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Douleur et cancerDouleur et cancer
Les mécanismes générateurs de la douleur
Les mécanismes générateurs de la douleur
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Toute reproduction ou utilisation est limitée aux formations des professionnels de santé.Les auteurs et les coordinateurs déclinent toute responsabilité directe ou indirecte dans l’usage
pouvant être fait de cet outil.
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(3)(3)
Douleurs par excès de nociception(les plus fréquentes. Signal d’alarme ex. brûlure)
Nociception douleur souffrance
Nociception : mécanisme physiologique de transmission
Douleur : sensation ressentie
Souffrance : intégration des dimensions émotionnelles et cognitives propres à chacun
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(3)(3)
Douleurs par excès de nociception(les plus fréquentes. Signal d’alarme ex. brûlure)
Nociception douleur souffrance
Nociception : mécanisme physiologique de transmission
Douleur : sensation ressentie
Souffrance : intégration des dimensions émotionnelles et cognitives propres à chacun
Elles résultent de la lésion des tissus périphériques
Transmission par les afférences de l’influx nociceptif jusqu’au cerveau
Causes : brûlures, traumatismes, suites d'une opération, grand nombre de maladies
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5)(5)
Douleurs par excès de nociception
Neurotransmetteurs périphériques
Une lésion provoque la libération
de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium : vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5)(5)
Douleurs par excès de nociception
Neurotransmetteurs périphériques
Une lésion provoque la libération
de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium : vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives
de prostaglandines et de leucotriènes, puissants médiateurs de l’inflammation
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5)(5)
Douleurs par excès de nociception
Neurotransmetteurs périphériques
Une lésion périphérique provoque la libération
de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium : vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives
de prostaglandines et de leucotriènes, puissants médiateurs de l’inflammation
de substance P à partir du ganglion rachidien des fibres afférentes : libération d’histamine et de sérotonine provoquant œdème, sensibilisation des nocicepteurs adjacents et persistance de la douleur
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5)(5)
Douleurs par excès de nociception
Neurotransmetteurs périphériques
Une lésion périphérique provoque la libération de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium :
vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives
de prostaglandines et de leucotriènes, puissants médiateurs de l’inflammation
de substance P à partir du ganglion rachidien des fibres afférentes : libération d’histamine et de sérotonine provoquant œdème, sensibilisation des nocicepteurs adjacents et persistance de la douleur
Une lésion périphérique provoque une hyperalgésie primaire : sur le site même de la lésion puis une hyperalgésie secondaire par sensibilisation des
nocicepteurs à distance de la lésion
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(6)(6)
Douleurs par excès de nociception
Les voies de la douleur : au niveau périphérique
Les nocicepteurs réagissent à trois types de stimulations : mécanique, thermique, chimique
leur seuil d’activation est élevé et s’abaisse lors d’une lésion l’activation des chémonocicepteurs par les médiateurs libérés suite
à une lésion explique en partie la persistance de la douleur alors que la cause de la lésion a disparu
certains nocicepteurs sont spécifiques à une stimulation particulière, d’autres sont dits polymodaux
Les fibres nerveuses impliquées A et β : myélinisées (conduction rapide) informations
somesthésiques non nociceptives A : faiblement myélinisées douleur précise, bien localisée,
sensation de piqûre C : amyéliniques (lentes) douleur diffuse, sensation de brûlure
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5-6)(5-6)
Douleurs par excès de nociception
Les voies de la douleur : au niveau central
La corne postérieure de la moelle
Convergence des fibres nociceptives et non nociceptives Connexion entre le 1er et 2nd neurone pour les fibres A et C Facilitateurs du message nociceptif : substance P (récepteurs NK1),
prostaglandines centrales, glutamate (récepteurs NMDA), … abaissement du seuil d’activation du 2nd neurone, inflammation
neurogène, sensibilisation centrale Inhibiteurs du message nociceptif : opioïdes endogènes (récepteurs
µ, et ), noradrénaline (récepteurs 2)
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5-6)(5-6)
Douleurs par excès de nociception
Les voies de la douleur : au niveau central
La corne postérieure de la moelle
Convergence des fibres nociceptives et non nociceptives Connexion entre le 1er et 2nd neurone pour les fibres A et C Facilitateurs du message nociceptif : substance P (récepteurs NK1),
prostaglandines centrales, glutamate (récepteurs NMDA), … abaissement du seuil d’activation du 2nd neurone, inflammation
neurogène, sensibilisation centrale Inhibiteurs du message nociceptif : opioïdes endogènes (récepteurs
µ, et ), noradrénaline (récepteurs 2)
La substance P et les récepteurs µ capables d’en inhiber l’action sont synthétisés dans le ganglion rachidien du 1er neurone de manière proportionnelle à l’importance de la lésion initiale. C’est un élément clé pour expliquer l’effet dose-réponse de la morphine qui sera abordé plus loin.
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5-6)(5-6)
Douleurs par excès de nociceptionLes voies de la douleur : au niveau central
La corne postérieure de la moelle
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5-6)(5-6)
Douleurs par excès de nociception
Les voies de la douleur : au niveau central
L’intégration supra-spinale
Substance réticulée, thalamus, système limbique, cortex, …discrimination, dimension affective cognitive et
comportementale de la douleur
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5-6)(5-6)
Douleurs par excès de nociception
Les voies de la douleur : au niveau central
L’intégration supra-spinale
Substance réticulée, thalamus, système limbique, cortex, …discrimination, dimension affective cognitive et
comportementale de la douleur
CIDN : Contrôles Inhibiteurs Diffus induits par les stimulations Nociceptives
inhibition de tous les signaux non nociceptifs pour mieux isoler et identifier la douleur
inhibition des afférences nociceptives par l’activation des récepteurs 2 (voie adrénergique)
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5-6)(5-6)
Douleurs par excès de nociception
Les voies de la douleur : au niveau central
L’intégration supra-spinale
Substance réticulée, thalamus, système limbique, cortex, …discrimination, dimension affective cognitive et
comportementale de la douleur
CIDN : Contrôles Inhibiteurs Diffus induits par les stimulations Nociceptives
inhibition de tous les signaux non nociceptifs pour mieux isoler et identifier la douleur
inhibition des afférences nociceptives par l’activation des récepteurs 2 (voie adrénergique)
Voies descendantes inhibitrices sérotoninergiques et adrénergiques inhibition des afférences nociceptives par l’activation des
interneurones endomorphiniques (voie sérotoninergique)
Mécanismes générateursMécanismes générateurs
Douleurs par excès de nociception : synthèse
Lésion périphériqueLésion périphérique
Inflammation : Inflammation : AINSAINS
Mécanismes générateursMécanismes générateurs
Douleurs par excès de nociception : synthèse
Lésion périphériqueLésion périphérique
Inflammation : Inflammation : AINSAINS
Voies afférentesVoies afférentes de la douleur : de la douleur : paracétamolparacétamol
Mécanismes générateursMécanismes générateurs
Douleurs par excès de nociception : synthèse
Lésion périphériqueLésion périphérique
Inflammation : Inflammation : AINSAINS
CerveauCerveau : intègre la douleur ; : intègre la douleur ; CIDN ; déclenche les voie CIDN ; déclenche les voie
inhibitrices inhibitrices
Voies afférentesVoies afférentes de la douleur : de la douleur : paracétamolparacétamol
Inhibition des Inhibition des CIDNCIDN : : opioïdes opioïdes exogènesexogènes
Mécanismes générateursMécanismes générateurs
Douleurs par excès de nociception : synthèse
Lésion périphériqueLésion périphérique
Inflammation : Inflammation : AINSAINS
CerveauCerveau : intègre la douleur ; : intègre la douleur ; CIDN ; déclenche les voie CIDN ; déclenche les voie
inhibitrices inhibitrices
Voies afférentesVoies afférentes de la douleur : de la douleur : paracétamolparacétamol
Voie inhibitriceVoie inhibitrice efférente efférente sérotoninergique : sérotoninergique : tramadoltramadol / / antidépresseursantidépresseursparacétamol (?)paracétamol (?)
Inhibition des Inhibition des CIDNCIDN : : opioïdes opioïdes exogènesexogènes
Mécanismes générateursMécanismes générateurs
Douleurs par excès de nociception : synthèse
Lésion périphériqueLésion périphérique
Inflammation : Inflammation : AINSAINS
CerveauCerveau : intègre la douleur ; : intègre la douleur ; CIDN ; déclenche les voie CIDN ; déclenche les voie
inhibitrices inhibitrices
Voies afférentesVoies afférentes de la douleur : de la douleur : paracétamolparacétamol
InterneuronesInterneurones synthétisant les synthétisant les endomorphinesendomorphines
Voie inhibitriceVoie inhibitrice efférente efférente sérotoninergique : sérotoninergique : tramadoltramadol / / antidépresseursantidépresseursparacétamol (?)paracétamol (?)
Récepteurs Récepteurs opioïdesopioïdes : : endomorphines endomorphines opioïdes opioïdes exogènesexogènes
Inhibition des Inhibition des CIDNCIDN : : opioïdes opioïdes exogènesexogènes
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(2-5)(2-5)
Etiologies des douleurs par excès de nociception
Métastases osseuses
1ère cause de douleurs
75 à 80% des patients concernés à unstade avancé de la maladie
Cancer du sein, du poumon, de la prostate
Douleur profonde, permanente et intense
Localisations : rachis, os longs, épaule, bassin, hanches
Efficacité des AINS en première intention, des opioïdes en association et de la radiothérapie
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(2-5)(2-5)
Etiologies des douleurs par excès de nociception
Douleurs viscérales Diffuses et difficiles à localiser
Abdominales, thoraciques ou pelviennes
Antalgiques +/- antispasmodiques
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(2-5)(2-5)
Etiologies des douleurs par excès de nociception
Douleurs viscérales Diffuses et difficiles à localiser
Abdominales, thoraciques ou pelviennes
Antalgiques +/- antispasmodiques
Douleurs par atteinte des muqueuses (mucites) ORL, du tube digestif, de l’appareil urogénital
Soins d’hygiène locale
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(2-5)(2-5)
Etiologies des douleurs par excès de nociception
Douleurs viscérales Diffuses et difficiles à localiser
Abdominales, thoraciques ou pelviennes
Antalgiques +/- antispasmodiques
Douleurs par atteinte des muqueuses (mucites) ORL, du tube digestif, de l’appareil urogénital
Soins d’hygiène locale
Douleurs par atteinte vasculaire Lymphangites et vasospasmes
Antalgiques non opioïdes et opioïdes
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(6-7)(6-7)
Douleurs neuropathiques
Définition de l’IASP « douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux »
Epidémiologie Affecte 7 % de la population française, ce qui représente un quart des patients douloureux chroniques
Douleurs neuropathiques
La 2ème cause de douleurs chez les patients cancéreux
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(6-7)(6-7)
Douleurs neuropathiques
La 2ème cause de douleurs chez les patients cancéreux
Principales causes dans le cancer
Périphériques Mononeuropathies post-chirurgicales. Mononeuropathie par compression ou envahissement nerveux. Plexopathies post-radiques. Polyneuropathies chimio-induites. Polyneuropathies sensitives paranéoplasiques. (Sd Denny-Brown) Douleurs post-zostériennes.
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(6-7)(6-7)
Douleurs neuropathiques
La 2ème cause de douleurs chez les patients cancéreux
Principales causes dans le cancer
Périphériques Mononeuropathies post-chirurgicales. Mononeuropathie par compression ou envahissement nerveux. Plexopathies post-radiques. Polyneuropathies chimio-induites. Polyneuropathiessensitives paranéoplasiques. (Sd Denny-Brown) Douleurs post-zostériennes.
Centrales Méningite carcinomateuse Tumeurs cérébrales Envahissement médullaire
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(6-7)(6-7)
Douleurs neuropathiques
Diagnostic (1) Devant toute douleur chronique, il est nécessaire de
faire la part entre la douleur nociceptive et neuropathique
Le diagnostic de douleur neuropathique repose sur un interrogatoire et un examen clinique
La douleur neuropathique comporte le plus souvent une composante spontanée continue ou paroxystique, et des douleurs provoquées par des stimulations diverses
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(6-7)(6-7)
Douleurs neuropathiques
Diagnostic (1) Devant toute douleur chronique, il est nécessaire de
faire la part entre la douleur nociceptive et neuropathique
Le diagnostic de douleur neuropathique repose sur un interrogatoire et un examen clinique
La douleur neuropathique comporte le plus souvent une composante spontanée continue ou paroxystique, et des douleurs provoquées par des stimulations diverses
Certains descripteurs doivent attirer l’attention : brûlure, décharge électrique, froid douloureux
Des sensations étranges sont souvent associées à la douleur telles que fourmillements, picotements, démangeaisons, engourdissement
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(6-7)(6-7)
Douleurs neuropathiques
Diagnostic (2) L’examen recherche l’association de signes neurologiques
déficitaires (déficit sensitif tactile, à la piqûre, ou thermique)
Recherche Allodynie au frottement
Recherche Hypoesthésie au tact et à la piqûre
* Allodynie : douleur en réponse à une stimulation qui normalement ne provoque pas de douleur ** Hyperalgésie : augmentation de la réponse à un stimulus normalement douloureux.
Examen clinique en 3 gestes
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(6-7)(6-7)
Douleurs neuropathiques
Le DN4 est un outil de diagnostique simple et rapide d’utilisation disponible en France pouvant apporter une aide précieuse au diagnostic de douleur neuropathique
Score ≥ 4 Score ≥ 4
Spécificité 89,9%
Sensibilité 82,9%
Mécanismes générateursMécanismes générateurs
6 points clés des recommandations françaises1. En première intention, la prescription en monothérapie d’un antidépresseur
tricyclique (ex amitriptyline 25-150mg/jour) ou d’un antiépileptique (gabapentine 1200-3600 mg/jour ou prégabaline 150-600 mg/jour) est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique.
2. Les emplâtres de lidocaïne sont recommandés en première intention dans la douleur post-zostérienne chez les sujets âgés souffrant d’allodynie au frottement.
3. Le tramadol est recommandé en première intention dans les douleurs neuropathiques associées à une forte composante nociceptive associée à ces douleurs (accord professionnel) et en cas d’à-coups douloureux.
4. En cas d’efficacité partielle d’un traitement de première intention, une association médicamenteuse peut être proposée entre médicaments de première intention de classe différente.
5. Il n’y a pas lieu de recommander le clonazépam dans le traitement des douleurs neuropathiques du fait de l’absence de preuve d’efficacité dans ces douleurs et du risque potentiel de dépendance.
6. La prescription d’opiacés forts est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique chronique persistante d’intensité élevé après échec des traitements de première intention utilisés en monothérapie et le cas échéant en association.
Mécanismes générateursMécanismes générateurs
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(6)(6)
Douleurs mixtesAssociation de douleurs par excès de nociception et de douleurs neuropathiques
Elles sont les plus fréquentes à un stade avancé de la maladie cancéreuse
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(6)(6)
Douleurs mixtesAssociation de douleurs par excès de nociception et de douleurs neuropathiques
Elles sont les plus fréquentes à un stade avancé de la maladie cancéreuse
Douleurs idiopathiquesDouleurs dont on ne connaît pas la cause physiopathologique
Entités cliniques bien définies sur un plan sémiologique et anatomique, exemples :
céphalées de tension, glossodynie
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(6)(6)
Douleurs mixtesAssociation de douleurs par excès de nociception et de douleurs neuropathiques
Elles sont les plus fréquentes à un stade avancé de la maladie cancéreuse
Douleurs idiopathiquesDouleurs dont on ne connaît pas la cause physiopathologique
Entités cliniques bien définies sur un plan sémiologique et anatomique, exemples :
céphalées de tension, glossodynie
Douleurs psychogènesSémiologie psychopathologique avérée
Exemples : conversion hystérique, dépression, hypochondrie
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(6)(6)
Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes
Soins : pose de cathéter, pansement
Biopsie
Ponction
Rééducation active
Effets indésirables d’un médicament
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(6)(6)
Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes
Post-chimiothérapie
Immédiates au point d’injection
Retardées : mucites : inflammation des muqueuses polynévrites
Tardives : neuropathies périphériques
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5-6)(5-6)
Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes
Corticothérapie
Nécrose aseptique de la tête fémorale
Fractures pathologiques
Pseudo rhumatisme
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5-6)(5-6)
Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes
Radiothérapie
Essentiellement liées au blocage de la division cellulaire :
mucites donnant des nausées, vomissements et diarrhées
Effets tardifs liés à l’atteinte des micro- vaisseaux : fibroses, nécroses tissulaires, atteintes neurologiques souvent
irréversibles
La précision des dernières techniques permet de limiter de manière conséquente ces effets indésirables
mais l’actualité récente a montré à quel point un mauvais réglage de l’irradiation pouvait provoquer des effets délétères parfois irréversibles
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5-6)(5-6)
Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes
Chirurgie : douleurs postopératoires
Douleurs aiguës postopératoires
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5-6)(5-6)
Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes
Chirurgie : douleurs postopératoires
Douleurs aiguës postopératoire
Douleurs neuropathiques post-thoracotomie
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5-6)(5-6)
Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes
Chirurgie : douleurs postopératoires
Douleurs aiguës postopératoire
Douleurs neuropathiques post-thoracotomie
Douleurs neuropathiques post-mastectomie
Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5-6)(5-6)
Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes
Chirurgie : douleurs postopératoires
Douleurs aiguës postopératoire
Douleurs neuropathiques post-thoracotomie
Douleurs neuropathiques post-mastectomie
Douleurs neuropathiques du membre fantôme post-amputation