TS.BS Nguyễn Thị Việt HàBộ môn Nhi ĐHY Hà Nội

Khoa Tiêu hóa BV Nhi TƯ

Mục tiêu của đồng thuậnTiêu chảy cấp là bệnh thường gặp và nguyên nhân hàng

đầu gây tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi.

Việt Nam: tỷ lệ trẻ mắc bệnh tiêu chảy khá cao (2,2 – 4

đợt tiêu chảy/năm)

Bộ Y tế ban hành tài liệu Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ

em theo QĐ số 4121/QD-BYT, ngày 28/102009 - BYT

Mục tiêu: cung cấp cho các bác sỹ Nhi và tiêu hóa nhi các

kiến thức cập nhật về tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh

tiêu chảy cấp ở trẻ em

Nội dung thảo luận Đánh giá các dấu hiệu và xác định mức độ mất nướcĐiều trị cần thiết:

Xử trí các mức độ mất nướcSử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấpBổ sung kẽmChế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân TCC

Điều trị hỗ trợ tiêu chảy cấp:RacecadotrilProbioticsDiosmectiteThuốc chống nôn

Phòng bệnh tiêu chảy cấp

Định nghĩa

Tiêu chảy: là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước ≥ 3

lần/ngày

Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy

tới ngày mà sau đó 2 ngày phân trẻ bình thường.

Tiêu chảy cấp là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài

không quá 14 ngày, phân lỏng tóe nước

Tiêu chảy kéo dài là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính và

kéo dài trên 14 ngày

Chất lượng của bằng chứng(Quality of evidence)

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Guarino A et al.; Expert Working Group. The

ESPGHAN/ESPID evidenced-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; Ahead of print

2. World Health Organization. The Treatment of Diarrhea – A Manual for Physicians and other Senior Health Workers. World Health Organization, 2005.

3. Center for Disease Control (CDC). Managing Acute Gastroenteritis among Children - Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy. MMWR 2003.

4. Policy Directive of New South Wales Health: Children and Infants with Gastroenteritis – Acute Management, (2011)

5. Gregorio GV ET AL , Early versus Delayed Refeeding for Children

with Acute Diarrhoea (Review), Cochrane Database Syst Rev

(2011)

6. Lee Way Seah, Zulkifli Ismail et al. Guideline on management of

acute diarrhea in children (2011) College of Paediatrics, Academy

of Medicine of Malaysia and Malaysian Paediatric Association

7. M. Pie_scik-Lech, R. Shamir, A. Guarino & H. Szajewska. Review

article: the management of acute gastroenteritis in children.

Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 289–303

8. Lê Thanh Hải. Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em. Nhà xuất bản

Y học. 2010

9. Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J, Meta-analysis:

Smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children.

Aliment Pharmacol Ther 2006 Jan 15;23(2):217-27.

10. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF, Probiotics for

treating acute infectious diarrhoea (Review). Cochrane Database

Syst Rev. 2010.

11. Philippe Leherta, Gérard Chéronc, et al, Racecadotril for

childhood gastroenteritis: an individual patient data meta-analysis.

Digestive and Liver Disease,   2011.

12. Mac Gillivray S, Fahey T, McGuire W. Lactose avoidance for

young children with acute diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev.

2013 Oct 31;10:CD005433. doi: 10.1002/14651858

Khuyến cáo 1: Đánh giá các dấu hiệu và xác định mức độ mất nước

1. Hỏi bệnh sử: Hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ các thông tin sau:

Trẻ bị đi ngoài từ bao giờCó máu trong phân khôngSố lần tiêu chảy trong ngàySố lần nôn và chất nônCác triệu chứng khác kèm theo: ho sốt, viêm phổi, sởi….Chế độ nuôi dưỡng trước khi mắc bệnh, trong khi bị bệnhCác thuốc đã dùngCác loại vaccine đã được tiêm chủng

Khuyến cáo 1: Đánh giá các dấu hiệu và xác định mức độ mất nước

2. Kiểm tra các dấu hiệu của mất nước

3. Các triệu chứng khác

Tình trạng suy dinh dưỡng

Sốt và nhiễm khuẩn

Co giật

Chướng bụng

Phân loại mất nước

Dấu hiệu Không mất nước

Có mất nước Mất nước nặng

Toàn trạng Bình thường Kích thích, vật vã

Li bì, khó đánh thức

Mắt trũng Bình thường Mắt trũng Mắt trũng

Khát Không, uống bình

thường

Khát uống háo hức

Uống kém, không uống

đượcNếp véo

da Mất nhanh Mất chậm Rất chậm

Đánh giá Không đủ các dấu hiệu

Hai trong các dấu hiệu trên

Hai trong các dấu hiệu trên

Khuyến cáo 2Chẩn đoán loại mất nước theo điện

giải đồTiêu chảy cấp mất nước đẳng trương

Tiêu chảy cấp mất nước nhược trương

Tiêu chảy cấp mất nước ưu trương

Khuyến cáo 3: Phân loại nguyên nhân gây tiêu chảy cấp thường gặp theo nhóm tuổiTiêu chảy cấp phân nước

Trẻ ≤ 2 tuổi: Rotavirus, astrovirus, calicivirus, adenovirus đường ruột, E. coli gây bệnh (EPEC), E. coli sinh độc tố ruột (ETEC), Vibrio cholerae

Trẻ 2 – 5 tuổi: E. coli sinh độc tố ruột (ETEC), Rotavirus, Shigella, Vibrio cholerae

Tiêu chảy cấp phân máuTrẻ ≤ 2 tuổi: Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất

huyết, Campylobacter jejuni Trẻ 2 – 5 tuổi: Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất

huyết, Salmonella không gây thương hàn, E. histolytica

Khuyến cáo 4: Chỉ định nhập viện điều trị tiêu chảy cấp

Mất nước nặng (≥ 10% trọng lượng cơ thể), shockCó các biểu hiện thần kinh : li bì, co giật, hôn mê.Nôn tái diễn hoặc nôn ra mậtThất bại với bù dịch bằng đường uốngTrẻ có các biểu hiện toàn thân: sốt cao, nhiễm trùng,

nhiễm độcCó các tình trạng bệnh lý khác kèm theo: tim mạch, bất

thường về thần kinh, vận động hoặc các bệnh lý khác chưa xác định được

Cha mẹ/người chăm sóc không đảm bảo việc cho uống đủ nước và dinh dưỡng tại nhà

Khó đánh giá mức độ mất nước (trẻ béo phì)

Khuyến cáo 5: Chỉ định xét nghiệm cho bệnh nhân tiêu chảy cấp tại bệnh viện

Điện giải đồ: khi trẻ bị tiêu chảy có mất nước, mất nước nặng hoặc diễn biến bệnh và lâm sàng không tương xứng với mức độ của tiêu chảy

Công thức máu: Chỉ định khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn hoặc mất nước nặng.

Tìm virus trong phân không cần thiết cho tất cả các trường hợp TCC

Soi tươi tìm ký sinh trùng: khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng

Cấy phân : chỉ định TC phân máu, TC phân nước nặng nghi tả , TC nặng và kéo dài, TC trên trẻ suy giảm miễn dịch

Khuyến cáo 6: Bù nước và điện giải cho bệnh nhân tiêu chảy cấp

Phác đồ A : Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mất nước bao gồm :Nguyên tắc 1: Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình

thường phòng mất nuớc. Nguyên tắc 2 : Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh

dưỡng để phòng suy dinh dưỡng.Nguyên tắc 3: Hướng dẫn người mẹ phát hiện sớm

các dấu hiệu mất nước để đưa đến cơ sở y tế kịp thời Nguyên tắc 4: Bổ sung kẽm

Phác đồ B: tính lượng dịch bù trong 4hPhác đồ C: mất nước nặng, bù dịch bằng đường tĩnh

mạch

Thành phần ORS (1975) ORS (2002)

Glucose 20 g/l 13,5 g/l

Clorua natri 3,5 g/l 2,6 g/l

Clorua kali 1,5 g/l 1,5 g/l

Bicarbonat natri/Trisodium citrate

2,5 g/l2.9 g/l 2,9 g/l

Thành phần dung dịch Oresol

Thành phần dung dịch OresolThành phần ORS (1975) ORS (2002)

Glucose 111 mmol/l 75 mmol/l

Na+ 90 mmol/l 75 mmol/l

K+ 20 mmol/l 20 mmol/l

Cl- 80 mmol/l 65 mmol/l

Kiềm/citrate

30 mmol/l10 mmol/l 10 mmol/l

Áp lực thẩm thấu 311 mosmol/l 245 mosmol/l

● Bù nước điện giải đường uống bằng ORS áp lực thẩm

thấu thấp

Chỉ áp dụng dung dịch thay thế khi KHÔNG có Oresol vì

trẻ càng nhỏ, nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải

càng cao khi sử dụng dung dịch tự pha chế tại nhà

● Sử dụng nước đun sôi để nguội

● Dung dịch nước cháo muối hoặc nước muối đường

● Sử dụng nước canh, súp hoặc nước quả giàu Kali

Khuyến cáo về việc sử dụng các dung dịch bù nước tại nhà

Khuyến cáo 7: Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp

Chỉ định kháng sinh cho các trường hợp tiêu chảy

cấp sau:Tiêu chảy phân máu

Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả

Tiêu chảy do Giardia

Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các nhiễm trùng khác: viêm

phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu…

Bổ sung kẽmTài liệu tham khảo

Can thiệp Quần thể NC Kết quả

Patro et al So sánh bổ sung kẽm liều chuẩn với giả dược và không điều trị

Phân tích gộp 18 RCTs, 11180 trẻ < 5 tuổi bị tiêu chảy

•Giảm thời gian bị TC•Giảm nguy cơ TC> 7 ngày• Tăng khả năng bị nôn trớ

Patel et al So sánh kẽm với giả dược

và không can thiệp

Phân tích gộp 26 RCTs, 20480 trẻ 1

tháng - 5 tuổi bị tiêu chảy

•Giảm thời gian bị TC•Tăng nguy cơ nôn• Không có tác dụng giảm tần suất đi ngoài và lượng phân

Lazzerini et al Kẽm và giả dược Phân tích gộp 24 RCTs, 9128 trẻ 1 tháng - 5 tuổi bị

tiêu chảy

•Rút ngắn thời gian tiêu chảy ở trẻ > 6 tháng• Giảm thời gian bị tiêu chảy trên trẻ SDD

Bổ sung kẽm● Cơ chế của việc bổ sung kẽm trong điều trị TCC

o hấp thuo biệt hóa tế bào niêm mạc ruộto hệ thống enzyme ở riềm bàn chảio Tăng cường khả năng miễn dịch ruột

● Liều lượng bổ sung (Khuyến cáo của WHO)o 1-6 tháng: 10mg/ngàyo > 6 tháng: 20mg/ngày

(Patro B et al APT 2008;28713-23, Lazzerini M, Ronfani L. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,. Patel et al PlosONe 2010:4:e10386.

Patel et al PlosONe 2010:4:e10386

Kẽm làm tăng nguy cơ nôn 2-3 lần

Khuyến cáo 8: Bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy cấp

Trẻ cần được bổ sung kẽm ngay khi tiêu chảy mới bắt

đầu

Khuyến cáo về sử dụng kẽm cho trẻ bị tiêu chảy cấp

Trẻ < 6 tháng tuổi: 10mg/ngày x 10 – 14 ngày (nếu trẻ

bi suy dinh dưỡng)

Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày x 10 – 14 ngày

Cho trẻ ăn sớm khi mắc tiêu chảy

Phân tích gộp 12 RCTs trên 1283 trẻ TCC: Không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê về:

Gia tăng nhu cầu truyền dịch (6 RCTs, n = 813)

Mức độ nặng của nôn (5 RCTs, n = 456)

Diễn biến thành tiêu chảy kéo dài (4 RCTs, n = 522)

Thời gian nằm viện (2 RCTs, n = 246)

=> cho trẻ ăn sớm không làm nặng thêm tình trạng bệnh,

kéo dài thời gian nằm viện mà còn cung cấp năng lượng

giúp trẻ hồi phục nhanh hơn và giảm nguy cơ SDD

Sử dụng sữa không có đường lactose hoặc pha loãng sữa trong dinh dưỡng cho trẻ bị

tiêu chảy cấp

Thời gian bị TC giảm khoảng 18 giờ ở nhóm sử dụng sữa

không có đường lactose (18 RCT, 1467 trẻ TCC)

Giảm nguy cơ thất bại do điều trị (TC nặng hơn, nôn, nguy

cơ phải bù dịch bằng đường TM) (16 RCT, 1470 trẻ)

Sữa pha loãng không làm giảm thời gian mắc TC nhưng

làm giảm nguy cơ làm TC nặng hơn (9 RCT, 687 trẻ)

Khuyến cáo 9: Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân tiêu chảy cấp

Cho trẻ ăn sớm khẩu phần ăn hàng ngày và tăng dần

Nếu trẻ bú mẹ : tiếp tục cho bú nhiều lần hơn và lâu hơn

Nếu trẻ không bú sữa mẹ : cho trẻ loại sữa mà trẻ ăn

trước đó, không pha loãng sữa & không sử dụng sữa

không có lactose thường quy trong dinh dưỡng trẻ TCC

Tránh thức ăn có năng lượng, protein và điện giải thấp

và nhiều carbonhydrate

Sau khi khỏi tiêu chảy, cho ăn thêm ngày 1 bữa ngoài

những bữa ăn bình thường trong 2-4 tuần

Lehert etal., Dig Liver Dis, 2011, 43:707-713

Lehert etal., Dig Liver Dis, 2011, 43:707-713

Lehert etal., Dig Liver Dis, 2011, 43:707-713

Faure C, Intl J Pediatr, 2013, doi: 10.1155/2013/612403

Lehert etal., Dig Liver Dis, 2011, 43:707-713

Thơi gian tiêu chay Sô lân đi ngoàiSô lương phân thai ra

Khuyến cáo 10: Racecadotril trong điều trị tiêu chảy cấp

Racecadotril với liều 1,5mg/kg/lần x 3 lần/ngày có thể

được lựa chọn ngay từ khi mới bắt đầu tiêu chảy kết hợp

với bù nước, điện giải đầy đủ và không dùng quá 7 ngày

ProbioticsCác loại probiotics

Can thiệp Quần thể NC Kết quả

Lactobacillus GG

Lactobacillus GG và giả dược

Phân tích gộp trên 11 RCTs và 2072 trẻ

Giảm thời gian mắc TCGiảm bài xuất phân

Giảm nguy cơ tiêu chảy ≥ 4 ngày

Saccharomyces Boulardii

S. Boulardii và giả dược hoặc không dùng thuốc

Phân tích gộp trên 10 RCTs và 860 trẻ

Giảm nguy cơ mắc tiêu chảy ≥ 4 ngày

S. Boulardii và giả dược hoặc không

dùng thuốc

Phân tích gộp trên 11 RCTs và 2072 trẻ

Giảm thời gian mắc TC xuống 1,08 ngày

S. Boulardii và giả dược

108 trẻ 3-59 tháng Giảm thời gian mắc tiêu chảy và nhanh làm phân đặc hơn

S. Boulardii và giả dược

176 trẻ 6-48 tháng Giảm số lần đi ngoài ở cả ngày thứ 2 và 3

Piescik-Lech M et al., Aliment Pharmacol Ther, 2013;37:289-303

Probiotics

Các loại probiotics

Can thiệp Quần thể NC Kết quả

L. Reuteri ATCC55730

L. Reuteri ATCC55730 và giả dược

Phân tích gộp trên 2 RCT và 106 trẻ

•Giảm thời gian tiêu chảy• Giảm nguy cơ tiêu chảy

L. Reuteri DSM 17938

L. Reuteri DSM 17938 và giả dược

74 trẻ 6 – 36 tháng •Giảm thời gian tiêu chảy• Tỷ lệ nhỏ trẻ mắc tiêu chảy kéo dài

• Tỷ lệ tái phát thấp

Piescik-Lech M et al., Aliment Pharmacol Ther, 2013;37:289-303

Khuyến cáo 11: Bổ sung probiotics trong điều trị tiêu chảy cấp

S. boulardii với liều 200 – 250mg/ngày x 5 - 7 ngày có

thể được sử dụng trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em

kết hợp với bù nước và điện giải đầy đủ

Diosmectite

Diosmectite có tác dụng• Làm giảm lượng phân bài xuất• Giảm thời gian mắc tiêu chảy• Giảm diễn biến thành tiêu chảy kéo dài

Thử nghiệm lâm sàng Diosmectite: đánh giá lượng phân 72h (g/kg)

•Không có tác dụng trên nhóm TCC không do virus•Giảm lượng phân sau 72 giờ (p<0,007)•Rút ngắn thời gian tiêu chảy (p<0,001)

(Dupont et al. Clin Gastro Hepatol 2009;7:456-462)

Khuyến cáo 12: Sử dụng smecta (diosmectite) trong điều trị tiêu chảy cấp

Diosmectite có thể cân nhắc sử dụng trong điều trị hỗ trợ

tiêu chảy cấp ở trẻ em do Rotavirus kết hợp với bù nước

và điện giải đầy đủ

Sử dụng thuốc chống nôn trong viêm dạ dày ruột cấp

Tài liệu tham khảo

Can thiệp Quần thể NC Kết quả

DeCamp et al Ondansetron uống 2-8mg, 1,6-

4mg, tiêm TM 0,15 – 0,3mg/kg

và giả dược

Phân tích gộp 6 RCTs, n= 745 trẻ 1 tháng -12 tuổi bị nôn và

TCC

•Giảm nguy cơ nôn kéo dài•Giảm nhu cầu truyền dịch•Giảm nhu cầu nằm viện•Kéo dài thời gian bị tiêu chảy

Carter et al Ondansetron uống 2-8mg, tiêm

TM 0,15 – 0,3mg/kg và giả

dược

Phân tích gộp 7 RCTs, n= 760 trẻ <18 tuổi bị nôn và TCC

•Giảm nôn•Giảm nhu cầu truyền dịch•Tăng số lần tiêu chảy

Piescik-Lech M et al., Aliment Pharmacol Ther, 2013;37:289-303

Sử dụng thuốc chống nôn khác trong điều trị tiêu chảy cấp

Phân tích gộp hiệu quả và an toàn của các thuốc chống nôn khác:

dexamethasone, dimenhydrinate, ganisetron, & metoclopramide Có tác dụng giảm nôn nhưng làm an thần, gây ngủ nên hạn chế

việc uống oresol Tác dụng giảm nôn => gia tăng tần suất đi ngoài, tăng thời gian lưu

giữ dịch và các chất độc trong lòng ruột.

Chưa đủ các bằng chứng để khuyến cáo sử dụng thường quy các

thuốc chống nôn này cho trẻ bị TCC

Khuyến cáo 13: Sử dụng thuốc chống nôn khác trong điều trị tiêu chảy cấp

Ondansetron có thể cân nhắc sử dụng cho trẻ bị TCC điều

trị tại bệnh viện có nôn nặng ảnh hưởng đến toàn trạng

của trẻ

Khuyến cáo 14: Không sử dụng thuốc cầm tiêu chảy

Thuốc chống tiêu chảy theo cơ chế hấp phụ (kaolin, attapulgit, than hoạt, cholestyramin) có tác dụng cải thiện TC dựa trên khả năng làm săn táo và gây bất hoạt các độc tố của vi khuẩn hoặc các chất gây ra TC nhưng làm giảm sự hấp thu các chất dinh dưỡng và thuốc khác => Chưa thấy đủ các bằng chứng lâm sàng để sử dụng các thuốc này trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em

Thuốc chống tiêu chảy theo cơ chế làm giảm nhu động ruột như loperamid, opium, atropin … không có tác dụng trên trẻ em, gây liệt ruột => kéo dài thời gian TC, an thần làm cho trẻ khó tuân thủ việc uống dung dịch bù nước, có thể gây ra các triệu chứng ngộ độc trên hệ thần kinh TƯ

Khuyến cáo 15: Phòng bệnh tiêu chảy cấp

Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu Sử dụng vaccine phòng bệnh:

Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng Phòng đặc hiệu tiêu chảy bằng vaccin: Rotavirus, tả,

thương hàn Cải thiện tập quán ăn sam Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm khi chế biến hoặc

bảo quản thức ăn Rửa tay thường xuyên khi chăm sóc trẻNhà vệ sinh hợp vệ sinh

● Bù nước và điện giải bằng ORS

● Sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị TCC

● Cho trẻ ăn sớm, tiếp tục cho trẻ ăn không kiêng khem để giảm số lần đi ngoài và rút ngắn thời gian tiêu chảy

● An toàn, có chỉ định cho trẻ em với hiệu quả tốt: Kẽm, Racecadotril, S. boulardii

● Không hiệu quả và không an toàn cho trẻ nhỏ (loperamide, than hoạt, kaolin-pektin, cholestyramine, bismuth salts)

● Cân nhắc sử dụng thuốc chống nôn nếu trẻ TCC có nôn nặng ảnh hưởng đến toàn trạng: Ondansetron

KẾT LUẬN