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Dépistage de la dysphagie oropharyngée chez les TCC modérés
à sévères et les BM avec atteinte cervicale
Dépistage de la dysphagie oropharyngée chez les TCC
modérés à sévères et les BM Mélanie Bérubé, IPA, M.Sc., Conseillère clinique orthopédie
et traumatologieMarie-Pierre Valiquette M.Sc., Infirmière clinicienne
coordonnatriceMarie-Ève côté, B.Sc., Nutritionniste
Anne-Marie Pauzé, M.Sc., Orthophoniste
modérés à sévères et les BM avec atteinte cervicale
Mélanie Bérubé, IPA, M.Sc., Conseillère clinique orthopédie et traumatologieMarie-Pierre Valiquette M.Sc., Infirmière clinicienne coordonnatrice
Marie-Ève Côté, B.Sc., NutritionnisteAnne-Marie Pauzé, M.Sc., Orthophoniste
Divulgation conflit d’intérêt
Les personnes responsables de l’organisation eten charge de la formation «Dépistage de ladysphagie oropharyngée chez les TCC modérés àsévères et les BM avec atteinte cervicale» nesévères et les BM avec atteinte cervicale» nedéclarent aucun conflit d’intérêts potentiel(aucune affiliation, aucun intérêt financier).
Mélanie BérubéMarie-Pierre ValiquetteMarie-Ève CôtéAnne-Marie Pauzé
Plan de présentation
• Historique du projet
• Dysphagie chez clientèle cible
• Étapes et échéancier du projet
• Barrières et facilitateurs
• Outil et règle de soins (RSI)• Outil et règle de soins (RSI)• Processus de développement• Présentation de l'outil final et de la RSI
• Formation : développement et déroulement
• Implantation clinique et suivi
• Résultats préliminaires
• Constats et leçons apprises
• Questions et commentaires
Problématique
• Chez les personnes ayant subi un TCC MG, l’incidence de dysphagie oro-pharyngée varie de 38% à 65% (Mackay et al., 1999 ; Terre & Mearin , 2007)
– Des aspirations se produisent chez 30%-50% des – Des aspirations se produisent chez 30%-50% des patients avec dysphagie oro-pharyngée (ERABI, 2011)
• Chez les personnes blessées médullaires avec atteinte cervicale, elle atteint 54% (Shin et al., 2011)
Problématique• Aspiration de matériel solide ou liquide dans les voies
respiratoires peut engendrer des complications graves (Brown,
Hejl, Mandaville, Chaney, Stevenson, Smith, 2012; Shem, Castillo, Wong, Chang, Kolakowsky-Hayner, 2012; Chaw, Shem, Castillo, Wong, Chang, 2012)
– Pneumonie d’aspiration• Étude 300 usagers dont 80% TCC : 41% en présence de dysphagie vs 8% en
son absence (p < 0,001) (Brown, Hejl, Mandaville, Chaney, Stevenson, & Smith, 2012)son absence (p < 0,001) (Brown, Hejl, Mandaville, Chaney, Stevenson, & Smith, 2012)
• 2 Études BM : 56% et 79% en présence de dysphagie vs 17% et 29% (p < 0,05) (Shem, Castillo, Wong, Chang, & Kolakowsky-Hayner, 2012; Chaw, Shem, Castillo, Wong, & Chang, 2012)
**Taux de mortalité associé à la pneumonie d’aspiration :
� 30% suite à un évènement neurologique
�↑ x 15 suite à chirurgie de la colonne par voie antérieure
(Shem, Castillo, Wong, Chang, Kolakowsky-Hayner, 2012; Chaw, Shem, Castillo, Wong, Chang, 2012; Hinchey, Shephard, Furie, Smith, Wang, Tonn, 2005; Starmer, Riley, Hillel, Akst, Best, Gourin, 2013)
Problématique
• Délai dans le début de l’alimentation orale, contribue à la malnutrition (Mackay, et al., 1999; Hammond, 2008; Alashemi, 2010)
– Malnutrition est associée à des conséquences néfastes (Norman, Pichard, Lochs, Pirlich, 2008; Guihan, Bombardier, 2012) (Norman, Pichard, Lochs, Pirlich, 2008; Guihan, Bombardier, 2012)
• Augmentation du risque d’infection (Guihan & Bombardier, 2012)
• Augmentation du risque de plaies de pression– Étude : 60% BM avec plaies de pression stade III et IV présentaient
une ↓ taux d’albumine et de l’anémie (Guihan & Bombardier, 2012)
Problématique
• Absence ou dépistage inadéquat de la dysphagie peut porter atteinte à l’efficience organisationnelle (Norman, Pichard, Lochs, Pirlich, 2008)
– Augmentation du recours à des ressources spécialisées
– Augmentation des durées de séjour : ↑40% à 70% chez usagers dénutris (Norman, Pichard, Lochs, & Pirlich, 2008)
DYSPHAGIE EN TRAUMATOLOGIEDYSPHAGIE EN TRAUMATOLOGIEAnne-Marie-Pauzé, M.Sc., Orthophoniste
Aspiration
Respiration - Déglutition
• Déglutition survient durant la phase expiratoire chez 80%-95% expiratoire chez 80%-95% des sujets jeunes et en santé (Shelley, 1989; Martin-Harris, 2006; Nishino, 1985)
Facteurs de risques
Dysphagie oro-pharyngée / aspiration
• Atteintes neurologiques ou cognitives
Pneumonie d’aspiration
• Hygiène buccale – Dépendanceou cognitives
• Difficultés respiratoires
• Aide à l’alimentation
• Nombre de diagnostiques médicaux (co-morbidité)
• Positionnement
– Dépendance
– Nombre de dents malsaines (plaque dentaire)
• Co-morbidité– État général et système
immunitaire
• Tabagisme, maladies pulmonaires ou difficultés respiratoires
Signes de dysphagie oro-pharyngée
• Mauvaise gestion des sécrétions ou de la salive– Absence de déglutition spontanée
• Toux– Attention à la toux des BM parfois très subtile!– À observer pendant les soins de bouche…
• Dérhumage• Dérhumage– Se « râcler » la gorge– Attention au dérhumage presque impossible (à produire par le
patient et à détecter par les intervenants) chez les BM• Qualité de la voix
– Voix mouillée– Voix rauque– Voix faible, éteinte
• Sensation de blocage, douleur ou inconfort
Voix
• Enregistrement audio!
Dysphagie chez les TCC MG
• Troubles de comportement ou atteintes cognitives– Impulsivité, agitation
• Taille des bouchées/gorgées, boit à l’enfilade, parle en mangeant, …
– Ralentissement psycho-moteur ou apathie• Temps de transit oral allongé• Délai ou absence de réponse pharyngée
• Atteintes du mécanisme oral périphérique• Atteintes du mécanisme oral périphérique– Atteintes structurelles à la bouche, au pharynx, au larynx et à l’œsophage – Atteintes neuro-motrices– Dentiers
• Altérations de la physiologie– Atteinte de la force de déglutition ou de la coordination des mouvements– Résidus pharyngés – Aspirations silencieuses
• Attention à l’état d’éveil
Dysphagie chez les BM
• Difficulté de coordination entre la respiration et la déglutition– Patients ventilés (sevrés ou non)
• Diminution du support respiratoire
– Trachéotomies
• Difficulté de transit pharyngé en lien avec:• Difficulté de transit pharyngé en lien avec:– Diminution de la mobilité des structures cervicales
• Collet cervical
• Chirurgies de fixation
– Œdème laryngé
– Douleur ou inconfort
• Atteintes du mécanisme oral périphérique (ne pas oublier)– Atteintes neuro-motrices, fractures du massif facial, dentiers…
DYSPHAGIE ET NUTRITIONMarie-Ève Côté, B.Sc., Nutritionniste
Questions
• Croyez-vous qu’un TNG nuit à l’alimentation PO?PO?
• Croyez-vous qu’un pt obèse a besoin de moins de calories qu’un pt de poids moyen?
Mythes et Réalité
• Mythe #1 : NE via TNG nuit l’alimentation PO.
– NE via TNG n’est PAS une contre-indication à l’alimentation PO.
– NE permet de maintenir un état nutritionnel optimal en période critique.
– Reprendre le soutien nutritionnel rapidement si l'on doute d’une
– Reprendre le soutien nutritionnel rapidement si l'on doute d’une alimentation PO adéquate .
• Mythe #2 : L’usager obèse a des réserves, donc pas d’urgence à reprendre l’alimentation PO
– Pour la même pathologie, le pt obèse aura des besoins énergétiques et protéiques plus élevés qu’un pt de poids moyen (dans la majorité des cas).
Pourquoi bien nourrir les patients?
• Diminue le risque d’infections nosocomiales (améliore le système immunitaire)
• Freine le catabolisme lié au trauma
• Diminue la durée de séjour• Diminue la durée de séjour
• Diminue la mortalité
• Coûts d’hospitalisation 20 % plus élevés chez les pts dénutris vs moyenne des patients
• Améliore la guérison des plaies*Villet, 2005; Correia, 2003
Prévalence de la dénutrition en trauma
TCC sévère (Suisse):68% des patients étaient dénutris dans les deux mois suivant leur accident.
� Perte de poids fréquente de plus de 10% � Besoins en calories augmentés en moyenne de 40% par
rapport aux besoins de base� Besoins en calories augmentés en moyenne de 40% par
rapport aux besoins de base
Blessé médullaire cervicaux (Grande-Bretagne):60% des patients étaient dénutris.
Donc, on peut estimé que le 2/3 des patients sont dénutris
Kakrau,2006; Kakrau, 2007; Wong, 2012; Bratton, 2007
Déficit nutritionnel cumulatif
Bilan : On a réussi à combler 100% des besoins seulement 3/11 jours.Si les besoins étaient de 2000 kcal, 120 g protéines: il y aurait un déficit cumulatif de 13200 kcal et 790 g protéines en 11 jours.
Recommandations
• Recommandation selon le plus haut niveau d’évidence à l’effet que les usagers ayant subi un TCC modéré à sévère ou une blessure médullaire cervicale aient accès à un dépistage de dysphagie oropharyngée par un clinicien entrainé (Bailey, Teasell, Marshall, Cullen, Collantonio, Kua, et al.
,2007; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2008)
• Advenant des signes de dysphagie oropharyngée ou d’aspirations, une évaluation doit être menée par un spécialiste de la déglutition afin de déterminer la stratégie d’alimentation appropriée (Bailey, Teasell,
Marshall, Cullen, Collantonio, Kua, et al. ,2007; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2008)
• Un dépistage efficace de la dysphagie en termes de délais et d’identification adéquate par des professionnels entraînés a été démontré (Ickenstein, Riecker, Hohlig, Muller, Becker, Reichmann, H. et al., 2010; Perry, 2001)
Clientèles visées
• Usagers hospitalisés
• Unités :
• Soins intensifs
• Soins intensifs intermédiaires • Soins intensifs intermédiaires
• Traumatologie
• Sciences neurologiques
• Atteintes :
• TCC modéré à sévère
• Blessure médullaire cervicaleMcKerral, 2012
Buts de l’implantation de la nouvelle pratique
• Standardiser le dépistage effectué par l’infirmière
• Réduire les délais de dépistage et d’intervention
• Réduire les pneumonies d’aspiration• Réduire les pneumonies d’aspiration
• Améliorer l’état nutritionnel
• Maximiser le leadership infirmier
• Utiliser nos ressources professionnelles de manière judicieuse
•• Améliorer la qualité des soins et services aux usagers Améliorer la qualité des soins et services aux usagers
Étapes du projet
Identification barrières/facilitateurs
• Questionnaire recherche AERDPQ
• Administré à
– Comité d’implantation
– DSI et DSP (DSC)
– Neurochirurgiens 26 Répondants– Neurochirurgiens 26 Répondants
– Orthopédistes
– Intensivistes
– Orthophonistes
– Nutritionnistes
– 2 infirmières de chacune des unités de soins
• Analyse : Cadre conceptuel de Damschroder
Facilitateurs
• Répond à un réel besoin des usagers et favorise un meilleur rétablissement
• Facile à appliquer, en peu de temps et peu couteux
• Obtention d’une subvention
• Respect d’un échéancier
• Préparation et suivi
• Approche interdisciplinaire• Approche interdisciplinaire
• Engagement : équipe d’implantation, partie prenantes, leaders
• Compétence équipe d’implantation (expérience, attitude, motivation, soutien)
• Littérature scientifique = haut niveau d’évidence concernant la pratique à implanter
• Orientée vers l’amélioration des pratiques
• Favorise l’autonomie
• Accréditation de formation
Barrières
• Tâches supplémentaires qui augmente charge de travail
• Peu de littérature sur la clientèle cible
• Budget limité
• Entente fragile concernant les actes professionnels réservés
• Standardiser une pratique impliquant plusieurs spécialistes
• Contexte organisationnel de changement• Contexte organisationnel de changement
• Engagement laborieux des gestionnaires (libération et temps de formation ↓)
• Résistance au changement
• Motivation et initiative
• Communication déficiente
• Doute pour la pérennité
• Court échéancier
Sélection
Traduction et adaptation
Consultation
DÉVELOPPEMENT OUTIL ET RSI
Consultation
Présentation de l'outil « Dépistage standardisé de la dysphagie »
Présentation de la RSI
Sélection de l’outil
• Revue littérature = Présélection de 3 outils
- Validité - Fiabilité
- Sensibilité - Spécificité
***Aucun de ces outils n’a été étudié auprès des ***Aucun de ces outils n’a été étudié auprès des
clientèles cibles
↓
Matrice de décision Kepner-Tregoe : décision d’équipe concertée en tenant compte de facteurs propres au contexte.
Kepner & Tregoe (1965); Donovan, Daniels, Edmiaston, Weinhardt, Summers, & Mitchell (2012)
Sélection de l’outil
n = 10 (possibilité de 12)
Pondération :
Processus de développement = 20%
Faisabilité = 20%Faisabilité = 20%
Approprié à la clientèle = 40%*Formation requise = 20%
*Critère jugé le plus important pour la réussite du projet
Perry, L. (2001). Standardised Swallowing Screen, J Clin
Nurs, 10, 463-473.
Outil personnalisé
• Droits d’auteur obtenus
• Traduction et adaptation de l’outil
• Consultation• Consultation
– Présentation outil et RSI au comité d’implantation et à chacune des équipes
*Même processus que Barrières et Facilitateurs
• Test de l’outil traduit et adapté (n = 6)
Outil de dépistage
Traduction libre et adaptation du Standardised
Swallowing Screen, Perry, L. (2001). J Clin Nurs, 10, 463-473.
..\Outil de dépistage traduit et adapté\Dépistage standardisé de la dysphagie 30 avril 2014.docx
Règle de soins infirmiers
..\Règle de soins\RSI-011 - Dysphagie 20 juin 2014.pdf2014.pdf
Développement
FORMATION
Développement
Formation du personnel
Développement
**Contenu de formation est le résultat de nombreuses rencontres interdisciplinaires et
d’échanges d’informations.
– Infirmière coordonnatrice
– Infirmière responsable du projet
– Orthophoniste
– Nutritionniste
– Médecins trauma
Formation du personnel infirmier
• Documents préparatoires sur poste informatique des unités
– Plan de formation
– Compétences et indicateurs de développement
– Article préparatoire à lire– Article préparatoire à lire
• Repères pour faciliter lecture
• Formation en présence
– Dysphagie chez clentèle cible
– Présentation de l'outil et de la RSI
– Nutrition chez la clientèle cible
– Évaluation écrite des connaissances et de la formation
Formation continue accréditée
La Faculté des sciences infirmières de l'Université de Montréal a reconnu, à l’activité de formation
«Dépistage de la dysphagie oropharyngée chez les TCC modérés à sévères et les BM avec atteinte TCC modérés à sévères et les BM avec atteinte cervicale », 2 heures de formation accréditées.
• 30 minutes de travail personnel (non rémunérées)
• 90 minutes en présence (rémunérées)
Marériel
Ancrage
Résultats préliminaires
IMPLANTATION CLINIQUE ET SUIVI
Résultats préliminaires
Constats et leçons apprises
Disponibilité du matériel
• Trousse dysphagie sur chacune des unités :
– Cuillères, verres, compotes, biscuits
– Outil de dépistage– Outil de dépistage
– Infos allergènes
*Remplissage des trousses en collaboration avec
chefs d’unité et service alimentaire
Ancrage • Rencontre d’information (début juillet)
– Infirmières auxiliaires
– Préposés aux bénéficiaires
• Rencontre de « Renforcement » (mi-juillet)
– Chefs d’unité– Chefs d’unité
– AIC
– Infirmières
• Tournée des unités 2 à 3 jours/sem. (Coordo. et responsable)
*Le tout sur les 4 unités participantes et sur les 3 quarts de travail
RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES
Formation en chiffres
• Formations en mai, juin et septembre
• 4 unités concernées
• 29 séances de formation en présence sur les 3quarts de travailquarts de travail- 8h15 à 9h45 - 16h15 à 17h45
- 14h15 à 15h45 - 22h15 à 23h45
• 190 infirmières visées par la formation
174 Infirmières et CEPI formées au total (92%)
Indicateurs de suivi d’implantation de l’outil de dépistage
Évaluation – Modèle de Donabedian (1988) :
• Structure :– Personnel formé– Outils pour faciliter la pratique
• Processus :– Dépistage selon les critères établis– Étapes du dépistage respectées– Résultat du dépistage respecté par l’équipe– Nombre de dépistage effectué par inf. et md vs. orthophonistes
• Résultats-patients :– Nombre de patients identifiés comme étant dysphagique ou non– Pneumonie d’aspiration chez les usagers identifiés non-dysphagiques.
Résultats préliminaires
Processus (28 patients) :
• Dépistage effectué chez 88% des patients présentant les critères.
• 17h de délai moyen entre présentation des critères et dépistage.
• Orthophoniste demandée d’emblée par l’équipe médicale malgré • Orthophoniste demandée d’emblée par l’équipe médicale malgré la nouvelle procédure dans 17% des cas.
• Étapes de dépistage bien respectées dans tous les cas dépistés.
• Moyenne de dépistage requis de 1,42 fois.
• Md avisé du résultat du dépistage dans 88% des cas.
• Résultat du dépistage respecté par l’équipe interdisciplinaire dans 96% des cas.
Résultats préliminaires
Patients – Pneumonie d’aspiration
• Utilisation du registre de trauma?
• Pneumonie clairement identifiée au dossier.• Pneumonie clairement identifiée au dossier.
• Critères du Center for Disease Control and Prevention
**Dossiers présentement en révision : aucun patient n’a développé de pneumonie suite au dépistage.
Constats et leçons apprises
• Subvention permettant la libération des personnes-ressources
• Appui de l’organisation concernant le déploiement de la formation
• Accréditation• Accréditation
• Interdisciplinarité
• Engouement face au nouvel outil, mais prise en charge au début hésitante : ANCRAGE
• Beaucoup d’heures de travail…
• ENGAGEMENT
Pérennité du projet
• Assurée en partie par l’évaluation de l’acceptabilité et la faisabilité du projet.
• Enregistrement de la formation.
• Suivi des indicateurs par les infirmières impliquées • Suivi des indicateurs par les infirmières impliquées dans la gestion de l’épisode de soins.
• Révision de dossier vs. registre de trauma pour suivi des pneumonies d’aspiration.
• Rapport sur les indicateurs de suivi au comité local de trauma.
En conclusion...
Éviter les pneumonies d’aspirationÉviter les pneumonies d’aspiration
Améliorer l’alimentationAméliorer l’alimentation
��Outil de dépistageOutil de dépistage
��Jugement cliniqueJugement clinique
��Collaboration interdisciplinaireCollaboration interdisciplinaire
Mission réussie!!!Mission réussie!!!
Associations subventionnaires
Membres de l’équipe d’implantation
• Responsable du projet :
Mélanie Bérubé, IPA, M.Sc., Conseillère clinique en traumatologie et orthopédie
Co-chercheurs et collaborateurs :
• Anne-Marie Pauzé, M.Sc., Orthophoniste• Dany Fortin, M.Sc., Chef de l’unité de
traumatologie• Isabelle Lepage, B.Sc., Chef de l’unité de
neurochirurgie• Michèle Tremblay, M. Sc., Chef de l’unité des
soins intensifs intermédiaires• Gestionnaire du programme/service :
Marie St-Amour, Inf. M.Sc
• Infirmière clinicienne coordonnatrice du projet :
Marie-Pierre Valiquette, M.Sc., Infirmière clinicienne, soins intensifs
soins intensifs intermédiaires• Dr Francis Bernard, PhD, Neuro-intensiviste,
Interniste• Dr Philippe Rico, PhD, Intensiviste, Interniste• Dr Marc Giroux, PhD, Neurochirurgien• Dr Jean-Marc MacThiong, PhD, Chirurgien
orthopédiste• Marie-Êve Côté, B.Sc., Nutritionniste• Geneviève Lefrançois, M.Sc., Conseillère clinique
en neurologie et neurochirurgie• Luc-Étienne Boudrias, M.Sc., Conseiller clinique
en soins critiques• Damien Contandriopoulos, PhD, Chercheur en
transfert des connaissances, UdeM
Questions et commentaires
Bibliographie• Bailey, M., Teasell, R., Marshall, S., Cullen, N., Collantonio, A., Kua, A., et al. (2007). Evidence Based Recommendations for Rehabilitation of
Moderate to Severe Acquired Brain Injury. Acquired Brain Injury Knowledge Uptake Strategy (ABIKUS).
• Bratton et al. XII Nutrition. J Neurotrauma, 2007; 24 (supp1): S77-S82.
• Brown, C,V.R., Hejl, K., Mandaville, A.D., Chaney, P.E., Stevenson, G., Smith, C. (2012). Swallowing dysfunction after mechanical ventilation in trauma patients. J Crit Care, 26, 108.e9–108.e13.
• Chaw, E., Shem, K., Castillo, K., Wong, S.L., Chang, J. (2012). Dysphagia and Associated Respiratory Considerations in Cervical Spinal Cord Injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil, 18, 291–299.
• Consortium for Spinal Cord Medicine (2008). Early Acute Management in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guidelines for
Health-Care Professionals. Paralyzed Veterans of America: Washington, DC.
• Correia MITD, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity,mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003; 22:235–239.multivariate model analysis. Clin Nutr 2003; 22:235–239.
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Bibliographie (suite)
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• Canadian Best Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pressure Ulcers in People with Spinal Cord Injury: A Resource Handbook for Clinicians, February 2013 Resource Handbook for Clinicians, February 2013 http://onf.org/system/attachments/168/original/Pressure_Ulcers_Best_Practice_Guideline_Final_web4.pdf
Autre :• Brochure LA MALNUTRITION,UN PROBLÈMED’ENVERGUREDANS
LES HÔPITAUX CANADIENS. Le Groupe de travail canadien sur la malnutrition permanent de la Société canadienne de nutrition.