Dolor de hombro en la consulta de atención primaria

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Lo esencial en...

Hombro dolorosoEl hombro es la estructura anatómica con mayor movilidad del cuerpo y en su funcionamiento intervienen de manera distinta 4 articulaciones, la acromioclavicular, la esternocla-vicular, la glenohumeral y la escapulotorácica.

Esta patología tiene una prevalencia de hasta un 34% en la población general y de un 21% en mayores de 70 años. Supone el 7% de las consultas en atención primaria (AP). Solo el 40-50% de los afectados consultan por dolor y en la mitad de ellos los síntomas persisten un año después de la primera consulta. Esto conlleva un importante consumo de recursos asistenciales1,2.

La causa más frecuente es la tendinopatía del manguito rotador que ocurre hasta en el 70% de los casos3.

Aspectos clínicosEl dolor se localiza en la cara anteroexterna del hombro y desciende hasta la zona media del brazo. Suele ser de mayor

intensidad por la noche, sobre todo al apoyarse para dormir. Aumenta con aquellos movimientos en los que predomina la rotación. Con el tiempo, la pérdida de la movilidad puede progresar hasta ser casi completa, produciéndose el “hombro congelado” o capsulitis adhesiva.

Las principales causas del hombro doloroso son:

1. Enfermedad del manguito rotador. Aparece dolor progresivo en el hombro que se localiza en su cara superior, anterior y lateral. Es característico el denominado “arco do-loroso” con la aparición de dolor a la abducción a partir de los 60º y su desaparición después de los 100º. En menores de 33 años suele ocurrir por inestabilidad articular debida a la laxitud de las estructuras capsulares. En pacientes de 40-50 años está relacionada con mecanismos de sobrecarga. En mayores de 55 años, la causa más habitual es la degenera-ción tendinosa con rotura parcial o completa3. Lo más fre-cuente es la afectación del tendón del supraespinoso.2. Capsulitis retráctil. Es más frecuente entre los 45 y 65

años y se debe a la contractura de la cápsula articular gleno-

Dolor de hombro en la consulta de atención primaria

Cristina de Alba Romeroa,*, María del Carmen Martín Calleb y Miguel Prieto Marcosb

aMedicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Fermín. Madrid. España.bMedicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Nuestra Señora de Fátima. Madrid. España.

*Correo electrónico: [email protected]

● Se trata de una patología con una alta prevalencia (hasta

un 34%) y que ocasiona un importante consumo de

recursos asistenciales.

● El diagnóstico del hombro doloroso es fundamentalmente

clínico y la exploración física tiene una gran importancia.

● El estudio de la funcionalidad del hombro incluye el

examen de la movilidad activa, pasiva y contrarresistencia.

● La radiología es poco sensible y específica. La ecografía

tiene una alta sensibilidad en la patología del hombro,

sobre todo en la afectación periarticular, y la resonancia

magnética está indicada cuando la anterior no es

concluyente.

● El tratamiento inmediato del hombro doloroso sigue siendo

el reposo de 48 h en descarga y la analgesia con

antiinflamatorios o paracetamol.

● Todavía no hay estudios concluyentes de la potencia y

eficacia de los distintos tratamientos, incluida la

infiltración y la fisioterapia.

Palabras clave:

Puntos clave

De Alba Romero C et al. Dolor de hombro en la consulta de atención primaria

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humeral. Se produce un dolor constante del hombro que em-peora por la noche y aumenta con los movimientos, remi-tiendo espontáneamente en un período de tiempo, pero persistiendo la limitación de la movilidad.3. Tendinitis cálcica. Se origina por el depósito de crista-

les de calcio en el interior de los tendones del manguito. Suele aparecer en personas con problemas degenerativos tendinosos y es un factor que favorece la rotura de los mis-mos. En la fase aguda, el dolor es severo y hay signos infla-matorios; posteriormente, el dolor puede permanecer menos intenso y de forma prolongada.

El resto de causas de hombro doloroso se resumen en la tabla 13,4.

Es importante descartar signos y síntomas de alarma co-mo: la existencia de síntomas constitucionales, la aparición de dolor no relacionado con la posición o la movilidad del hombro, dolor de difícil localización por parte del paciente o acompañado de signos inflamatorios, o la presencia de un patrón de dolor neuropático.

Diagnóstico

Es un diagnóstico fundamentalmente clínico y por ello lo más importante es realizar una adecuada historia clínica, en la que la exploración física es clave (fig. 1). Esta, además de asegurarnos que el dolor proviene únicamente del hombro, nos orienta sobre la localización de la patología.

AnamnesisEs necesario recoger datos sobre la edad del paciente, su ac-tividad laboral y deportiva (movimientos frecuentes y repeti-tivos), existencia de traumatismos previos, sintomatología general y enfermedades sistémicas, intervenciones quirúrgi-cas y problemas en otras articulaciones.

En cuanto a la semiología del dolor, deberá quedar cons-tancia de la forma de comienzo (agudo, subagudo, recidi-vante), características del dolor, localización e irradiación, carácter horario (diurno/nocturno), tiempo de evolución y duración, posturas, movimientos y esfuerzos desencadenan-tes o que lo mejoren, y sobre tratamientos previos y respues-ta obtenida. También es importante interrogar sobre la exis-tencia de rigidez, limitación funcional o debilidad del hombro2.

Exploración físicaDebe incluir inspección, palpación y evaluación de la movi-lidad.

La inspección debe realizarse con el paciente en bipedes-tación o sedestación, con el torso desnudo y comparando con el hombro contralateral. Se pueden detectar asimetrías, deformidades, inflamaciones, atrofias musculares, etc.

En la palpación hay que prestar especial atención a los re-lieves óseos como el troquíter (inserción del supraespinoso), el troquín (inserción del subescapular) y la articulación acro-mioclavicular.

TABLA 1. Causas principales de hombro doloroso

Patrón periarticular

1. Patología tendinosa

Tendinitis del manguito rotadores (SE, E, RM, Rm, sE)

Tendinitis calcificante

Rotura del manguito de rotadores

Tendinitis y rotura del tendón largo del bíceps

2. Patología de las bolsas sinoviales (bursitis)

Subacromial

3. Patología ósea

Síndrome acromioclavicular

Síndrome coracoclavicular

Patrón articular (glenohumeral)

1. Capsulitis adhesiva (hombro congelado)

2. Artritis

Inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatías,

conectivopatías

Microcristalina: gota, condrocalcinosis

Séptica

3. Artrosis

4. Inestabilidad glenohumeral

5. Artropatía amiloide

Patrón diferido (causas extrínsecas)

1. Neurológicas: compresión de las raíces nerviosas de C5, C6 y

del nervio supraespinoso; lesión en el plexo braquial y en el

cordón espinal; enfermedad en columna cervical; síndrome

del desfiladero torácico; neuralgia amiotrófica; esclerosis

lateral amiotrófica; herpes zóster

2. Abdominales: enfermedad hepatobiliar, pancreatitis-ulcus

péptico, infarto esplénico, mesotelioma, absceso subfrénico,

rotura víscera abdominal

3. Cardiovasculares: isquemia miocárdica, trombosis vena axilar,

disección aórtica, tromboembolismo pulmonar

4. Causas torácicas: neumonía del lóbulo superior, tumores

apicales de pulmón o metástasis, embolismo pulmonar,

neumotórax, pericarditis-pleuritis

5. Otros: distrofia simpático refleja, polimialgia reumática,

fibromialgia

Otras causas de hombro doloroso

Patología ósea: enfermedad de Paget, neoplasias (mieloma,

metástasis), osteomielitis, traumatismos, necrosis ósea

avascular

Metabólicas: diabetes mellitus, hiper/hipotiroidismo,

hiperparatiroidismo

Osteodistrofia renal

IE: infraespinoso; RM: redondo mayor; Rm: redondo menor; sE:

subescapular; SE: supraespinoso.


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En la exploración funcional es recomendable comenzar con maniobras que estudien la movilidad del cuello (flexo-extensión, lateralización y rotación cervical) para descartar patología en dicho nivel. En la maniobra de Spurling, el cue-llo está extendido y rotado hacia el hombro doloroso, y si la presión axial de la cabeza hacia el mismo lado reproduce el dolor, nos indica afectación radicular5. Posteriormente, con una sencilla y rápida maniobra se puede realizar una primera aproximación para determinar que el origen del dolor se si-túa en la articulación del hombro. Esta consiste en indicar al paciente que se toque con la mano del hombro doloroso la escápula contralateral, primero por encima de la cabeza y después por la espalda (maniobra de Apley). Si esta manio-bra no es dolorosa puede pensarse en la ausencia de patolo-gía en el hombro.

Comprobar la funcionalidad del hombroEs la parte más importante de la exploración e incluye el exa-men de la movilidad activa (tabla 2, fig. 2) (el paciente mueve el hombro en los diferentes planos del espacio), de la pasiva (se fija el hombro con una mano y se moviliza con la otra sin que el paciente haga esfuerzo alguno) y contrarresistencia (el explorador impide que se realice el movimiento aplicando una resistencia selectiva al intento de movimiento espontáneo del paciente). En general, se puede considerar que la afectación de la movilidad activa y pasiva indica patología articular. Si se ve afectada la movilidad activa y está conservada la pasiva, se pensará en patología tendinosa. Y cuando las 3 son normales se trataría de un dolor referido.

Una adecuada exploración física del hombro debe comprender el es-tudio del manguito de los rotadores y espacio subacromial, la articula-ción acromioclavicular (la presión directa de dicha articulación tiene una alta sensibilidad para el diag-nóstico de lesiones en dicho nivel) y maniobras que valoren la estabili-dad de la articulación glenohumeral (estas se utilizan casi exclusiva-mente para valorar los resultados posquirúrgicos de la cirugía del hombro).

Pruebas complementariasLas pruebas de imagen que se sue-len utilizar en el estudio del hombro doloroso son la radiología conven-cional, la ecografía y la resonancia magnética.

La radiología es poco sensible y específica, pero permite objetivar la presencia de alteraciones óseas, da-

tos de artrosis, calcificaciones articulares o lesiones traumá-ticas.

La ecografía es de elección en la patología de partes blan-das periarticulares. Tiene una elevada sensibilidad y especi-ficidad para las roturas parciales del manguito de los rotado-res y algo mayor para las roturas completas. Sus resultados son menores para tendinopatías, bursitis subacromial y ten-dinitis calcificante. Así, la ecografía tendría su indicación en la sospecha de rotura parcial del supraespinoso que no ha respondido al tratamiento conservador y en la rotura com-pleta, previa a la indicación quirúrgica3,6.

La resonancia magnética también permite diferenciar las estructuras blandas periarticulares. Tiene mejores resultados para el diagnóstico de las roturas completas que para las par-ciales, y tiene su indicación cuando la ecografía no es del to-do concluyente6. En general, la ecografía se considera más coste-efectiva.

Medidas que se han de tomar ante el hombro doloroso de causa musculoesquelética

Es una patología frecuente cuyo tratamiento puede abordar-se en gran medida en el primer nivel asistencial y solo en ciertos casos se debe considerar la derivación a atención es-pecializada (tabla 3).

Inicialmente, hay que intentar el alivio inmediato del do-lor. Para ello es necesario utilizar la analgesia farmacológica

Figura 1. Algoritmo diagnóstico del hombro doloroso.

-Supraespinoso: maniobra de Jobe-Infraespinoso: maniobra de Patte y rotación externa contrarresistencia-Espacio subacromial: signo del arco doloroso, test de Neer, maniobra de Hawkins-Kennedy, maniobra de Impingement o Yocum-Tendón largo del bíceps: maniobra de Yergason, maniobra de Speed-Subescapular: maniobra de Gerber

-Maniobra de Spurling-Movilidad activa, pasiva y contrarresistencia del hombro-Maniobra de Appley

-Dolor referido-Dolor originado en el hombro

Palpación

Historia clínica

Inspección

Utilización de pruebas complementarias: radiología convencional, ecografía, resonancia magnética

Anamnesis: semiología del dolor, antecedentes, profesión…

Exploración física

Paciente con dolor de hombro


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y el reposo en cabestrillo del brazo durante 24 a 48 h, o al menos evitar, con reposo relativo, aquellos movimientos que generan el dolor. Si se sospecha inflamación, lo anterior puede ir acompañado de frío local o chorros de agua fría de 10 a 15 minutos. El alivio del dolor nos facilita la explora-ción y el diagnóstico diferencial entre una contractura mus-cular asociada o una capsulitis adhesiva. Tanto el frío como el calor no han demostrado eficacia como opción terapéutica continuada.

El tratamiento farmacológico7 incluye antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol a dosis máximas, no siendo necesaria la toma de relajantes musculares. No existen estu-dios de comparación entre los diferentes antiinflamatorios no esteroideos para el hombro doloroso. Su uso dependerá de las características del paciente, y se valorará su efectivi-dad a los 10-15 días.

La infiltración de glucocorticoides está reservada para la falta de respuesta a los tratamientos anteriores y en caso de capsulitis adhesiva, siempre que no se sospeche rotura, por-que parece ser más efectiva en la fase aguda. Es útil en ten-dinitis, bursitis y patología subacromial. El número máximo de infiltraciones suele ser de 3 por lesión al año y con una separación al menos de 2 a 4 semanas. Suelen utilizarse 40 mg de triamcinolona o 20 mg de parametasona con anes-tésico y sin vasoconstrictor. Las vías de acceso posterior y lateral son las más seguras y de uso más frecuente en AP. La vía posterior, un centímetro por debajo de la espina escapu-lar perpendicular a piel y en dirección a la apófisis coracoi-des, es de elección para la capsulitis adhesiva. La vía lateral, entre acrómion y cabeza humeral y perpendicular al plano cutáneo, suele utilizarse para la tendinitis del manguito de los rotadores y la bursitis subacromial.

TABLA 2. Maniobras exploratorias del manguito de los rotadores

Tipo de movimiento Maniobra Descripción de la maniobra Patología asociada

Activos De Apley Solicitamos al paciente que se toque la escápula contralateral al

dolor, primero por encima de la cabeza y después por la espalda

Esta maniobra explora de

forma rápida la

integridad del manguito

de los rotadores

Signo del arco doloroso

Abducción activa del brazo. Positiva si dolor entre 60-120º y

desaparece después de los 120º

Pinzamiento del manguito

de los rotadores a nivel

subacromial

Pasivos Test de Neer Con una mano se estabiliza la escápula y con la otra, con el brazo

en rotación interna realizamos una elevación del brazo a medio

camino entre la flexión y la abducción. Se determina la gravedad

del atrapamiento según el ángulo en que se produce el dolor

Atrapamiento subacromial

De Hawkins-Kennedy El explorador estabiliza el hombro con una mano y con la otra hace

rotación interna con el codo del paciente en antepulsión y el codo

en 90º

Atrapamiento subacromial

Contrarresistencia De Jobe Paciente en bipedestación y el brazo en antepulsión (flexión anterior

de 30º), abducción de 90º y rotación interna (mano con el pulgar

hacia abajo). El explorador empuja el brazo hacia abajo mientras

el paciente intenta mantener la posición

Tendinopatía del

supraespinoso. Si no hay

fuerza para mantener la

posición puede indicar

rotura del tendón

De Patte Paciente en bipedestación o sedestación. El paciente eleva el brazo

en abducción de 90º con el codo en flexión de 90º e intenta

hacer una rotación externa contra la resistencia del explorador

Infraespinoso

Rotación externa contrarresistencia

Paciente en bipedestación o sedestación

Se intenta hacer una rotación externa contrarresistencia con el

brazo pegado al tórax, el codo flexionado a 90º y el antebrazo en

rotación neutra

Infraespinoso

De Gerber Con el hombro en aducción y rotación interna, el paciente intenta

separar la mano de la espalda contrarresistencia del explorador

Si es dolorosa, indica

posible afectación del

subescapular

De Impingement o Yocum

El paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro

contralateral, con el codo pegado al cuerpo, e intenta elevar

activamente el codo contra la resistencia de la mano del

explorador sin elevar el hombro

Aparece dolor en el caso de

patología del espacio

subacromial o del

manguito de los

rotadores

De Speed Flexión contrarresistencia con el codo y el hombro en extensión y

supinación de 90º (palma de la mano hacia arriba)

Indica patología de la

porción larga del bíceps

De Yergason Con el codo pegado al tórax, en flexión de 90º, se intenta hacer una

supinación contrarresistencia

Si aparece dolor indica

patología del tendón

largo del bíceps


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Figura 2. Maniobras de exploración del hombro doloroso.

M.: maniobra.

M. de Appley 1 M. de Appley 2 M. de Patte

M. de Hawkins M. de Gerber M. de rotación externa contrarresistencia

M. de Impigement M. de Speed M. de Jobe


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Otras menos manejadas en AP por su mayor posibilidad de complicaciones son la vía anterior, la acromioclavicular y la infiltración bicipital.

En una de las últimas revisiones de la Guía Cocranhe, pendiente de poder valorar más ensayos clínicos, se conside-ra que la infiltración guiada por ecografía o por los puntos de referencia anatómicos (como suele ser lo habitual) no

presenta diferencia en resultados de dolor y mejoría clínica; e incluso, que no existe variación de la eficacia con una in-yección de corticoides administrada de forma intramuscular en el glúteo, planteándose la posibilidad de que la respuesta sea más por cambios sistémicos que locales8.

Respecto a la rehabilitación, su inicio es adecuado de for-ma precoz para evitar complicaciones debidas al exceso de inmovilización. Esta se pude iniciar en el domicilio9 del pa-ciente utilizando ejercicios pasivos y activos y de forma pro-gresiva (tabla 4). Puede valorarse la derivación al servicio de fisioterapia. El ejercicio activo ha demostrado ser efectivo a corto plazo en la recuperación de la patología del manguito, y ser beneficioso a largo plazo en la funcionalidad. La com-binación de movilización pasiva con el ejercicio tiene un be-neficio adicional comparado con el ejercicio solo.

Otras técnicas más complejas y que se utilizan en el se-gundo nivel asistencial son:

-ra de tendones y capsulitis adhesiva por ser procesos más complejos y de larga duración.

10. Parece ser efectivo para el tratamiento del hombro doloroso por calcificaciones articulares y capsulitis.

Técnicas más invasivas e intervencionistas como: el blo-queo tricompartimental guiado, la artroscopia con desbrida-miento, la cirugía que se reserva para tendinitis recidivantes o cronificadas o en roturas tendinosas que no responden al tratamiento conservador, la artroplastia humeral y la prótesis invertida. Todo esto siempre acompañado de rehabilitación.

Errores más frecuentes-

trínseco y manifestarse como un dolor referido.

una adecuada anamnesis y exploración física.

asistencial cuando su tratamiento es posible en gran medida desde la AP.

-ción del problema.

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4. Udaondo Cascante MA, De Teresa Romero G, Casado Vicente V. El hombro doloroso a través del razonamiento clínico. MEDIFAM. 2003; 13:186-90,

TABLA 3. Derivación del hombro doloroso al segundo nivel

Síndrome constitucional asociado o sospecha de enfermedad

sistémica

Artritis infecciosa

Duda diagnóstica

Persistencia de dolor tras tratamiento en atención primaria

durante varios meses

Hombro inestable o deformidad o asimetría asociada

Sospecha de rotura del manguito

Afectación neurológica

TABLA 4. Ejercicios domiciliarios de rehabilitación del hombro (tras reposo inicial de 48 horas)

Calentamiento: movimientos pendulares a favor de gravedad de

dentro afuera y viceversa aumentando la amplitud del

movimiento según se va calentando el músculo en series de

10 veces hasta 3 series

Estiramiento: todos los movimientos descritos a continuación

deben repetirse entre 10-20 veces manteniendo el estiramiento

en cada posición entre 20-30 segundos en posición extrema:

– Con la espalda apoyada en la pared entrelace por detrás de

la nuca los dedos de ambas manos e intente mover los codos

hacia atrás hasta notar tensión o tocar pared

– La mano del hombro doloroso sobre el hombro contrario por

delante y elevar el codo con la otra mano desde abajo hacia

arriba con suavidad hasta el inicio de dolor

– En la misma posición con la mano sana empujar el codo

hacia la zona posterior (hacia la escápula) hasta notar tensión

– De pie con el brazo a unos 60-90 cm de la pared se inicia

subida con la yema de los dedos suavemente hasta conseguir

estirar todo el brazo y mantener unos segundos para iniciar el

descenso

– El brazo doloroso por detrás y con la mano sana por encima

del hombro sano, se lanza una toalla que cogemos con la

espalda entre las dos manos y la desplazamos suavemente

elevando el brazo doloroso hasta tensionar

– Ayudados por la otra mano se sujeta la mano del hombro

doloroso con el brazo enfermo estirado por delante y

conseguir la elevación máxima

Fortalecimiento (con pesas de inicio de 0,5 kg o latas de

alimentos): serán repeticiones que según se potencie

muscularmente podrán subir en número (10-20 veces)

– Sentado o de pie con los pulgares apuntando al suelo,

extender los brazos hacia delante 30º y elevar pero nunca por

encima del hombro, y bajar lentamente

– Tumbado con el brazo pegado al cuerpo y flexionado el codo

90º hacia fuera elevar el antebrazo hasta que la pesa apunte

al techo, sin separar el codo de la superficie donde esté

tumbado y volver a bajar hacia la camilla

– Tumbado del lado sano el codo queda pegado al costado en

el brazo enfermo a 90º y elevamos la pesa hasta que apunte

al techo y volvemos a descender


410 FMC. 2014;21(7):404-10

5. Martín J, Cabeza JX. ¿Cómo se hace la exploración funcional del hom-bro? FMC. 2013;20:27-9.

605-9.

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-

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9. Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitacion. Disponible en: http://www.sermef-ejercicios.org

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