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Infarto Miocardico Acuto
Dott. Vincenzo Russo
Seconda Università di NapoliCattedra di Cardiologia
A.O.R.N. MonaldiIMA: DEFINIZIONE
L’ infarto miocardico acuto (IMA) è una sindrome clinica conseguente all' occlusione improvvisa e prolungata di un ramo arterioso coronarico che determina la necrosi ischemica delle cellule miocardiche correlate alla coronaria occlusa.
IMA: INCIDENZA
L’ IMA è la principale causa di morte della popolazione adulta dei paesi occidentali (circa il 30% di decessi), la metà dei quali prima dell’ ospedalizzazione.Tra i pazienti ospedalizzati per infarto, la mortalità è del 7-10% in ospedale, e di un altro 7-15% nell’anno successivo
IMA: INCIDENZA
• In Italia ogni anno circa 130.000 persone sono colpite da IMA.
• Di queste ne muoiono all’incirca 33.000, e circa 18.300 muoiono prima di raggiungere l’ospedale
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IMA: ETIOPATOGENESI
• Trombotica (90%)
• Non trombotica (10%)
IMA: ETIOPATOGENESI
• Aterosclerosi coronarica • Rottura di placca ed emorragia subintimale• Vasospasmo• Attivazione piastrinica
L’occlusione trombotica di una arteria coronaria deriva da una interazione complessa e dinamica
fra numerosi fattori
IMA: ETIOPATOGENESI
• La trombosi deriva da un’interazione complessafra piastrine e sistema coagulativo.
• Le interrelazioni fra agonistie inibitori di questi sistemimantengono l’equilibrio traemostasi ed emorragia.
IMA: ETIOPATOGENESI
• Emboli dal cuore sinistro• Dissecazione aortica• Origine anomala di una coronaria dall' arteria polmonare, • Coronariti• Malattie del collageno vascolare• Traumi cardiaci• Terapia radiante• Cocaina• Cuore trapiantato.
Patogenesi non trombotica
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IMA: ETIOPATOGENESI
• IVA: parete anteriore del VS, setto antero-inferiore, MP anteriore
• CX: parete laterale e posteriore del VS, AS• Dx: parete inferiore del VS, VD, nodo SA, nodo AV, atrii, setto mediale, MP posteriore
La sede della necrosi miocardica è strettamente correlata al ramo coronarico occluso
IMA: ETIOPATOGENESI
• Sede e gravità della lesione aterosclerotica• Dimensione del letto vascolare a valle• Richiesta di O2 del miocardio ipoperfuso• Grado di sviluppo dei vasi collaterali• Attività di sostanze trombotiche e trombolitiche
endogene
La localizzazione e le dimensioni dell’IMA dipendono da
IMA: ETIOPATOGENESI
IMA con arterie coronarie angiograficamente normali
(6% di tutti i pts con IMA)
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• Soggetti giovani (< 35 anni)
• Pochi fattori di rischio• Anamnesi negativa per
angina pre-IMA• Prognosi buona
IMA: ETIOPATOGENESI IMA: ETIOPATOGENESIIMA con arterie coronarie angiografica-mente normali: POSSIBILI MECCANISMI
• Spasmo coronarico• Emboli coronarici• Malattia dei piccoli vasi• Malattie ematologiche• Aumentata richiesta di O2• Origine anomala di una coronaria
Cardiopatia IschemicaInfarto Miocardico Acuto IMA: FISIOPATOLOGIA
Perdita di segmenti miocardici funzionanti.La mancanza di flusso ad una regione miocardica determina progressivamente
• Ipocinesia• Acinesia• Discinesia
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IMA: FISIOPATOLOGIA
La depressione della funzione cardiaca èdirettamente correlata all’estensione dell’area infartuata:
• < 10%: frazione di eiezione conservata• 15-25%: ↓ FE, ↑ PTD e VTS• 25-40%: scompenso cardiaco• > 40%: shock cardiogeno
IMA: FISIOPATOLOGIA
Rimodellamento ventricolare: insieme delle modificazioni delle dimensioni, forma e spessore del ventricolo sinistro, sia a carico dei segmenti infartuati che di quelli sani.Può influenzare sia la funzione ventricolare che la prognosi.
IMA: Rimodellamento del VS
DIAGNOSI ECOCARDIOGRAFICA DI RIMODELLAMENTO
RIMODELLAMENTO POST-INFARTUALE DEL VS
IMA: FATTORI SCATENANTI
• Esercizio fisico intenso• Stress emotivo• Interventi chirurgici• Trauma• Andamento circadiano
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Renè Laennec (1816)
IMA: Dolore
• Durata prolungata per ore
• Intensità intollerabile
• Angoscia-Senso di morte imminente
• Profusa sudorazione
• Nausea-Vomito
IMA: Dolore IMA silente
• Dal 20 al 60% degli episodi infartuali non fatali non vengono riconosciuti dal pz, e
vengono diagnosticati successivamente.
• Di questi, circa la metà sono realmente “silenti”.
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IMA: Esame Obiettivo
•Dispnea•Aumento FC•Diminuzione PA•Toni di minore intensità•Ritmo di galoppo•Soffio mesotelesistolico(disfunzione dei muscoli papillari)•Sfregamenti pericardici•Aritmie (aumentata eccitabilità)
IMA: Diagnosi
• Dolore toracico tipico per sede, intensità, durata, irradiazione
• ECG
• Aumento dei livelli plasmatici di alcuni biomarkers specifici
IMA: ECG IMA: ECG
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IMA: evoluzione ECG fino al 1° gg IMA: evoluzione ECG 2°gg-1 mese
IMA: ECG
•Infarto antero-settale: V1-V3•Infarto anteriore: V1-V4•Infarto antero-laterale: V4-V6, DI, aVL•Infarto anteriore esteso: V1-V6, DI, aVL•Infarto inferiore: DII, DIII, aVF•Infarto infero-laterale: DII, DIII, aVF, V5, V6•Infarto infero-settale: DII, DIII, aVF, V1-V3•Infarto posteriore: V1, V2•Infarto ventricolo destro: V1, V3R-V6R
IMA: ECGCardiopatia Ischemica
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IMA: ECGCardiopatia Ischemica IMA: Quadro Enzimatico
IMA: Quadro Enzimatico IMA: Diagnosi Differenziale
•Angina instabile - Angina di Prinzmetal
•Dolore pleurico
•Pericardite acuta
•Embolia polmonare
•Dissezione acuta dell’aorta
•Patologie gastriche
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IMA: TECNICHE DI IMAGING
• Rx torace• Ecocardiogramma• Scintigrafia miocardica perfusionale• Angiografia radioisotopica• PET• Risonanza magnetica
IMA: Rx torace
Utili informazioni su:• Volumetria cardiaca• Segni di insufficienza ventricolare sin (segni di congestione polmonare correlano con la P telediastolica del VS)• Dimensioni dell’aorta
IMA: Rx Torace IMA: Ecocardiogramma
•Alterazioni contrattili iniziali
•Danno funzionale successivo
•Evidenza complicanze: •Aneurisma•Rottura SIV •Rottura muscoli papillari•Versamento pericardico
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IMA: Ecocardiogramma IMA: Ecocardiogramma
Complicanze dell’IMA
•Aritmie•Pericardite•Edema polmonare acuto•Shock cardiogeno•Trombosi ed Embolie•Rottura di cuore•Aneurisma ventricolare
Complicanze dell’IMA: Aritmie
Ipocinetiche:
• Disfunzione del nodo del seno (bradicardia sinusale, blocco seno-atriale, arresto sinusale)• BAV I grado• BAV II grado (I e II tipo)• BAV III grado
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Complicanze dell’IMA: Aritmie
Ipercinetiche ventricolari:
• BEV• Tachicardia ventricolare• Fibrillazione ventricolare
Complicanze dell’IMA: Aritmie
Ipercinetiche sopraventricolari:
•BEVS•Fibrillazione atriale parossistica•Flutter atriale•Tachicardia sopraventricolare
Complicanze dell’IMA: Pericardite
• Incidenza varia fra il 6 e il 25%• Tra la 2° e la 4° giornata• Problemi diagnostici• Decorso e prognosi favorevole
Sindrome di Dressler(2-10 settimane dopo l’IMA)
Complicanze dell’IMA: Edema PA
• Dispnea, sudorazione algida, tachicardia, rantoli basali bilaterali, ipossiemia
• Infarto esteso (↓ FE) - Insufficienza mitralica
• ↑ P di incuneamento capillare polmonare
• Aumentata mortalità
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Complicanze dell’IMA: ShockCause:• Grave depressione della funzione del VS• Insufficienza mitralica severa• Rottura di cuore
Clinica:• Ipoperfusione (attivazione adrenergica)• Congestione polmonare• Insufficienza renale (oliguria o anuria)• Acidosi metabolica
Complicanze dell’IMA: Trombosi
Trombosi murale:• Più frequenti negli infarti estesi• Più frequenti in caso di aneurisma del VS• Rischio di embolie arteriose sistemiche
Trombosi venose:• A livello delle vene degli arti inferiori• Infarto del ventricolo destro (raro)• Rischio di embolie polmonari
Complicanze dell’IMA: Rottura Cuore
Rottura del SIV:•Incidenza: 0,5-2% dei pt con IMA•Responsabile del 1-5% dei decessi per IMA•Tra la 3° e la 7° giornata•Comparsa di soffio pansistolico•Improvvisa disfunzione ventricolare sinistra•Elevata mortalità
Rottura della parete libera del VS:•Incidenza: 3% dei pt con IMA•Responsabile del 10-20% dei decessi per IMA•Emopericardio, exitus in tempi rapidi
Complicanze dell’IMARottura SIV
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Complicanze dell’IMA: Aneurisma
• Estroflessione circoscritta e acinetica del VS• Persistente sopraslivellamento del tratto ST• 8-15% dei pts che sopravvivono a IMA• ↓ gittata sistolica• Segni di insufficienza cardiaca• Mortalità 6 volte maggiore• Elevata incidenza di morte improvvisa
Complicanze dell’IMAAneurisma VS
Complicanze dell’IMAAneurisma VS
Complicanze dell’IMAAneurisma VS
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Cardiopatia Ischemica
IMA - Linee terapeutiche
•Sedazione del dolore•Lisi del trombo•Protezione del miocardio•Prevenzione e/o trattamento aritmie
Cardiopatia Ischemica
IMA - Sedazione del Dolore
•Morfina (0,05 mg/kg ev, ripetibile)•Meperidina (0,5 mg/kg ev, ripetibile)•Benzodiazepine
Cardiopatia Ischemica
IMA - Ricanalizzazione vaso occluso
•Ac. Acetilsalicilico / Eparina•Terapia Trombolitica(rTPA, streptochinasi)•Ricanalizzazione meccanica (PTCA o by pass aorto-coronarico)
IMA - Terapia trombolitica
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Cardiopatia Ischemica
IMA - Terapia trombolitica
Controindicazioni assolute:•Ictus•Trauma (specie se cranico)•Recente intervento chirurgico•Recenti emorragie gastrointestinali•Malattie del sistema di coagulazione
Cardiopatia Ischemica
IMA - Terapia trombolitica
Controindicazioni relative:•TIA nei 6 mesi precedenti•Gravidanza in atto•Rianimazione prolungata•Ipertensione
IMA: Terapia trombolitica IMA: Terapia trombolitica
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Cardiopatia Ischemica
IMA - Protezione del miocardio
•Ridurre fabbisogno di O2•Limitare il rimodellamento sfavorevole della zona necrotica e delle zone vitali (dilatazione del VS e/o alterazione della sua geometria)
Cardiopatia Ischemica
IMA - Protezione del miocardio
•Beta-bloccanti•Nitrati•ACE-inibitori•Calcio-antagonisti
Cardiopatia Ischemica
IMA - Angioplastica Coronarica
•PTCA primaria, in alternativa a trombolisi•PTCA sistematica dopo trombolisi•PTCA di soccorso, dopo fallimento della trombolisi•PTCA in caso di shock cardiogeno
Cardiopatia Ischemica
IMA - By pass aorto-coronarico
Solo in caso di complicanze cliniche minacciose per la vita:•Shock cardiogeno•Insufficienza mitralica severa•Rottura del setto interventricolare
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IMA: Contropulsatore Aortico
↑ flusso coronarico diastolico
↓ post-carico
↓ stress di parete
Cardiopatia Ischemica
IMA - Terapia aritmie
Aritmie ipocinetiche:•Atropina, adrenalina, isoproterenolo•Stimolazione elettrica temporaneaAritmie ipercinetiche:•Lidocaina•Defibrillazione (shock elettrico)•Beta-bloccanti, amiodarone, verapamil, propafenone
Cardiopatia Ischemica
IMAStratificazione prognostica
Fase precoce, entro i primi 3-4 gg•Identificazione soggetti ad elevato rischio•Misure terapeutiche aggressive
Fase predimissione
Cardiopatia Ischemica
IMAValutazione prognostica alla dimissione
Basso Rischio•FE≥40% (mortalità a 6 mesi: 2%)•Asinergia circoscritta•No rimodellamento infartuale•Test sforzo neg. o posit. ad alto carico•Bassa prevalenza fattori di rischio
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Cardiopatia Ischemica
IMAFollow-up pazienti a basso rischio
•Test da sforzo entro 1 mese dall’IMA
•Controllo Clinico, ECG, Eco a 12 mesi
•Successivi controlli annuali con ECG, Eco, Test da sforzo
Cardiopatia Ischemica
IMAValutazione prognostica alla dimissione
Rischio Intermedio•FE 30-40% (mortalità a 6 mesi: 9%)•Asinergia moderatamente estesa•Segni modesti di rimodellamento•Test sforzo positivo a medio carico•Prevalenza media dei fattori di rischio
Cardiopatia Ischemica
IMAFollow-up pazienti a rischio intermedio
•Eco-stress entro 1 mese dall’IMA
•Controllo Clinico, ECG, Eco ad 1 mese
•Eventuale indicazione a coronarografia⇒Rivascolarizzazione
⇒Terapia medica
Cardiopatia Ischemica
IMAValutazione prognostica alla dimissione
Alto Rischio•FE<30% (mortalità a 6 mesi: 15%)•Asinergia estesa•Rimodellamento infartuale evidente•Ischemia a basso carico o spontanea
Coronarografia Urgente Rivascolarizzazione
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