Gestionedelpazientecondoppiadiagnosiedisturbidipersonalit gravi

Modellid'integrazioneCSMSERTnellagestionedoppiadiagnosi

MicheleSanza

DirezioneSer.TAziendaUSLdiCesena

2

Lacomorbilit tradisturbipsichiatriciedisturbidausodisostanzevienecomunementeindicatacomeDoppiaDiagnosi(1992,FirsteGladis) :

Pazienticondisturbopsichiatricoprimarioedabuso/dipendenzasecondari;

Pazienticondisturbodaabuso/dipendenzaprimarioedisturbipsichiatricisecondari;

Pazienticondisturbipsichiatriciedisturbidaabuso/dipendenzaentrambiprimari.

InattesadelDSMV.IlDSMIVriconoscetipidicomorbilit

Disturbipsichiciindottidallesostanze (nellefasidiastinenzaointossicazione)

Pazienticonabusodipendenzadasostanzeneiqualisisovrapponeunasindromepsichiatricachenelaconseguenza.

Disturbipsichiciassociatiadabuso dipendenzadasostanze.

Traleduecondizioninonsussisteunarelazionecausale,masolounaconcomitanza.

IlDSMIVspiegacheisintomiosservatinellacondizionepsichiatricanondevonoesserecausatidaglieffettidirettidellesostanze.

3

DoppiaDiagnosi:modelliesplicativi

1. abusodisostanzacomeepifenomeno diunafasedimalattia;

2. abusodisostanzecomeformediautoterapia;3. abusodisostanzecomecausa deidisturbipsichici;4. abusodisostanzeedisturbipsichicicomeaventicause

eziologicheegenetichecomuni (relazionedispettro);5. abusodisostanzeedisturbipsichicilegatispecificamente

dafattoriconfondenticomuni (marginalizzazionesociale);

6. abusodisostanzeedisturbipsichicicomeentit clinicheseparate chequandocompresentiproduconoquadriclinicinuoviechesiinfluenzanoreciprocamente.

4

Asse1

Undisturbodausodisostanzesirilevanel32%deipazienticondisturbodellumore(60.7%tragliaffettidadisturbobipolare)enel23.7%deipazienticondisturbodansia.

Finoal47%deipazienticondiagnosilifetime dischizofreniasoddisfanoicriteriperdisturbodausodisostanze.

COMORBIDITYANDSUBSTANCEUSEDISORDERS.EPIDEMIOLOGYINPSYCHIATRICPATIENTS

(Clark&MCClanahan,1998)

5

Asse2

6

Labusodisostanzee unfenomenoincuiconvergonoaspettiinerenti la personalit ed elementi di ordine socioculturale:entrambi influenzanosia lesordioche ilmantenimentodellepratichediabuso;

La comorbidit tra abuso di sostanze e disturbo dipersonalit si associa ad un peggior profilo clinico, ad unapeggiore prognosi e ad un peggior outcome per entrambi idisturbi.

PERSONALITYTRAITSANDPSYCHOPATHOLOGYINDRUGADDICTION(Kokkevi,Facy,1993)

7

Modellobiopsicosocialedelledipendenze(FiorittieSolomon,2002)

Fa tto ri d i rischio /p ro tezio ne Esp o sizio ne M a ntenim ento Co m p lica zio ni

B io lo g ic i B io lo g ich egen et ic i m ala t t ie f isich em ala t t ie f isich e

P sico lo g ic i P sico lo g ich em ala t t ie p sich ia t r ich e U so Rin fo rzo p o sit iv o m ala t t ie p sich ia t r ich et ra t t i di p erso n a lit

S o cia li S o c ia lin o rm e so c ia li eco n o m ich ev a lo r i fam ilia r i giudiz ia r iegrup p o de i p ar i re laz io n a list resso rs so c ia li

ECA:prevalenzaadunanno nellapopolazionegeneraleamericanadeidisturbipsichiatrici,dausodisostanzeedoppiadiagnosi

8

22,10%

9,50%

3,30%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

dist. psichiatricouso di sostanzedoppia diagnosi

(Regier,1990)

ECA:prevalenzalifetime diabusoodipendenzadasostanzeinrelazionealladiagnosi

9

60%

35,80%

47%

32,80% 32%

22%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

bipolareDAPschizofreniaDOCumoreantisociale

ECA:Prevalenzaaunanno delcomportamentoviolentoinrelazioneallediagnosi

10

1,233,8

10,5

14,47

1,95

6,77

12,9

18,58

2,27

6,98

19,7222,02

0

5

10

15

20

25

Nessuna diagnosi Shizofrenia eDisturbi affettivi

maggiori

Abuso di sostanze Doppia Diagnosi

1Item4Item5 Item

Swanson, 1994

ECA:Prevalenzalifetime delcomportamentoviolentoinrelazioneallediagnosi

11

7

16

35

44

12,97

30,72

42,59

57,86

14,55

33,12

55,2

63,89

0

10

20

30

40

50

60

70

Nessuna diagnosi Shizofrenia eDisturbi affettivi

maggiori

Abuso disostanze

Doppia Diagnosi

1Item4Item5 Item

Swanson, 1994

GliStudiItaliani

Tempestaetal.(1986):su153pazientiammessiconsecutivamenteadununit didisintossicazionediunOspedalegenerale42%didisturbidiAsseIedel47%didisturbidiAsseII,mentresoloil15%delcampionenonpresentavaalcunadiagnosipsichiatrica.

Clericietal.(1989):su226pazientidiunacomunitterapeuticail30%delcampionepresentavaunadiagnosidiAsseI,il41%unadiagnosidiAsseII.

Pozzietal.(1993):uncampionedi390soggettiafferentialSerT(90%tossicodipendentedaoppiaceieil20.5%HIVsieropositivo);inquestostudioil24.6%deisoggettinonpresentavaalcunadiagnosipsichiatricaeccettolatossicodipendenza;il10%delcampionesoddisfaicriteriperunadiagnosidiAsseI;il30%unadiagnosidiAsseII;il16.4%unadiagnosisuentrambigliAssi.

Abuso/dipendenzadasostanzeeDisturbipsichiatrici

Relazionefrapsicosiecannabis:

IpotesidellautomedicazioneIpotesidellinterazioneFattorieziologicicomuni

Vulnerabilit

13

Abuso/dipendenzadasostanzeeDisturbipsichiatrici

Relazionefradisturbiaffettivieusodisostanze:abusodialcoolesostanzemaggioreperipazientiaffettidadisturbobipolarerispettoaquelliaffettidadepressioneunipolare;concondottediabusomaggiorinellefasimaniacaliedipomaniacali, neglistatidisforicieduranteglistatimisti.condottediabusoriguardanoprincipalmentelalcool,lacocainaedaltristimolanti;ladipendenzadaoppiacei pi frequenteneidisturbiunipolarilacomorbidit traDisturboBipolareedisturbidaabusodisostanzeassociataadundecorsopi severodelDB,eadunpi elevatorischiodisuicidioodiproblemicomportamentali.Lafrequenzadellassociazionetraiduedisturbisuggerisceunaeziologiacomuneediversiautorihannopuntatolattenzionesullaimpulsivit.

14

DiagnosidiDisturbodiPersonalit

15

Itrattidipersonalit:

quandosono:rigidi,nonadattivi

disturbodipersonalit

modalit costantidipercepire,rapportarsiepensareneiconfrontidell'ambienteedisestessi,chesimanifestanoinunampiospettrodicontestisocialiepersonali.

IDisturbidiPersonalit

Idisturbidipersonalit nonsonocaratterizzatidaspecificisintomiosindromi,comeadesempioildisturboossessivocompulsivo,ladepressioneogliattacchidipanico,madallapresenzaesasperataerigidadialcunecaratteristichedipersonalit.

Lapersonalit (ocarattere) statadefinitainmoltimodi,masipudirechesial'insiemedellecaratteristiche,otrattistabili,cherappresentanoilmodoconilqualeciascunodinoirisponde,interagisce,percepisceepensaacichegliaccade.

16

IDisturbiGravidiPersonalit

Esisteunapersonalit tossicomanica?

Lapersonalit pretossicomanica statainterpretatadalpuntodivistapsicoanaliticocomeconseguenzadiunafissazioneallostadioorale;Lacompulsivit dellaricercadelpiacereelincapacit didilazionareilsoddisfacimentodellasoddisfazione,sonoleprincipalicaratteristiche;Lintolleranzaversoildoloreelefrustrazionieunatendenzamaniacodepressiva sonolecaratteristichedescrittedaRosenfeld(1965).

18

Ilpuntodivistaattuale

Attualmentesinegalarealt diundisturbodipersonalit premorboso specifico.

Laricerca orientataadesplorareilcomplessorapportotradisturbidipersonalit edipendenzepatologiche:

Circalamet deipazienticondisturbodipersonalitpresentaunadiagnosididisturbodaabusodisostanze;

Lapresenzadidisturbidipersonalit nelledipendenzepatologicheoscillatral11el81% sostanzelecite eil31eil100% sostanzeillecite (Verheul,1995)

19

Larelazionetradisturbidipersonalit edisturbidaabusodisostanze

Possonocondividereunacomuneeziologia(relazionedispettro);

Entrambelecondizionipsicopatologichecontribuisconoalleziologiaeallosviluppolunadellaltra(relazioneeziologica);

Iduedisturbisiinfluenzanoreciprocamenteperquantoriguardalemergereelapresentazionedegliaspetticlinici(relazionepatoplastica).

20

DisturbidiPersonalit eAbusodiSostanze:ilruolodellimpulsivit

Zanarini(1993)hapropostounaclassificazionedeldisturboborderlinedipersonalit nellospettrodeidisturbidelcontrollodegliimpulsi,caratterizzatidaunaspettocomportamentaleessenziale,quellodellatendenzaall actingout;

LostudiodiLinks(Linksetal,1999)incui130pazienticondiagnosidiDBPvenivanoseguitiperunfollowupdisetteanni,hamostratochelimpulsivit fattorestabileneltempoepredittivodellapersistenzaalungoterminedeldisturbo.

21

DisturbidiPersonalit eAbusodiSostanze:ilruolodellimpulsivit

Limpulsivit ladimensioneconspecificocorrelatobiologicochespiegalafrequenteassociazionetraidisturbidelcontrollodegliimpulsipropriamentedetti,lecondotteaggressiveautoeterodirette,l'abusodalcolesostanzeidisturbidellumoreedidisturbidelcomportamentoalimentare.

22

Limpulsivit

AlcunistudihannomostratocheindividuichesoffronodiDBPeabusodisostanzemostranopielevatilivellidiimpulsivit rispettoaciascundisturboseparatamente.(Linksetal.,1995;Trulletal,2004).

Inparticolarestudichehannoconfrontatopazienticonabusodisostanzeconosenzacomorbidit conBPDhannomostratochequelliconcomorbiditeranoarischiopi elevatodicomportamentiimpulsiviedautoaggresivi.

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Externalizingdisorders

disturbichespessosipresentanoincomorbidit echecomprendonotrattidipersonalit antisociali,impulsivit,abusodisostanze sullabasedellecrescentievidenzediunabaseeziologiaegeneticacomune.(Kruegeretal2005)

strutturafenotipica degliexternalizingdisorders distinguibiledaicosiddettiinternalizingdisorders (depressionemaggiore,distimia,GAD,agorafobia,fobiasociale,fosiasempliceeDOC)(Kruegeretal,1998e1999)

studidigeneticahannoprovvedutoafornireindicazionedellacomunebaseeziologiadiquestofenotipo:studicondottisugemellihannomostratoelevateereditabilit deidisturbichecompongonolospettrodegliexternalizingdisorders.

24

DisturbidiPersonalit eAbusodiSostanze:ilruolodellimpulsivit

Asupportodiquestaipotesi lapubblicazionedirecentievidenzecheindicanolereditabilit delgenotipodelladimensionedellimpulsivit (Sieveretal.,2002),ilcuifenotiposarebbealmenoinpartericonducibileadalterazionidelsistemaserotoninergico

(Goveas,etal,2004;Parisetal.,2004;Skodoletal.,2002;Steinetal.,1996;Torgersen,2000).

AltristudihannoanchesottolineatocheilterrenocomunetraDisturbodipersonalit edAbusodiSostanze rappresentatodallainterazionetraimpulsivit eambiente(traumiedabusifisiciesessualidurantelinfanzia).(Danielsonetal1998;Leonardetal.,2000;Loukasetal2003;

Trulletal.,2000;Walletal2000).

25

DisturbidiPersonalit eAbusodiSostanze:ilruolodellimpulsivit

Particolareinteresse statoriservatoallostudiodeineuromodulatoricentrali,coinvoltinellespressioneoinibizioneditalicomportamenti.Alcunericerchehannosostenutolipotesidiuncoinvolgimentodeltononoradrenergicoeserotoninergiconellamodulazionedeicomportamentiimpulsivoaggressivi;

Numeroseevidenze,sperimentaliecliniche,avvaloranounrapportodirettotrariduzionedeltonoserotoninergicocentraleedaumentodeicomportamentiimpulsivoaggressivi,siaautocheeterodiretti.

26

5HTsystemdysfunction: Behavioraldishinibition Novelty/SensationSeekingtemperament Impulsiveness/Aggressiveness

Serotonintransporterpromoterpolymorphismgenotypeisassociatedwithbehavioraldisinhibitionandnegativeaffectinchildrenof

alcoholics.(Twitchelletal.,2001)

27

28

Strutture e

Processi

Cognitivi

Arousal

RabbiaReazioni

comportamentali

Circostanze

ambientali

I Disturbi del Cluster B:

ANTISOCIALE

BORDERLINE

ISTRIONICO

NARCISISISTICO

Hanno in comune una ipertrofia della dimensione della IMPULSIVITA

(Novaco, 1994)

Lacomorbilit

ItassidiprevalenzamaggioridiDisturbidipersonalit sidannoperiquadridelclusterB(oclusterdrammatico);

InparticolareifenomenidiabusoedipendenzadasostanzesonofrequentinelDisturboBorderline enelDisturboAntisocialediPersonalit;

AnchenelDisturboNarcisistico diPersonalit lusodisostanze frequentedal6%(Yates,1989)al38%(Marsh,1988).

29

UnproblemadiSalutePubblica

IDisturbidipersonalit delclusterBriguardanocircail7%dellapopolazionegenerale(Marlowe,1997);

indiciepidemiologicifortementecorrelatiallinvecchiamentodellapopolazione

30

Laprevalenzasidistribuisce:

ANTISOCIALE 2 3%

BORDERLINE 3%

ISTRIONICOe

NARCISISTICO 1 2%

31

perch trattare?..chiecometrattare?

Laregolaaureadiunqualsiasiinterventosanitariochesicorreliadesitimiglioridelnontrattamento.

Qualisonogliobiettividegliinterventi?

AlcunipazienticonBDPrispondonomegliodialtrialleterapie.

Qualisonoleclassidipazientichepossonomiglioraregrazieaipresiditerapeuticiesistenti?

Perch trattareidisturbidelclusterB

patologiecronicheconunprofilodifunzionamentomentaleepsichicostrutturatoestabilecherispondonopocoaltrattamento;

elevatirischi:il10%deiBPDcommettesuicidio;

comportamentoimpulsivo:aumentatorischiodicontrarremalattieatrasmissionesessuale,unamaggioreesposizioneagliincidentistradalieadaltrecauseviolentedicompromissione;

disturbiantisocialicomportanoelevaticostimaterialiemoraliperviadeireaticommessi.

32

Farmacoterapie

Nonvisonotrattamentispecifici

Diverseclassidipsicofarmacipossonoessereimpiegateperilcontrollodisintomiemergentiansiosodepressivi opsicotici

SSRIAntipsicoticiatipiciStabilizzatoridellumore

Sonoinvececontroindicatiopocoindicati:AntidepressivinoardrenergiciBenzodiazepineNeurolettici

33

Psicoterapie

I Fattori specifici dipendono dalla terapia e dalla tecnica.

I Fattori non specifici (alleanza terapeutica, regolarit, durata) sono stati correlati con i risultati positivi delle psicoterapie.

La tecnica fondamentale quella di instaurare una relazione terapeutica al fine di aiutare il paziente a risolvere i suoi problemi.(Paris, 1997)

34

Qualipazientitrattare?CometrattareiDisturbidelClusterB?

Lafarmacoterapia

Lapsicoterapia

35

efficacenelridurrelimpulsivit,nelcontrollarelinstabilit affettivaeneltrattaregliepisodidepressivi;

efficaceseilpazientehaunprofilodiadattamentomiglioreesoprattuttosehaunaoccupazionestabile;

Programma a lungo termine che si avvale di interventi farmacologici e psicoterapeutici, ma nessuno di essi

risolutivo.

Trattamentiindividualizzatiperipazienticondoppiadiagnosi

NonConfrontazione Direttivitaevitareansianelpaziente

Sviluppodellalleanza enfasisullafiducia,sullacomprensioneesullapprendimento;

Obiettiviparzialiprogressivi enfasisullariduzionedeidanniderivantidallusodellesostanze;

Prospettivaalungotermine

Counselinggraduato,basatosuunaattentaanalisimotivazionale;

staffdisponibile perincontriedinterventidiprossimita;

Interventiinformali gruppidiautoaiutosonoadisposizione;

farmacipsicotropi prescrittiasecondadeibisognimediciepsichiatridelpaziente.

36

Componentideltrattamentointegrato

gruppiterapeuticiediautoaiutocontrolabusodisostanze;

valutazionespecialisticatossicologica; casemanagement; counselingindividuale; sostegnoindividualeperlagestionedelleattivit

domestiche; farmacoterapiaegestionedeifarmaci; interventipsicoeducazionaliconlefamiglie; riabilitazionepsicosociale.

37

Lefasideltrattamentomotivazionale

1.Engagement;

2.Motivazionealtrattamento;

3.Trattamentoattivo;

4.Prevenzionedellericadute.

38

Leprimefasi

engagement:lobiettivo stabilireunarelazionedifiduciaconilpazienteattraversolerogazionediinterventidiassistenzapratica

motivazionealtrattamento:gliinterventipropridiquestafasesonolapsicoeducazioneedilcounselling.

39

Lefasiavanzate

trattamentoattivo: lobiettivoconseguireunafasedistabilizzazioneedirecuperoclinico;

prevenzionedellericadute: quandolepatologiesonoinremissione,lobiettivo ilmantenimentodiunabuonagestione.

40

Lagestionepsicosocialedeidisturbidipersonalit

basatasullaretedeiservizicomplementariesulmodellodellagestionedelcasotramiteunclinicodiriferimento;

cambiamentiattesidiunprogrammapluriennalesonoricondottiadalcuneareefondamentaliquali:Comportamenti,Affetti,Funzionesociale,Relazioneconilservizio.

(Gunderson,2003)

41

Dotazioneottimale deiserviziperlagestionepsico socialedeiDP

1. Capacit diattrazione2. Orientamentoallagestionedeirischi;3. Diversificazioneeflessibilit delleopportunit

terapeutiche;4. Destigmatizzazionedeipercorsi;5. Integrazionedeiservizipsichiatriciconquelliperle

tossicodipendenze;6. Reclutamento(nonpaternalistico)delleopportunit

sociali;7. Possibilit divalutareglioutcomeintermedi.

42

CompetenzeottimaliperlagestionepsicosocialedeiDP

1. Interventidireclutamentoeattrazioneattivamiratinelterritorio,enondiattesapassiva;

2. Usodelletecnichemotivazionalipercostruirelalleanzaterapeuticaeladomandadiaiuto;

3. Adozionedimoduliattiviperlosviluppodelcopingindividuale;

4. Informazioneepsicoeducazionesuirischiconnessiallacondizionetrattata;

5. Revisionecostantedeltrattamentofarmacologicoinrelazioneaglispecificiobiettiviterapeutici.

43

Iltrattamentointegrato

Iltrattamentointegrato sicaratterizzaperilfattochelastessaquipedicliniciadoccuparsidientrambiidisturbidelpaziente,coordinandoiprogrammispecifici.

Gliobiettivisonoilrecuperodelsoggettoeilmiglioramentodientrambeleproblematiche.Perrecupero siintendecheilsoggettoadoppiadiagnosiimpariagestireentrambiidisturbiemigliorilapropriaqualit divita.

44