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Dove possiamo ancora migliorare
Claudia Venturelli
S.C. Microbiologia-Virologia
Policlinico - Modena
MRSA
KPC
VRE
MDR
Primi 10 microrganismi causa di sepsi
isolati da Emocolture nel Policlinico 1°sem 2012
Trend MRSA Emocolture Policlinico
Trend ESBL Escherichia coli Emocolture Policlinico
Trend R carbapenemi Pseudomonas aeruginosa
Emocolture Policlinico
Trend KPC Klebsiella pneumoniae Emocolture Policlinico
Sepsi da KPC : distribuzione casi
Emocolture Policlinico 1°sem 2012
Trend VRE Emocolture Policlinico
% I/R Gram-Negativi 1°sem 2012 : Emocolture Policlinico
Non esiste un antibiotico per Gram-negativi che utilizzato in terapia empirica possa garantire una copertura del 100%
Obiettivi
1. RICERCA ED ERADICAZIONE DELL’AGENTE INFETTIVO
2. IDENTIFICAZIONE DELLA PROBABILE FONTE D’ INFEZIONE:
• Respiratoria
• Addominale
• Cutanea
• Vie urinarie
• SNC
• Protesi e cateteri
La terapia antibiotica
Il regime antimicrobico iniziale deve sempre essere rivalutato dopo 48-72 ore sulla base dei dati microbiologici e clinici, con lo scopo di impiegare antibiotici a spettro più stretto per limitare lo sviluppo di resistenze, ridurre la tossicità, ridurre i costi. (DE-ESCALATION)
Emocolture: diagramma di flusso
Paziente “settico”
Esecuzione dei prelievi
Invio al laboratorio
Incubazione delle bottiglie
Emocoltura positiva
Semina su terreno
Crescita su piastra
Identificazione ed antibiogramma
Risultato diagnostico
Colorazione di Gram
Mediamente 72 ore
Mediamente 48 h prima del risultato diagnostico
0
10
20
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40
50
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70
80
90
100
0 8 16 24 32 40 48 56 64 72Incubation time (hrs)
% P
osi
tive
sam
ple
s
BACTEC 9240
BacT/Alert
Importanza del Gram e comunicazione tempestiva
dell’esito delle emocolture positive
Si cercherà in particolare di ottimizzare e velocizzare le procedure di indagini microbiologiche: infatti, solo migliorando la tempestività di tali procedure si potrà consentire, da un lato, l’impostazione di una terapia empirica, dall’altro si renderanno precocemente disponibili i risultati di test di sensibilità sull’isolato, che permetteranno ai Colleghi dei Reparti di impostare tempestivamente una terapia eziologia mirata.
Tutto ciò appare tanto più importante in relazione al sempre più frequente fenomeno della multiresistenza batterica: l’opportunità del tempestivo adeguamento dell’antibioticoterapia sulla scorta dei dati della sensibilità in vitro risulta essenziale
nell’evento “sepsi”
Miglioramenti attuati (1)
Identificazione ed antibiogramma:
• per emocolture anticipo nell’esecuzione dell’identificazione/antibiogramma a partire dalla crescita nel pomeriggio con disponibilità dei risultati al mattino → recupero di 1 gg nella refertazione
• refertazione dell’antibiogramma a fine pomeriggio o comunicazione telefonica dei risultati parzialmente disponibili, per casi mirati
La disponibilità del turno di 1 tecnico solo fino alle ore 16 ne limita l’estensione a tutti i campioni positivi
Emocolture:miglioramento organizzativo
Paziente “settico”
Esecuzione dei prelievi
Invio al laboratorio
Incubazione delle bottiglie
Emocoltura positiva
Semina su terreno
Crescita su piastra
Identificazione ed antibiogramma
Risultato diagnostico
Colorazione di Gram
Per casi mirati 48 ore
Mediamente 24 h prima del risultato diagnostico
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 8 16 24 32 40 48 56 64 72Incubation time (hrs)
% P
osi
tive
sam
ple
s
BACTEC 9240
BacT/Alert
Miglioramenti attuati (2)
1. Disponibilità ad accettare ed incubare le emocolture 24H/24 e 7gg/7 Adeguamento alle raccomandazioni delle LG per ottimizzare la sensibilità del metodo e per ridurre i tempi di rilevamento della eventuale positività
Problematiche aperte: impedimenti logistici e di personale a collocare l’incubatore alle Urgenze
del lab.Centralizzato
Sistema informatico obsoleto per una gestione dell’ accettazione semplice e rapida, che contemporaneamente garantisca la rintracciabilità di tutte le fasi del percorso pre-analitico
Miglioramenti progettati NON ancora attuati (1)
Emocolture: Impatto dell’ Accettazione e
dell’inizio Incubazione
Emocolture: Impatto dell’ Accettazione e
dell’inizio Incubazione
Aggiornamento tecnologico: sostituzione del metodo d’identificazione biochimica con il sistema Maldi-toff (a parità di costi)-Significativa riduzione dei tempi d’ identificazione di batteri e miceti da colonia e da emocoltura da 6-15 ore a 15 minuti (colonia) e 1 h (emocoltura)
-Possibilità di identificare specie fungine in 15 min anziché 20 gg e con sequenziatore
-Creazione di Data-base epidemiologico in tempo reale per la correlazione degli isolati
-Promettenti applicazioni, al momento in fase di studio, per il rilevamento rapido di alcune resistenze emergenti agli antibiotici
Problematiche aperte: Iter avviato due anni fa’ per l’acquisizione….. Ora pratica da 5 mesi gestita dall’ Ingegneria clinica e della Direzione acquisti (gara di Baggiovara)
Miglioramenti progettati NON ancora attuati (2)
Workflow : differenza tra identificazione biochimica e Maldi
Studi per la determinazione rapida delle Carbapenemasi con Maldi-Toff
Emocolture :workflow con Maldi-toff
Miglioramenti in fase di progetto
Sostituzione dell’attuale sistema informatico
e aggiornamento della modalità di presa in carico dei campioni e di gestione della refertazione
Miglioramenti auspicabili
Organizzativi: ampliamento dell’orario di accettazione e refertazione Tecnologici: applicazione di metodiche di biologia molecolare per la ricerca di DNA batterico e fungino da sangue e da campioni steriliInformatico: disponibilità in T reale degli esiti microbiologici e dei dati epidemiologici di resistenza dell’Osservatorio Microbiologico al momento della scelta della terapia antibiotica empirica
Investendo risorse in Microbiologia si potrebbero ridurre
i costi del consumo degli antibiotici
Ancor oggi i tempi necessari per giungere allaidentificazione del patogeno e al rilevamentodelle relative resistenze, implicano unaterapia antibiotica empirica ad ampio spettrobasata sull’epidemiologia del reparto e suifattori di rischio del paziente. Raggiungere l’obiettivo è possibile,mediante nuove tecnologie, automazionee test rapidi in grado di migliorare il flussodi lavoro provvedendo nello stesso tempoa mantenere l’alta qualità dei risultati
La sfida
NomenclatoreElenco prestazioni per Pazienti interni ed esterniMicrobiologia S.Orsola
“perché Loro si e Noi no ??
Orari di apertura di altri laboratori: esempio Microbiologia S.Orsola-Bologna