PSICOFARMACOTERAPIA DELLO SCOMPENSO PSICOTICO ACUTO NELL’ADOLESCENTE E NEL GIOVANE ADULTO CON DOPPIA DIAGNOSI:

PROBLEMATICHE DIAGNOSTICO DIFFERENZIALI E PROFILI DI SICUREZZA DEGLI PSICOFARMACI

DOTT.SSA ROBERTA LARCINESE

DOPPIA DIAGNOSI Termine non del tutto soddisfacente: si può riferire a due Termine non del tutto soddisfacente: si può riferire a due

diagnosi di qualsiasi tipo, fisico o psichiatricodiagnosi di qualsiasi tipo, fisico o psichiatrico Correlazione tra effetti delle sostanze d’abuso e sintomi Correlazione tra effetti delle sostanze d’abuso e sintomi

psichiatricipsichiatrici Eziologia dei disturbi da uso di sostanzeEziologia dei disturbi da uso di sostanze Fenomeno dell’automedicazione Comorbilità e diagnosi psichiatrica: Comorbilità e diagnosi psichiatrica: percorso diagnostico percorso diagnostico Problema livello istituzionaleProblema livello istituzionale Studio “USA’s Epidemiologic Catchment Area”: Studio “USA’s Epidemiologic Catchment Area”:

1.1. Campione di 20.000 personeCampione di 20.000 persone2.2. 53% dei paziente ha diagnosi di disturbo mentale e abuso di 53% dei paziente ha diagnosi di disturbo mentale e abuso di

sostanzesostanze

DOPPIA DIAGNOSI-nella clinica abituale è necessario distinguere un episodio schizofrenico puro dalla cosidetta psicosi indotta da droghe

-alcune droghe peggiorano la schizofrenia esistente

Tipo di reazioneTipo di reazione Effetto della sostanzaEffetto della sostanzaStato di astinenzaStato di astinenza

Possibili droghe Possibili droghe causativecausative

Sindrome tipo Sindrome tipo schizofrenia paranoideschizofrenia paranoide

EffettoEffetto Cocaina, Cocaina, amfetamina, amfetamina, ecstasy, hashishecstasy, hashish

Allucinazioni visive/Allucinazioni visive/Allucinosi organicheAllucinosi organiche

EffettoEffetto LSD, ecstasyLSD, ecstasy

Sindrome allucinatoriaSindrome allucinatoria Effetto o astinenzaEffetto o astinenza Benzodiazepine, Benzodiazepine, alcol, barbituricialcol, barbiturici

Questa tabella indica se i sintomi psicotici sono un effetto della droga o se sono invece l’effetto dell’astinenza

SECONDO IL DSM-IV TRSECONDO IL DSM-IV TR1.1. AGITAZIONE PSICOMOTORIAAGITAZIONE PSICOMOTORIA2.2. DIPENDENZADIPENDENZA3.3. SCHIZOFRENIA/PSICOSISCHIZOFRENIA/PSICOSI

Il comportamento agitato e violento-risultato di patologia psichiatrica e abuso di sostanze-10% delle emergenze nei servizi

Con il termine di agitazione psicomotoria si indica uno stato di tensione interiore che si può manifestare con un eccesso di attività motoria, in genere non finalizzata e non produttiva, tendenzialmente ripetitiva. I soggetti affetti da agitazione psicomotoria tendono spesso a camminare avanti e indietro, impossibilitati a stare fermi o seduti. Si caratterizzano per l'irrequietezza, il torcersi le mani, il manipolare in continuazione vestiti od altri oggetti.

Lo stato di tensione dei soggetti li spinge ad effettuare movimenti concitati ed esagitati che prevedono alcuno scopo o finalità. Nei casi più gravi il soggetto in stato di agitazione psicomotoria presenta una evidente aggressività, per lo più eterodiretta, ma talvolta anche autoaggressività.

Secondo la quarta edizione riveduta del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV-TR), per essere diagnosticata con la schizofrenia, tre criteri diagnostici devono essere soddisfatti:

Sintomi caratteristici: Due o più dei seguenti, ciascuno presente per gran parte del tempo nel corso di un periodo di un mese (o meno, se i sintomi rimessa con il trattamento).

Se i deliri sono giudicati bizzarri, o allucinazioni consistono di sentire una sola voce che partecipano in un commento in esecuzione delle azioni del paziente o di ascoltare due o più voci che conversano tra di loro, solo che è sintomo di cui sopra. Il criterio di disorganizzazione discorso è applicabile soltanto se si è abbastanza grave da pregiudicare in modo sostanziale la comunicazione.

Disfunzione sociale / professionale: Per una parte significativa del tempo da quando l'insorgenza del disturbo, una o più aree importanti del funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé, sono nettamente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia.

Durata: segni continui del disturbo persistono per almeno sei mesi. Questo periodo di sei mesi deve includere almeno un mese di sintomi (o meno, se i sintomi rimessa con il trattamento).

Schizofrenia non può essere diagnosticata in presenza di sintomi di disturbo dell'umore o di disturbo pervasivo dello sviluppo sono presenti, oppure i sintomi sono il risultato diretto di una condizione medica generale o di una sostanza, come l'abuso di droga o farmaci.

I criteri diagnostici per la Dipendenza da Sostanze secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti:

Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:

tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere

l’intossicazione o l’effetto desiderato un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità

della sostanza astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:

la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o

evitare i sintomi di astinenza la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto

a quanto previsto dal soggetto desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la

sostanza (per es., recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per es., fumando "in catena"), o a riprendersi dai suoi effetti

interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza

uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza (per es., il soggetto continua ad usare cocaina malgrado il riconoscimento di una depressione indotta da cocaina, oppure continua a bere malgrado il riconoscimento del peggioramento di un’ulcera a causa dell’assunzione di alcool).

Specificare se: Con Dipendenza Fisica: prove evidenti di tolleranza o di astinenza (cioè, risultano

soddisfatti entrambi gli item 1 e 2) Senza Dipendenza Fisica: nessuna prova evidente di tolleranza o di astinenza

(cioè, non risultano soddisfatti né l’item 1 né l’item 2)

COSA FARE? Intervento tempestivo

Valutazione esatta

Prima si interviene, migliore sarà la prognosi (riduzione DUP)

Anamnesi (personale e familiare) Valutazione clinica globale Trattamento farmacologico (giusta scelta del

farmaco e del dosaggio)

QUALI FARMACI?QUALI FARMACI?

ANTIPSICOTICI DI PRIMA E SECONDA ANTIPSICOTICI DI PRIMA E SECONDA GENERAZIONE (FGA, SGA)GENERAZIONE (FGA, SGA)

BENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE

IN LETTERATURA…. Correlazione tra abuso di sostanze e episodi

psicotici (esordi) Modalità di intervento Terapia farmacologica Follow up

CONCLUSIONI: casa fare?CONCLUSIONI: casa fare? Contenimento relazionale Terapia farmacologica

Aloperidolo Olanzapina Risperidone Quetiapina Benzodiazepine (lorazepam e diazepam)

Trattamenti combinati (farmacologici e non)

Con il termine di agitazione psicomotoria si indica uno stato di tensione interiore che si può manifestare con un eccesso di attività motoria, in genere non finalizzata e non produttiva, tendenzialmente ripetitiva. I soggetti affetti da agitazione psicomotoria tendono spesso a camminare avanti e indietro, impossibilitati a stare fermi o seduti. Si caratterizzano per l'irrequietezza, il torcersi le mani, il manipolare in continuazione vestiti od altri oggetti.

Lo stato di tensione dei soggetti li spinge ad effettuare movimenti concitati ed esagitati che prevedono alcuno scopo o finalità. Nei casi più gravi il soggetto in stato di agitazione psicomotoria presenta una evidente aggressività, per lo più eterodiretta, ma talvolta anche autoaggressività.

Secondo la quarta edizione riveduta del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV-TR), per essere diagnosticata con la schizofrenia, tre criteri diagnostici devono essere soddisfatti:

Sintomi caratteristici: Due o più dei seguenti, ciascuno presente per gran parte del tempo nel corso di un periodo di un mese (o meno, se i sintomi rimessa con il trattamento).

Se i deliri sono giudicati bizzarri, o allucinazioni consistono di sentire una sola voce che partecipano in un commento in esecuzione delle azioni del paziente o di ascoltare due o più voci che conversano tra di loro, solo che è sintomo di cui sopra. Il criterio di disorganizzazione discorso è applicabile soltanto se si è abbastanza grave da pregiudicare in modo sostanziale la comunicazione.

Disfunzione sociale / professionale: Per una parte significativa del tempo da quando l'insorgenza del disturbo, una o più aree importanti del funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé, sono nettamente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia.

Durata: segni continui del disturbo persistono per almeno sei mesi. Questo periodo di sei mesi deve includere almeno un mese di sintomi (o meno, se i sintomi rimessa con il trattamento).

Schizofrenia non può essere diagnosticata in presenza di sintomi di disturbo dell'umore o di disturbo pervasivo dello sviluppo sono presenti, oppure i sintomi sono il risultato diretto di una condizione medica generale o di una sostanza, come l'abuso di droga o farmaci.

I criteri diagnostici per la Dipendenza da Sostanze secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti:

Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:

tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere

l’intossicazione o l’effetto desiderato un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità

della sostanza astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:

la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o

evitare i sintomi di astinenza la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto

a quanto previsto dal soggetto desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la

sostanza (per es., recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per es., fumando "in catena"), o a riprendersi dai suoi effetti

interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza

uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza (per es., il soggetto continua ad usare cocaina malgrado il riconoscimento di una depressione indotta da cocaina, oppure continua a bere malgrado il riconoscimento del peggioramento di un’ulcera a causa dell’assunzione di alcool).

Specificare se: Con Dipendenza Fisica: prove evidenti di tolleranza o di astinenza (cioè, risultano

soddisfatti entrambi gli item 1 e 2) Senza Dipendenza Fisica: nessuna prova evidente di tolleranza o di astinenza (cioè,

non risultano soddisfatti né l’item 1 né l’item 2)