Dr. Farkas Anikókonzultáns infektológus

KÓRHÁZI FERTŐZÉSEK

•2013.10.8. •1•faaniko

Témáink

1. Szakellátást igénylő fertőzések

(kórházháttér biztosítás)

2. Sürgős ellátást igénylő fertőzések

(kórházba való)

3. Szövődményként (kórházban vagy hazaengedés után) jelentkező fertőzések

+ fogalmak, tradíciók…

Népegészségügyi jelentőségű fertőzések

Nagyszámú embert érint,

nagyarányban vezet(het) halálozáshoz, tartós vagy maradandó egészségkárosodáshoz,

amely a betegek illetve családjuk, környezetük szocio-economiai-psychés helyzetére jelentős negatív hatással bír,

és amelynek arányai egészségneveléssel illetve szakmai továbbképzésekkel javíthatók

Social promotion

Celsus: inflammatio (local)

calor T ♨℃

rubor

tumor ◄ 《 《 》》►

dolor !?

functio laesa %

2013.10.8.* ha működőképes az immunrendszer…

5faaniko

Hagyományaink

•alapvetően a zsidó-keresztény kultúrkörhöz kapcsolódnak (Biblia: „tisztátalan” , poklos)– Étkezés

– Bőrelváltozás (meghatározott időre, döntéskompetencia: a papé)

– Nemi betegségek

Reform: keresztyénség– A betegápolás misszió (családon belül erkölcsi

kötelesség)

Hagyomány és konfliktusok

• Az ápolást a szocialista-kapitalista környezet alapvetően egyező irányban kezdte ki: – a családon belül: gazdasági okok akadályozzák, állami

feladattá vált, szekularizálódott

• Az étkezéskultúrát az urbanizáció megváltoztatja: ipari élelmiszer előállítás, közétkeztetés, ivóvíz és szennyvíz, kemikalizáció, biodiverzitás beszűkítése, keveredések: fast food, migráció – új járványok, államok feletti ellenőrzés (calicivírus, pathogén E.coli, Clostr. difficile)

• A levegő és az élelem allergia forrás

• Az élvezeti szerek használata jelentős (súlyos infekciók tüneteit gyakran ezeknek tulajdonítják)

Helyes higiénés magatartások meghonosításának módszerei

Összehasonlítva-bizonyítás módszere (benchmark)

Értelmezése

1. Egyszerű magatartás megváltoztatás

Meghatározott magatartásváltozásra törekszik, konkrét, mérhető célokkal (indikátor).

2. Fogyasztói igények terelése (orientálása)

A fogyasztói tapasztalatok, értékek, igények felismerésén alapszik. Az azonosított elemeket célcsoporttal előtesztelik. (ebédlői komfort)

3. Szegmentálás, célcsoport-képzés (opinion leaders)

Különböző szegmentálási eszközöket figyelembe véve célcsoportokat választanak ki (társadalmi szempontból példamutató ill. példa-megvalósíttató csoport). A stratégia hozzájuk igazodik.

4. Marketing mix A legjobb stratégiai eszköz. 4P-re épül, termék (product), ár (price), értékesítés helye (place) és reklám (promotion). Tovább P-k: politikai környezet, személyzet (pl: az ügynökök tréningezése). Ha csupán reklámozzák magukat egy társadalmi hirdetéssel, az még nem stratégia

5. Csere (hocci-nesze): DOT directly observed th-nál (tbc) megjelenésért élelmet adnak

Oly módon motiválja az embereket az önként elköteleződésre, hogyviszonzásul valamilyen előnyt ajánl. Az ígért előny lehet megfoghatatlan (pl: egyéni elégedettség) vagy megfogható (pl: jutalom).

6. Verseny által történő kiszorítás (hasfogó tv-ben)

Azonosítják a konkurencia versenyelőnyeit, és a stratégiákat azzal a céllal alkalmazzák, hogy megszüntessék vagy csökkentsék ezeket.

Népegészségügyi jelentőséggel bíró fertőzések

Egészségügyi ellátáshoz társuló fertőzések•Légúti infekciók•Gastrointestinalis és urogenitalis infekciók•Sebfertőzések•Nemi betegségek•Zoonosisok •Egyéb vérmérgezések és toxicosisok•Alapvetően krónikus betegségek•Egyéb parazitózisok

Szakellátást igénylő fertőzések

• Ápolás: segédápoló – szakápoló - diplomás ápoló, asszisztens – szakasszisztens (takarító, egészségőr, sterilizátor) példa: seb, krónikus seb, fekély

• háziorvos – szakorvos - higiénikus - infektológus

• sürgősségi ambulancia - szakambulancia - gondozó

még szervezettebben (időfaktor)

– sebgennyedés- duzzanat, láz, kiütés, zavartság - eszméletlenség, bénulás, hányás, hasmenés, vizelészavar, sárgaság, látás- és hallászavar

– Járvány!!!

Prevenció

Az egyén szintjénprimaer: oltások, izolálás, hygiénia, gondozássecundaer: korai dg, th (tünetek figyelése, elsősegély, orvoshoz fordulás)tertiaer: antibiotikum és supportív kezelés

Közösségi szinten

primaer:

a fertőzött és kolonizált

felismerése

elkülönítése

infekciókontroll program

secundaer: járványizolálás

tertiaer: katasztrófa menedzselés (SARS)

Az antibiotikum kezelés irányításának szakmai (infekciókontroll) programja

Az angol recept alapján1. Sürgős szituációkban

1 órán belül széles spektrumú antibiotikum indításMikrobiológiai mintavétel

2.Dokumentálási kötelezettség, megosztott gondolatmenet Klinikai dg vagy gyanú Antibiotikum dosis és elosztás Tervezett tartam

3.indikáció ellenőrzés 2 nap elteltével: klin.dg, th.jegyek, tartam újraindikálás Leállítás (nem igazolódott infekció) Javul, lelet megerősíti – folytatás Javul, tablettára váltható Nem kielégítő a javulás, váltunk (+ dg tesztek)

2013.10.8. •12faaniko

Az eddigi gyógyításközpontú egészségügyi ellátásban paradigmaváltás van folyamatban

a gyógyítást folyamatként értelmezzük, teammunkanövekvő hangsúlyt kap a megelőzésegyre inkább felismerjük a társadalmi kórokok jelentőségét, amelyek befolyásolása szolidaritás és kompromisszumok nélkül lehetetlenaz információrobbanás megsokszorozza a döntési szituációkat, a psychés egészséghez a megbirkózás képessége is hozzá tartozik (salutogenesis)

alkalmazni kell (?) gazdaságban bevált belső és külső szabályozási eszközöketA legköltségesebb terület az intenzív ellátás

Az IC alapja az ápolás minőségbiztosítása

A teljes egészségügyi ellátásra kiterjeszthető (MEES: magyar eü ellátási standardok)

Infekciókontrollkritikus pontok ellenőrzése

2013.10.8. 13faaniko

Közműrendszerek: A teljes eü. szolgáltató szervezetre vonatkozó rendszerek és felszerelések

• elektromos vezérlés; tartalék energia; víz; vertikális és horizontális továbbítás; fűtés, szellőzés, légkondicionálás; csőhálózat, kazán, és gőzvezeték; csöves gázok; vákuum rendszerek; kommunikációs rendszerek, beleértve az adattovábbító rendszereket. Ide érthetők az élettámogató rendszerek

•fertőzés surveillance-t, megelőzést és kontrollt támogató rendszerek és a környezetvédelem is.

F.BEGY 2. (fekvőbeteg gyógykezelés) Belső szabályok és eljárások irányítják a magas kockázatú betegek ellátását és a magas kockázatú beavatkozások kivitelezését (MEES: magyar eü. ellátási standardok).

A vezetők felelősek azért, hogy:

-azonosítsák a magas (fertőzési) kockázatúnak tekinthető betegeket és ellátásokat az egészségügyi szolgáltató szervezetben,

-együttműködésen alapuló folyamatot használjanak a releváns szabályok és eljárások kifejlesztésére, és

-a munkatársak ismerjék és alkalmazzák ezeket a szabályokat.

Kritikus pontok

•Veszélyes infekciók (pn, sepsis, meningitis)

•Veszélyes kórokozók

•Fizikális vizsgálat, anamnesis, epidemiológia

•Diagnosztika

•Oki – sebészet és antibiotikum – therapia

•Supportív therapia (immunmoduláció)

•Beteg és betegség monitorozás

átfogó

interdisciplinaris

Gondozásban: civil szervezetek

Tények az ember normál baktériumflórájáról

•A kapcsolat: szimbiózis

•Többségük: anaerob baktérium

•Minden antibiotikum kúránál: megtizedelődnek, fajgazdagságban is

•Testnyílások nyálkahártya felszínein: tartós pathogén kolonizáció alakulhat ki

•Fenntartják: a mucosa immunreaktivitást

•1 sejt / 100 baktérium!

•Karikagyűrű alatt: Európa lakossága

még több antibiotikum

antibiotikum

Antibiotikumra rezisztens

Antibiotikumra érzékeny

• a baktériumoknál természetes a rezisztencia előfordulása:

1/1000000!

Antibiotikumok és rezisztencia

2013.10.8. 18faaniko

Az antibiotikum rezisztencia nő

oka: antibiotikum használat– Megfelelő antibiotikum használat

– Nem megfelelő antibiotikum használat

•Reaktív antibiotikumok szétterítése a bioszférában (szennyvíz és hulladékkezelés, agrokultura)

•Rezisztens baktériumok bioszférában történő migrációja

MRSA

E.coli

Klebsiella

Pseudomonas

MACI

Proteus

Clostridium difficile

H1N1 influenza

Veszélyes kórokozók

kórházban

MRSAMRSEVREVISAExtended-spectrum -lactamase (ESBL) termKPC (karbapenemáz term.)polyR Acinetobacter spp.polyrezisztens M. tuberculosis XTBClostridium difficileH1N1H3N5 (madárinfl)

közösségben

HIVételfertőzéssel terjedő Escherichia coli O157, Helicobacter pylorimaláriapolyR Streptococcus pneumoniaeHepatitis B és C, ELyme kór

2013.10.8. 28faaniko

Higiénés felügyelettől infekciókontrolligEpinfo 14. évfolyam 10-11. szám 2007. március 23.

A MULTIREZISZTENS KÓROKOZÓK FELÜGYELETE AZ EGÉSZSÉGÜGYI INTÉZMÉNYEKBEN, 2006 CDC és HICPAC − Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) irányelve, 1982-2005. között megjelent 412 publikáció elemzése alapján. a tudományos bizonyítékok rangsorolását figyelembe véve kategorizálták:

IA osztály: Az ajánlás bevezetése nyomatékosan ajánlott; kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai vizsgálatok erősen alátámasztják.

IB osztály: Az ajánlás bevezetése nyomatékosan ajánlott, néhány kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai vizsgálat, valamint szilárd elméleti elemzés támasztja alá.

IC osztály: Az ajánlás bevezetése szükséges, szabvány.

II. osztály: Az ajánlás bevezetése javasolt

Nincs ajánlás: Nem eldöntött kérdés

minőségi indikátorok fejlesztése

• infekció: MRSA

• diagnosztika: haemocultura vétel

• megelőzés: fertőtlenítőszer felh.

• labor: antibiotikum térkép

• gyógyszertár: dezinficiens felhasználás

• infekciókontroll: összes MRK, seb- és eszközös beavatkozások fertőzéses szövődményeinek surveillance-a

szakmai javaslatok

– ápolás MRSA teamek, betegfürdetés felv. és preop., rongálás mentes vizesblokkok betegeknek és ápolóknak

– higiénés felügyelet

műtéti program ellenőrzése, sebfertőzési surveillance, asepsis megfelelő szerei

– orvos szakmai felügyelet

infekció (antibiotikum) audit– források infektológus, belső auditor,

részállású epid. szakápolók– képzés évente kétszer– ellenőrzés kiegészítő indikátorok,

belső audit, anaesthesiológusok

Általános ajánlások

1. Adminisztratív intézkedések (management elrendeli)

• A MRK megelőzése és kontrollja az intézmény betegbiztonsággal kapcsolatos tevékenységében prioritást élvez. IB

• A MRK egészségügyi intézményen belüli terjedésének megelőzéséhez és kontrolljához költség- és humán erőforrás együtt szükséges. IB

• standard és kontakt izolációs előírások betartásának monitorozása. IB

• Jelzőrendszer kialakítása: az ismerten MRK-val fertőzött/kolonizált ápolt személy mozgásának követése

• MRK elleni helyi, regionális és nemzeti együttműködések IB

• Min. éves trendelemzés: MRK prevalencia/incidencia, rendszerhibák elemzése, infekciókontroll gyakorlat ellenőrzése, ill. az infekciókontroll akcióterv mint ütemterv beszámolója IB

Általános ajánlások (folyt.)

2. Az egészségügyi személyzet elméleti és gyakorlati oktatása IB

3. Az antibiotikumok ésszerű használata1. számítógépes rendszerek

2. antibiotikumok rendelését ellenőrző folyamatok (stewardship)

4. Surveillance – Labor: azonnal jelentse az infekciókontroll személyzetnek

vagy az orvosigazgatónak, ha az intézményben addig nem észlelt, új rezisztenciát határozott meg. IB

– MRK izolátumok megőrzése IB

– Intézmény és ellátási egység specifikus antibiotikum-rezisztencia térkép IB

– Az elemzésben a kolonizáció és fertőzések külön kerülnek rögzítésre. IB

Általános ajánlások (folyt.)

5. Infekciókontroll– Izoláció (standard, kontakt, légúti) „önellátó ápolt ellátása

során elégséges a standard izolációs szabályok betartása azzal, hogy a kesztyű és a védőköpeny használata kötelező az ápolt váladékaival való kontamináció, a krónikus sebbel (decubitus, lábszárfekély) rendelkező, inkontinens (vizelet/széklet), illetve a stomás ápolt ellátása esetén. II”

„Azon MRK-val fertőzött/kolonizált ápoltak számára, akiknek nincsen drainált sebe, hasmenése vagy nem ellenőrzött váladékozása, a MRK terjedésének kockázata ill. az ápolt megbízhatósága (betartja-e a kézhigiénés és más higiénés szabályokat) függvényében, engedélyezhető a kórtermek elhagyása és a közös területek használata. II”

Kohorsz izoláció

– Amennyiben kohorsz-izoláció sem lehetséges, a MRK-val kolonizált/fertőzöttbeteget olyan kórteremben lehet elhelyezni, ahol a már bennfekvő betegek állapota miatt a MRK átvitelének a kolonizáció/fertőzés kialakulásának kockázata kicsi (pl. nincsen sebük, katéterük, önellátók, mentálisan épek) és kezelésük/ápolásuk ideje várhatóan rövid lesz. II

Általános ajánlások (folyt.)

6. Környezeti intézkedések

• Azokat a felületeket, tárgyakat, eszközöket, melyek kórokozókkal kontaminálódhattak, elsősorban azokat, amelyek a beteg közvetlen környezetében találhatóak (pl. ágyrács, ágy, ágyasztal), ill. azokat, amelyeket gyakran érintettek (pl. ajtókilincs, a betegszobához tartozó WC felületei), tisztítani és fertőtleníteni kell. A gyakrabban érintett felületeket/ eszközöket/tárgyakat gyakrabban (naponta többször) kell tisztítani/fertőtleníteni, mint a ritkábban érintetteket (pl. padló, fal). IB

• 6.b. A MRK-val fertőzött/kolonizált betegnél/ápoltnál személyre szóló ápolási eszközöket kell használni. IB

• 6.c. Az izolált beteg környezetének folyamatos szanációja szükséges. A gyakran érintett felületeket (pl. ágyrács, ágyhoz tartozó éjjeliszekrény, betegszobához tartozó fürdőszoba beépített tárgyai, ajtókilincs) és a beteg közvetlen közelében lévő tárgyakat naponta több alkalommal kell tisztítani és fertőtleníteni. IB

KITERJESZTETT MRK-KONTROLL

•MRK incidencia/prevalencia az általános intézkedések bevezetése és helyes végrehajtása mellett sem csökken; IB

•vagy ha az intézményben/osztályon az első MRK (pl. VRE, MRSA, VISA,VRSA, MDR-GNB) eset vagy járvány kialakulása észlelhető. IB

KITERJESZTETT MRK-KONTROLL

• A rendszerhibák korrigálása céljából akciótervet kell készíteni, bevezetni és a hatékonyságukat ellenőrizni. IB

• A személyzet és a menedzsment folyamatos tájékoztatása

• Oktatás/képzés: Növelni kell a MRK oktatási program gyakoriságát; különösen azokon az osztályokon/részlegeken dolgozó egészségügyi személyzetet kell oktatni, ahol nem csökken a MRK gyakorisága. Amikor csak lehetséges, egyéni vagy egységspecifikus oktatást kell biztosítani. IB

• Az antibiotikumok ésszerű használata ESBL-termelők esetén a 3. generációs cephalosporinok; a quinolonok és carbapenemek alkalmazásának körülményei vizsgálandók. IB

• Aktív mikrobiológiai surveillance: Elsősorban a bőrelváltozásokat és drenált sebeket

• Helyi protokollok betartása a beteg felvételekor és elhelyezésekor

• Kiterjesztett környezeti intézkedések A környezet fertőtlenítését végző takarítók oktatása és tevékenységük fokozott ellenőrzése.

• Dekolonizáció

Infekciókontroll szempontok az antibiotikum alkalmazásban

Dr. Farkas Anikó

infektológus

„Értünk Kunság mezején ért kalászt lengettél,Tokaj szőlővesszein nektárt csepegtettél”

2010.november 6. Miskolc gyermek háziorvosi továbbképzés

Mit jelent az antibiotikumok helytelen alkalmazása?

39

Helytelen antibiotikum használatról, beszélünk ha az alábbi kritériumok bármelyike fenn áll18:

• Az antibiotikumot fölöslegesen írták fel; • Az antibiotikum felírása/rendelése későn történik; • Túl általános a széles spektrumú antibiotikumok

használata vagy a szűk spektrumú antibiotikumot nem használják megfelelően;

• Az antibiotikum dozírozása nem megfelelő (alacsonyabb,vagy magasabb a dózis, mint amit az adott beteg igényelne);

• Az antibiotikum terápia időtartama nem megfelelő(túl hosszú vagy túl rövid);

• Az antibiotikum terápia nem a mikrobiológiai eredménynek megfelelő; mikrobiológiai eredmények hiányában nem célzott.

18. Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992 Nov;30(5):724-7.39

Az antibiotikumok helytelen alkalmazása elősegíti az antibiotikum rezisztencia kialakulását

• Bizonyított, hogy az antibiotikumok helytelen alkalmazása következtében a betegek kolonizálódhatnak/fertőződhetnek olyan antibiotikum rezisztens baktériumokkal, mint a methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-rezisztens ant enterococcus (VRE) and multirezisztens Gram negatív baktériumok.13-14

• Az antibiotikumok helytelen alkalmazása következtében növekszik a Clostridium difficile infekciók incidenciája.15-17

40

13. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):834-44.14. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4264-9.15. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 15. 2005(4):CD003543.16. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.17. Fowler S, Webber A, Cooper BS, Phimister A, Price K, Carter Y, et al. Successful use of feedback to improve antibiotic prescribing and reduce Clostridium difficile infection: a controlled interrupted time series. J Antimicrob Chemother. 2007 May;59(5):990-5.

40

Forrás Európai Antibioikum Felhasználás Surveillance (ESAC), 2010. ECDC Epidemiológiai jelentés 2010.megjelenés alatt

Kórházon kívüli antibiotikum fogyasztás az Unió tagállamaiban, Izlandon és Norvégiában, 2008

41

* Total use, i.e. including inpatients (CY, GR, LT).** Reimbursement data, i.e. not including over-the-counter sales without a prescription (ES)*** Data from 2007 (MT)

41

Infekció anamnesis

1. milyen közösségben keletkezett

2. mikor

3. milyen alapbetegséggel, rizikófaktorokkal

4. milyen kezelés volt eddig: minőség és adag

5. stratégiai értékelés

A kórház felelősségei és elvárásai - Kommunikáció

ellátási szintek között

•Kórházi antibiotikum és infekciókontroll politika megismertetése

•Kórházban alkalmazott protokollok megismertetése

•Rezisztenciaadatok

•Közös betegkövetés (szűrési és kontrollálási módszertan MRSA-ra)

influenza világjárvány - 2009.

Jósa András Oktatókórház

44

PORT (kórházban kezelendő tüdőgyulladás)– pontrendszere

• korosodó (50 év feletti)

• alapbetegsége van (de kezelhető)

–daganat

–szívelégtelenség

–agyér betegség

–chr. vesebetegség

–chr. májbetegség

• figyelmeztető alaptünetek– alacsony vérnyomás 90

– szapora pulsus 125

– extrém hőmérséklet 35/ 40

– magas légzésszám 30

– zavartság (félrebeszél, görcsöl)

– Oxigén telítettség csökken SatO2

Miből vezethető le a fokozott MRSA (MRK) rizikó?

Tartós, módszeres flóraszelekció Szelekciós hatás (MRSA-ra nem ható antibiotikum) alatti MRSA kontaktus (nagyrizikójú kórházi osztályokon való megfordulás)

„ragadós” sebfelület, műanyag eszköz„nyitott kapuk”sürgősségi vagy egyéb okból történő higiénés szabálysértések állandó behurcolási veszélynek kitett területeken

Fokozott staphylococcus fogékonyság mellett MRSA kontaktus

2013.10.8. 46faaniko

Egyéni MRSA rizikó

• Gyakori hospitalizációt igénylő alapbetegség (különösen az olyan kórházi osztályokon való kezelés, ahol az MRSA endémiás vagy ahol állandó a behurcolási veszély)

• Chronicus seb

• Tartós kanül

• Műtét, invazív beavatkozás

• Antibiotikum kezelés – tartós, váltott

– endémiás területen való tartózkodás alatt és után

MRSA-val veszélyeztetett osztályokkrónikus seb (decubitus, gangraena, chr.osteomyelitis)

RehabilitációÉrsebészetBőrgyógyászatÉgési osztályÁpolási osztály

tartós kanülDialízis állomás

nagy ápolási igény + sürgősségi ellátás (higiénés zavar)

Intenzív osztály

2013.10.8. 48faaniko

Az antibiotikum rezisztenciával naponta szembesülünk a kórházban

• Kórházunkban, a JAON területén a leggyakoribb, rezisztens kórokozókkal történő fertőzések a következők:– húgyúti fertőzések (gondozott betegek): kinolon rezisztens,

ESBL coli, Klebsiella, MRSA

– intenzív osztályos fertőzések

Más osztályról, kórházból és saját

– Szeptikus osztályos és krónikus sebeket érintő fertőzések (MRSA, MACI, MPAE)

• a nosocomialis infekciók között évi 102 esetet

• a behurcolt fertőzések között harmadát

• ambulánsan döntően hordozásokat detektálunk– Fertőzés esetén a napi antibiotikum költség 10000-60000 ft

Optimális antibiotikum havonta legalább néhány esetben nincs. Alap- vagy bekerülési betegség néhány esetben gyógyítható lenne….

49

Intézkedések, melyekkel csökkenthető az antibiotikum felhasználás

50

Adminisztratív intézkedések

Rendelhetőség korlátozásaMikrobiológiai mintavétel támogatásaaz empirikus terápia megkezdése előtt, megfelelő minta vétele mikrobiológiai vizsgálat céljából; váltás a mintavétel eredményének megfelelően 35

Az antibiotikum rezisztencia helyi monitorozása

Konzultáció(infektológus, mikrobiológus,,kijelölt antibiotikum szakértő)37-39

32, 37. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD00354333, 38. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.34, 39. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.35. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(1):196-200.36. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006 Sep;130(3):787-93.

50

Az MRSA kolonizáció megakadályozása és megszüntetése

1. mupirocin orrkenőcs (5 napig, naponta háromszor). A hordozást 91%-kal csökkenti, de a rekolonizáció 26% 4 hét múlva, 48% fél év múlva. A kéz-kontamináció jelentős csökkenését is magával vonja.

2. Mupirocin orrkenőcs a sebfertőzés és a bakteriaemia megelőzésében a sebészeti illetve a dializált betegeknél. A hatás 25% volt, ha hexachlorophenes tusfürdővel párosították

3. Sumetrolim 2x2 tbl 7-10 napig

Speciális MRSA dekolonizáció

A tartós hordozásnál mindig van más kolonizációs hely is. Jobb arányok érhetők el az orron kívüli kolonizáció esetében

• napi 3x-i mupirocin használattal és

• systémás kezeléssel, amely kombinált és rifampicint is tartalmaz, amikoris

• a kúra közepén idegentestet is eltávolítanak vagy kicserélnek (tracheatubus, táplálószonda), és amikor

• legalább 2 hétig szigorú naponkénti kórterem dezinficiálást is alkalmaznak.

Infekciókontroll felső légúti fertőzéseknél: egyén

Izolálás, higiéné általános szabályaiProphylaxis lehetőségek: influenza, pneumococcus elleni oltásokAlternatív kezelésekKórképenkénti irányelvek: diagnosztika, antibiotikus, sebészi és supportív therapiaProtokoll: ellátási szintenként

2013.10.8. 53faaniko

Infekciókontroll felső légúti fertőzéseknél: populációk

Gyermek – felnőttHáziorvos – rendelőintézet – kórházi osztályokJárványos terjedés Izolálás Higiéné Surveillance

InfluenzaRezisztencia (kolonizáció) Sepsis, súlyos szövődény (meningitis, toxicus shock sy) Nosocomialis infekciók

Interdisciplinaris problémákAntibiotikumok a kezelési algoritmusokban

2013.10.8. 54faaniko

A fertőzés optimalis (farmakológiai) gyógyítása

• Az infekció minél korábbi felismerése és kezelése

• A legmegfelelőbb antibiotikum kiválasztása (in vitro hatás alapján)

• A farmakodinámiás elvek figyelembe vételével a leghatékonyabb dozírozás alkalmazása

Súlyos invazív bőrfertőzések

• Erysipelas, TSS, „húsevő”

• Staphylococcus aureus

• mucormycosis

Megválaszolandó kérdések

antibiotikumadás előtt…

1. Klinikailag indokolt-e antibiotikumot adni? 2. A bakteriológiai mintavétel megtörtént-e? 3. Melyek a legvalószínűbb kórokozók és az

ellenük hatásos antibiotikumok? 4. Ha több antibiotikum közül választhatunk,

melyik a legjobb? 5. Szükséges-e antibiotikum kombinációt adni?

2013.10.8. 57faaniko

…. a 10 megválaszolandó kérdés

6. A beteg részéről milyen speciális körülmények befolyásolják választásunkat?

7. Melyik a legmegfelelőbb alkalmazási mód?

8. Milyen dózisban adjuk az antibiotikumot?

9. A tenyésztés eredményétől függően szükséges-e antibiotikumot váltani?

10. Mennyi ideig kell adni az antibiotikumot?

2013.10.8. 58faaniko

Az antimikrobiális hatás in vitro eloszlása

A kórokozók száma

MICÉ M R

É: érzékenyM: mérs.érzékenyR: rezisztens

baktériumpopuláció

2013.10.8. 59faaniko

Az antimikrobiális farmakodinámia

• A gyógyszerhatásra legjellemzőbb a MIC (minimalis inhibitor concentratio)

• Farmakokinetika: a MIC szint elérésre folyamatosan vagy csak szakaszosan van szükség

• A szérum- és szöveti koncentráció időbeli viszonya (farmakodinámia)

Farmakodinámiás paraméterek (in vivo hatékonyság)

T>MIC

MIC

AUC:MICCmax:MIC

koncentráció

idő (óra)

AUC: a conc-idő görbe alatti terület

Cmax: plazma csúcs-koncentráció

2013.10.8. 61faaniko

Az eredményes infekciókontroll program feltétele, hogy átfogó legyen, figyeljen a betegellátásra és a személyzet egészségére egyaránt. A program azokra a fertőzési területekre koncentrál, amelyek epidemiológiai szempontból fontosak az egészségügyi szolgáltató szervezet számára. A program célja csökkenteni az epidemiológiailag szignifikáns fertőzések veszélyét, javítani az arányát illetve trendjét. A programnak megfelelőnek kell lennie az egészségügyi szolgáltató szervezet demográfiai jellemzői, mérete, földrajzi elhelyezkedése, szolgáltatásai és betegei szempontjából is.

ITO – MRSA – MRK – sebészet Minden egészségügyi szolgáltató szervezetnek évente frissítenie kell nyilvántartását az epidemiológai szempontból fontos fertőzésekről, fertőzési formák, osztályok és infekciókontroll szakemberek rizikóbecslése által meghatározott felosztások szerint (invazív eszközök, kórokozók, etc.), amelyek meghatározzák a fertőzések megelőzésének, kordában tartásának-visszaszorításának irányába ható törekvések súlypontját. Magukba foglalják mindazon folyamatokat és tevékenységeket, amelyeket a szervezet mind a közvetlen betegellátásban, mind az azt támogató területeken végez, illetve koordinál. Kapcsolódik külső szervekhez is, amelyek közreműködnek a környezetből származó fertőzések veszélyének csökkentésében.

A háziorvosi praxisteam feladatai:

•Primer prevenció: A betegségek megelőzése és az egészségi állapot fejlesztése, az egészségnevelés és életmódi tanácsadás, egyéni és közösségi/környezeti higiéné, immunizáció és kémiai/gyógyszeres profilaxis révén

•Szekunder prevenció: A betegségek és kockázati tényezőik korai felismerése, szűrővizsgálatokkal való felderítése.

•Tercier prevenció: a lehető legjobb életminőség biztosítása a gondozás révén.

F.BEGY.16.1. standard

• Az egészségügyi szolgáltató szervezet rendelkezik szakmailag független, tapasztalt szakemberrel, akinek megfelelő hatásköre van a higiénés és járványügyi megelőző és védelmi programok tervezésében, és a megvalósítás dokumentált ellenőrzésében.

F.BEGY.16.1. standard

Az egészségügyi szolgáltató szervezet megfelelő tapasztalattal rendelkező személyt jelöl ki az infekciókontroll tevékenység irányítására, aki a jogszabályok és a szakhatósági előírások szerint rendszeresen felügyeli az intézmény közegészségügyi és járványügyi helyzetét. A tevékenységet dokumentálja, arról jelentésben számol be a felső vezetésnek és a jog-szabályokban meghatározott népegészségügyi szerveknek, és intézkedési tervet dolgoz ki az észlelt hiányosságok kiküszöbölésére, a fertőzésveszély csökkentésére.

F.BEGY.16.1. felülvizsgálata

F. 1.Az egészségügyi szolgáltatónál van szakképzett, megfelelő hatáskörrel rendelkező higiénikus szakember és/vagy higiénés szolgálat.

2. A higiénikus szakember és/vagy szolgálat ellenőrző tevékenysége tervezett.

3. Létezik a feltárt hiányosságok megszüntetésére a felső vezetés által jóváhagyott intézkedési terv.

4. Az intézkedési terv végrehajtása ellenőrzött.

Az Infekciókontroll Kézikönyv

• Sterilezés, dezinficiálás

• Kritikus betegcsoportok

• Invazív therapia és ápolás

• Hulladék- és szennyeskezelés

• Étkeztetés

• Antibiotikum zsebkönyv

CSAK A BENNE FOGLALTAK ELLENŐRIZHETŐK!

F.BEGY.15.1. standard

• Az egészségügyi szolgáltató szervezet élelmiszerbiztonsági rendszert működtet.

F.BEGY.16. standard

• Az egészségügyi szolgáltató szervezet összehangolt programot alakít ki és vezet be a betegeket és az egészségügyi dolgozókat fenyegető fertőzések kockázatának csökkentése és megelőzése érdekében.

F.BEGY.16.3.3. standard

• A magas fertőzési kockázattal vagy incidenciával társuló területekről rendszeresen tenyésztési mintát gyűjtenek. – Az infekciókontroll eljárások az

egészségügyi szolgáltató szervezet magas fertőzési kockázattal vagy incidenciával társuló területeinek tenyésztési mintagyűjtésén alapulnak. Az infekciókontroll program magában foglalja e területek meghatározását, a rutinszerű mintagyűjtést és értékelést (szűrés)

F.BEGY.16.4. standard

• Az infekciókontroll eljárások az egészségügyi szolgáltató szervezet általános minőségfejlesztési programjaiba integráltak.

Az éves infekciókontroll program

•Célja: csökkenteni az epidemiológiailag szignifikáns fertőzések veszélyét, javítani az arányát illetve trendjét

•Meg kell határozni a szervezet magas fertőzési kockázattal vagy incidenciával társuló területeit (betegek, dolgozók, látogatók)

•A programnak megfelelőnek kell lennie a kórház demográfiai jellemzői, mérete, földrajzi elhelyezkedése, szolgáltatásai és betegei szempontjából is.

Az éves IK súlypontozott

• Rizikómanagement: epidemiológai szempontból fontos fertőzések, fertőzési területek és járulékos eszközök, demográfiailag megfelelő jellemzők alapján vannak kiemelve, amelyek meghatározóak (beavatkozásra alkalmas, kritikus kontrollpont) a megelőzés, ellenőrzés és az előfordulás csökkentése szempontjából.

• Magukba foglalják mindazon folyamatokat és tevékenységeket, amelyeket a szervezet mind a közvetlen betegellátás, mind az azt támogató területen végez, illetve koordinál (gondozás, továbbápolás!).

• Ez a funkció kapcsolódik külső szervekhez is, amelyek közreműködnek a környezetből (-be) származó fertőzések veszélyének csökkentésében.

Az IK forrásai, motiválhatósága

•Gyógykezeltek: népegészségügy (EU projektlehetőség)

•Dolgozók: anyagi juttatás (kiegészítő vállalkozás), erkölcsi elismerés, továbbképzés, vezetői példamutatás

•management: informálás, minőségdíj

• Infekciókontroll szolgálat szakmai és jogi háttérrel: vállalkozás?, szakmai elismertség

A biológiai veszély (az infekció)

•Forrása: ember, környezet (alapanyagok, hulladék, szennyeskezelés, mobilis és kontrollálható bioszféra)

•Terjedése: közvetlen, közvetett, levegő, vektor, járványos

Biológiai kockázatok csökkentése

• Forrás csökkentése (dekolonizálás, dezinszekció, asepsis)

• Terjedés megelőzése (izolálás, dezinszekció, személyi higiéné)

• Korlátok megértetése

• Eredmény visszajelzés– kritikus pontoknál: korrigáló tevékenység

– végpontnál: retrospektív konzultáció és technológia módosítás

Antibiotikum politika eszközök 1.

• Oktató programok – Közvetlen interakció (vizit, antibiotic bedside teaching,

antibiotic stewardship, antibiotikum irányítás)

– Esetértékelés (kórlapelemzés, antibiotikum audit)

– Szervezett továbbképzés (meghívott előadók, külső szakértő)

– Folyóiratok (referálás)

• A kórházi antibiotikum paletta szűkítése

Antibiotikum politika eszközök 2.• Restrikció

– antibiotikum rendelő lap kitöltéséhez kötött

– telefonengedélyhez kötött

– konzílium alapján engedélyezhető

– automatikus lerendelési program bevezetése

– terápiás helyettesítés vagy streamlining program

– Kötelező utólagos indoklás

• mikrobiologiai leletkiadáskor az antibiotikumok költségeinek feltüntetése

• számítógépes segédprogramok

• antibiotikum forgó

• multidisciplinaris megközelítések (stewardship)

Az intézkedési terv vonatkozik

• Személyi higiéné: fürdés, fürdetés, WC, klíma

• Osztályos sterilizálás, dezinficiálás

• Multirezisztens kórokozók felügyelete

• Műtőhigiéné és sebfertőzés surveillance

• Környezetmikrobiológiai vizsgálatok

• Vektormentesítés

• Primaer - secundaer prevenciós tevékenység (egészségfejlesztés is), E-lehetőségek

• Infekció – klinikai audit, gyógyszerprogram

• Pontprevalencia vizsgálatok (epid. ápolók)

Légúti infekciók

Az egyén szintjénprimaer: oltások: influenza, haemophilus, Pneumococcus, szellőztetés, maszk, zsebkendőhasználat, külön pohár, evőeszközsecundaer: korai dg, th (orvoshoz fordulás) léphiány, szövetátültetettek

Közösségi szinten

primaer:

Ernyőkép szűrés

infekciókontroll program (oltás, multirezisztencia szűrés): KALB, cysticus fibrosis, művese kezelés, diabetes, májzsugor, immunsuppressio

secundaer: „influenza osztályok” járványkor

PORT (kórházban kezelendő tüdőgyulladás)– pontrendszere

• korosodó (50 év feletti)

• alapbetegsége van (de kezelhető)

–daganat

–szívelégtelenség

–agyér betegség

–chr. vesebetegség

–chr. májbetegség

• figyelmeztető alaptünetek– alacsony vérnyomás 90

– szapora pulsus 125

– extrém hőmérséklet 35/ 40

– magas légzésszám 30

– zavartság (félrebeszél, görcsöl)

– Oxigén telítettség csökken SatO2

Az agyhártyagyulladás ellátási algoritmusa - ellátási szintek

• Laikusok (népegészségügy)

• Háziorvos

• Oxyológiai ellátás

• Sürgősségi betegfelvételi osztály

• Definitív ellátás (infektológia, intenzív)

• Neurológia, psychiatria

Meningitis algoritmus - alap (szülő, pedagógus, társ)

Média + szakma: szezonális kampánytájékoztatás

•a betegség gyanús tünetei: láz, kiütés (pohárral lenyomva nem tűnik el), félrebeszélés, zavartság, hányás, fejfájás

•az oltással való megelőzés biztonsága: bizonyos kórokozók ellen, 10-14 nap eltelte után fejlődik ki a védőhatás, melynek becsült hatástartama 5-10 év

•beteg gyermek otthoni ápolása, megfigyelése: „vírusfertőzés“-nél az első 1-2 napban folyamatos megfigyelés éjszakai virrasztással, minden újabb gyanús tünetnél konzultálás orvossal

Meningitis kezelés - intézetekben őszi emlékeztető

Sürgősségi-ito-neuropsychiatriai osztályokon

•Cirkuláció fenntartása

•Dehydrálás, + Dexamethason 0,15 mg/kg

•Vérvétel haemoculturára is, torokváladék, LP

•Rocephine 2g

•stabil állapot után góckutatás: mellkas rtg, CT (fog, fül, endocarditis, aneurysma)

•DIC esetén LMW heparin, drotrecogin alfa (Xigris)

• Ismételt infektológiai konzultáció

Gastrointestinalis és urogenitalis infekciók

Az egyén szintjén primaer: étkezési

higiéné, izolálás secundaer: korai dg, th

(antibiotikum utáni hasmenésnél is orvoshoz fordulás), diéta hasmenésnél, gyakori vérnyomásmérés

Közösségi szinten primaer: terhesgondozás secundaer: tartós

katheteres, nephrostomás betegek tájékoztatása, előzetes mikrobiológiai eredményük figyelembe vétele, MRSA szűrés

Sebfertőzések

Az egyén szintjén primaer: elsősegély,

tetanusz elleni immunizálás

secundaer: korai dg, th (kis sérülés után is figyelni, állatharapás után mindig szakellátás, tetanusz és lyssa elleni oltás, minden műtéti sebbel és lázzal sebészhez!)

Közösségi szinten primaer:

immunsupprimáltaknál már contusio, invazív eszköz is súlyos sebfertőzést indíthat: MRSA szűrés rendszeresen

secundaer: tartós katheteres, kanülös, nephrostomás betegek tájékoztatása

Nemi betegségek

Az egyén szintjén primaer: HBV oltás,

HPV oltás, condom secundaer: elsősegély

(postexpozíciós), korai dg, th (HIV szűrés, urethritis kezelése)

Közösségi szinten primaer: partner kezelés,

szűrés

Zoonosisok

Az egyén szintjén primaer: élelmiszer

hygiénia, rovar-rágcsáló irtás, repellensek

secundaer: korai dg, th (diéta, elsősegély, orvoshoz fordulás, állatkontaktus jelzése)

Közösségi szinten primaer:

állategészségügyi infekciókontroll program

élelmiszer hygiénia, rovar-rágcsáló irtás, repellensek

secundaer: járványizolálás (afrikai haemorrhagiás lázak)

Vérmérgezések

Az egyén szintjén primaer: élelmiszer

hygiénia, rovar-rágcsáló irtás, repellensek

secundaer: korai dg, th (orvoshoz fordulás, állatkontaktus, alapbetegségek, külföldi utazás jelzése)

Közösségi szinten primaer:

Kórházi infekciókontroll program (invazív eszközök használatának protokolljai, surveillance-a)rovar-rágcsáló irtás,

repellensek secundaer: járványizolálás

(MRK, SARS, malaria, typhus)

Krónikus fertőzések (tbc, herpes)

Az egyén szintjén primaer: VZV oltás?,

izolálás, ernyőkép szűrés

secundaer: korai dg, th, postexpozíciós prophylaxis

Közösségi szinten primaer:

Tbc gondozás (DOT) secundaer

összefoglalás

• Légúti infekciók – oltások, dohányzás, levegő, physiotherapia, géppark, ápoló személyzet

• Gastrointestinalis és urogenitalis infekciók

• Sebfertőzések

• Egyéb vérmérgezések és toxicosisok

• krónikus betegségek, parazitózisok

• Mit tegyünk és mit ne, műtétre várva, infekció megelőzése érdekében?

• Meddig léphet fel kórházból kihurcolt fertőzés?

• Hogyan készítsünk regionalis antibiogrammot?

KÖSZÖNÖMA FIGYELMET!

• TOVÁBBI INFORMÁCIÓ TALÁLHATÓ:– http://ecdc.europa.eu

– http://oek.hu

– http://ecdc.europa.eu/en/eaad/Pages/ToolkitsHospitalPrescribers.aspx

93