com a nitroglicerina. No entanto, raramente se relaciona como exerccio. A disfagia intermitente, no progressiva, associada a lquidos e slidos,e pode ser precipitada pelo stress, bebidas quentes ou frias, ou pela deglutio rpi-da de alimentos. O diagnstico requer confirmao por radiologia e manometria.

Os achados radiolgicos do esfago so variveis. Muitos exames so normais. A dis-rupo da peristalse primria distal com aparecimento de actividade terciria, origi-nando o clssico aspecto em saca-rolhas, o achado mais comum. A propulso pro-ximal do contraste normal.Os achados manomtricos encontram-se descritos no quadro apresentado no captu-lo Classificao.

Em geral, o prognstico excelente. A transio para um quadro de acalsia podeocorrer em 3-5% dos doentes com EDE. Relativamente ao tratamento, ser abordadono final deste tema, englobando outras perturbaes motoras no acalsicas.

5. ESFAGO QUEBRA-NOZES

Trata-se de uma situao de hipercontractilidade esofgica, com presses peristlticasno esfago distal superiores a 180 mmHg em indivduos sintomticos. Podem tambmocorrer contraces de durao prolongada.

Os padres manomtricos do esfago quebra-nozes foram detectados em 48% de


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doentes com dor torcica no cardaca, na maior srie de casos estudados (910 doen-tes).

A etiologia desconhecida. A ocasional transio para outras anomalias motoras oupara a acalsia, suscita a hiptese de o esfago quebra-nozes representar o inciode um espectro de situaes que culminaria na acalsia. interessante sublinhar queexiste com frequncia uma sobreposio de quadros clnicos de esfago quebra-nozes e de clon irritvel, sugerindo que podemos estar em presena de um distr-bio funcional generalizado.

Cerca de 90% dos doentes apresentam dor torcica. A disfagia um sintoma menoscomum. Sintomas associados incluem: depresso, ansiedade e somatizao. Comosublinhamos, frequente a associao com quadros de clon irritvel.

Por definio, todos os doentes tm peristalse normal, pelo que o estudo radiolgi-co do esfago no evidencia habitualmente anomalias. Ocasionalmente ocorremondas tercirias e evidncia de hrnia hiatal.

O diagnstico de esfago quebra-nozes exige um estudo manomtrico. Os achadosmanomtricos tpicos esto indicados no quadro j antes referenciado. interessanteacentuar que os doentes com esta perturbao motora tm tendncia para evidenciarachados manomtricos diferentes no follow-up a longo prazo. Registam-se por vezestraados normais, ou traados mais sugestivos de EDE ou de distrbios motores noespecficos.

Embora seja ainda controversa a relao entre o esfago quebra-nozes e a dor tor-cica no cardaca, na medida em que alguns factos depem contra essa potencial rela-o, no momento actual tende a considerar-se que o padro motor tpico do esfagoquebra-nozes um marcador da sndrome de dor torcica no cardaca.

6. ESFINCTER ESOFGICO INFERIOR HIPERTENSIVO

Trata-se de uma anomalia motora rara, de etiologia desconhecida, caracterizada mano-metricamente por uma presso do esfincter esofgico inferior (EEI), em repouso,usualmente superior a 45 mmHg, associada a peristalse normal. um distrbio tipicamente observado em doentes em avaliao por dor torcica inex-plicvel. A frequncia do EEI hipertensivo varia entre 0.5 2.8 %. interessante salientar que traados de EEI hipertensivo podem ocorrer ocasional-mente na doena do refluxo gastro-esofgico.


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7. MOTILIDADE ESOFGICA INEFICAZ (MEI)

Aps o importante estudo de Leite et al, vrios trabalhos foram realizados paramelhor caracterizar a MEI. Aceita-se, actualmente, que se trata de uma entidade mano-mtrica distinta, caracterizada por um esfago hipocontrctil. A amplitude das contrac-es no esfago distal inferior a 30 mmHg em ? 30% das degluties. A MEI umachado manomtrico reprodutvel, comummente detectado na doena do refluxo gas-tro-esofgico, particularmente quando associada a sintomas respiratrios.

8. OPES TERAPUTICAS

No quadro que se apresenta, esto sintetizadas as potenciais opes teraputicaspara as perturbaes da motilidade esofgica, exceptuando-se a acalsia que j foiobjecto de referncia especial.


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POTENCIAIS TERAPUTICAS DAS PERTURBAES MOTORAS DO ESFAGO(Excluindo a acalsia)

MODALIDADE DE DOSE MODO DE ADMINISTRAO TRATAMENTO

Apoio psicolgico

Nitratos - Nitroglicerina 0.4 mgr sublingual usualmente antes das refeies - Isosorbido 10 30 mgr oral 30 minutos antes das refeies

Analgesia visceral - Imipramina 50 mgr oral ao deitar

Sedativos, antidepressivos - Alprazolan 2 5 mgr oral 4 x / dia - Trazodona 50 mgrs oral 34 x / dia

Bloqueadores dos canais de clcio - Nifedipina 10 30 mgr 4 x / dia - Diltiazem 60 90 mgr 4 x / dia

Relaxantes do msculo liso - Hidralazina 25 50 mgr oral 3 x / dia - Toxina botulnica 80 Unidades injeco no EEI (via endoscpica)

Dilatao esttica Velas 56-60 French Repetir se necessrio

Dilatao pneumtica a

Esofagomiotomia b

a Pode estar indicada nos casos de disfagia proeminenteb Raramente indicada (intratabilidade)


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REFERNCIAS

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ESFAGO - Doena do Refluxo Gastro-Esofgico

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SECO I - ESFAGO

CAPTULO II

DOENA DO REFLUXO GASTRO-ESOFGICO

1. Definio

2. Epidemiologia

3. Factores de Risco

4. Patofisiologia

5. Clnica e Histria Natural

6. Diagnstico

7. Tratamento

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1. DEFINIO

O refluxo gastro-esofgico corresponde passagem de uma parte do contedo gs-trico para o esfago. Na prtica clnica designa uma afeco frequente caracterizadapor sintomas e/ou leses esofgicas relacionadas com esse refluxo. As leses damucosa esofgica correspondem esofagite por refluxo (esofagite pptica). Esta eso-fagite pode complicar-se de estenose, lcera, hemorragia ou de metaplasia cilndricado esfago distal denominada endobraquiesfago ou esfago de Barrett. Os sintomaspodem evoluir sem leses esofgicas ou, mais raramente, as leses esofgicas podemser assintomticas.

A doena do refluxo gastro-esofgico (DRGE) no tem, infelizmente, uma definio pre-cisa. Consequentemente, o conhecimento da sua real epidemiologia ou da sua hist-ria natural tem sido dificultado. Na ausncia de um gold standard para diagnosticara DRGE, vrios investigadores e clnicos tm procurado definir esta entidade com baseem sintomas, em sinais endoscpicos, na pH-metria das 24 horas ou mesmo na res-posta teraputica de inibio cida. importante sublinhar que cada uma destasvertentes caracteriza somente um aspecto particular da doena. De facto, como assi-nalamos, a DRGE pode existir quando s ocorrem sintomas sem evidncia de esofa-gite macroscpica, ou vice-versa. Por outro lado, uma exposio aumentada ao cidopode induzir, ou no, sintomas e leses erosivas. A ausncia de sintomas em presen-a de uma exposio cida aumentada, significa a inexistncia de sensibilidade eso-fgica ao cido clordrico. Deste modo, existe uma crescente percepo de que o reflu-xo sintomtico, as alteraes endoscpicas e a exposio anormal ao cido so trsindicadores da DRGE, independentes mas relacionadas.

Em termos gerais, a DRGE usualmente classificada em dois grupos, com base nosachados do exame endoscpico: DRGE erosiva ou no erosiva. Nos doentes deste lti-mo grupo, a pH-metria das 24 horas define dois subtipos: os que evidenciam umaumento da exposio ao cido clordrico, e os que no apresentam essa caracters-tica. Estes ltimos doentes tm um esfago cido-sensvel ou azia funcional, comoalguns autores preferem.

Deste modo, a estratificao dos doentes com DRGE poder ser feita da seguinteforma:


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Caractersticas DRGE DRGE no-erosiva DGRE no-erosiva tpicas erosiva (exposio anormal ao cido) (cido-sensvel/azia funcional)

Sintomas de Presente/ Presente Presente refluxo /ausente

pH-metria (24 horas) Anormal Anormal Normal

Eroses Presente Ausente Ausente

2. EPIDEMIOLOGIA

A maioria dos estudos que procuram analisar a epidemiologia da DRGE, baseiam-sena prevalncia dos sintomas ou nos achados endoscpicos.

A Epidemiologia da DRGE com base nos sintomas

A azia e a regurgitao cida so considerados os sintomas cardinais da DRGE. Aepidemiologia da azia razoavelmente consistente nos pases ocidentais. Numaprospeco escala nacional realizada na USA, 44% da populao referiu sintomasde DRGE em perodos mensais. Num questionrio endereado por via postal a 2.200indivduos predominantemente de raa branca, na USA, Locke et al. apuraram umaprevalncia de azia e de regurgitao cida nos ltimos 12 meses, de 42% e 45%,respectivamente. Nesse estudo, os autores registaram sintomas de azia e/ou regurgi-tao, pelo menos semanal, em 20% dos inquiridos. Estas cifras de prevalnciaforam confirmadas num estudo canadiano recente, onde se apurou, numa pesquisaenvolvendo 1036 indivduos, uma taxa de prevalncia de azia, nos ltimos 3 meses,de 43%; sintomas de intensidade moderada, ocorrendo pelo menos uma vez porsemana, estavam presentes em 13%. Taxas elevadas de prevalncia de GERD sinto-mtica tm sido registadas igualmente em pases europeus. Na Finlndia, um estudoenglobando 1700 indivduos recrutados na populao, registou uma prevalncia deazia no ms anterior, ou no ano anterior, de 21% e 27%, respectivamente.

Em resumo, a prevalncia de sintomas de DRGE, pelo menos ocasionais, no mundoocidental, situa-se entre 12-54% (D. Provenzale). Um estudo na populao chinesarevelou uma prevalncia de azia e/ou regurgitao cida de 16.9%, dentro dos limitesreportados nos estudos dos pases ocidentais.

B Epidemiologia da DRGE com base nos achados endoscpicos

A prevalncia real de esofagite endoscpica difcil de avaliar em rastreios popula-cionais, por razes logsticas, ticas e de custo. De modo que estes dados s podemser inferidos indirectamente, mediante a avaliao endoscpica de doentes observa-dos no internamento hospitalar ou no ambulatrio. Por outro lado, a comparao des-tes estudos complicada pela circunstncia de existirem vrios critrios de classifica-o das leses esofgicas detectadas no exame endoscpico. Alm disso, algunsdoentes com quadros de esofagite erosiva, no vo consulta.

Alguns investigadores avaliaram a prevalncia de esofagite macroscpica em doentesde uma regio demarcada, que procuraram cuidados mdicos, e extrapolaram osdados para a populao global. Por exemplo, Loof et al. analisaram os resultados de6733 endoscopias digestivas altas efectuadas ao longo de 2 anos, em Uppsala,Sucia. A prevalncia de esofagite endoscpica foi de 10%, e a incidncia calculada


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foi de 120/100.000 habitantes, por ano. A incidncia mdia de Barrett foi calculada em1.7/100.000, por ano.

Venables et al. num estudo multicntrico realizado no Reino Unido, detectaram umaprevalncia de esofagite erosiva em 32% dos doentes submetidos a exame endosc-pico no ambulatrio, que apresentavam como sintoma dominante a azia. TambmAchem et al. verificaram a existncia de esofagite erosiva em 29% dos doentes ava-liados por sintomatologia suspeita de DRGE.Pode dizer-se, em concluso, que 1/3 1/2 dos doentes com sintomas de DRGE evi-denciam leses de esofagite (eroses ou ulceraes) quando submetidos a exameendoscpico. A taxa de prevalncia aumenta com a idade.

3. FACTORES DE RISCO

Neste item, vamos sumariar os dados actuais sobre os factores de risco da DRGE,sublinhando a evidncia existente, e as concepes ainda questionveis.

HHrrnniiaa hhiiaattaall

de 5 por 1000 a prevalncia estimada de hrnia hiatal na populao global. No hum claro predomnio de sexo, demonstrando os estudos radiogrficos que 50% dosdoentes com mais de 50 anos de idade, tm hrnia hiatal.A presena de hrnia hiatal aumenta o risco de DRGE por vrias razes: (1) diminui-o da clearance esofgica do cido; (2) diminuio da aco esfincteriana do diafrag-ma crural na juno esofago-gstrica; (3)aumento do refluxo do contedo gastroduo-denal para o esfago.

H evidncia epidemiolgica que suporta a convico de que a hrnia hiatal constituium importante factor de risco. De facto, 50-60% dos doentes com hrnia do hiato dia-fragmtico desenvolvem esofagite por refluxo, e mais de 90% dos doentes com eso-fagite endoscpica tm hrnia hiatal. Segundo Sontag et al., esta constitui o maisimportante factor de predio de frequncia do refluxo, tempo de contacto com ocido e esofagite.A dimenso da hrnia hiatal parece estar relacionada com o risco de desenvolvimen-to da DRGE. Vrios estudos evidenciaram que a azia e a regurgitao so mais comunsem doentes com hrnia hiatal > 5 cm. Quanto maior a hrnia, menor a presso derepouso do esfincter esofgico inferior (EEI), a amplitude das contraces no esfagodistal e a clearance esofgica do cido, e maior o tempo de exposio esofgica aocido.Obesidade

Ainda no existe evidncia indiscutvel quanto ao papel da obesidade como factor de


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risco da DRGE. E se esse risco existe, est relacionado com o gradiente de pressogastroesofgico, com o esvaziamento esofgico e gstrico, ou com factores anatmi-cos como a hrnia hiatal?O conceito de que a DRGE mais frequentemente observada em doentes obesos, e deque a perda de peso no obeso melhora a DRGE, amplamente aceite quando se ana-lisa a patofisiologia desta doena. No entanto, uma anlise criteriosa dos dados dispo-nveis revela profundas contradies entre os estudos realizados neste mbito, pelo que importante continuar a pesquisa cientfica no tocante relao obesidade/DRGE.

lcool

Em contraste com a correlao tnue entre obesidade e DRGE, existe evidncia maisconsistente correlacionando o lcool com esta doena.De facto, vrios estudos evidenciaram que o lcool inibe a presso no EEI, diminui anormal capacidade de esvaziamento esofgico e diminui a secreo salivar. Por outrolado, o etanol estimula a secreo cida do estmago e a libertao de gastrina.

TTaabbaaccoo

Est demonstrado que o consumo de tabaco determina diminuio da presso do EEIe aumenta os episdios de refluxo gastro-esofgico. Por outro lado, nos fumadorescrnicos existe reduo da funo salivar, contribuindo para o enfraquecimento dafuno de clearance esofgica, sendo ainda de aceitar a hiptese do efeito irritati-vo do fumo do tabaco na mucosa esofgica.

IInnttuubbaaoo nnaassoo--ggssttrriiccaa

A sonda nasogstrica pode determinar refluxo gastro-esogico, sobretudo nas seguin-tes condies: doente em supinao, volume elevado de cido no estmago (>300 ml)e intubao prolongada (>72 horas).

FFrrmmaaccooss

Est documentada uma aco potencialmente deletria de alguns frmacos no mbi-to da DRGE. Esses frmacos actuariam por mecanismos variados: alterao na pres-so do EEI, interferncia na motilidade esofgica ou no esvaziamento gstrico e acodirecta custica na mucosa esofgica.Existe evidncia clara de que a teofilina diminui a presso no EEI e aumenta a secre-o cida, podendo agravar as manifestaes de DRGE. A cafena teria o mesmo efei-to, ainda que mais atenuado. Alguns bloqueadores dos canais do clcio, designada-mente a nifedipina, devem ser evitados em doentes com DRGE, bem como os anti-colinrgicos. Deve ser prudente a prescrio, nestes doentes, de benzodiazepinas ede AINEs.GGrraavviiddeezzO refluxo gastro-esofgico provavelmente a situao gastro-enterolgica mais fre-


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quentemente associada gravidez. Resulta essencialmente dos efeitos da progeste-rona no EEI, cuja tonicidade diminui. Contrariamente a uma convico h longos anosperfilhada, reconhece-se actualmente que o incremento da presso abdominal peloaumento do tero no constitui papel importante na gnese dos sintomas de refluxogastro-esofgico associados gravidez.

EEsscclleerrooddeerrmmiiaaEm quase 90% dos doentes com esta enfermidade do tecido conectivo existem ano-malias esofgicas, traduzidas na diminuio ou ausncia de peristalse nos 2/3 distaisdo esfago e na reduo da presso no EEI. Estas alteraes, que determinam umafalncia no processo de esvaziamento esofgico, condicionam quadros mais ou menosseveros de DRGE.

SSiinnddrroommee ddee ZZoolllliinnggeerr--EElllliissoonnInicialmente pensou-se que a hipergastrinmia tpica desta sndrome, induziria aumen-to da presso do EEI, pelo que a DRGE seria uma raridade. Com o volver dos anos ea experincia acumulada, verificou-se que era elevada a incidncia de DRGE na sn-drome de Z-E, apontando-se como factor primordial a hipersecreo cida gstrica.Recentemente verificou-se que a gastrina pode incrementar a frequncia de relaxa-mentos transitrios do EEI.

AAttrraassoo nnoo eessvvaazziiaammeennttoo ggssttrriiccooO atraso no esvaziamento gstrico representa um factor de risco da DRGE, ou estaafeco condiciona hipocinsia gstrica? O esvaziamento gstrico retardado reflectemeramente uma manifestao de uma ampla desordem motora que envolve tambma DRGE? Ser que o esvaziamento gstrico lento protege contra a esofagite por reflu-xo? H frmacos ou condies mdicas associadas a atraso do esvaziamento gstri-co, que impliquem risco aumentado de DRGE? Estas questes ainda no se encontramcabalmente respondidasDe facto, a literatura mdica contm evidncia que suporta ou refuta a associaoentre atraso de esvaziamento e DRGE. Existem outros estudos que suportam o con-ceito da existncia de uma disfuno autonmica primria que culminaria num defi-ciente esvaziamento esofgico e gstrico. So necessrios mais estudos nesta rea,com contornos ainda nebulosos.

HHeelliiccoobbaacctteerr PPyylloorriiVrios estudos analisaram a possvel relao entre a infeco por esta bactria e aDRGE. Embora a maioria dos trabalhos sustente que no existe associao do H. pylo-ri com a DRGE, alguns autores, como Vicari et al., opinam que este microorganismopoder induzir ou agravar quadros de DRGE, por vrias razes: (1) aumento do dbi-to cido, (2) inflamao da zona crdica, estimulando os relaxamentos transitrios doEEI; (3) agresso da mucosa esofgica por citotoxinas libertadas pelo H. pylori, e (4)


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atraso no esvaziamento gstrico, consequncia da gastrite provocada pela bactria.

Pelo contrrio, h evidncia experimental e epidemiolgica que suporta um efeito pro-tector do H. pylori. Estudos epidemiolgicos demonstram que quando so elevadasas taxas de infeco pelo H. pylori Cag A+ (por ex. na China), baixa a corresponden-te incidncia de esofagite (

A BARREIRA ANTI-REFLUXO E CLEARANCE ESOFGICA

1. Barreira anti-refluxo

Em condies normais, existe uma barreira funcional e anatmica que impede o reflu-xo do contedo gstrico para o esfago. Essa barreira integrada pelos seguintescomponentes:

-Esfincter esofgico inferior (EEI)

-Compresso do EEI pelo diagrama crural

-Segmento do esfago abdominal

-Configurao anatmica do crdia gstrico (ngulo de His)

EEI um segmento do esfago distal, com cerca de 3-4 cm de comprimento, com umapresso normal em repouso de 10-30 mmHg relativamente presso intragstrica.Essa presso do EEI generosa, na medida em que uma presso mnima basal de 5-10 mmHg usualmente previne o refluxo. o componente mais importante da barreiraanti-refluxo, sendo capaz de manter a competncia gastro-esofgica mesmo se com-pletamente deslocado do diafragma por hrnia hiatal. Os 2 cm distais deste esfincterlocalizam-se na cavidade abdominal, circunstncia que favorece a manuteno dacompetncia gastro-esofgica.

O EEI mantm uma zona de alta presso por contraco tnica mediada por mecanis-mos miognicos e neurognicos. No homem, o principal mecanismo parece ser de ori-gem neurognica, com mediao por nervos colinrgicos, uma vez que a atropinareduz em 70% a presso basal do EEI. O tnus miognico resulta da libertao de cl-cio. H considervel variao diurna da presso basal do esfincter, encontrando-se osvalores mais baixos aps as refeies, e os mais elevados durante a noite. O EEI influenciado por vrios peptdeos e hormonas em circulao, por alimentos, sobretu-do gorduras, e por frmacos.

O EEI encontra-se rodeado pelo pilar direito do diafragma e ancorado pelo ligamentofreno-esofgico. Este arranjo anatmico importante para o funcionamento da barrei-ra anti-refluxo. O diafragma crural tem uma presso basal de 6 mmHg. A sua contrac-o, designadamente durante a respirao, impe uma presso rtmica de 5-10 mmHgsobre a presso intrnseca do EEI. Alm disso, a contraco do diafragma cruralaumenta tambm a presso na juno gastro-esofgica durante o esforo de defecoou na compresso abdominal.

A entrada oblqua do esfago no estmago cria uma angulao aguda na juno eso-fago-gstrica, designada por ngulo de His. Este ngulo determina um efeito de vl-vula que contribui para a competncia gastro-esofgica.


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2. Falncia da barreira anti-refluxo

A falncia da barreira anti-refluxo pode ser condicionada por trs factores: disfunodo EEI, traduzida em relaxamentos transitrios do esfincter; hipotonia crnica do EEI;e disrupo anatmica da juno gastro-esofgica (hrnia hiatal).

DDiissffuunnoo ddoo EEEEII o principal mecanismo que est na base do refluxo gastro-esofgico, consubstan-ciado no relaxamento transitrio do EEI. A proporo de episdios de refluxo atribu-veis a relaxamentos transitrios de 60-80%, consoante as sries estudadas. Nemsempre esses relaxamentos transitrios do EEI culminam em refluxo. No indivduo nor-mal, cerca de 40-60% desses relaxamentos so acompanhados por refluxo, mas essapercentagem sobe para 60-70% nos doentes com DRGE, desconhecendo-se a razo.Por definio, os relaxamentos transitrios do EEI no so induzidos pela deglutio.Tm longa durao (10-45 segundos) e o seu incio associa-se frequentemente aondas de presso simultneas no esfago distal. Pode coexistir tambm inibio daperistalse primria do esfago. Mas o evento mais importante durante o relaxamentotransitrio do EEI a inibio do diafragma crural, essencial para que ocorra refluxo.O ritmo de relaxamentos transitrios do EEI influenciado por vrios factores. O est-mulo mais importante parece ser a distenso gstrica, designadamente por refeies.A importncia de alimentos especficos (gorduras, lcool, caf, chocolate e cebola)ainda no foi clarificada. A fermentao clica de cidos gordos de cadeia curta umoutro estmulo comprovado. Por outro lado, identificaram-se factores que inibem osrelaxamentos transitrios do EEI: postura em supinao, sono e anestesia.

A evidncia actual aponta para uma mediao neurognica, atravs de vias vagais, nodesencadeamento dos relaxamentos transitrios. A distenso gstrica estimulariamecano-receptores no estmago proximal, particularmente em torno do crdia, comenvio de sinais por via vagal para centros nervosos localizados na regio dos ncleosdo vago, tendo como sequncia a ocorrncia intermitente de um complexo estrutura-do de eventos motores: relaxamento do EEI, inibio do diafragma rural e contracesno corpo do esfago.Nos ltimos anos aconteceram importantes avanos na compreenso da neuro-farma-cologia dos relaxamentos transitrios do EEI, que podero propiciar, no futuro, a pos-sibilidade de controlar terapeuticamente, por via farmacolgica, esses eventos. Defacto, foram identificados vrios agentes que reduzem o ritmo dos relaxamentos tran-sitrios: antagonistas da colecistoquinina-A, agentes anticolinrgicos, morfina, soma-tostatina, inibidores da sntese do oxido ntrico, antagonistas da 5-hidroxitriptaminae agonistas do cido gama-aminobutrico (GABA).

HHiippoottoonniiaa ccrrnniiccaa ddoo EEEEIIDurante algum tempo pensou-se que o refluxo gastro-esofgico resultava de um dfi-ce crnico da presso do EEI. Presentemente sabe-se que a maioria dos doentes com


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DRGE tm uma presso basal do EEI dentro dos limites normais. S uma pequenafraco desses doentes, usualmente com esofagite severa, apresentam pressesbasais do EEI sistematicamente abaixo dos limites da normalidade. Na prtica, por-tanto, pouco comum o refluxo por baixa ou ausente presso basal do EEI.So ainda desconhecidos os mecanismos que determinam a hipotonia crnica do EEI.A presena de hrnia do hiato pode ser um factor agravante. Alguns casos podem serdevidos a embotamento dos estmulos colinrgicos para o EEI.

HHrrnniiaa ddoo hhiiaattooComo j foi referido no captulo sobre factores de risco, a hrnia do hiato enfraque-ce a funo do EEI, assim como a clearance esofgica. De facto a hrnia hiatal podecondicionar: hipotonia e encurtamento do EEI, perda do suporte diafragmtico doesfincter, estiramento e rotura do ligamento freno-esofgico, alargamento do hiatodiafragmtico, perda do segmento intra-abdominal do EEI e reteno de fluidos nosaco herniado.Alm disso, a hrnia hiatal compromete a clearance do cido pelo esfago porqueh uma tendncia aumentada para o refluxo ocorrer a partir do saco herniado duran-te o relaxamento do esfincter pela deglutio.

3. Clearance esofgica

Aps um episdio de refluxo, o perodo em que a mucosa esofgica persiste com umpH

Discute-se se a disfuno peristltica associada esofagite pptica um processoreversvel. Provavelmente ser reversvel, excepto se ocorrem extensos processos defibrose. No entanto, nalguns estudos verificou-se que essas perturbaes da motilida-de no desapareceram aps cicatrizao da esofagite, ou aps cirurgia anti-refluxo.Como j salientamos, a hrnia do hiato tambm compromete o esvaziamento esof-gico. De facto, alguns estudos tm revelado fenmenos de rerefluxo a partir do sacoherniado durante a deglutio. Por outro lado, a presena de hrnia hiatal pode com-prometer os mecanismos de defesa do diafragma crural.

A reduo do fluxo salivar ou a diminuio da sua capacidade de neutralizao,podem comprometer a clearance do cido. Como vimos, a secreo salivar interrom-pida durante o sono, existindo nesse perodo um prolongamento do tempo de esva-ziamento do cido. Similarmente, a xerostomia crnica, associa-se a tempos prolon-gados de exposio do esfago ao cido, com consequente esofagite. Tambm inte-ressante sublinhar a ocorrncia de diminuio da salivao nos fumadores, mediadapor um efeito anticolinrgico. O bicarbonato o principal componente da saliva queintervm na neutralizao do cido clordrico. A saliva contm tambm vrios factoresde crescimento que poderiam exercer um potencial efeito na reparao de leses damucosa. Esta hiptese ainda no foi cabalmente demonstrada

B RESISTNCIA TISSULAR

O refluxo gastro-esofgico uma ocorrncia quase universal e diria, mesmo em indiv-duos assintomticos. Contudo, s uma percentagem da populao desenvolve DRGE.

A barreira anti-refluxo o primeiro e melhor estudado componente da defesa contraa agresso da mucosa esofgica pelo contedo gstrico. Esta barreira limita a frequn-cia e o volume do contacto entre o fluido que reflui e o epitlio esofgico.Quando esta barreira falha , entra em jogo o segundo mecanismo de defesa, desig-nado de clearance luminal esofgica, que limita a durao de contacto entre o mate-rial refluido e a mucosa esofgica. Essa clearance depende, como vimos, da peristal-se esofgica, da gravidade e do fluxo salivar. No entanto, essa remoo do cido doesfago no instantnea, requerendo usualmente 3-5 minutos para que o pH doesfago normalize. Alm disso, durante a fase do sono, os mecanismos de neutrali-zao do cido encontram-se comprometidos.Por esta razo, existe uma terceira linha de defesa para manter a sade e a integri-dade do epitlio esofgico: a resistncia tissular. Esta resistncia inclui os factores damucosa destinados a limitar os danos durante o contacto do material refluido com oepitlio esofgico.


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De acordo com Roy Orlando (2000), os potenciais componentes da resistncia tissu-lar contra a agresso cida no esfago so:

Defesa pr-epitelialBarreira de muco/bicarbonato

Defesa epitelialMembranas celularesJunes intercelularesTransplante epitelialTampes intra e extra-celularesReplicao celular

Defesa ps-epitelialFluxo sanguneoEquilbrio cido-bsico nos tecidos

Segundo este autor, os dados existentes relativamente defesa pr-epitelial indicamque esta barreira tem uma capacidade de proteco limitada, ao contrrio do quesucede no estmago e no duodeno, o que explicaria a necessidade de um controlocido muito mais profundo na DRGE.

Os componentes estruturais e funcionais da segunda linha de proteco a defesaepitelial tm um papel fulcral. Se ocorre falncia desta barreira, desencadeia-se umasequncia de fenmenos que culminam nas leses tpicas da DRGE. Basicamente, apatognese da DRGE envolve um ataque directo e a leso das junes intercelularespela secreo cloridro-pptica gstrica, indiscutivelmente o factor mais nocivo do con-tedo gstrico refludo. A leso dessas junes aumenta a permeabilidade paracelu-lar, com consequente difuso e acidificao dos espaos intercelulares pelos hidroge-nies (H+). Esta acidificao rapidamente se estende ao citosol celular, sendo este oevento crucial que determina o edema celular e a necrose.

Se, como defendem Roy Orlando e outros autores, o cido lesa inicialmente as jun-es intercelulares e aumenta a sua permeabilidade, deduz-se que a ocorrncia deazia nas formas no erosivas de DRGE reflecte a maior acessibilidade do H+ luminalaos nervos aferentes (sensoriais) do epitlio esofgico, localizados nos espaos inter-celulares logo abaixo das camadas celulares superficiais. Estas observaes contra-riam a noo de hipersensibilidade visceral esofgica como causa do esfago cido-sensvel em doentes com DRGE no erosiva. A designao de hipersensibilidade vis-ceral inapropriada porque as terminaes nervosas sensoriais em doentes comDRGE no erosiva respondem apropriadamente a nveis excessivos de acidificaointercelular. Alm disso, se o cido inicialmente lesa as junes inter-epiteliais, estcriada uma condio que justifica a progresso de formas de DRGE no erosivas, paraformas erosivas, em consequncia de exposies luminais repetidas ao H+.Tradicionalmente, a DRGE tem sido considerada essencialmente uma doena motora.


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No entanto, em face das consideraes expendidas, pode afirmar-se que a DRGE tam-bm resulta, pelo menos em parte, de um enfraquecimento da resistncia tissular.A evidncia mais relevante para esta asseverao, radica na observao de que umapercentagem significativa de doentes com DRGE no erosiva (at 50%), e cerca de30% dos que apresentam quadros erosivos, tm tempos de contacto do cido no es-fago dentro dos padres normais, mediante avaliao por pH-metria das 24 horas.Dado que estes tempos de contacto normais significam que os mecanismos da bar-reira anti-refluxo e da clearance luminal funcionam normalmente, as leses de esofa-gite nesses doentes resultam, ou de uma excessiva agressividade do contedo gstri-co refludo, o que at agora no foi comprovado, ou de uma deficincia na resistn-cia tissular. Este ltimos mecanismo est hoje claramente demonstrado.


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A - MECANISMOS DE DEFESA CONTRA A AGRESSO CLORIDRO-PPTICA

1. Barreira anti-refluxo


Peristalse

Funo salivar

Gravidade 3. Resistncia tissular

B - MECANISMOS PATOGNICOS DA DRGE

1. Falncia da barreira anti-refluxo

Disfuno do EEI (relaxamento transitrio)

Hipotonia crnica do EEI

Disrupo anatmica da juno

esfago-gstrica (hrnia hiatal)

Limita a frequncia e o volume docontacto entre H+ e o epitlio

esofgico

SINOPSE DA PATOFISIOLOGIA DA DRGE

Limita a durao do contacto entre osH+ e o epitlio esofgico

Mantm a integridade doepitlio esofgico

EEI

Diafragma crural

ngulo de His


Atraso no esvaziamento esofgico

Diminuio da funo salivar

3. Resistncia tissular

Falncia na defesa pr-epitelial,

epitelial e ps-epitelial

5. CLNICA E HISTRIA NATURAL

extraordinariamente variegado o espectro clnico da DRGE, circunstncia que dificul-ta uma avaliao rigorosa da sua epidemiologia e histria natural, e tambm do seudiagnstico e teraputica.De facto, a DRGE pode traduzir-se por queixas tpicas, por sintomas e sinais atpicose ainda por complicaes variadas. Alm disso, h doentes que podem apresentarleses na mucosa esofgica, com sintomas discretos ou mesmo ausentes. Por outrolado, h muitos doentes que tm sintomas caractersticos de DRGE, sem evidncia dealteraes morfolgicas no esfago. Finalmente, h doentes com queixas de DRGE,sem leses esofgicas nem alteraes nos registos da pH-metria das 24 horas.Vamos procurar analisar, sequencialmente, os sintomas tpicos, as complicaes e ahistria natural da DRGE.

A. MANIFESTAES CLNICAS DA DRGE

Azia

a manifestao mais comum da DRGE ocorrendo frequentemente aps a refeio,nomeadamente quando esta abundante e rica em gorduras.No h correlao entre a frequncia e a severidade da azia, e o grau das leses damucosa esofgica detectado no exame endoscpico.So factores precipitantes de azia (e de outros sintomas de DRGE):

- Alimentos: lcool, carminativos, chocolate, citrinos, caf, bebidas com cola, gor-duras, tomate.

- Estilo de vida/actividades: flexo do tronco (por ex. trabalhador rural), ciclismo,reclinar/deitar aps refeies, vesturio apertado.

- Drogas e frmacos: lcool, tabaco ou nicotina, antagonistas -adrenrgicos, anti-colinrgicos, agonistas beta-adrenrgicos, inibidores dos canais de clcio, nitra-tos, diazepam, progesterona, relaxantes do msculo liso.

- Condies mdicas: gravidez, diabetes mellitus, esclerodermia, sindrome deRaynaud, sndrome Crest, sndrome de Sjgren, sicca, xerostomia, Zollinger-Ellison, sondagem naso-gstrica.


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SINTOMAS SINAIS

Azia Hematemeses Regurgitao Anemia ferropnica

Odinofagia Sangue oculto nas fezes Dor torcica no cardaca

Hipersalivao

Regurgitao a retropulso sem esforo do contedo gstrico para a cavidade oral, sem nu-sea, nsia de vmito ou contraco abdominal. Frequentemente ocorre com mano-bras que aumentam a presso intra-abdominal. O material regurgitado tem umsabor amargo ou cido.

Disfagia

Queixas disfgicas podem ocorrer em muitos doentes com DRGE (at 40%), testemu-nhando a existncia de estenose pptica dismotilidade esofgica, anel de Schatzki oumesmo carcinoma.

Odinofagia

A odinofagia, ou deglutio dolorosa, pode ser induzida por esofagite erosiva ou lce-ra esofgica. No entanto, h duas outras causas frequentes: a esofagite infecciosa ea esofagite iatrognica.

Esofagite infecciosa: Candida, Citomegalovrus, Herpes simplex, HIV (agentes maiscomuns).

Esofagite iatrognica: antibiticos (doxi-tetraciclina, clindamicina), cido ascrbico,sulfato ferroso, nifedipina, AINEs, CKl quinidina, teofilina, alen-dronato (Fosamax) e zidovudina (AZT).

Dor torcica

Segundo a maioria dos autores, a DRGE contribui para 50% das dores torcicas deorigem no cardaca. A dor resultaria directamente da aco agressiva do cido reflu-do, ou de dismotilidade esofgica induzida pelo cido.

Hipersalivao

Podem acontecer episdios de hipersalivao em doentes com DRGE, mediada pelapresena de cido no esfago que estimula um reflexo vagal esofagosalivar. A sialor-reia no amarga, ao contrrio da regurgitao, tendo muitas vezes um sabor salino.

Hematemeses

A esofagite pptica causa de 2-6% de episdios de hemorragia digestiva alta. Quatrofactores predispem para hemorragia esofgica: Barrett, ingesto de AINEs, condiesreumatolgicas e diabetes mellitus.

Anemia ferropnica

Acontece sobretudo quando existem as chamadas leses de Cameron, ou seja, ero-ses detectadas em hrnias do hiato, que resultariam de fenmenos de isqumia,trauma mecnico ou agresso pelo cido clordrico.


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Sangue oculto nas fezes

A esofagite pptica pode originar, com certa frequncia, o aparecimento de sangueoculto nas fezes. Alguns autores descreveram a ocorrncia de testes positivos em maisde um quarto dos doentes com esfago de Barrett.

B. COMPLICAES DA DRGE

1. Complicaes Esofgicas

Ulcerao

Anel de Schatzki

Estenose

Barrett ? Adenocarcinoma

Ulcerao

A prevalncia de lcera pptica do esfago na DRGE de cerca de 5%.A odinofagia a queixa clnica mais comum, mas o doente pode referir tambm dis-fagia, dor torcica e anorexia.Em doentes com DRGE complicada de Barrett, deve verificar-se se a lcera est localiza-da neste epitlio. Estas lceras de Barrett so por vezes resistentes teraputica mdi-ca, e podem constituir um factor de risco independente para displasia ou cancro.A lcera pptica do esfago deve ser biopsada e eventualmente submetida a outrosestudos no contexto do exame endoscpico: cultura para vrus, fungos, micobactriasatpicas ou outros agentes patognicos.De facto, a lcera da DRGE pode ser macroscpicamente indistinguivel de: infecesvirais (citomegalovrus, Herpes simplex, HIV), bacterianas (tuberculose, micobactriasatpicas) e fngicas, lceras mecnicas (sndrome de Mallory-Weiss e lcera deCameron), lceras iatrognicas (intubao nasogstrica, escleroterpia ou laqueaode varizes, medicamentos, radioterpia), lceras neoplsicas benignas ou malignas, eulceras idiopticas (pnfigo, epidermlise bolhosa distrfica, doena de Crohn, sarcoi-dose e doena de Behet).

Anel de Schatzki

O anel de Schatzki ocorre na juno entre o epitlio escamoso esofgico e a mucosacilndrica gstrica. O anel usualmente fino, medindo menos de 5 mm no exameradiolgico. A invaginao pronunciada deste anel para o lmen esofgico pode ori-ginar disfagia.Desconhece-se a etiologia do anel de Schatzki. Pode tratar-se de uma variante cong-nita, no entanto h alguma evidncia de uma maior prevalncia de DRGE em doentescom este anel.


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Estenose pptica

Cerca de 10% dos doentes em tratamento mdico por DRGE desenvolvem estenoseesofgica. A incidncia desta complicao aumenta com a idade, e mais frequenteno sexo masculino.A patognese da estenose pptica parece ser multifactorial. Alguns dados foram apu-rados relativamente aos doentes com DRGE complicada de estenose: (1) so menossensveis ao cido intra-esofgico do que os doentes sem estenose; (2) apresentamuma presso basal do EEI mais baixa do que os doentes sem estenose; (3) maisfrequente a associao com hrnia hiatal; (4) evidenciam peristalse esofgica demenor amplitude e frequncia, circunstncia que compromete a clearance do cido.Cerca de 70% dos doentes com DRGE e estenose pptica apresentam uma histriapassada de sintomas da doena. Os restantes 30% no evidenciam queixas no pas-sado sugestivas de DRGE. Este fenmeno tem sido atribudo menor sensibilidade aocido no esfago, como j referimos. A maioria dos doentes apresentam disfagia paraslidos, podendo ocorrer odinofagia e impactao alimentar.Cerca de 70% das estenoses do esfago so consequncia da DRGE. O exame priori-trio de diagnstico a endoscopia complementada com bipsias. Se a estenose cerrada e no permite a passagem do endoscpio, pertinente a realizao de umestudo baritado do esfago.O diagnostico diferencial das estenoses ppticas do esfago faz-se com as seguintessituaes: estenose maligna, estenose custica, estenose infecciosa (sifilis, tuberculo-se, citomegalovirus, Herpes simplex, Candida), estenose iatrognica (radioterpia,teraputica fotodinmica, escleroterpia ou laqueao esofgica, ps-operatria,ingesto de frmacos, intubao nasogstrica crnica), e estenose idioptica (epider-mlise bolhosa distrfica, tilose, pnfigo, esclerodermia, membranas esofgicas, eso-fagite eosinoflica, doena de Crohn, sarcoidose).

Epitlio de Barrett

A. DEFINIO E DIAGNSTICO

O esfago de Barrett uma condio em que o epitlio escamoso estratificado quenormalmente tapeta o esfago distal, substitudo por um epitlio cilndrico anormal.Na maioria ou possivelmente em todos os casos, o Barrett uma sequela da DRGE.No exame histolgico o epitlio cilndrico que recobre o esfago distal uma formaincompleta de metaplasia intestinal, podendo ter caractersticas de epitlio do intes-tino delgado, do clon ou do estmago.O diagnstico de esfago de Barrett suspeitado no exame endoscpico, ao obser-var-se uma mucosa anormal tapetando o esfago distal, de colorao avermelhada etextura aveludada. O diagnstico confirmado por bipsias, que revelam metaplasiaintestinal especializada.No entanto, tem havido recentemente intensa controvrsia relativamente aos critrios


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de diagnstico do Barrett por duas razes: (1) difcil identificar o preciso local ondeo esfago termina e comea o estmago (isto , a juno anatmica esofago-gstri-ca); e (2) em indivduos normais pode observar-se um curto segmento do esfago dis-tal tapetado por epitlio cilndrico tipo gstrico (macroscpicamente indistinguvel doepitlio metaplsico do esfago de Barrett).Estes dois factos tornam difcil para o endoscopista determinar se segmentos curtosdo epitlio cilndrico pertencem de facto ao esfago ou ao estmago (crdia gstri-co), e se o epitlio cilndrico anormal seja qual for a sua localizao.No momento actual, usualmente fcil diagnosticar segmentos longos de esfagotapetados por epitlio de Barrett. Nos segmentos curtos, a definio de Barrett conti-nua controversa, tendo sido propostos recentemente dois tipos de classificao:

Classificao de Sharma et al

- Longo segmento de esfago de Barrett (metaplasia intestinal 3 cm)- Curto segmento de esfago de Barrett (metaplasia intestinal < 3 cm)

- Metaplasia intestinal do crdia gstrico

Classificao de Spechler et al

- Esfago tapetado por epitlio cilndrico com metaplasia intestinal especializada

- Esfago tapetado por epitlio cilndrico sem metaplasia intestinal especializada

- Metaplasia intestinal especializada na juno esofago-gstrica

B. PATOGNESE

A evidncia actual sugere que h diferenas fundamentais entre as formas gstrica eesofgica de metaplasia intestinal.

A primeira diferena reside no facto de existir uma estreita correlao entre a infecopelo Helicobacter pylori e a metaplasia intestinal gstrica, correlao que no seobserva no tocante metaplasia intestinal esofgica.A segunda diferena situa-se na relao com a DRGE. Enquanto que esta doena omaior factor de risco da metaplasia intestinal do esfago, no tem qualquer relaocom a metaplasia gstrica.A terceira diferena tem a ver com o tipo morfolgico e histoqumico da metaplasiaintestinal nos dois orgos. No estmago predomina a metaplasia completa, tipo I. Noesfago, a metaplasia intestinal usualmente incompleta (tipo II ou III).

Finalmente, em estudos recentes por microscopia electrnica, concluiu-se que tambmh diferenas entre as metaplasias esofgica e gstrica no que respeita ao padro decolorao das citoqueratinas.Se se aceita a premissa de que existem importantes diferenas na metaplasia intesti-


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nal detectada no esfago e no estmago, ento importante sublinhar que ao seremcolhidas bipsias na regio da juno esofago-gstrica, importa saber se essas bi-psias so colhidas no esfago distal ou no crdia gstrico.

C. CLNICA DO ESFAGO DE BARRETT

O esfago de Barrett tradicional usualmente detectado em adultos na idade mdiaou idosos. A idade mdia na altura do diagnstico de 55 anos, aproximadamente.Na maioria das sries predominam homens de raa branca. Por razes desconhecidas,a raa negra habitualmente poupada.A maioria dos doentes so observados inicialmente por queixas tpicas de DRGE. Oepitlio metapsico de Barrett no origina sintomas por si s, podendo mesmo sermenos sensvel ao cido do que a mucosa escamosa normal.

Dentre os doentes submetidos a exame endoscpico por queixas de DRGE, o esfa-go de Barrett tradicional (>3-5 cm de extenso) detectado em 10%, aproximadamen-te. A prevalncia do Barrett est associada durao dos sintomas. Quanto mais anti-gos estes forem, maior ser a prevalncia.Muitos doentes com esfago de Barrett no apresentam sintomas, ou estes so dis-cretos, no solicitando uma avaliao endoscpica. H dados que sugerem que maisde 90% de indivduos com esfago de Barrett no procuram assistncia mdica porsintomas esofgicos, e por isso a maioria dos casos no so identificados.Os doentes que procuram assistncia mdica, tm usualmente formas severas deDRGE, complicada de ulcerao, estenose e hemorragia. Pelo contrrio, os doentescom segmento curto de Barrett, frequentemente no tm sintomas ou sinais de DRGE.

D. DRGE EM DOENTES COM BARRETT

Os doentes com esfago de Barrett tradicional evidenciam um certo nmero de ano-malias fisiolgicas que podero contribuir para a severidade da DRGE:

- Secreo cida gstrica muitas vezes elevada;

- Frequncia aumentada de refluxo duodeno-gstrico (contedo gstrico refluidomais custico);

- Frequente hipotenso marcada do EEI (maior predisposio para refluxo);

- Deficiente contractilidade esofgica (atraso na clearance do cido);

- Alguns doentes evidenciam menor sensibilidade ao cido (menor frequncia deazia);

- Menor secreo salivar do factor epidrmico do crescimento, um peptideo queacelera a cicatrizao da lcera pptica do esfago.

Estas anomalias que caracterizam o esfago de Barrett tradicional, no tm sido des-critas em doentes com Barrett em segmento curto do esfago. Como j frisamos, mui-tos destes doentes no tm sinais nem sintomas de DRGE.


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E. RISCO DE CANCRO NO ESFAGO DE BARRETT

Nas ltimas duas dcadas, a frequncia do adenocarcinoma do esfago quase qua-druplicou. Actualmente, nos Estados Unidos da Amrica, cerca de 50% dos cancros doesfago so adenocarcinomas.A DRGE e o esfago de Barrett so os maiores factores de risco do adenocarcinomaesofgico. Uma recente meta-anlise de seis estudos prospectivos sugere que a inci-dncia mdia anual de adenocarcinoma em doentes com Barrett, de 1%. O risco cal-culado de malignizao do Barrett tradicional pelo menos 30 vezes maior do que oda populao global.O risco de malignizao do esfago em doentes com segmento curto de Barrett, oucom metaplasia do crdia gstrico, ainda no est esclarecido.

F. DISPLASIA NO ESFAGO DE BARRETT

Na via da carcinognese iniciada na metaplasia intestinal do Barrett, a displasia aleso histologica precursora do carcinoma. As alteraes displsicas so usualmenteclassificadas de baixo ou de alto grau, em funo do grau de alteraes na morfolo-gia nuclear e na arquitectura glandular.

O erro de amostragem na bipsia endoscpica um importante problema que limitaa utilidade da displasia como biomarcador de malignizao no epitlio de Barrett.Para diminuir esse erro de amostragem, defendem alguns autores a realizao de ml-tiplas bipsias endoscpicas nos protocolos de vigilncia dos doentes com esfagode Barrett. No entanto, foi demonstrado que a utilizao de protocolos rgidos, combipsias em quatro quadrantes com intervalos de 2 cm, e utilizando o forceps jumbo,tambm pode falhar.

Embora a displasia de alto grau seja considerada actualmente a leso precursora docancro invasivo, ainda se desconhece a sua histria natural. Alguns estudos sugeremque a displasia de alto grau evolui rpida e frequentemente para a cancerizao. Noentanto, outros trabalhos evidenciam que este tipo de displasia pode persistir duran-te anos, sem aparente progresso para carcinoma.Outro factor que limita a utilidade do achado histolgico como biomarcador de malig-nidade, a variao interoberservador na graduao da displasia do Barrett.Tendo em conta estas limitaes da displasia como biomarcador de potencial cance-rizao, tm sido estudadas outras alternativas, tendendo a melhorar as possibilida-des de definio atempada de risco de malignizao no esfago de Barrett.

Os biomarcadores que tm sido ensaiados e propostos so os que constam no qua-dro seguinte:


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Apesar de resultados promissores obtidos sobretudo com o estudo das anomalias dop53 e da citometria de fluxo, estes marcadores ainda no justificam a sua aplicaorotineira na prtica clnica. Apesar das limitaes apontadas, o achado da displasiacontinua a ser o biomarcador mais apropriado para a avaliao clnica dos doentescom esfago de Barrett.

G. TCNICAS ENDOSCPICAS DE IDENTIFICAO DA DISPLASIA

Durante a vigilncia endoscpica de doentes com esfago de Barrett, o clnico usual-mente apoia-se nos resultados das bipsias mltiplas para deteco de tumores ini-ciais no epitlio metaplsico.Para melhorar a acuidade da vigilncia endoscpica, vrias tcnicas tm sido propos-tas no sentido de propiciar informao adicional que facilite a identificao de reasde tecido anormal durante o exame endoscpico.

Esses novos avanos no diagnstico endoscpico, incluem as seguintes tcnicas: cro-moendoscopia, endosonografia, tomografia de coerncia ptica e tcnicas de detec-o de fluorescncia. As maiores expectativas situam-se nas duas ltimas modalida-des de diagnstico endoscpico, ainda em fase experimental. Os ensaios preliminaresso muito promissores.

2. Complicaes extra-esofgicas da DRGE

A DRGE pode complicar-se de sintomas e sinais extra-esofgicos, que por vezes sur-gem isoladamente, dificultando deste modo o diagnstico de base. So os chamadosquadros clnicos atpicos de apresentao da DRGE. No quadro que segue indicam-se as principais situaes clnicas que podem ser consequncia da DRGE:


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Ornitina descarboxilase

Antignio carcinoembrionrio

Anomalias do muco

Citometria de fluxo aneuploidia

Citometria de fluxo proliferao celular anormal

Anomalias cromossmicas

Oncogenes (c-Ha-ras, c-erb-B)

Genes de supresso tumoral (p53)

Factores reguladores do crescimento (EGF, TNF-, EGF-R)

Marcadores de proliferao celular (PCNA, Ki 67)

BIOMARCADORES DE MALIGNIDADE NO ESFAGO DE BARRETT

Infelizmente, tem sido difcil estabelecer uma relao directa entre os episdios derefluxo gastro-esofgico e a maioria destas complicaes supra-esofgicas. Este dile-ma complica-se por dois outros factores: (1) os doentes com suspeita de apresenta-rem complicaes extra-esofgicas, no referem frequentemente queixas tpicas deDRGE, designadamente azia e regurgitao, e muitas vezes no apresentam no exameendoscpico leses tpicas de DRGE; (2) por outro lado, o doente pode ter simulta-neamente duas enfermidades independentes.

Dois mecanismos tm sido postulados na explicao fisiopatolgica das complicaessupra-esofgicas por refluxo cido: (1) um reflexo vagal despertado pelo cido reflu-do, entre o corpo do esfago e o sistema broncopulmonar, induzindo constrio bron-quiolar ou tosse; (2) microaspirao do contedo gstrico refludo, para as estruturassupra-esofgicas e broncopulmonares, induzindo reaco inflamatria e/ou respostaconrctil reactiva focalizada.O diagnstico destas formas atpicas de apresentao da DRGE exige uma cuidadahistoria clnica e a realizao de estudos complementares. A pH-metria das 24 horase a esofagoscopia so considerados exames nucleares. Recentemente tem sido advo-gado tambm o teste teraputico com inibidores da bomba de protes, duas vezespor dia, antes das refeies, durante 1-3 meses.


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RouquidoTosse Globus Faringite Otite Laringite SinusiteGranuloma das cordas vocaisEstenose subglticaCancro da laringe

Asma BronquiteBronquiectasiaPneumonia por aspiraoFibrose pulmonar idioptica

Halitose Eroses dentrias lceras / ardor na bocaApneia do sono

FORO OTORRINOLARINGOLGICO

FORO PULMONAR

OUTROS

No quadro seguinte, apresenta-se uma proposta de abordagem de doentes com sus-peita de complicaes extra-esofgicas da DRGE:

C HISTRIA NATURAL

A DRGE muito provavelmente uma enfermidade crnica, como a hipertenso arterial.No entanto a medicao actualmente disponvel modificou a histria natural da DRGE.Estudos controlados demonstraram inequivocamente que na ausncia de teraputicade manuteno, um elevado nmero de doentes (at 85%) com DRGE erosiva apre-sentam recada dentro de 6 meses, sendo a taxa de recorrncia tanto maior, quantomais severo for o grau de severidade da esofagite.

Em estudos de controlo a longo prazo, verificou-se que s numa minoria dos doen-tes com DRGE erosiva, sem teraputica profilctica, ocorreu o desaparecimento dossintomas. Nos restantes, as queixas persistiram, episdica ou regularmente, e desen-volveram-se, designadamente, complicaes de Barrett. A histria natural das formasno erosivas de DRGE, sobrepe-se das formas erosivas, em termos de taxa de

No

No

No

No

Sim

IBP - Inibidores da bomba de protes.

Sim

pH-metriadas 24 horas

Sintomas tpicos derefluxo G-E ?

Suspeita de complicaoextra-esofgica da DRGE

Prova teraputica com IBP *

Barret ou sintomas de alarme?

Sucesso ?

Intensificar teraputica demanuteno da DRGE

No

Sim

Sim

pH-metriadas 24 horas

Testepositovo ?

Testepositovo ?

Endoscopia

Esofagiteou Barret ?

Sim

No

Intensificar teraputica ouconsiderar cirurgia

Consideraroutro

diagnstico


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recorrncia. de sublinhar, porm, que s uma minoria dos doentes com DRGE noerosiva, apresentam evoluo para quadros erosivos.No se encontra ainda cabalmente esclarecida a histria natural dos doentes com es-fago cido-sensvel.

6 . DIAGNSTICO

O diagnstico da DRGE baseia-se na clnica e em exames complementares.

A realizao de exames complementares essencial, sobretudo quando o doente noapresenta queixas tpicas de azia e regurgitao. De facto, importa recordar que aDRGE evidencia um amplo espectro clnico: sintomas sem leses da mucosa esofgi-ca, sintomas com leses, leses sem sintomas, ou mesmo, ausncia de sintomas e deleses. Alm disso, os sint

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