Caso Clínico

“Dr., a minha mãe sente-se cansada”

João Serra Martins

Interno do 4º ano de MGF

Orientadora: Dr.ª Irene Cardoso

Faro,

3 de Junho de 2014

• Queixas gerais/inespecíficas muito frequentes em MGF

• Muitas vezes difíceis de valorizar

• Importante realizar uma boa anamnese/ alerta para sinais de

alarme

• Escolha criteriosa de MCDTs, se adequados

• Orientar adequadamente

INTRODUÇÃO

Caso Clínico

“Dr., a minha mãe sente-se cansada”

• S.D.F.M., sexo feminino, 76 anos

• Caucasiana, natural e residente em Olhão, viúva

• 4º ano de escolaridade; reformada (empregada em fábrica de

conservas)

• Hábitos alimentares: alimentação diversificada

• Nega consumos toxifílicos

• Sedentária

IDENTIFICAÇÃO

GENOGRAMA

77 1993

15m 13m 53

13 20

44

40

Neoplasia

da próstata

Depressão/

debilidade

intelectual

DM2 Depressão/

debilidade

intelectual

Ansiedade

• Acorda às 9h; toma o pequeno-almoço e faz a higiene

• Passeio a pé; está com amigas

• Às 12h30 faz o almoço e almoça

• Passeia a pé depois do almoço

• Às 19h faz o jantar e janta

• Depois do jantar vê novelas

• Deita-se às 23h

DIA TÍPICO

PROBLEMAS DE SAÚDE

ACTIVOS

• Histerectomia e anexectomia em 1983

• Anel de Schatzki

• Trombocitose – C. Oncologia

• Cataratas – operada em 2008

• Úlcera gástrica – cicatrizada, alta da

C. de Gastro em Jan/2012

• AGJ desde 2003

PASSIVOS

• Hérnia umbilical – operada em 1979

• Quisto da glândula de Bartholin –

operada em 1986

• AAS 150mg ao PA

• Hidroxicarbamida 500mg ao PA

• Trimetazidina LP 35mg em JJ

• Pantoprazol 40mg em JJ

MEDICAÇÃO HABITUAL

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

S Debilidade/cansaço geral, sudorese, anorexia, perda

ponderal (7%), hematemeses/hemoptises , no último mês.

O Ligeira palidez da pele e mucosas

Sudorese

PA 150/90mmHg

Análises (com 4 meses) - normais.

A • Anemia?

• UP

• Neoplasia gástrica

• Neoplasia pulmonar?

• Leucemia aguda?

• Tuberculose?

P Análises no dia

Mantoux (a marcar)

Análises

13-02-2013

Hb d/dL 15,5

Htc % 0,47

VGM fL 99,4

HGM pg 32,8

Leucócitos/uL 5,6 x 10^3

Neutrófilos%

Linfócitos %

62,5

30,2

Plaquetas/uL 329 x 10^3

Análises

13-02-2013 13-06-2013

Hb d/dL 15,5 10,7

Htc % 0,47 0,34

VGM fL 99,4 94,2

HGM pg 32,8 29,6

Leucócitos/uL

Neutrófilos%

Linfócitos %

5,6 x 10^3

62,5

30,2

4,2 x 10^3

66,3

24,4

Plaquetas/uL 329 x 10^3 295 x 10^3

VS mm 56

Glicémia mg/dL 129

Creatininémia mg/dL 0,85

Uricémia mg/dL 2,64

ALT U/L 11

Urina 0

A2- Hipóteses de

diagnóstico?

Enviada ao SU

Cansaço

Perda ponderal

Anemia

Hematemeses/hemoptises

PA elevada

P2 – Plano?

• Hemorragia digestiva alta?

• UP

• Neoplasia gástrica

• Neoplasia pulmonar?

• Outro?

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

S Debilidade/cansaço geral, sudorese, anorexia, perda

ponderal (7%), hematemeses/hemoptises, no último mês.

O ENG e “lavagem gástrica”

Análises

A Sem doença

P Alta do SU

Análises (SU)

13-06-2013

Hb g/dL 11,5

Leucócitos/uL

Neutrófilos%

Linfócitos %

5,6 x 10^3

62,5

30,2

Plaquetas/uL 359 x 10^3

Glicémia mg/dL 151

Creatininémia mg/dL 0,59

ALT U/L 15

PCR mg/L <5

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

S A filha vem informar acerca do sucedido na Urgência

P Contactar rapidamente gastroenterologista assistente; se

insucesso, solicitar EDA.

A • Anemia/Redução da Hb

• UP

• Neoplasia gástrica

• Neoplasia pulmonar?

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

S Fez EDA (após contactar GE assistente)

P Referenciada a C. Cirurgia Geral. Regressar em caso de

necessidade

A • Neoplasia gástrica

• Anemia/Redução da Hb

O Lesão neoplásica, ulcerada, no antro gástrico,

circunferencial, de bordos elevados e irregulares que

condiciona estenose parcial, permitindo passagem para o

duodeno. Biópsia.

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

S Fez TC T/A/P - estadiamento

P Aguarda decisão terapêutica

A • Neoplasia gástrica

• Anemia/Redução da Hb

O Espessamento irregular do antro gástrico em provável

relação com neoformação. Sem outras alterações.

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

OPERADA

Gastrectomia parcial com anastomose ao jejuno (Bilroth II).

Pós operatório com vómitos nos primeiros 10 dias. Teve

alta a 29/7/2013.

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

RESULTADO ANATOMOPATOLÓGICO

Estômago: adenocarcinoma moderadamente diferenciado, tipo

intestinal, ulcerado, com invasão da gordura mesentérica perigástrica

e metástases em 9 gg linfáticos de 21 isolados, com invasão

extranodal. Sinais de permeação perineural. Margens cirúrgicas da

peça sem tecido de neoplasia maligna.

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO pT3pN3a

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

S Consulta de seguimento (9 meses de pós-operatório)

P Mantém seguimento habitual

A Neoplasia gástrica - operada

O Encontra-se bem, sem evidência de recidiva

Marcadores tumorais negativos

Ecografia abdominal sem alterações

Independente nas AVDs, mantém rotinas prévias à cirurgia

RESUMO

• Mulher de 76 anos

• Independente nas AVD’s, “saudável”

• Queixas de cansaço com impacto no seu dia-a-dia

• Sinais de alarme (redução Hb de instalação súbita, perda ponderal…)

• Neoplasia maligna gástrica

• 1 mês entre a primeira consulta e a cirurgia

• Cirurgia e pós operatório sem intercorrências importantes

• Bem após 9 meses de seguimento, com retoma da sua

vida habitual

DISCUSSÃO

• Doente com queixas inespecíficas, muito comuns

• Atenção aos sinais de alarme

• Rápida orientação do problema

• É dever do MF manter abertura aos seus utentes e

ter uma boa acessibilidade, coordenando os

recursos disponíveis da melhor forma

CONCLUSÃO

• É necessária uma avaliação e melhoria contínuas das vias

de articulação entre vários níveis de cuidados.

• É fundamental uma boa gestão de recursos por parte do

MF/Cuidados Secundários

Comentários….