1

DOM ZDRAVLJA OZALJ OZALJ, Kolodvorska 2 Tel/fax: 047/731-002 OIB: 73800286151 e-mail: dom.zdravlja.ozalj@ka.t-com.hr Ur.broj: 01-452/1-2015 Ozalj, 28.12.2015

Poziv za dostavu ponude za doradu vozila za sanitetski prijevoz - Bagatelna nabava –

Pozivamo Vas da nam, ukoliko ste zainteresirani, dostavite ponudu za doradu vozila

za sanitetski prijevoz za potrebe Doma zdravlja Ozalj. Tehnička specifikacija za doradu vozila za sanitetski prijevoz nalazi se u prilogu ovog poziva.

Mjesto i rok isporuke predmeta nabave Mjesto isporuke je Ozalj, za potrebe Doma zdravlja Ozalj, Kolodvorska 2, Ozalj Rok isporuke, veljača 2016. godina Način pladanja: pladanje de se obavljati nakon isporuke robe u roku od 30 dana od isporuke računa.

Sadržaj ponude:

1. Dodatak 1 - Ponudbeni list 2. Dodatak 2 - Tehnička specifikacija opreme za doradu vozila za sanitetski prijevoz 3. Dodatak 3 – Izjava

Uz ponudu obavezno dostaviti i Rješenje Agencije za lijekove i medicinske proizvode Republike Hrvatske kojim se ponuditelju daje dozvola za obavljanje djelatnosti prometa i / ili uvoza i izvoza na veliko medicinskim proizvodima te dokaz o upisu u sudski, obrtni, strukovni ili drugi odgovarajudi registar države sjedišta ponuditelja.

Rok za dostavu ponuda: 15.01.2016. do 10:00 sati, na adresu naručitelja, neovisno o načinu dostave, u zatvorenoj omotnici na adresu: DOM ZDRAVLJA OZALJ Kolodvorska 2, 47 280 Ozalj S naznakom: PONUDA ZA DORADU VOZILA ZA SANITETSKI PRIJEVOZ Evidencijski broj: BN 03/2015 O odabiru de ponuditelji biti obaviješteni u roku od 8 dana od isteka roka za dostavu ponuda.

2

Napomena: Dostavljena ponuda ne obvezuje naručitelja na njezino prihvadanje te naručitelj zadržava pravo ne odabiranja niti jedne ponude.

S poštovanjem,

RAVNATELJICA Nada Dikovid, dr. vet. med.

Prilog:

- Kao u tekstu

3

Dodatak 1.

PONUDBENI LIST

Predmet bagatelne nabave: Dorada sanitetskog vozila, komada 1

Naručitelj: Dom zdravlja Ozalj

1. OPĆI PODACI O PONUDITELJU

Naziv ponuditelja ili puni naziv zajednice ponuditelja (u slučaju zajedničke ponude):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

U slučaju zajedničke ponude, naziv nositelja zajedničke ponude:

_______________________________________________________________________

Podaci o ponuditelju (ili nositelju zajedničke ponude):

Sjedište ponuditelja:

_________________________________________________________________________________

Adresa za dostavu pošte :

__________________________________________________________________________

OIB : _____________________________

Broj računa: ______________________________________________________________

Porezni status:

Ponuditelj je u sustavu poreza na dodanu vrijednost (zaokružiti) : DA NE

Odgovorna osoba:

__________________________________________________________________________

Ime, prezime i funkcija osobe za kontakt :

__________________________________________________________________________

Tel./fax./mob. e-mail: osobe za kontakt : tel.: ________________ fax. _________________

mob. __________________________, e-mail:________________________

4

Ime, prezime i funkcija osobe ovlaštene za potpis ugovora :

__________________________________________________________________________

PODIZVODITELJI /zaokružiti/: DA NE

2. PONUDA

2.1. Nakon što smo proučili tehničku specifikaciju za doradu vozila za sanitetski prijevoz u postupku

bagatelne nabave, nudimo doradu vozila za sanitetski prijevoz, prema troškovniku - specifikaciji koja

je sastavni dio dokumentacije za bagatelnu nabavu:

Za marku i model vozila: VOLKSWAGEN, T6, pogon 4x4

po cijeni od:

Cijena bez PDV-a :

__________________kuna

PDV

__________________kuna

Ukupna cijena sa PDV

__________________kuna

2.2. Izjavljujemo da je cijena fiksna i nepromjenjiva.

2.3. Izjavljujemo da demo dorađeno vozilo isporučiti najkasnije do 29. 02.2016 godine

2.4. Pladanje po isporuci, u roku od 30 dana od dana izdavanja računa.

2.5. Ukoliko naša ponuda bude odabrana, nudimo jamstveni rok:

____________________________________________________________________________.

2.6. Rok valjanosti ponude…………………………………… dana.

5

Prilog: Popis svih sastavnih dijelova odnosno dokumentacije priložene ponudi i/ili priloga ponude:

1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________

U ____________________ M.P. ______________________

(mjesto i datum) (potpis odgovorne/ovlaštene osobe)

6

Dodatak 2.

PONUDBENI LIST Prilog 1

(Popunjava se samo u slučaju zajednice ponuditelja)

PODACI O ČLANOVIMA ZAJEDNICE PONUDITELJA

NAZIV ČLANA ZAJEDNICE PONUDITELJA __________________________________________

________________________________________________________________________________

ADRESA/SJEDIŠTE: ______________________________________________________________

POŠTANSKI BROJ: _______________

ADRESA ZA DOSTAVU POŠTE: ____________________________________________________

OIB (ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji sjedišta gosp. subjekta)__________________

POSLOVNI/ŽIRO/RAČUN BR. ______________________________________________________

POSLOVNA BANKA: ______________________________________________________________

JE LI ČLAN ZAJEDNICE PONUDITELJA U SUSTAVU PDV-a /zaokružiti/: DA NE

ODGOVORNA OSOBA: ____________________________________________________________

OSOBA ZA KONTAKT: ____________________________________________________________

Tel. __________________ fax. _________________ e-mail: ________________________________

7

ČLAN ZAJEDNICE PONUDITELJA KOJI JE OVLAŠTEN

ZA KOMUNIKACIJU S NARUČITELJEM: ____________________________________________

________________________________________________________________________________

DIO UGOVORA O BAGATELNOJ NABAVI KOJI DE IZVRŠAVATI ČLAN ZAJEDNICE PONUDITELJA:

Predmet:

Količina:

Vrijednost u kunama: ____________________ bez PDV, _____________________ s PDV.

Postotni dio ugovora koji izvršava član zajednice ponuditelja: _____________________%

* ako ima više članova, za svakog je potrebno umetnuti popunjenu tabelu u Ponudbeni list

U______________________, dana ____________2016. god.

M.P. _______________________________

(ime, prezime i potpis osobe ovlaštene za zastupanje ponuditelja)

8

Dodatak 3. - Ogledni primjerak

Gospodarski subjekti udruženi u zajednicu ponuditelja daju:

IZJAVU O ZAJEDNIČKOJ PONUDI

Izjavljujemo da u postupku bagatelne nabave za doradu vozila za sanitetski prijevoz nastupamo kao

zajednica ponuditelja, a nositelj zajedničke ponude je:

Naziv i sjedište gospodarskog subjekta:

_________________________________________________________________________________

Adresa:___________________________________________________________________________

OIB: __________________ Telefon: ___________________e-mail: _________________________

Ime, prezime i funkcija osobe za kontakt:

_____________________________________________________________________________

Za potpis i ovjeru ponude ovlašdujemo:

_________________________________________________________________________________

(ime i prezime, osobe/osoba ovlaštenih za potpis ponude)

ukoliko nakon provedenog postupka bagatelne nabave naša ponuda bude odabrana kao najpovoljnija, za potpis i ovjeru ugovora ovlašdujemo:

_________________________________________________________________________________

(ime i prezime, osobe/osoba ovlaštenih za potpisivanje ugovora)

Izjavljujemo da kao članovi zajednice ponuditelja solidarno odgovaramo naručitelju za uredno ispunjenje ugovora u slučaju odabira naše ponude.

PLADANJE (zaokružiti):

1. Naručitelj neposredno plada svakom članu zajednice ponuditelja za onaj dio ugovora o bagatelnoj nabavi koji je izvršio

2. Na drugi način /upisati ukoliko članovi zajednice ponuditelja odrede različit način pladanja od načina navedenog pod toč. 1./:

U _____________, _______________. Članovi zajednice ponuditelja:

(upisati ime, prezime i funkciju ovlaštenih osoba za zastupanje)

_________________________________

M.P. (potpis)

_________________________________

M.P. (potpis)

9

Dodatak 4.

PONUDBENI LIST Prilog 2

( Popunjava se samo ako se dio ugovora daje u podugovor )

PODACI O PODIZVODITELJIMA I DIJELU UGOVORA KOJI SE DAJE U PODUGOVOR

Ime/naziv tvrtke

Skadeni naziv tvrtke

Adresa sjedišta

Poslovana banka i

broj poslovnog /žiro/računa

OIB (ili nacionalni identif.

broj prema zemlji sjedišta

gosp. subjekta, ako je

primjenjivo )

U sustavu PDV-a

/zaokružiti/

DA NE

10

PREDMET, KOLIČINA, VRIJEDNOST PODUGOVORA I POSTOTNI DIO UGOVORA

O BAGATELNOJ NABAVI KOJI SE DAJE U PODUGOVOR:

Predmet: _____________________________________________________________________________

Količina:_________________________________________________________________________

Vrijednost u kunama: ___________________________bez PDV, _________________________s PDV

Postotni dio ugovora koji izvršava podizvoditelj: _____________________________________%.

* ako ima više podizvoditelja, za svakog je potrebno umetnuti popunjenu tabelu u Ponudbeni list

NAPOMENA:

- Naručitelj je obvezan neposredno pladati podizvoditelju za izvedene radove, isporučenu robu ili

pružene usluge.

- Sudjelovanje podizvoditelja ne utječe na odgovornost odabranog ponuditelja za izvršenje

ugovora o bagatelnoj nabavi.

U______________________, dana ____________2016. god.

M.P. _______________________________

(ime, prezime i potpis osobe ovlaštene za zastupanje ponuditelja)

11

Dodatak 5.

Tehnička specifikacja opreme za doradu vozila za sanitetski prijevoz

TEHNIČKA SPECIFIKACIJA OPREME ZA DORADU VOZILA ZA SANITETSKI PRIJEVOZ

Vozilo marke VOLKSWAGEN, T6, pogon 4x4

DA

NE

1. SVJETLOSNO – ZVUČNO – VIZUELNA SIGNALIZACIJA 1.1. SVJETILJKE + SIRENA Krovna svjetiljka - 3 kom, krovni zvučnik 100W, pojačalo i kontroler 1.2. RADNO SVJETLO – LED reflektor 18W, osvjetljava prostor iza Vozila (automatsko paljenje i gašenje svjetala pri otvaranju i zatvaranju vrata bolesničkog prostora) 1.3. DODATNI POKAZIVAČI SMJERA - na krovu odozada 1.4. BLJESKALICE – plave, u maski vozila - 6 modula 1.5. BIPER - signal za vožnju unatrag 1.6 Priprema za UKV - antena sa ugradnjom 1.7. OSLIKAVANJE VOZILA: Zvijezda života – 4 komada Natpis SANITETSKI PRIJEVOZ - poklopac motora Reflektirajude trake oko vozila Matirana stakla 85% Natpis ustanove - vrata

LED tehnologija LED tehnologija LED tehnologija LED tehnologija

2. TERAPIJA KISIKOM - centralni razvod sa 2 priključna mjesta 2.1. Boca za kisik - 10 lit. 2.3. Reducirajudi ventil sa 2 manometra i automatskim priključkom (u skladu s EN standardom) 2.4. Crijevo 3m sa priključkom 2.5. Priključnica za kisik AFNOR - 2 kom, ugradbeni 2.6. Dozator kisika 0-15 lit/min 2.7. Maska sa silikonskim crijevom 2.8 Držač za bocu kisika 2.9. Ključ 28, za demontažu ventila s boce kisika

10L D140 RIDT67B INNX11A PRES01C FLSM09A - AFNOR OX 20120 A IM - 44/Z

3. SAMOUTOVARIVA NOSILA - CARRERA S 3.1. Samoutovariva nosila CARRERA – S (ispunjavati uvjete EN 1865) 3.2. Podni učvrščivači nosila 3.3. Prednji podni učvrščivač + vodilice 3.4. Madrac sa 6 ručki 3.5. RAMPA – INOX, s pretincem za spinalnu dasku

CA00051E

4. UREĐENJE INTERIJERA 4.1. PROTUKLIZNI POD - EPOXY Vodonepropusna ploča 9 mm, Protuklizni epoxy premaz Kutovi moraju biti zaobljeni i podignuti prema gore za min. 100 mm. Svi međusobni spojevi moraju biti sastavljeni jednako vrijednim materijalom.

Novapox S

12

4.2. Fiksna stepenica ispod bočnih kliznih vrata, nosivosti min. 250 Kg (min. 700 mm dužine i min. 150 mm širine) 4.3. KLIZNI PROZOR 60 x 30 u pregradnu stijenu 4.4. OBLOGE stranice i stropa vozila sa zvučno-toplinskom izolacijom - samogasivi, krupnogranulirani ecco-polyester 4.5. ORMAR sa lijeve strane - prostor za smještaj sanitetske opreme 4.5.1 Ormar sa prostorom za reanimacijski kovčeg 4.5.2 Ormar sa podiznim pokrovom - 1 boca O2 4.5.3 Ormarid sa policom + pretincem za struju 4.5.4 Pretinac za O2 4.6. SJEDALO - PREGRADNA STIJENA: SKLOPIVA STOLICA bez rukohvata i sigurnosnim pojasem, preklop na pregradnu stijenu - 1 kom 4.7. SJEDALA - BOK VOZILA: SKLOPIVA STOLICA sa rukohvatima i sigurnosnim pojasem, preklop na desni bok - 2 kom. 4.8. RUKOHVAT na stropu - INOX 4.9. RUKOHVAT na pregradi uz bočna vrata - INOX 30cm 4.10. INFUZIJSKI NOSAČ - stropni TRACK 11

Shipcar Vetroresina modul 1a modul 2a modul 4a modul 5 TIP 4490 TIP 4094 IF01061

5. VENTILACIJA - GRIJANJE - KLIMATIZACIJA 5.1. DVOSMJERNI VENTILATOR - ispuh/usis zraka - protok 700 m² 5.2. DODATNI ISPARIVAČ - GRIJAČ ( STROPNI ) za sanitetski prostor Grijanje: 6,6 kW Hlađenje: 4,5 kW Protok zraka: 520 m² 5.3. AUTONOMNI ZRAČNI GRIJAČ za sanitetski prozor Autonomni grijač, koji zagrijava sanitetski prostor dok je vozilo u mirovanju i motor vozila ne radi

ADT350 KOOL KOMBI FAI AIRTRONIC D2

Obavezno priložiti: - Skicu interijera bolesničkog prostora iz koje je vidljiv unutarnji raspored uređaja i opreme - Prospekte sa opisom i karakteristikama za podnožje nosila, glavno nosilo i kardiološku stolicu - Certifikat o usklađenosti predmeta nabave s normom EN 1789, kao dokaz da je nuđeno vozilo usklađeno s normom HRN EN 1789

13

Dodatak 6.

Ogledni primjerak izjave o nekažnjavanju

IZJAVA

(temeljem čl. 67. st. 1. toč. 1. Zakona o javnoj nabavi (NN 90/11, 83/13 i 143/13) kojom ja ___________________________________________________________________________ (ime i prezime, adresa) broj osobne iskaznice izdane od_____________________________ kao osoba ovlaštena po zakonu za zastupanje pravne osobe : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (naziv i sjedište gospodarskog subjekta, OIB) pod materijalnom i kaznenom odgovornošdu, izjavljujem da niti ja osobno, niti gospodarski subjekt, nismo pravomodno osuđeni za jedno ili više slijededih kaznenih djela prema propisima države sjedišta gospodarskog subjekta ili države čiji je državljanin osoba ovlaštena po zakonu za zastupanje gospodarskog subjekta: a) prijevara (članak 236.), prijevara u gospodarskom poslovanju (članak 247.), primanje mita u gospodarskom poslovanju (članak 252.), davanje mita u gospodarskom poslovanju (članak 253.), zlouporaba u postupku javne nabave (članak 254.), utaja poreza ili carine (članak 256.), subvencijska prijevara (članak 258.), pranje novca (članak 265.), zlouporaba položaja i ovlasti (članak 291.), nezakonito pogodovanje (članak 292.), primanje mita (članak 293.), davanje mita (članak 294.), trgovanje utjecajem (članak 295.), davanje mita za trgovanje utjecajem (članak 296.), zločinačko udruženje (članak 328.) i počinjenje kaznenog djela u sastavu zločinačkog udruženja (članak 329.) iz Kaznenog zakona, b) prijevara (članak 224.), pranje novca (članak 279.), prijevara u gospodarskom poslovanju (članak 293.), primanje mita u gospodarskom poslovanju (članak 294.a), davanje mita u gospodarskom poslovanju (članak 294.b), udruživanje za počinjenje kaznenih djela (članak 333.), zlouporaba položaja i ovlasti (članak 337.), zlouporaba obavljanja dužnosti državne vlasti (članak 338.), protuzakonito posredovanje (članak 343.), primanje mita (članak 347.) i davanje mita (članak 348.) iz Kaznenog zakona (»Narodne novine«, br. 110/97., 27/98., 50/00., 129/00., 51/01., 111/03., 190/03., 105/04., 84/05., 71/06., 110/07., 152/08., 57/11., 77/11. i 143/12.).

__________________________________ (potpis osobe ovlaštene za zastupanje pravne osobe) U___________________, dana ____________2016. god.

* Napomena: - Izjava ne smije biti starija od tri mjeseca računajudi od dana početka postupka javne nabave - Izjavu ne treba ovjeravati kod javnog bilježnika