Upload
sebastian-mathis
View
67
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Les sondes d’alimentation : endoscopiques et autres. techniques de pose, indications, contre-indications, complications, comment choisir ?. Dr Alain Sibille Gastro-entérologie Grand Hôpital de Charleroi Sites Notre-Dame et Reine Fabiola. L’arsenal. Sonde naso-gastrique Sonde naso-jéjunale - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Les sondes d’alimentation :endoscopiques et autres.
techniques de pose, indications, contre-indications, complications,
comment choisir ?
Dr Alain SibilleGastro-entérologie
Grand Hôpital de CharleroiSites Notre-Dame et Reine Fabiola
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 2
L’arsenalL’arsenalL’arsenalL’arsenal
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 3
• Sonde naso-gastrique• Sonde naso-jéjunale• Gastrostomie endoscopique percutanée
– « pull »– « introducer »– « button »
• Gastrostomie chirurgicale• Gastro-jéjunostomie endoscopique percutanée• Jéjunostomie directe endoscopique percutanée• Jéjunostomie chirurgicale
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 4
Les techniquesLes techniques
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 5
– Le plus souvent « microsonde » 5-8 Fr, poly-urethane ou silicone (éviter PVC)
– Mise en place au lit du patient par médecin ou infirmière
– Repère sur la sonde (sternum-oreille-nez)– Patient assis– Faire avaler un peu d’eau– Vérifier position : pH<5 (sauf IPP !)
Sonde naso-gastrique
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 6
Sonde naso-jéjunale
– Mise en place « à l’aveugle », • +/- prokinétiques (métoclopramide,
érythromycine)• +/- RX
– Mise en place endoscopique : • +/- fil guide
– Contrôle RX
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 7
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 8
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 9
Gastrostomies endoscopiques percutanées
– « Pull » technique (et « push » technique)
• la plus utilisée et la plus fiable
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 10
Repérage au doigt
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 11
Récupération du double fil
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 12
La sonde est attachée au double fil
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 13
La sonde est tractéeà travers la paroi abdominale
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 14
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 15
La « push technique »= idem, mais la sonde est poussée sur le
fil guideIntroducer technique (parfois appelée « push »)
• sonde introduite par la peau• ailettes ou ballon• avantages théoriques
évite contamination par la bouche (?)utile si sténoseà utiliser si cancer ORL ou oesophagien
• inconvénients+ de complications (dislocation, retrait)
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 16
« Introducer method »
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 17
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 18
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 19
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 20
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 21
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 22
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 23
Stomach wall
Adominal wall
Gastropexy sutures
« Freka Pexact » de Fresenius
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 24
« Button »
• =sonde très courte, au ras de la peau• avantage
–esthétique–moins de prise pour le patient
• inconvénients–plus de complications :–enfouissement, dislocation, péritonites,–migration
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 25
« Button »
Trajet fistuleux, fragile.
Éviter que la collerette ne s’appuie sur la muqueuse,en lui imprimant un mouvement de va-et-vient, quotidien, terminé en repoussant un peu la sonde dans l’estomac
Ne jamais comprimer la paroi entre la collerette interne et le frein externe
péritoine
Précautions après GEP
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 27
Différents types de collerettes
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 28
Gastrostomie radiologique– Contrôle échographique ou fluoroscopique– Plus hasardeux– Percutanée stricte
Gastrostomies chirurgicales– Multiples techniques– Rares actuellement
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 29
Gastro-jéjunostomie endoscopique percutanée
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 30
Jéjunostomie endoscopique percutanée « directe »
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 31
Jéjunostomie chirurgicale
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 32
Indications
Contre-indications
Complications Précautions
Indications
Contre-indications
Complications Précautions
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 33
Sonde naso-gastrique• Indications :
– Si nutrition envisagée pour 4-6 semaines– dans l’attente d’une autre technique
• Complications– reflux gastro-oesophagien– oesophagite– Pneumopathies d ’aspiration– sinusites– epistaxis– obstruction de la sonde– déplacement de la sonde– difficultés de rééducation de la déglutition
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 34
• Contre-indications– obstacle nasal, pharyngé, oesophagien– trauma facial– impossibilité de mise en place
• Précautions et soins– soins de bouche quotidiens– vérification quotidienne de la position de
la sonde– vérification RX au besoin (toux, fièvre)
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 35
– Littérature :Park RHR. BMJ 1992;304:1406-9
• Etude randomisée SNG vs GEP
• 40 p, dysphagie neurologique
• suivi moyen 28 joursSNGGEP
patients 20 20
décès 1 1
échec 2 0
migration (3x) 12 0
migration 2x ou occlusion 2 0
refus de continuer 2 0
total échecs 18 0
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 36
Park RHR. (suite)
SNGGEP
durée moyenne 5,2 j 28 j
autres complications 0 3
alimentation reçue 55 % 93 %
gain pondéral à J 7 0,6 kg 1,4 kg
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 37
– Norton B. BMJ 1996;312:13-6• étude randomisée SNG vs GEP• 30 patients avec dysphagie sur AVC
SNGGEP
patients 14 16
mortalité à 6 sem 8 2
alimentation totalement reçue 4 16
% alimentation reçue/prescrite 78% 100%
variation du taux d'albumine -9 g/l +3 g/l
échecs 3 0
sortie d'hôpital à 6 sem. 0 6
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 38
• Indications
– RGO, gastroparésie– Si le patient doit rester à plat– Pancréatites aiguës sévères
Sonde naso-jéjunale
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 39
• Littérature– Intérêt chez les grands brûlés après échec
SNG car stase• Sefton EJ, Burns 2002;28:386-90
– Diminution du résidu gastrique chez patients de USI
• Davies AR, Crit Care Med 2002;30:586-90
– Moins de complications GE à l’USI• Montejo JC, Crit Care Med 2002;30:796-800
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 40
– Pancréatite aiguë sévère • Marik P. BMJ 2004;12:328.
– Avantage (infections, chirurgie, durée d’hospitalisation) d’une nutrition entérale vs parentérale
– Dans les 6 articles revus, nutrition par sonde nasojéjunale.
MAIS• Pas d’étude EN vs pas d’alimentation• Eatock FC. Am J Gastroenterol 2005;100:440-1.
– Pancréatite aiguë sévère– 27 NG vs 22 NJ– Mortalité 24,5 % (5 NG et 7 NJ)
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 41
• Précautions– alimentation par pompe– bien rincer après médicaments
• Avantages– drainage gastrique et alimentation jéj.– utilisable si contre-indication GJEP– mise en place relativement aisée– pas de fluoroscopie
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 42
• Inconvénients– mise en place plus aléatoire que GJEP– complications des sondes naso-gastriques de
gros calibre– sonde jéjunale de fin calibre
• Contre-indication principale• trauma facial
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 43
Gastrostomie endoscopique
• Indications– Si nutrition nécessaire > 3-6 semaines– Alimentation oro-pharyngée impossible ou
insuffisante • troubles de déglutition (neuro, cancéro)• Obstacles franchissables (néos ORL ou oesoph,
compressions, Rxth, trauma face)• Soins intensifs (respirateur)• Anorexie, apport nutritif supplémentaire (brûlés,
Crohn,...)
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 44
• Retrait– endoscopique ou percutané– fermeture de la fistule en 24h, spontanément,
sans suture.
• Complications – mortalité : 0,7 % – complications majeures : 1 - 4 % :
• pneumonie d'aspiration• péritonite
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 45
• hémorragie• ischémie de la paroi• infection péristomale• fistule gastro-colique• migration, déplacement• sd de la collerette enfouie• Métastase de cancer
– complications mineures :4 - 13 %
• écoulement de liquide• érythème péristomal• granulome cutané
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 46
Le syndrome de la collerette enfouie
« buried bumper syndrome » :– complication potentiellement grave
= complication tardive
= migration progressive de la collerette interne antérieurement entre les parois gastrique et abdominale
– risque d ’abcès, de péritonite– Prévention : mobilisation quotidienne– Traitement : endoscopique, retrait de la sonde,
parfois chirurgical.
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 47
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 48
• Choix de la technique :
– « Pull » :
• La meilleure technique, la plus éprouvée
• Convient le plus souvent
• Pas dans les cancers ORL/œsophage !
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 49
Métastase de cancer ORL ou oesophagien au site de gastrostomie
– Littérature : • uniquement des « case reports »
• 47 cas décrits de 1989 à 2006
• Tous avec méthode « Pull »
• Plusieurs hypothèses physiopathologiques, mais le plus vraisemblable = « greffe » directe de cellules via la collerette interne
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 50
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 51
• Introducer– Regain d’intérêt pour cette méthode– Technique moins fiable– Améliorations récentes (Freka Pexact)– Indications:
• Cancer ORL/œsophage• Sténose ou œsophage à risque
(RXthérapie)• Button
– Intérêt esthétique– Utilisé surtout chez l’enfant
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 52
• Choix du moment de la pose
– Facteurs de risque de mortalité après GEP :• Âge >75 ans• Importance de la maladie sous-jacente • Diabète• Dénutrition !• Infection urinaire• Infection pulmonaire
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 53
– Paillaud, Gastroenterol Clin Biol 2002 :• 73 patients âgés (moyenne 83 ans)
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 54
• Abitbol V., Gastroenterol Clin Biol 2002 :
– 59 patients– GEP– Mortalité à 1mois : 25 %
– Infection pulmonaire dans les 7 jours précédents = facteur indépendant de mortalité
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 55
Abuksis G. Clin Nutr 2004;23:341-6
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 56
• Contre-indications
– troubles de coagulation, corticoïdes ++– ascite, drain ventriculo-péritonéal– Péritonite, drame abdominal– obésité, interposition d'organe– obstacle infranchissable supra-gastrique– démence avancée :
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 57
Démence avancée
Finucane TE. JAMA 1999;282:1365-1370.– Revue de littérature– GEP chez patients déments avancés– Aucune étude n’apporte la preuve d’un
avantage
Sanders DS, Am J Gastroenterol 2000;95:1472-5
- Royaume Uni; cohorte de 361 patients, rétrospectif.
- GEP chez patients déments :
mortalité : 54% à 1 mois, 90% à 1 an
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 58
Meier DE. Arch Intern Med 2001;161:594-599.– Analyse Rétrospective de données récoltées – 99 patients déments hospitalisés– Survie médiane 175 jours– Pas de différence de survie si GEP ou non
Murphy LM, Arch Intern Med 2003;163:1351-3- comparaison suivi patients déments ayant accepté GEP (23) vs ceux qui ont refusé (18)- Pas de différence de survie
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 59
Questions controversées ou récentes en GEP
• faut-il serrer collerette/fixateur externe les 3 premiers jours, ou non ?
– Classiquement , oui – Pour « colmater » et faire adhérer la paroi
gastrique et la paroi abdominale, espérant réduire ainsi le risque de péritonite
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 60
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 61
• Chung RS , 1990Comparaison « historique »
« non traction » « traction »
67 p 48p
Fuites 1 3Cellulites 0 3Fasciites 0 2Myosite 0 1Extrusion PEG 0 2Hémorragie 0 2Décès 1 2
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 62
• L’antibioprophylaxie– Littérature : OUI– MAIS biais probables :
• Confusion d’intérêt avec firmes pharma ?• Technique du serrage
• L’ indication, chez la personne âgée– Difficile;– Pas en cas de démence avancée;– Meilleur pronostic si trouble de déglutition
d’origine vasculaire ou dégénérative
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 63
Gastrostomie chirurgicale– ?
Gastrostomie radiologique
– Si vraiment le passage endoscopique est impossible …
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 64
Gastro-jéjunostomie endoscopique / (jéjunostomie
directe)
• Indications– Nutrition de longue durée , avec :
• Risque de RGO• Gastroparésie sévère• En l’absence de drame abdominal
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 65
• Intérêt– permettre alimentation entérale malgré mauvaise
vidange gastrique ou reflux gastro-oesophagien– permet l'aspiration continue simultanée de
l'estomac– Soins Intensifs :
• polytraumatisés; traumas craniens• ventilation artificielle• trauma facial
– Gériatrie, neurologie, médecine :• idem que pour GEP, mais avec gastroparésie ou reflux
gastro-oesophagien
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 66
• Contre-indications• celles des GEP :
– ascite, troubles coagulation, interposition d'organe, (obésité, DVP)
• drames/traumas abdominaux• pancréatite aiguë
• Soins et précautions– RX abdomen après mise en place– 2 orifices
• drainage : sac en décharge• nutrition : à commencer si RX OK
– pansement stérile pendant 7-10 j– mobilisation de la sonde tous les jours– alimentation par pompe– bien rincer après médicaments
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 67
• Complications– difficultés de mise en place (boucles du fil-guide
ou de la sonde, retrait de la sonde avec l'endoscope)
– déplacement de la sonde jéjunale plus tard (retour dans l'estomac)
– occlusion de la sonde jéjunale– complications de la GEP
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 68
Jéjunostomie chirurgicale
• Indication principale
- À l’occasion d’une autre chirurgie abdominale- Si les autres méthodes sont non réalisables
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 69
Conclusions
• Choix de la méthode dépend de nombreux paramètres
• Connaître avantages, inconvénients, risques de chaque méthode
• Pas de « recette »
• Quelques « highlights » :
Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 70
• SNG : – le plus souvent en première intention– Dans l’attente d’une GEP
• GEP :– Choisir le bon moment – Pas de « pull »GEP si cancer ORL/oesoph.
• SNJ/GJEP :– Si gastroparésie, RGO– SNJ si pancréatite sévère (quid SNG ?)
• Jéjunostomie chirurgicale– Si chirurgie