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Dott.ssa Elisabetta Muccioli
VISITA CLINICA NEUROLOGICA
IN ETA’ PEDIATRICA
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
INGRESSO DEL PZ IN AMBULATORIO
Motilità attiva – autonomia Coordinazione – equilibrio Orientamento Corporatura – peso corporeo Tic – movimenti involontari Voce – parole e frasi
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ANAMNESI Anamnesi fisiologica neonatale : modalità del parto Sviluppo psico-motorio
Quando ha iniziato a parlare? Quando ha iniziato a camminare?
Ritmo sonno-veglia Attività quotidiane (tenere in mano gli oggetti…) Sport Andamento scolastico Socializzazione
come ti trovi a scuola con i compagni? Hai amici? Cefalea, crisi convulsive, cadute accidentali, altre patologie
(celiachia) Patologie o terapie neurologiche in atto Anamnesi famigliare : pato neurologiche, aborti, decessi
Se DCA
Anamnesi alimentare
Se DCA
Anamnesi alimentare
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE
Il motivo della visita specialistica Insorgenza
Età Eventi concomitanti
Caratteristiche Frequenza, tipologia, esacerbazione
in particolari situazioni
Famigliarità
Durante il colloquio, osserva i genitori, il rapporto con il bambino, il carattere e le risposte del piccolo
Durante il colloquio, osserva i genitori, il rapporto con il bambino, il carattere e le risposte del piccolo
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
In condizioni favorevoli : pz rilassato, a proprio agio, collaborante
Adeguato all’età del pz : diverse tappe di sviluppo e di autonomia
Utilizzo di esercizi, martelletto, pila luminosa
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
NEONATO
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO
La validità dell’esame neurologico del neonato è legata all’osservanza di precise modalità di esecuzione che tengano conto
di alcune peculiarità intrinsecamente connesse alla fisiologica immaturità del
SNC
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO
Innanzitutto è presente una estrema variabilità dello stato di vigilanza = stato che si può modificare rapidamente Sonno Veglia tranquilla Pianto
Queste diverse condizioni incidono in modo determinante sulle presentazioni neuro-motorie e comportamentali Durante il pianto il tono muscolare appare aumentato Durante il sonno i riflessi appaiono ridotti
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO
Riflessi arcaici
Tono muscolare, motilità attiva e passiva
Reattività
Competenze senso-percettive
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO
Riflessi arcaici [automatismi primari]
Comportamenti motori molto elementari che riflettono il livello di maturazione raggiunto alla nascita dal SNC
Moro Prensione palmare Marcia automatica Piazzamento Suzione Punti cardinali Fuga Tono asimmetrico del collo
Vedi schema neonato sano
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ESEMPI RIASSUNTIVI DEI PRINCIPALI RIFLESSI NEONATALI
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Tono muscolare
Postura Fisio prevale l’atteggiamento flessorioai 4 arti Pato-ipotonia arti abbandonati e addotti
Mobilizzazione passiva dei vari segmenti corporei Manovra della sciarpa Angolo degli adduttori Angolo popliteo Angolo di dorsiflessione del piede
Nella formulazione del giudizio clinico sul tono muscolare si arriverà alla conclusione di un tono Normale Aumentato Ridotto
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO
Normale Aumentato Ridotto
M.sciarpa Gomito non supera la linea mediosternale
Gomito non supera la linea mediosternale
Gomito supera la linea mediosternale
A.Adduttori 60°-80° <60° >80°
A.Popliteo 80°-90° <80° >90°
A.Dorsifless
piede
0°-10° >10° =0°
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Reattività
Stato prevalente: esprime lo stato che compare più frequentemente nel corso dell’osservazione
Stato di massima agitazione se il neonato ha la possibilità di raggiungere questo stato in cui si
presenta con occhi aperti o chiusi con pianto Quali sono gli stimoli necessari per raggiungerlo: stimoli
nocicettivi, manovre abitualmente poco ‘disturbanti’, … La facilità con cui esso viene raggiunto
Consolabilità esprime la possibilità di passare dallo stato di massima
agitazione ad uno stato inferiore tranquillo attraverso l’adozione di opportune manovre
Si consola dasolo in pochi secondi; si calma mettendogli le braccia flesse sul torace, dandogli qc da succhiare, prendendolo in braccio, non si consola
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO
Competenze senso-percettive Riconosce la posizione per l’allattamento Riconosce l’odore della madre e del latte Riconosce la voce della madre preferendola alle voci
di altre donne Sono attratti dalla musica e infastiditi dal rumore Contatto visivo, acuità visiva a 30 cm Capacità di imitazione delle espressioni facciali:
esegue un movimento intenzionale senza avere nessuna cognizione del proprio corpo, di se stesso e dell’altro
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Vedi schema ESAME NEUROEVOLUTVO
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO
Sindrome da ipereccitabilità Aumento di reattività con scarsa coccolabilità Presenza di clonie Riflessi molto vivaci Spesso associata a sd ipertonica : aumento
generalizzato del tono muscolare Cause: sofferenza encefalica, disturbi metabolici
(ipoglicemia, ipocalcemia, ipomagnesemia) Prognosi benigna: transitoria con assenza di esiti a
distanza
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO Sindrome apatica spesso associata a sd
ipotonica Riduzione della reattività, stato di massima reattività
mai raggiunto, si agita un po’ solo dopo intense stimolazioni
Motilità spontanea povera Tono diffusamente ridotto Riflessi arcaici deboli o assenti Cause: sofferenza encefalica grave
Sindrome ipotonica senza alterazioni della reattività = floppy infant Attenzione a malattie neuromuscolari!!!
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO
Emisindrome Differenze semeiologiche a carico dei due emilati Asimmetrie nell’atteggiamento, nel tono, nella motilità
e nei riflessi
Asimmetrie distrettuali Paresi del facciale o del plesso brachiale Agenesia o ipoplasia dei nervi cranici Patologie muscolari di natura malformativa o
traumatica Asimmetrie per posizione intrauterina (plagiocefalia,
paramorfismi)
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO
Sindrome convulsivaPresenza di episodi parossistici caratterizzati
da clonie, contrazioni toniche, automatismi, manifestazioni neurovegetative (cianosi)
Diagnosi difficile
Vedi schema convulsioni neonatali
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
LATTANTE
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE
Nella valutazione del lattante risulta essere importante la collaborazione attiva del paziente; infatti il bambino sotto la spinta motivazionale è in grado di fornire prestazioni altrimenti non possibili
Opportuna l’osservazione in presenza della madre che oltre a rassicurare può essere coinvolta nell’effettuazione di qualche prova
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE
Nel primo anno di vita si verificano importanti modifiche sul piano posturo-cinetico
Dalla nascita e durante il primo anno di vita si assiste ad una progressiva scomparsa dei riflessi arcaici e all’acquisizione di competenze motorie sempre più complesse
Tali cambiamenti avvengono in relazione alla spinta maturativa e all’apporto dell’esperienza
Connesse alle competenze emergenti di natura statica evolvono le competenze dinamiche che permettono di compiere passaggi posturali: il bambino è in grado di modificare la propria posizione e spostarsi nell’ambiente circostante
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE
Controllo del tronco a partire dal 4° mese di vita determina la possibilità che gli arti superiori possano manipolare, prendere, esplorare
Movimenti attivi delle braccia dal 4° mese permettono la possibilità di dirigersi verso un oggetto e afferrarlo
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Abilità statico-posturali Epoca
Controllo del capo 2-3 mesi
Mantenimento della posizione seduta 6-7 mesi
Mantenimento ‘quadrupedica’ 8-10 mesi
Mantenimento stazione eretta 10-12 mesi
Abilità dinamico-locomotorie Epoca
Rotolamento prono-supino 2-4 mesi
Rotolamento supino-prono 3-5 mesi
Strisciamento 4-6 mesi
Passaggio in seduta 7-9 mesi
Andatura quadrupedica 8-10 mesi
Passaggio in eretta 10-12 mesi
Deambulazione autonoma 12-15 mesi
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Vedi schema ESAME NEUROEVOLUTVO
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE
Sorride Segue con lo sguardo gli oggetti Orientamento sonoro : sposta il capo verso una fonte di rumore Si relaziona con l’esaminatore Comunicazione non verbale : es. indica con la mano Reazioni emotive contestuali in relazione a/con l’ambiente che lo
circonda Buona comprensione delle consegne con esecuzione dei comandi
indicati Linguaggio espressivo limitato alla lallazione/poche parole Prensione a pinza inferiore : pollice-indice Forza : buona-discreta-ipotonia : diffuso-lieve Mantenimento di posizione seduta/gattona/deambulazione
autonoma-con sostegno/effettua i vari passaggi posturali Riflessi rotulei Riflessi pupillari
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
BAMBINO
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL BAMBINO
Maggiore collaborazione
ConsideraNervi craniciStato muscolareFunzione motoriaRiflessiSensibilità
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
NERVI CRANICII OLFATTORIO – anosmia,iposmia
II OTTICO – acuità visiva, campo visivo,fondo dell’occhio
III OCULOMOTORE COMUNE
IV TROCLEARE
V TRIGEMINO
VI ABDUCENTE
VII FACCIALE
VIII ACUSTICO – fx uditiva e vestibolare
IX GLOSSOFARINGEO
X VAGO
XI ACCESSORIO SPINALE
XII IPOGLOSSO
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
I° NERVO CRANICO (olfattorio): Di una certa utilità può essere consideratala risposta olfattoria ad odori familiari al bambino. Le anomalie possono essere di natura quantitativa (ANOSMIA: perdita della sensibilità; IPEROSMIA: aumentata sensibilità agli odori) o qualitativa (PAROSMIE: sensazioni olfattorie distorte)
II° NERVO CRANICO (ottico): Riguarda la determinazione delle capacità visive. Viene innanzitutto rivolta attenzione all’eventuale presenza di movimenti oculari anomali a riposo e particolare importanza assume il riflesso pupillare alla luce. Le anomalie possono essere: Alterazione dell’acuità della vista (si può arrivare a perdita totale), Disturbi del campo visivo (perdita in aree ristrette del campo visivo –scotomi); Anomalie del fondo dell’occhio.
III° (oculomotore), IV° (trocleare), VI° (abducente) NERVO CRANICO: Va effettuato con l’osservazione dei nervi a riposo. Fra le alterazioni vanno ricordate: Segno del sol calante: Deviazione degli occhi verso il basso Sindrome di Parinaud: Paralisi dello sguardo verso l’alto Strabismo: Mancato parallelismo degli assi oculari Nistagmo: Movimento involontario dei globi oculari
V° NERVO CRANICO (trigemino): La funzione motoria del trigemino viene valutata mediante l’ispezione dei muscoli massetere e temporale ed è seguita dall’osservazione della motilità della mandibola.
VII° NERVO CRANICO (facciale): Una paresi facciale può essere rilevata dalla semplice osservazione del bambino mentre parla.
VIII° NERVO CRANICO (acustico): Può essere suddiviso funzionalmente in due componenti, una deputata alla funzione uditiva, l’altra alla funzione vestibolare.
IX°, X° NERVO CRANICO (glossofaringeo e vago) XI° NERVO CRANICO (accessorio spinale) X° NERVO CRANICO (ipoglosso): L’osservazione della lingua va fatta a riposo o
chiedendo al bambino di protenderla.
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBONERVI CRANICI
Sorridere facendo vedere i denti Muovere la lingua : passarla sulle labbra
(dx-sx-alto-basso) Gonfiare le guance Strizzare gli occhi
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Stendere il braccio orizzontalmente all’altezza delle spalle Portare il dito della mano al naso Estendere nuovamente il braccio verso l’esterno Ripeterlo Ripeterlo ad occhi chiusi Osservare la motilità e la coordinazione a dx e a sx
Test per valutare la forza muscolare Tipo braccio di ferro Abdurre le braccia contro una forza opponente
Riflessi Bicipite Tricipite Stilo-radiale
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOARTI SUPERIORI
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Marcia (vedi dopo) Test per la forza muscolare
Pz supino Con il piede acceleratore contro forza opponente – ed il contrario Con la gamba tesa
Coordinazione Pz supino, con tallone deve toccare il ginocchio, strisciare sulla
gamba verso la caviglia e poi di nuovo - ad occhi aperti e chiusi Pz supino, gambe flesse ad angolo retto e leggermente
distanziate una dall’altra, mantenerle tali ad occhi aperti e chiusi Riflessi
Rotulei Quadricipite Achillei
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOARTI INFERIORI
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Paziente in piedi, braccia tese davanti a sé con dita aperte – mantenere tale posizione ad occhi chiusi
Patologico: un braccio scende
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOMINGAZZINI
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Camminare normale Camminare sulle punte – sui talloni Camminare con un piede davanti all’altro –
tacco-punta su linea diritta (es linea mattonelle o linea immaginaria)
Camminare normale ad occhi chiusi
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOMARCIA
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Camminare ad occhi chiusi In piedi con gambe lievemente divaricate
(altezza delle spalle) con occhi chiusi deve mantenere la posizione contrastando i cambiamenti di equilibrio indotti dall’esaminatore mediante piccoli colpetti alle spalle e al tronco da tutte le direzioni
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOEQUILIBRIO
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
OO in asse / strabismo / nistagmo spontaneo Tic Mantenendo sguardo fisso su oggetto (penna) muovere
lo sguardo a dx-sx-alto-basso-convergenza verso il naso mantenendo fermo il capo, muovendo solamente gli occhi osserva se deficit di movimento/nistagmo
Riflesso pupillare alla luce Prima un occhi per volta mantenendo coperto l’altro occhio Poi osserva la coordinazione tra i due occhi : riflesso in un
occhio deve corrispondere al medesimo riflesso nell’altro occhio che non è stato stimolato dalla luce
Luce : miosi/midriasi
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBOOCCHI
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
STATO MUSCOLARE
L’esame viene effettuato in base alla valutazione del trofismo, della forza e del tono. TROFISMO MUSCOLARE: Viene apprezzato attraverso
l’ispezione e la palpazione. L’esame può risultare difficile nei bambini più piccoli, nei quali il pannicolo adiposo risulta maggiore
FORZA MUSCOLARE: Si inviata il bambino a muovere un segmento corporeo contro resistenza
TONO MUSCOLARE: Bisogna apprezzare lo stato di tensione delle masse muscolari ed il loro grado di estendibilità (Palpazione delle masse muscolari: ballottamento, stiramento).
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
FUNZIONE MOTORIA Il movimento è dovuto ad una contrazione muscolare che a sua volta è
determinata da un impulso nervoso. Questo parte dalla corteccia motoria, viaggia lungo il midollo spinale in cui si articola in congiunzione sinaptica ad un altro neurone; segue quindi la via verso il nervo periferico, giunge infine al muscolo.
Per valutare la funzione motoria vengono considerati i seguenti aspetti: COORDINAZIONE CINETICA: indica la capacità di effettuare
movimenti in maniera fluida, armonica e precisa DEAMBULAZIONE: Si tratta di osservare il bambino mentre
cammina predisponendo eventualmente il percorso MOVIMENTI PATOLOGICI: Nel corsi dell’esame neurologico deve
essere rivolta particolare attenzione all’eventuale presenza di movimenti patologici come:
Tremori Movimenti coreici (movimenti rapidi e aritmici), Movimenti ateoidi (movimenti lenti, aritmici) Mioclonie (contrazioni muscolari gravi)
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
RIFLESSI
Si dividono in:RIFLESSI PROFONDI, l’assenza di tali riflessi
è indicativa di patologia neuromuscolare mentre la loro vivacità è tipica in lesioni piramidali
RIFLESSI SUPERFICIALI, fra essi troviamo il riflesso addominale ed il riflesso plantare
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
SENSIBILITA’
Sfioramento Punta affilata Morbido
Nei due emilati Ad occhi aperti/ ad occhi chiusi
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
INDAGINI STRUMENTALI
EEG POLISONNOGRAFIA
TAC/RMN
RACHICENTESI
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
INDAGINI INVASIVERACHICENTESI