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Cuando una mujer consulta por dolor ab-dominopélvico, lo primero que se debe de-terminar es si sufre un abdomen quirúr-gico. Las dos consideraciones siguientesson: a) si la paciente está embarazada ono, y b) si la paciente requiere ingreso hos-pitalario o es susceptible de tratamientoambulatorio (fig. 1).

AnamnesisLa historia de toda paciente con dolor ab-dominal debe incluir descripciones del ini-cio, localización y tipo de irradiación deldolor, junto a elementos que modifican supatrón, como la micción, la defecación, elcoito, la actividad y el estrés. Es necesa-rio anotar meticulosamente los antece-dentes menstruales, sexuales y anticon-ceptivos e incluir preguntas de seleccióngastrointestinal, del aparato urinario, mé-dicas y ortopédicas.El diagnóstico, el tratamiento y la respues-ta a la terapia de episodios previos puedencontribuir con información importante parala anamnesis, pero no debe suponerse queel diagnóstico previo fue necesariamentecorrecto, en especial si no se confirmó me-diante diagnóstico laparoscópico, anato-mopatológico y microbiológico. Este puntoes importante en mujeres con un diagnós-tico poco fundamentado de infección pél-vica o en endometriosis.

Abdomen quirúrgicoDentro del dolor pélvico agudo debemosdiferenciar el abdomen quirúrgico por eldiferente manejo que requiere.

Clínica

Dolor agudo, generalmente de inicio sú-bito; palpación dolorosa, rebote perito-neal doloroso; disminución o ausencia deruidos intestinales. Con la menor breve-dad posible se debe valorar la necesidadde una intervención quirúrgica urgente. Lavaloración incluye la anamnesis, cuandosea posible, y la exploración física.Los signos de gravedad son confusión, ob-nubilación e hipotensión.Evaluación inmediata del volumen intra-vascular y del estado hemodinámico.Ree-valuación de forma frecuente. Se basa enla presión arterial (PA) y frecuencia car-díaca. La hemoglobina y el hematocritoson indicadores poco adecuados del gra-do de pérdida sanguínea. Un aumento delpulso súbito o cambios posturales de la PAson con frecuencia los únicos signos desangrado interno. Una hipotensión postu-ral (disminución de la PA sistólica > 10mmHg al cambiar de decúbito a bipedes-tación o incremento en la frecuencia car-diaca > 20 lat/min) indica una pérdida he-mática moderada (del 10% al 20% delvolumen circulatorio). La hipotensión endecúbito denota pérdida grave (> 20%).

Diagnóstico diferencial

Depende de la edad de la paciente:

Prepúberes y adolescentes

Torsión anexial y linfadenitis mesentéricason las más frecuentes.

Edad fértil

Gestación extrauterina, atonía uterina gra-ve postaborto o puerperal, perforación

postlegrado, salpingitis, absceso tuboová-rico y rotura de quiste ovárico. Situacio-nes más raras pero que deben incluirse:enfermedad de Crohn, colecistitis aguda,úlcera péptica perforada, pielonefritis agu-da, litiasis renal o rotura esplénica.

Mujer potmenopáusica

Torsión anexial, colecistitis aguda, úlceraperforada y diverticulitis aguda.La apendicitis aguda forma parte del diag-nóstico diferencial en todos los grupos deedad.

Dolor pélvico agudoEl origen del dolor pélvico agudo puedeser genitourinario, gastrointestinal o mus-culoesquelético. Mediante una historia detallada y uso selectivo de pruebas diag-nósticas dirigiremos el diagnóstico dife-rencial (tabla 1).

Anamnesis

Debe determinarse el comienzo, carácter,localización y patrón de irradiación del do-lor, y correlacionarlos con los cambioscomo la micción, la defecación, las rela-ciones sexuales, la actividad física y el estrés. Los antecedentes menstruales, se-xuales, anticoncepción, médicos y quirúr-gicos previos pueden aportar datos de in-terés. Interrogar sobre episodios similaresanteriores, con tratamiento exitoso o no.El dolor de iniciación rápida es más com-patible con perforación de una víscera hue-ca o con isquemia. El cólico o el dolor gra-ve de tipo retortijón casi siempre seacompaña de contracción de una vísceraMedicine 2002; 8(81):4368-4371

PROTOCOLODE EVALUACIÓN DE LA MUJER

CON DOLOR PÉLVICO. CONSIDERACIONESESPECÍFICAS EN LA MUJERPRE Y POSTMENOPÁUSICA

C. Pérez Sanz, A.F. Pérez Rodríguez y C. Larrañaga AzcárateServicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

hueca, como útero o intestino. El dolorque se percibe por todo el abdomen su-giere una reacción generalizada a un lí-quido irritante dentro de la cavidad peri-toneal.

Exploración física

Debe ser completa, incluyendo palpaciónabdominal, examen pélvico, tacto vaginal(TV) combinado y exploración rectal.

Pruebas de laboratorio

Prueba de embarazo, hemograma, prue-bas de coagulación, sedimento y anorma-les de orina.

Ecografía

Se suele solicitar cuando la exploraciónes inadecuada por obesidad o dolor, se sospecha gestación ectópica, sospechade masa anexial no confirmada por TV.

Laparoscopia diagnósticaCuando persiste un diagnóstico incierto.

Diagnóstico diferencial

Prueba de embarazo positiva

Identificar la localización de la gestación.Exploración zona anexial: dolor unilateral,masa ipsilateral (se tacta más veces elcuerpo lúteo del embarazo) concuerdan

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PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE LA MUJER CON DOLOR PÉLVICO, CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS EN LA MUJERPRE Y POSTMENOPÁUSICA

Dolor pélvico

Agudo Crónico

Exploración física completaRecuento hemático

Análisis de orina

Intermitente Continuo

Estado general inestable(shock, peritonitis,sepsis, hemorragia)

Estado general estable

Valorar necesidadquirúrgica inmediata

Prueba de laboratorio:prueba de embarazoPruebas radiológicas:

Rx, TAC, ecografía

¿Relación conciclo menstrual?

Ginecológico:Enfermedad

inflamatoria pélvicaAdherencias pélvicasDolor psicosomático

No ginecológico:Gastrointestinal

Urológico

SíIntermenstrual:preovulatorio

Menstrual:dismenorrea

Nodispareunia:superficial o

profunda

PE negativaPE positiva

Embarazo ectópicoAborto

Amenaza de aborto

Torsión de ovarioSalpingitis

EndometriosisAbsceso tuboovárico

LaparoscopiaLaparotomía

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del dolor pélvico. Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; PE: prueba de embarazo.

con gestación ectópica. Se realizará eco-grafía para confirmar la localización de lagestación y su viabilidad.Gestación intrauterina no evolutiva: abor-to en curso (cérvix uterino dilatado), abor-to incompleto, aborto completo. Si pre-senta signos infecciosos, aborto séptico.Gestación intrauterina evolutiva: amenazade aborto, incarceración uterina en pelvismenor (especialmente en úteros en retro-flexión, el cérvix muy anteverso puedeprovocar una retención aguda de orina).Gestación ectópica: localización más fre-cuente es la trompa. Otros más peligrososson los cornuales, los cervicales y los ová-ricos.

Prueba de embarazo negativa

Descartar infección.

Presencia de signos infecciosos. Fiebre,escalofríos, leucocitosis, desviación iz-quierda, elevación de la velocidad de se-dimentación globular (VSG), leucorrea pu-rulenta o mucopurulenta, movilizacióncervical dolorosa y palpación anexial do-lorosa. Antecedentes de relaciones sexua-les o técnicas invasivas (toma de biopsiaendometrial, etc.). En el TV se puede iden-tificar una masa, y objetivar mediante ecografía cuando se forma un absceso tu-boovárico. Ante la sospecha de una en-fermedad inflamatoria pélvica (EIP) antesdel tratamiento con antibióticos se debentomar muestras para cultivo endocervica-les (gonococo, Chlamydia trachomatis).En el diagnóstico diferencial deben tener-se en cuenta afecciones no ginecológicascomo gastrointestinales (apendicitis agu-da, linfadenitis mesentérica, diverticulitisaguda, enfermedad inflamatoria intestinal)o urológicas (cistitis, trigonitis, cólico re-nal, pielonefritis).

Ausencia de signos infecciosos. Úteroirregular y doloroso a la palpación que pue-de corresponder a una degeneración mio-matosa. Se confirma mediante ecografía.Dolor anexial: tipo cólico, unilateral y fe-brícula descartar torsión ovárica. General-mente asociado a tumoraciones anexialesbenignas (ausencia de adherencias). Lamayor parte de las veces sin hallazgos eco-gráficos anormales. Cuando el dolor es bi-lateral se asocia más con rotura de un quis-te ovárico o hemorragia capsular.Ecográficamente se aprecia líquido libreen Douglas.

Dolor pélvico crónico

Por definición, un dolor crónico tiene unaduración mínima de 6 meses. Una buenaanamnesis y exploración física no tienensustituto. Debemos diferenciar entre do-lor episódico y continuo (tabla 1).

Episódico

Dolor recidivante, cíclico. Se asocia conintervalos libres de dolor. Las recidivaspueden tener relación con el ciclo mens-trual o no.

Sin relación al ciclo menstrual

Dispareunia. dolor con las relaciones se-xuales. Puede ser: superficial: descartarvulvovaginitis, vestibulitis, bartholinitis,atrofia senil, complicaciones postcirugía(en episiorrafia, colporrafias), y profunda:endometriosis, enfermedad inflamatoriapélvica crónica, adherencias pélvicas in-tensas, complicaciones infecciosas en muñón vaginal posthisterectomía y adhe-rencias ováricas a muñón vaginal post-histerectomía.

Con relación al ciclo menstrual

Intermenstrual. 1. Por irritación perito-neal. En mujeres ovuladoras, periovulato-rio por sangrado y/o liberación de líquidofolicular al ovular. 2. Síndrome del rema-nente ovárico. En pacientes que han sidosometidas a histerectomía más doble ane-xectomía dificultosa (asociado muchas ve-ces a cuadros de endometriosis), quedan

fragmentos de ovario que están incluidosentre adherencias. La determinación dehormona foliculoestimulante (FSH), hor-mona luteinizante (LH) y 17-b-estradiol noestán en los rangos compatibles con me-nopausia, que es lo esperable si la dobleanexectomía fue completa.

Menstrual. Dismenorrea: suele ser central,no anexial y abarca los 2-3 primeros díasde la menstruación: 1. Primaria: general-mente tiene un inicio anterior a los 20años. No se conoce causa. Característica-mente no presenta signos ni síntomas fue-ra de la menstruación.2. Secundaria: suele tener su inicio pasa-dos los 20 años. El dolor puede empezarantes, durante o después de la menstrua-ción. Si tiene dispareunia, generalmenteempeora con la menstruación. La locali-zación es central y bilateral en los cuadrantes inferiores del abdomen. Se in-cluyen las enfermedades inflamatorias pélvicas crónicas, endometriosis, adeno-miosis, adherencias, congestión pélvica,dispositivo intrauterino (DIU), síndrome deAsherman, obstrucción cervical, malfor-maciones congénitas obstruidas del apa-rato genital interno (hematocolpos, he-matometra). La laparoscopia diagnósticaejerce un papel fundamental en el diag-nóstico diferencial de estos cuadros, per-mitiendo el diagnóstico de las alteracionesanatómicas, la toma de muestras para cul-tivo y anatomía patológica.

Continuo

Se debe intentar identificar el origen deldolor para evitar derivaciones innecesa-

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GINECOLOGÍA

TABLA 1Espectro etiológico del dolor pélvico agudo y crónico

Dolor pélvico agudo Dolor pélvico crónico

Causas ginecológicas Causas ginecológicasAborto espontáneo, amenaza de aborto EndometriosisEmbarazo ectópico Síndrome adherencial pélvicoEnfermedad inflamatoria pélvica Dolor periovulatorioRotura folicular-folículo hemorrágico Himen imperforadoTorsión anexial Dispareunia: vulvovaginitis, bartholinitis, atrofia senil,Rotura de endometrioma endometriosis, adherencias, etc.Degeneración de mioma, mioma parido, Adenomiosis

torsión de mioma Síndrome de congestión pélvicaProlapso uterinoSalpingitis crónica

Causas no ginecológicas Causas no ginecológicasApendicitis aguda Síndrome de colon irritableLinfadenitis mesentérica Enfermedad inflamatoria intestinalDiverticulitis aguda Síndrome uretralEnfermedad inflamatoria intestinal Cistitis intersticialCólico nefrítico Procesos musculoesqueléticosCistitis, pielonefritis Dolor psicosomático

rias. Distinguiremos en nuestro caso dosgrupos: dolor ginecológico del “no-gine-cológico”.

Ginecológico

Enfermedad inflamatoria pélvica crónica,adherencias pélvicas.Síndrome de congestión pélvica: el dolorsuele ser bilateral, continuo, sensación de peso, incremento con la bipedestación,reagudización vespertina, con el ejerci-cio físico. Mejora con el decúbito. Se puede sospechar por ecografía, y se

confirma mediante laparoscopia diag-nóstica.

No-ginecológico

1. Gastrointestinal. Síndrome de intestinoirritable; enfermedad inflamatoria intesti-nal, diverticulitis; cáncer colorrectal, is-quemia intestinal e intolerancia a la lac-tosa (enfermedad celíaca). Es más típicoen jóvenes.2. Urológico. Síndrome uretral crónico.ycistitis intersticial.3. Musculoesqueléticas.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Blanc B, Boubli L. Dolores pélvicos agudos. Dolores pélvi-cos crónicos. Dolores pélvicos cíclicos. En: Ginecolo-gía. 2ª ed (edición en español). Madrid: Mosby/Doyma;1994.Rapkin AJ. Dolor pélvico y dismenorrea. En: Berek JS, Hi-llard PA, Adashi EY, editores. Ginecología de Novak. 12ªed (edición en español). México DF: McGraw-Hill Interame-ricana; 1997.Visscher HC. Dolor abdominal bajo y pélvico. En Precis V,editor. An Update in Obstetrics and Gynecology (edición enespañol). ACOG 1998.Zanagnolo V, Cullins V. Dolor pélvico agudo y crónico. En:Lambrou NC, Morse An, Wallach EE, editores. Johns Hop-kins Ginecología y Obstetricia (edición en español). Madrid:Marbán. 2001.

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PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE LA MUJER CON DOLOR PÉLVICO, CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS EN LA MUJERPRE Y POSTMENOPÁUSICA