Dr Alper Toker, İstanbul Üniversitesi, İ stanbul T ıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

12 Nisan, 2012 Toraks Kongresi Antalya

İndüksiyon vs definitif tedavi sonrası akciğer cerrahisi ve parankim koruyucu vasküler

teknikler

Dr Alper Toker,İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı


Neoadjuvant tedavi

Vital organ komşuluğu veya invazyonunda• Tümörlerin rezektabilitesini kolaylaştırmak,• Rezeksiyon sınırlarının negatifliğini sağlamak, • Cerrahi sırasındaki seeding’i önlemek• Rezeksiyon sonrasında oluşacak hipoksiye bağlı radyorezistansı

önlemek

• Rektum, • Larenks,• Özefagus,• Prostat,• Yumuşak doku sarkomları• Pankreas.

.


Preoperatif tedavi

• İndüksiyon KT + cerrahi• İndüksiyon KT + RT (45Gy) + cerrahi

• Vs.

• Definitif doz KRT (60Gy) + cerrahi

Definitive doz RT: Avantajları Definitive doz RT: dezavantajları


3 boyutlu tedaviler - tam alan belirleme


Daha fazla alan kullanarak normal dokuların aldığı dozun düşürülmesi


Solunum takibi sistemleri ile daha küçük marjla tedavi alanlarının

belirlenmesi









• Bromley and Szur 1955• Bleordan 1965• Shields 1972

Sağkalım avantajı yok, Morbiditede artma Mortalite % 22

• Radyoterapi teknikleri• Cerrahi tekniklerde gelişme• Kişiselleştirilmiş yaklaşımlar






İndüksiyon kemoradyoterapi sonrası mortalite

Grup XRT N (lobx –pneux) Mortalite

SWOG 8805 45Gy 38/51 7,9/15,7INT 139 45Gy 98/54 1,0/25,9Maryland 45Gy 51/29 0,0/3,4Stamatis 45Gy 255/133 3,6/7,1




Neoadjuvant KT-RT


Adj doz RT -Kt



KT-Rt





Neo adjuvant KT-RT





Kime yapılmamalı





N2-T4 primer akciğer tümörleriİndüksiyon kemoterapisi veya kemoradyoterapisi (45 Gy / 60 Gy) sonrası akciğer rezeksiyonlarında

– Morbidite– Mortalite– Sağkalım

İstanbul Tıp Fakültesi Akciğer Onkolojisi Grubu


HASTALAR ve YÖNTEM

Aralık 2002-Aralık 2011 154 hasta;

– Yaş– Cinsiyet– Hücre tipi (Epidermoid / Non epidermoid)– İndüksiyon tedavisi tipi (KT / KT-RT45 / KT-RT60)– Solunum fonksiyon testi ( >%80, %80-60, <%60)– CO difüzyon testi ( >%80, %80-60, <%60)– Rezeksiyon tipi– Mortalite– Morbidite– Sağkalım

verileri prospektif bilgi bankasına kaydedildi


HASTALAR ve YÖNTEM

Tedavi tipleri – KT: 89 hasta– KT-RT 45: 46 hasta– KT-RT 60: 19 hasta

Sağkalım analizleri son 24 ay içinde opere edilen hastalar çıkarılarak yapıldı (119/154 hasta)


BULGULAR IYaş ortalaması 55.8 (minimum:36, maksimum:76)

Hücre tipi– Epidermoid % 69– Non-epidermoid %31

Ortalama FEV1 değeri: 2530 cc (%83.5)Ortalama DLCO değeri %80Gruplar arasında FEV1, FEV1%, FVC, FVC%, DLCO% açısından fark yok (p>0.05)

Rezeksiyon Tipi– KT grubu: 21 sol / 12 sağ pnömonektomi – KT-RT 45 grubu: 5 sol / 1 sağ pnömonektomi – KT-RT 60 grubu: 2 sol / 1 sağ pnömonektomi


BULGULAR IIMajor morbidite oranı % 8.3

– KT % 7.7 (7/89)– KT-RT45 % 8.6 (4/46)– KT-RT60 % 10.5 (2/19) (p>0.05)

Mortalite oranı % 3.9– KT % 4,4 (4/89)– KT-RT45 % 4,3 (2/46)– KT-RT60 % 0 (0/19) (p>0.05)

– Pnömonektomi mortalite % 4.8– Lobektomi mortalite % 3.6 (p>0.05)

Major Morbidite:

•Hemoraji•Ampiyem•Bronkoplevral fistül•Şilotoraks•Geçici iskemik atak•Myokard infarktüsü•ARDS


BULGULAR III

Median takip süresi: 31 ay– (Minimum 24 ay – maksimum 108 ay)

Median sağkalım süresi:27 ay – İndüksiyon kemoterapisi (n:76) alan hastalarda 24 ay– İndüksiyon kemoradyoterapisi (n:43) alan hastalarda

33 ay (Kaplan Meier, p: 0.595)

– Grupları karşılaştırmak için yapılan sağkalım analizleri tarihsel olarak homojen dağılım olmadığından ortaya konulamamıştır.


TARTIŞMAN2 veya T4 hastalık nedeniyle indüksiyon tedavisi sonrası cerrahide;

– İndüksiyon tedavisi tipi (KT & KT-RT 45 & KT-RT 60)

– SFT-DLCO oranları– Tümör histolojisi– Rezeksiyon tipi (Lobektomi & pnömonektomi)

major morbidite, perioperatif mortalite ve sağkalım açısından istatistiksel olarak fark bulunmamıştır.


SONUÇLAR

İndüksiyon tedavisi sonrası akciğer rezeksiyonlarında;Morbidite ve mortalite kabul edilebilir düzeydedir.KT- 60 Gy RT’nin morbidite ve mortaliteye negatif etkisi izlenmemiştir.Median sağkalım KT-RT de daha uzun ancak istatistiksel olarak izole KT’den farksızdır.Pnömonektomi operasyonu kabul edilebilir.

Hasta seçiminin önemi !


indüksiyon vs. definitifKanıta dayalı tıp:Kanıt yok Çalışmalardan

çıkarılabiecek sonuçlar:1- Güvenilir yöntem,2- Mediastinal temizlik oranı yüksek,3- Tam yanıt oranı daha yüksek,4- Beklenen sağkalım oranı daha iyi olabilir5-Komplikasyon ve mortalite istatistiksel olmasa da yüksek.

Kişisel görüş:1- Daha iyi rezervli hasta seçiyoruz,2- Uygulanabilir yöntem, 3- Beklenen sağkalım daha iyi,4- Beyin metastazına dikkat,5- Tecrübeli ekip,6- Kişiye özel tedavi (Hekime ve hastaya).


Bronkovasküler sleeve rezeksiyon


3 rekonstrüksiyon 4 anastomoz Toker A, GKDC Dergisi 2009





Heparinizasyon Teknik


Neoadjuvant KT sonrası sol akciğer tümörü



anastomoz


Kt-Rt double sleeve



Bronş cerrahi sınır pozitif



İzole patch plasti operasyonu

• Teknik kolay• Rekonstrükif material

bol (perikard, vasküler greft, venler vs)

• Komplikasyon daha az.

• Cerrahi sınır (her zaman sorun)

• Posterior kısım• Yerleştirme tecrübesi


teknik


Izole Patch Plasti


Sol santral lezyon




87 yaşında hasta sol santral tümör


Bronş sleeve ve patch plasti operasyonu

Önce bronş,Akciğer şişik iken arter kontrol,Rekonstrüktif material,Kaçak kontrolü,Kesinlikle üstünün örtülmesi, bronş ile ilişkinin kesilmesi


Bronkial sleeve and patch plasty


Karinal sağ üst lobektomi ve patch plasti



Trifukasyona patch


Trifukasyona patch



Sağ üst loba patch



Neo-kt-rt 60



İndüksiyon tedavisi sonrası



Post operatif




2. operasyon: 1 yıl sonra;sağ üst sleeve lobektomi








Documents

Dr Alper Toker, İstanbul Üniversitesi, İ stanbul T ıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı