DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA: ALTERNATIVAS DE

MANEJOINGRID MUÑOZ PARRA

RESIDENTE I AÑO ANESTESIOLOGIA

UNIVERSIDAD DEL CAUCACOORDINA: DR NELSON PALECHOR

Caso clínico literatura

• varón de 74 años con antecedentes de alergia a la penicilina, HTA, EAP.

• Hace treinta años el paciente sufrió un traumatismo en su miembro inferior izquierdo, con infección y gangrena en los días siguientes que provocó la amputación supracondílea bajo anestesia general.

Caso clinico

• Seis meses antes comenzó a notar SMF y DM por lo que recibió AINEs y carbamacepina, exacerbación gastritis se suspendieron

• El dolor llegó a una intensidad en la Escala de Valoración Analógica (EVA) de 10/10.

Caso clínico

• A la exploración física el muñón presentaba aspecto, color y temperatura normales, sin hematomas ni tumefacciones (no tx).

• Presentaba una intensa alodinia, hiperalgesia e hiperestesia. La ausencia de cambios tróficos descartó la participación del sistema simpático.

Caso clínico

• La resonancia magnética no detectó hematoma, neuroma o crecimiento óseo femoral.

• Finalmente, iniciaron vía oral con dosis crecientes de amitriptilina (hasta 50 mg cada 24 horas) y tramadol (100 mg cada 6 horas) a los que posteriormente añadieron gabapentina (300 mg cada 8 horas). La sintomatología cedió en dos meses, lo que permitió la reducción del tto a 25 mg de amitriptilina y 100 mg de tramadol si dolor.

INTRODUCCIÓN

Síndrome miembro fantasma: experiencia sensaciones en una extremidad que ya no existe.

Ambroise Paré cirujano francés siglo XV

TérminMitchell en 1866 neurólogo EU, guerra civil NA.

DEFINICIONES

• Sensación de Miembro Fantasma (SMF): 100 % 1er mes

• Dolor de Miembro Fantasma (DMF): 85%• Dolor de Muñón (DM) o Dolor de la Extremidad

Residual: fijación inadecuada de la prótesis, tx sobre el muñón, aparición de neuromas e insuficiencias vasculares 50%

EPIDEMIOLOGIA

SMF:85% a 98% las primeras 3

semanas

8%: entre 1 -12 meses-

Mayoría autoresuelve 2-3

años Vs DMF

Extremidad dominante

90% a los 6 meses

EPIDEMIOLOGIA

• DMF: 60-70% primer año.• Disminuye frecuencia e intensidad• 25 años 70% aún se encuentra• Su incidencia se incremente amputaciones

proximales: – Hemipelvectomía 68-80%– Supracondilea 19%– Por debajo de la rodilla 0%

EPIDEMIOLOGIA

• Inicio: 1 semana – 40 años POP• Asociado a múltiples dolores:

– Cabeza 35%– Garganta 28%– Abdomen 28%– Espalda 13%

• 50- 88% Dolor en muñón también • 50% constante

FACTORES DE RIESGO

Dolor crónico previo:

intensidad > 3

Amputación

traumática

“Pain memories”

20% < 2 años 60% > 6 años .

Niños 35% resuelto 10

años después.

Amputación

previa

Quimioterapia (niños)

• 53 pacientes POP amputación MI x isquemia • 1 semana POP, EVA mayor igual 3• DMF 26 % dolor muñón 10%• FR: amputaciones previas OR 8,16 sitio 3,12

supracondílea

PATOFISIOLOGIA

FACTORES

CENTRALES

FACTORES

PERIFERICOS

FACTORES PERIFERICOS

NEUROMA: descargas ectópicas

Tensión muscular

Disminución flujo sanguíneo

Disminución de la temperatura

FACTORES PERIFERICOS

• NEUROMAS: – Mas sensibles a la norepinefrina (stress)– Up regulation de canales de sodio

• CELULAS DE HASTA DORSAL:– Aumento sensibilidad a estimulos mecánicos y

neuroquímicos– Reducción de procesos inhibitorios– SENSIBILIZACION CENTRAL: R NMDA Y

GLUTAMATO

FACTORES PERIFERICOS

• CELULAS DE HASTA DORSAL: • Cambios estructurales:

– Degeneración de los terminales fibras tipo C– Tipo A y B contacto nociceptores vacantes

ALODINIA

HOMUNCULO

FACTORES CENTRALES• Reorganización cortical y subcortical neuronal:

REMAPEO

FACTORES CENTRALES

• Melzack sugirió NEUROMATRIX: – Talamo– Corteza somatosensorial INFORMACION – Formación reticular CUERPO Y

SUS – Sistema límbico SENSACIONES

• ESTA GENETICAMENTE DETERMINADA PERO MODIFICADA POR LA EXPERIENCIA

FACTORES CENTRALES

• Ramachandran and coworkers: EN BASE A LA REORGANIZACION SOMATOSENSORIAL

MODELO PROPUESTO APARICION DMF

PRESENTACION CLINICA• El dolor se describe generalmente como ardor o

calambres. • Otros descripciones: trituración, opresión,

punzadas, cuchillos, quemón, sensación pulsátil. • Usualmente intermitente• Intervalos diarios o semanales• Pocos mensuales y anuales• Duración segundos a horas

PRESENTACION CLINICA

Es una mímica del dolor pre

amputación

Exacerbaciones: físicos

y emocionales

Cambios de temperatura y climáticos

Ansiedad, depresión,

tos, actividad sexual, stress

CLASIFICASION SEVERIDAD

EXAMEN FISICONEUROMAS: 20% PUNTOS

GATILLO

TEMPERATURA (inversamente r/c

intensidad)

MANEJO

• NEUROMODULADORES• ESTABILIZADORES DE MEMBRANA• ANTAGONISTAS NMDA• OPIOIDES• ESTIMULACION NERVIOSA

TRANSCUTANEA• PROTESIS MIOELECTRICAS

ANTIDEPRESIVOSY ANTICONVULSIVANTES

• AMITRIPTILINA 10 MG – 50MG DIA• GABAPENTIN 300 MG MAXIMO 2400 MG• PREGABALINA: 75 MG 300MG

ANTAGONISTAS NMDA

• Casos refracarios• NMDA de las astas posteriores y su capacidad

para la reversión de los efectos en la plasticidad neuronal

• 0,4 mg por Kg/ día por 1 semana

CALCITONINA

• 200 UI ( 2 dosis ev)• Aumenta producción de endorfinas endógenas y

reduce producción de citoquinas.• Series de casos• 1992: único estudio doble ciego. Reducción en

50%• Faltan estudios

PROTESIS MIOELECTRICAS

• Prótesis con electrodos que reciben señales de ciertos músculos

• Transmisión a un motor que la opera• Mas complicadas que las prótesis estéticas • Mejor funcionalidad• Reduce la reorganización cortical• Disminuye el riesgo de DMF

ESTIMULACION NERVIOSA TRANSCUTANEA

• Pocos estudios • Uno de ellos fue utilizada por 2 semanas POP con

una ventaja sobre el grupo control en el DMF al mes

• Pero a los 12 meses no hubo diferencia en los dos grupos.

• FALTA EVIDENCIA

• El uso de morfina y bupivacaina peridural 72 horas previas a amputación reduce el DMF en los siquientes 12 meses: 11 Vs 14

• A los 6 y 12 meses de seguimiento ninguno del grupo peridural hizo DMF Vs 9 grupo control p < 0,05

• A los 3 días 29 Vs 44% desarrolló DMF( p=<0.05)

• A los 6 meses 63% Vs 88% (p= <0.25)• Alos 12 meses 38 Vs 50% (p = <0.61)• C PERIDURAL: mejor analgesia POP

• 92 pacientes retrospectivamente• Técnicas: general, espinal, epidural y bloqueo de

nervio periférico• 1 semana: epidural y el bloqueo de nervio

periférico mostraron 2.6 y 2.7 menos probabilidades de presentar dolor

• A los 17 meses no hubo diferencia en DMF

BLOQUEOS NERVIOSOS

• Bloqueo simpático• Infiltración en puntos gatillo• 5% gran mejoría o la cura• Mas exitoso entre más temprano se realice• Falta evidencia

GRACIAS POR SU ATENCIÓN