DOĞUM ANALJEZİSİNİN FETUSA ETKİSİ

Yrd. Doç. Dr. Banu Ayhan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Ağrılı normal doğum (Ev, 1926) Epidural analjezi ile

ağrısız doğum (Hastane, 2013)

Tedavi Edilmemiş Doğum Ağrısının Fetus Üzerindeki Potansiyel Yan Etkileri

Annede Ağrı ve Stres

Hiperventilasyon (Solunumsal Alkaloz)

Kortizol ve Katekolamin salınımı

OksiHb disasiyasyon eğrisinin sola şifti

Metabolik asidoz

Uterus damarlarında vazokonstrüksiyon Lipoliz Hiperglisemi

Plasental akım Serbest yağ asitleri

Plasental değişim

Fetusa O2 transferi Fetuste serbest yağ asitleri

Plasental membran

FETAL METABOLİK ASİDOZ

Fetal hiperglisemi ve hipoksi

FETAL METABOLİK ASİDOZ

FETAL STRES

KATEKOLAMİN DEŞARJI

EKSTRAUTERİN HAYATA ADAPTASYON

Irestedt L. London: WB Saunders; 1993. P.163-8. Westgren M ve ark. J Perinat Med 1986;14(4):235-41.

Maternal Analjezi

Doğum Analjezisi İçin Kullanılan İlaçlar ve Yöntemler

Plasental Geçiş Maternal Fizyoloji ve Biokimyada Değişiklik

FETUS

Direk Etki İndirek Etki

SİSTEMİK ANALJEZİ

REJYONEL ANALJEZİ

Sunum Şeması ! Uteroplasental ve umbilikal dolaşım ! Uterus kan akımını belirleyen faktörler ! Plasental ilaç geçişlerini etkileyen faktörler ! Normal doğum için kullanılan analjezi yöntemlerinin bebek üzerindeki etkileri ! Sezaryen için uygulanan anestezi yöntemlerinin bebek üzerindeki etkileri  

Uteroplasental ve Umbilikal Dolaşım

Anneden plasentaya kan akımı; Term dönemde:150 ml/kg/dk Maternal kardiyak debinin %10-12

Fetustan plasentaya kan akımı; Term dönemde:75 ml/kg/dk

Uteroplasental Dolaşımın Belirleyicileri

Uterus Kan Akımı = Uterin Arteriyal Basınç-Uterin Venöz Basınç

Uterin Vasküler Direnç

Artmış uterin venöz basınç -Vena-kaval kompresyon -Uterin kontraksiyonlar -İlaca bağlı uterin hipertonüsü (oksitosin, lokal anestezikler )

Azalmış uterin arteriyal basınç -Aorta-kaval kompresyon (supin pozisyon) -Kanama/Hipovolemi -İlaca bağlı hipotansiyon -Sempatik blok sırasında hipotansiyon

Artmış uterin vasküler direnç -Endojen vazokonstriktörler (Katekolaminler-stres) -Eksojen vazokonstriktörler (α-adrenerjikler) -Maternal hipertansiyon

   

Maddelerin Plasental Membrandan Geçiş Mekanizmaları

! Diffüzyon a) Pasif diffüzyon ( O2, CO2, yağ asitleri, Na+, Cl- gibi küçük iyonlar vb.) b) Kolaylaştırılmış diffüzyon ( Örn: Glukoz ve bazı karbonhidratlar vb. ) ! Aktif transport ( Aminoasitler, suda eriyen vitaminler, Ca+2 ve Fe+2 gibi bazı büyük iyonlar vb.) ! Pinositoz (İmmünglobulinler gibi büyük moleküllü maddeler vb.)  

Plasental Membran Geçirgenliğini Sağlayan Faktörler

1) Moleküler ağırlık (600-1000 DA) 2) Lipit çözünürlüğü (Lipofilik maddeler, NM ajan) 3) İyonizasyon derecesi (pKa) (Non-iyonize madde) 4) Proteine bağlanma oranı (Serbest maddeler) 5) Maternal ilaç konsantrasyonu 6) Maternal-fetal kan PH oranı değişiklikleri 7) Plasental membran kalınlığı

Fick Yasası

Q/t = K x A x ( Cm – Cf ) D

Q/t:Diffüzyon oranı K:Diffüzyon katsayısı A:Geçişin gerçekleştiği membran yüzey alanı Cm-Cf:Maternal ve fetal dolaşım arasındaki konst.farkı D:Membran kalınlığı

Plasental İlaç Geçişlerinde Maternal Belirleyiciler (I)

1) Total uterin kan akım miktarı 2) Uterin arteriyal kandaki serbest ilaç konsantrasyonu; - Total doz ( Yüksek doz- yüksek konsantrasyon) - Veriliş yolu ( iv uygulamalar-yüksek konsantrasyon; lumbar epidural, pudental, paraservikal LA uygulamaları ile benzer konsantrasyon ) -Adjuvan maddenin varlığı ( Efedrin- Lidokain ve mepivakain %30-50 ; bupivakain pik seviyelerine min. etki)

Plasental İlaç Geçişlerinde Maternal Belirleyiciler (II)  

- Maternal metabolizma ve ekskresyon (Preeklamsi, H2 resept antag.- Hepatik kan akımı , maternal kanda anestezik ilaç konsantr.) - Maternal plazma proteinlerine bağlanma oranı ( Preeklampsi, gebelik – bupivakainin plazma prtlerine bağlanması ) - Maternal PH ve ilaç pKa (LA ve opioidler- zayıf baz, maternal plazma PH > fetal plazma PH)  

Plasental İlaç Geçişlerinde Fetal Belirleyiciler  

1)  Umbilikal kan akımı 2)  İlaçların umbilikal venöz kan konsantrasyonu 3)  Fetal PH 4)  Fetal proteine bağlanma 5)  İlaçların fetal doku tarafından alınma oranı (PH, pKa) 6)  Plasenta dışındaki yollarla fetal ilaç eliminasyonu 7)  Fetal hepatik metabolizma 8) Fetal renal metabolizma

Normal Doğumda Kullanılan Analjezik Yöntemlerin Fetus ve

Yenidoğan Üzerine Etkisi

Farmakolojik Olmayan Yöntemler

 !  Doğumun sürekli desteklenmesi (Psikolojik destek) !  Değişik ısılarda su yatakları !  Dokunma ve masaj ! İntradermal su blokları (sırt ağrıları için) !  Annenin hareketli ve uygun pozisyonlarda olması

  Azalmış analjezik ihtiyacı

  Azalmış sezeryan ya da instrümantasyonla doğum oranı

ANCAK !!!!  Düşük APGAR skorları Simkin PP, O'hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:S131-59.

Doğum Analjezisinde Sistemik Olarak Kullanılan İlaçlar

1) Opioidler 2) Sedatif-Trankilazanlar 3) Disosiyatif /Amnestik ilaçlar 4) Antagonistler

Sistemik Opioidler

Etki mekanizmaları; 1)  Direk etki-Plasental geçiş 2)  İndirek etki-Maternal dakika ventilasyon Uterin tonus değişiklikleri

 Fetal kalp hızında kısa dönemli değişiklikler  Neonatal solunum depresyonu  Neonatal kas tonusu ve aktivite azalması  Termoregülasyonun bozulması  Beslenmenin gecikmesi

Bricker L, Lavender T. Am J Obstet Gynecol.

2002 May;186(5 Suppl Nature):S94-109. Reynolds F. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(3):289-302

 50-100 mg (im)-40-50 dk. analjezik etki 3-5  25-50 mg (iv)- 5-10 dk. analjezik etki saat etki  Maternal iv uygulama-90 sn. içinde fetal dolaşım  Yenidoğanda yarılanma ömrü: 13-23 saat  Ekskresyon zamanı: 3-6 gün

! Petidin (Meperidin):

! Petidin (Meperidin):  Norpetidin birikimi- 72 saat etki (doğum sonrası)  Doğumdan 3-5 saat önce, 1.5 mg/kg (im);  Maksimal fetal etkileşim-(met. asidoz, solunum dep)  0.7 mg/kg naloksan ile etkilerin geri dönüşü (Norpetidin- solunum dep. Naloksan ile geri dönmez!!) Kuhnert BR ve ark. Am J Obstet Gynecol. 1985 ;1151(3):410-5. Hamza J ve ark. Pediatr Res. 1992 Oct;32(4):412-6 Sosa CG ve ark. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 ;129(2):135-9

! Fentanil:  100 µg= 10 mg morfin  50-100 µg (im)-7-8 dk etki başlangıcı, 1-2 saat etki süresi  25-50 µg (iv) - 3-5 dk etki başlangıcı, 30-60 dk. etki süresi  HKA ile kullanım; Miyakoshi K. ve ark. J Obstet Gynaecol Res. 2012 Nov 20.

 

! Fentanil:  105 hasta,  50-100 µ/saat (iv) kullanım  Meperidin: 25-50 mg (im), 2-3 saat  Bulantı, sedasyon, bebekte ventilasyon ve naloksan ihtiyacı daha az Rayburn WF. ve ark. Obstet Gynecol. 1989 Oct;74(4):604-6.

! Alfentanil:  23 hasta,  HKA-fentanil, HKA-alfentanil  Anne sedasyon skorları, yan etkiler, APGAR skorları arasında fark yok. Analjezik etki : HKA-fentanil > HKA-alfentanil

Morley-Forster PK. ve ark. Can J Anaesth. 2000 Feb;47(2):113-9.

! Remifentanil:  İnfüzyon şeklinde kullanılması önerilir  Plasental geçişi hızlı  Fetal esterazlar ile metabolize olur  Düşük APGAR skorları, sol. dep-Rapor edilmemiş !! Saunders TA. ve ark. Anesth Analg. 2002 ;94(4):771-3. Volikas I . ve ark. Br J Anaesth 2005; 95: 504-509.

! Sufentanil:  Uygulama sonrası, 45-80 dk. plato düzeyi  Doğumun 2. evresinde (< 45 dk) kullanım Krishna BR. ve ark. Can J Anaesth. 1997;44(9):996-1001.

!  Morfin:  5-10 mg (im), 1-2 saat sonra pik etki, 4-6  2-3 mg (iv), 20 dk. sonra pik etki, saat etkili Diğer analjeziklere klinik avantajı yok !!!!! Olofsson C ve ark. Int J Obstet Anesth. 1996 Jul;5(3):176-80.

! Douma MR. ve ark.;  159 hasta, HKA-fentanil, meperidin, remifentanil  Fetal etkileşim, 3 grupta benzer  1. saat analjezik etki en fazla : HKA-remifentanil  3 saat sonra eşit analjezik etki Douma MR. ve ark. Br J Anaesth. 2010;104(2):209-15.

Sedatif ve Trankilizanlar  Barbitüratlar  Fenotiyazinler TERCİH  Hidroksizin EDİLMİYOR !!!!!

! Benzodiazepinler:  Diazepam: Preeklamsi = 2.5 mg (10 mg total doz)  Lorazepam: Diazepama üstünlüğü yok  Midozolam: Daha potent, 5 mg (iv), APGOR skoru

Ciddi Solunum Depresyonu

Disosiyatif veya Amnestik İlaçlar

! Ketamin:   Maksimum; 0.25 mg/kg (iv) başlangıç dozu   2-5 dk.’da, 10-15 mg ( maks: 1mg/kg)   Bebekte depresyon gözlenmez   Preeklampsi ve hipertansiyon varlığında KONTRENDİKE !!!!!!!

! Nalbufin:  Ciddi perinatal kardiyovasküler ve sol. depresyonu Nicolle E. ve ark. Eur J Cin Pharmacol 1996; 49:485-9.

! Tramadol:  100 mg petidin ve tramadol  Petidinin analjezik etkisi , tramadol ile yan etki  APGAR skorları arasında fark yok Keskin HL ve ark. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:11-6

Agonist-Antagonist Ajanlar

Nitröz Oksit (N20)  İngiltere’de yaygın kullanım  Uterin kontraksiyonlar, fetal kalp hızına etki yok  Fetal AC’lerinden hızlıca atılır  APGAR skorları, emme refleksi etkilenmez  Uzamış uygulamalarda, metiyonin sentetaz enzim inhibisyonu- fetal risk Rosen MA. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: S110-26.

Paraservikal Blok  1. evre ağrısında etkili  Transvajinal uygulanır  1-2 saat, etkili analjezi  Yan etkiler; LA tipi ve konsantrasyonu, uygulama hataları (uterin arter, fetal baş vb)  Fetal bradikardi (%15), 2-10 dk başlangıç, 15-30 dk. sürer Rosen MA. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: S127- 30. Manninen T. ve ark. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:441-5.

Nöroaksiyel Analjezi

Olumlu Maternal Etkiler   Stres hormonları   Hiperventilasyon   Uterin vazodilatasyon (sempatik blok)   Hb desatürasyon epizotları   İlaçların plasental geçişi yok

Olumsuz Maternal Etkiler

 Hipotansiyon  Ateş   Oksitosin ihtiyacı  Uzamış 2. dönem   Enstürimentasyonla doğum oranı

 Epidural ve sistemik opioid analjezi (Meta-analiz); Leighton BL, Halpern SH. Semin Perinatol. 2002;26(2):122-35.

 Epidural fentanil; Russell R, Reynolds F. Anaesthesia. 1996 Mar;51(3):266-73.

Fetal Kalp Hızı Anormalliklerine Neden OLMAZ!!  İntratekal fentanil; Fetal Bradikardi!!!! Mardirosoff C. ve ark. BJOG. 2002 Mar;109(3):274-81.

Fetal Kardiyak Etkiler

Sezeryan oranı artmaz!!!!

Fetal Oksijenasyon  % 30-70 normal değişiklik  32 hasta,  Epidural analjezi,  % 0.1 (1 mg/ml) ropivakain + (2.5 µg/ml) fentanil  30 dk önce/sonra ölçüm Fetal O2 satürasyonunda değişiklik yok!!!!! Caracostea G. ve ark. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:161-5.

Fetal Oksijenasyon   150 hasta  Epidural (+) ve epidural (-) normal doğum  % 0.08 bupivakain +2 µg/ml fentanil  HKA; 5 ml bolus, 15 dk kilit süresi, total: 35 ml/4sa  Sezeryan oranları, kord kan analizleri, APGAR skorları benzer Fetal O2 satürasyonu iki grupta benzer !!!!                                                                Caliskan E ve ark. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 77-81

Fetal Kan Akımı   Epidural analjezi; -  Uterin damarlar -  Umbilikal damarlar üzerine minimal etkili Patton DE ve ark. Obstet Gynecol. 1991;77(1):17-9 Mires GJ ve ark. Eur J Obstet Gynecol. Reprod Biol 1990;36: 35-41

 Devamlı epidural analjezi, %0.075 bupivakain  Uterin arter direnci - uterin kan akımı Chen LK ve ark. Br J Anaesth 2006; 96: 226-30

APGAR Skorları  

JAMA. 1998 Dec 23-30;280(24):2105-10

 10 çalışma, 2369 hasta  1966-1998 yılları  Epidural ve parenteral opioid grupları  Değişik tip epidural yöntemleri  Sezeryan riski- her iki grupta benzer

5. dk APGAR skorları Epidural grubunda daha yüksek ve naloksan ihtiyacı daha az!!!!

APGAR Skorları   Term nullipar hastalar,  HKiA-fentanil (n:118) ve HKEA- % 0.08 bupivakain+fentanil 1.6 µg/ml (n:124).  HKEA- Obstetrik girişimler artmaz  HKEA > HKİA (Analjezi, maternal ve bebekte daha az sedasyon) APGAR skorları HKEA grubunda daha yüksek !!!! Halpern SH ve ark. Anesth Analg. 2004;99(5):1532-8  

Yenidoğanda Davranışsal Etkiler   NACS (Neurological and Adaptive Capacity Score): Nörolojik ve adaptif kapasite skoru

Epidural ve sistemik opioid analjezi grupları arasında fark yok !!!!

JAMA 1998 Dec 23-30;280(24):2105-10

Yüksek doz epidural fentanil 24. saat NACS değerlerinde orta derecede depresyon yapar !!!!

Porter JS ve ark. Anesthesiol 1998; 89: 79-85 Beilin Y ve ark. Anesthesiology 2005; 103: 1211-7

Asit-Baz Dengesi  

Asit-Baz Dengesi  

 110 bebek;  Epidural analjezi (+)/(-)  pH değerleri: fark yok  PCO2 epidural grupta (maternal hipervent.yok?)  Azalmış baz defisiti

Schocket M. Ve ark. Anesthesiology 2005; 102. SOAP abstractA-40

Beslenmeye Olan Etkiler

  Nöroaksiyel analjezinin beslenmeye

yan etkisi yok MinervaAnestesiol 1999; 65: 625–63 ObstetGynecol Neonatal Nurs 2003; 32: 322–31 J HumLact 2005; 21: 305–14 Int J Obstet Anesth 2009; 18: S7

Yüksek doz epidural fentanil beslenmeyi etkiler (150µg, 6 hafta)

Br JObstet Gynaecol 2005; 112: 927–934

Anesthesiology 2005; 103: 1211–1217

Değişik İlaç Kombinasyonları ve

Uygulama Yöntemlerinin Fetüse Etkileri  

 Nöroaksiyel analjezi; -Epidural bolus -Kombine spinal-epidural uygulamalar -Devamlı bolus doz -HKEA (Hasta kontrollü epidural analjezi)

Hiçbir varyasyonun yenidoğan üzerine belirgin farklı

etkileri YOK !!!! Int JObstetAnesth 2007; 16: 226–230

Br JAnaesth 2006; 96: 226–230 Epidural başlama zamanının; APGAR skorları ve asit-baz dengesine etkisi

YOK !!!! Obstet Gynecol 2009; 113: 1066–1074

Am JObstetGynecol 2006; 194: 600–605

 Gebe koyunlar  Fetal kalp hızı  Ortalama kan basıncı  Kan gazı  Fetal doku miktarları FARK YOK !!!

Anesthesiology. 1999 Jun;90(6):1698-703

 400 normal doğum  % 0.0625 bupivakain + fentanil, % 0.125 bupivakain  Apgar skorları, umbilikal arter pH değerleri: FARK YOK !!!!  24. saat NACS değerleri < fentanil grubu

Reynolds F ve ark. Int J Obstet Anesth. 2003;12(3):156-63.

 103 nullipar hasta,  Bolus epidural fentanil; 50, 75, 100 µg  Devamlı infüz; %0.0625 bupivakain+3µg/ml fentanil  İnfüzyon hızı: 10 ml/saat Maternal yan etkiler ve APGAR skorları; üç

grupta da benzer !!!!

Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1285–1290

 Epidural sufentanil ve fentanil arasında belirgin fark yok

                                                         Anaesthesia 1993; 48: 856–61

 İntratekal sufentanil; -  Fetal kalp hızı değişiklikleri -  Uterin hiperaktivite

Anesth Analg 2004; 98: 1153–59 BJOG 2002; 109: 274–281

 Epidural ropivakain + klonidin ; -  Düşük APGAR skorları -  Azalmış NACS değerleri

Sao PauloMedJ 2008; 6(126): 102–106

 30 µg intratekal klonidin; -  Ciddi fetal kalp hızı anormallikleri -  Umbilikal arter pH azalması

Can JAnesth 2004; 51: 696–701  

Tek başına epidural lokal anestezik ya da intratekal opioid kullanımının; normal doğumda maternal ya da fetal etkiler

açısından benzerlik ya da farklılıklarını gösteren çalışmaların kesin bir sonucu yok Bucklin BA, Chestnut DH, Hawkins JL.

Reg Anesth Pain Med. 2002;27(1):23-30.

Sezeryan ile Doğumda Kullanılan Anestezik Yöntemlerin Fetus ve

Yenidoğan Üzerine Etkisi

Genel Anestezi

! Yenidoğanın etkilenmesi; 1. Anestezi indüksiyonu-kordon klemplenmesi (10 dk’dan az olmalı) 2. Uterus insizyonu-bebeğin çıkarılması (3 dk’dan az olmalı)

Semin Perinatol. 1998;22(5):350-62

!  İndüksiyon Ajanları  Tiyopental  Ketamin ( Maternal hemodinamik instabilite)  Propofol  Midazolam (Yavaş indüks)

J Clin Anesth 2000; 12: 25–30 J Clin Anesth 1993; 5: 284–8

!  Kas Gevşeticiler  Süksilin kolin ( PKE ile yıkılır, bebeğe ulaşmaz)  Non-depolarizanlar (% 7-% 22 plasental geçiş)

Semin Perinatol. 1998;22(5):350-62

! İnhalasyon ajanları  Desfluran ve sevofluran; izoflurana göre yenidoğanda daha fazla dep. yaparlar  % 0.5 İzoluran ve % 1 sevofluran benzer fetal- maternal etkiler  %3 Desfluran, (%0.6 enfluran göre); sezeryan için daha güvenli

Anesth Analg 1995; 81: 90–5 Semin Perinatol. 1998;22(5):350-62 Anaesthesiol Scand 1995; 39: 723–6

Rejyonel Anestezi !  Normal maternal ve fetal durumlarında; Genel Anestezi (GA) ve Rejyonel anestezi (RA)

arasında yenidoğanın iyilik hali açısından FARK YOK !!!

!  Anne ve bebek risk taşıdığında; Genel Anestezi-Düşük APGAR skorları Anesthesiol Clin North America 2000; 18: 383–406 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 59(Suppl.): S61–7 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;100: 50–4

 

!  Kolay uygulanabilirlik !  Hızlı etki başlangıcı !  Sistemik toksisite riskinin az olması ! Postoperatif ağrı palyasyonu (özellikle morfin)

Sezaryende tercih edilir !!!!!

Anesthesiol Clin North America 2000; 18: 383–406

Spinal Anestezi                     En önemli yan etki; HİPOTANSİYON

Uteroperfüzyon azalması Fetal Asidoz Obstet Gynecol. 1997 Jul;90(1):131-4

Spinal anestezi yenidoğanda,

genel ve epidural anesteziden daha fazla

asidoza neden olur

Düşük doz lokal anestezik-opioid kombinasyonu ve vazopressör olarak

fenilefrin kullanılması; spinal anestezi sonrası yenidoğanın

iyilik halini arttırır

Sonuç olarak;  !   Sistemik opioidler, analjezik etki < nöroaksiyel teknikler !   N2O > sistemik opioidler (analjezi ve bebekte depresyon) ! Epidural analjezide gelişen ateş neonatal asidoz ? ! Petidin neonatal depresyon (doğumdan 3-5 saat önce - 1 saat içinde, bulgular hafif) ! Epidural analjezi >APGAR skorları, asit-baz dengesi, beslenme

!   LA-opioid kombinasyonu ve uzamış epidural analjezi, C/S olasılığını arttırır-doğuma kadar sistemik/epidural opioid verme…. ! Nöroaksiyel analjezi için klonidin/epinefrin kullanma… ! Epidural kullanım için; bupivakain vb. ilaçlar bebek için lidokainden daha güvenli… !   Bebek için anestezik tekniğin önemi daha azdır;

 Aortakaval bası  Maternal dolaşım durumu (hipotansiyon?)  Maternal O2-CO2 oranı ( CO2 gaz değişimi?)  Maternal stres, anestezi sırasında farkındalık   Yavaş cerrahi (uterin insizyon-doğum)   İşlem öncesinde fetüsün durumu

Best Practice & Research Clinical Obst and Gynaecology 2010; 289-302

TEŞEKKÜR EDERİM