İnsomniada Bilişsel Davranışçı Tedaviler

Dr. Fuat Özgen

Kuramsal tanımlama

Varsayım: Bireyin duygu ve davranışları, yaşadıkları olaylardan değil, olayları algılayış ve işleme biçimince (biliş) belirlenmektedir

Biliş, bir durumu analiz etme, irdeleme, anlamlandırma işlemleridir İşlemleri, şemalar (koşulsuz, mutlak düşünceler) belirlemektedir Sürece, inançlar, kurallar, sayıltılar da katılmaktadır İşlemler sonucunda otomatik düşünceler (iç diyalog) oluşmaktadır İşlemler sağlıklı değilse, sorun büyütülmekte, genellenmekte ve çözümsüzlüğe yol açmaktadır

Kuramsal tanımlama . Bilişsel aktivite davranışı etkiler

. Bilişsel aktivite monitorize edilebilir

. Bilişsel aktivite değiştirilebilir

. Bilişsel değişim yoluyla davranış değişmeleri sağlanabilir

. Davranış değişimi biliş değişimine yol açar

İnsomnia ile ilişkili hatalı düşünce ve inançlar

1. uyuyamazsam çok kötü olacak 2. uyuyamazsam hayatım mahvolacak 3. sekiz saat uyumam gerekir 4. nasıl olsa uyuyamayacağım 5. uyuyamazsam yarın birçok hata yapacağım 6. uyusam da dinlenemeyeceğim

Psikolojik tedavilerin sınırları

Psikolojik tedaviler, uyarılmışlığa yol açan, duygu, biliş, davranış ve tutumların yol açtığı tablolarda öncelikle endikedir İnsomnia, biyolojik nedenlere bağlı olduğunda da, yardımcı bir yol olarak psikolojik tedavilerin yeri vardır Psikofizyolojik değişmeler bireyin içinde bulunduğu psikolojik durumun sonucu ise, psikolojik tedavi yaklaşımları öncelik taşımaktadır

Kognitif terapi için uygun

hastaların özellikleri a. Uykuya dalma ve uykuyu sürdürme güçlüğü olanlar:

ı. Uykuya dalma süresi en az 30 dakika olan ıı. Gece uyandığında en az 30 dakika uyanık kalan ııı. Haftada en az üç gece sorun yaşayan

b. Uykusuzluk nedeniyle gündelik yaşamda sorunları olanlar c. Uykusuzluğu, tutum ve davranışlardaki ögelerle ilişkili olanlar: ı. Erkenden yatağa girerek uykuyu bekleme ıı. Erken uyuma, sonra da kalkıp oyalanma ııı. Gündüz uyuklamaları olan

d. Koşullanmışlık şeklinde uyarılmışlığı olanlar (örneğin, akşam saatlerinde uykusu geldiği için oturduğu koltukta uyurken yatağa gitmek için kalktığında uyarılmışlık nedeniyle uyuyamama)

e. Uyku süresi ile ilişkili kaygıları olanlar

Kognitif terapi için kontrendikasyon

oluşturabilecek durumlar

. Diğer hastalıklara bağlı insomnia . İlaçlara bağlı insomnia . Madde bağımlılığı/kötüye kullanımı . Uykuda solunum bozukluğu, narkolepsi, HBS, uyku fazı kayması, parasomnia gibi diğer uyku bozuklukları

Tedavide öncelik ve amaç

İnsomnia, iki yönüyle ele alınması gereken bir durum:

. Primer insomnia

. Yol açtığı patolojiler

psikolojik alana yansımalar:

anksiyete

depresyon

neden-sonuç ilişkisinin analizi….

Kognitif tedavi

Yüzeydeki otomatik düşüncelerden yola çıkılmaktadır (ön koşulsuz doğru olarak kabul edilen düşünceler)

Otomatik düşüncelerin alt katmanında . Temel inanç

. Ayrıca, ara inançlar, kurallar ve sayıltılar yer almaktadır! Tedavi, bireyin uyku sorunu ile ilişkili hatalı düşünce ve inanışlarının farkına varmasına ve bunların değiştirilmesine odaklanmaktadır.

Kognitif kuram çerçevesinde insomnia

. gerginlik

. ruminasyon

. kaygı

Uyarılmışlık (arousal)

.uykuya dalma sorunu

. uykuyu sürdürme sorunu dinlendirici

olmayan uyku (UYKUSUZLUK)

uyuyamama kaygısı

Sirkadien faktörler

Psikolojik faktörler

İlaç, Alkol, madde kullanımı (akut etki, tolerans ve kesilme)

Tıbbi Hastalıklar

Psikofizyolojik

Değişmeler İnsomnia

İnsomnianın ortaya çıkışı

İnsomniada Fiyolojik Model

Nedeni tanımlanamayan

Primer

Ruhsal BozukluklarTıbbi BozukluklarUyku ile ilişkili solunum

bozukluklarıDiğer uyku bozuklukları

Sekonder

Yaşam şekliKullanılan psikoaktif

maddelere bağlı

Hasta tarafından oluşturulan

Uykusuzluk

İşlevsel olmayan bilişsel aktiviteler •Uykusuzluk üzerine aşırı endişe •Sonuçlar hakkında ruminasyonlar •Gerçekçi olmayan beklentiler •Yanlış yorumlamalar

Uyarılmışlık •Emosyonel •Bilişsel •Fizyolojik

Adaptif olmayan alışkanlıklar •Yatakta daha fazla zaman harcama •Düzensiz uyku saatleri •Gündüz uykuları •Uyku ile uyumlu olmayan aktiviteler

Sonuçlar •Duygudurum bozuklukları •Yorgunluk •Performans kaybı •Sosyal sorunlar

UYKUSUZLUK

• Farmakolojik olmayan tedaviler • Uyaran kontrol tedavisi • Uyku kısaltma tedavisi • Paradoksal niyetlenme • Gevşeme eğitimi ve geri bildirim teknikleri • Bilişsel tedaviler • Parlak ışık tedavisi • Maliyetleri düşük, yan etki yok. • Özellikle hızlı bir etkinlik istenmeyen, davranışsal değişiklik istenen kronik durumlarda • Uyaran kontrol tedavisi diğerlerinden daha etkin • Uyku başlangıç süresi açısından farmakoterapi ile eşit etkinlik • AMAÇ: Uykuyu düzenleyen iki mekanizma olan sirkadiyen ritmi ve

homeostatik mekanizmayı olağan haline döndürmeye çalışmaktır.

Farmakolojik Olmayan Diğer İnsomnia Tedavi Modaliteleri

Tedavi Amacı Tedavi alanı

Bilişsel tedaviler İnsomni hastalarında sıklıkla hakim olan uykuyu olumsuz etkileyen yanlış inanış ve yorumları daha olumlu ve adaptif düşüncelerle değiştirmek amaçlanır.

Tüm insomni hastalarında kullanılabilir.

Davranışçı yöntemler

Gevşeme eğitimi ve geri bildirim teknikleri

İnsomnide sorumlu tutulan artmış uyarılmışlığı ortadan kaldırmayı amaçlar.

Progressif adale gevşeme teknikleri Vücuda odaklanma ile yapılan pasif yöntemler Sakinleştirici görsel teknikler ile yapılan

gevşeme eğitimleri EMG ve EEG geribildirim değerlendirmeleri ile

gevşeme eğitiminin etkinliği artırılır.

Uykuya başlamada güçlük çeken hastalarda daha etkilidir.

Uyku kısaltma tedavisi Kısmi uyku deprivasyonu yaparak uyku etkinliğini artırmak ve daha az fragmente uykuyu sağlamak.

Tek başına tüm insomni hastalarında etkili olabilir

Ancak gün içi uyarılmışlığa faydası olmaz

Gündüz uykululuğu fazla olan hastalarda tercih edilmez.

Uyku etkinliği normal olan ancak yetersiz uyuduğunu ifade eden hastalarda tercih edilmez.

Stimulus kontrol tedavileri (Bootzin, 1978)

Yatak, yatak odası ve çabuk uyuyama arasında uykuyu engelleyen olumsuz yaşantıları değiştirmeyi amaçlar.

6 aşamada hastaya açıklanır; 1- Uyku gelmeden yatağa girmemek 2- Uyumak ve seks dışında yatağı başka amaçla

kullanmamak 3- Uyuyamadığında yataktan çıkarak, başka bir

odaya geçerek, uyku gelince yatağa dönmek. 4- 3. basamağı gerektiği sıklık kadar tekrarlamalı 5- Sabah aynı saatte kalkmak 6- Gün içinde uyumamak.

Uykuya başlamada güçlük çeken hastalarda daha etkilidir.

Parlak Işık tedavisi Endojen sirkadiyen (uyku-uyanıklık) saatin retina aracılığı ile suprakiasmatik nukleus üzerinden değiştirilmesini hedefler

Uykuya dalmada sorun yaşayan, gecikmiş uyku faz sendromu

Erken uyanma sorunu olan, öne kaymış uyku faz sendromu

Uykuya başlama ya da erken uyanma yakınması olan Diğer uyku bozukluklarında etkilidir.

8.12.2014

• Gevşeme Yöntemleri

• Paradoksal Niyetlenme

• Bilişsel Terapiler

8.12.2014

KDT (uyku hijyeni, uyku kısıtlama, uyaran kontrol, bilişsel terapi, gevşeme) 6 hf n=18

ZOPİKLON 7.5 mg n=16

PLASEBO n=12

Randomize, çift kör, plasebo kontrollü 46 erişkin (60.8 y; 22 kadın) kronik birincil insomniya 6 hafta aktif tedavi sonrası 6 ay izlem Ambulant klinik polisomnografik inceleme Uyku günlüğü. JAMA. 2006; 295:2851-2858

6. Hafta 6. Ay 0. Hafta

KDT>Zopiklon > Plasebo

KDT>Zopiklon > Plasebo

Toplam uyku süresi

Yavaş Dalga uyku

Uyku etkinliği

8.12.2014

İnsomnia BDT Müdahalelere Örnekler

• Kaygı ve yineleyici olumsuz düşünceleri azaltmak

• Dikkat önyargısı ve gözlemleme

• Uyku hakkında yardımı olmayan inançlar

• Uykuyu algılama hatası

• Güvenlik sağlayıcı davranışlar

8.12.2014

İnsomnia BDT Programı

• Seans 1. Değerlendirme ve amaç oluşturma • Seans 2. İnsomniya ve uyku hakkında temel

gerçekler; insomniya modeli, uyku kısıtlama önerisi

• Seans 3-4. uyku penceresi ayarlanması; uyaran kontrol, kognitif terapi

• Seans 5-6. uyku penceresi ayarlanması; uyku hijyeni, kognitif terapi

• Seans 7-8. tedavinin pekiştirilmesi ve Relaps önlemeye yönelik eğitim

Kaliteli Uyku Örüntüsünün Oluşturulması-I

• Yatağa sadece uyuyacak derecede yorgun olunduğunda gidilmesi

• Uykululuk halini belirleyecek bir “Eşik Saati” belirlenmesi

• Yattıktan hemen sonra ışıkların söndürülmesi • Kitap okumak ve televizyon seyretmek gibi

uyandırıcı aktivitelerin yapılmaması • Uyunamadığında yataktan tekrar uyku

gelinceye kadar çıkılması

Kaliteli Uyku Örüntüsünün Oluşturulması-II

• Her gün aynı saatte uyanma

• Gün içerisinde uyumama

• İyi bir yapının oluşabilmesi için uygulamaların birkaç hafta düzenli yapılması

Gevşeme Yeteneklerinin Geliştirilmesi

• Akşamın ikinci yarısında yavaş yavaş gevşemeye başlayın

• Yatağa gitme saatinden 90 dakika önce iş ve aktivitelerinizi kesin

• Yatakta gevşeme rutini uygulayın

• Rutin gevşeme programınızı gün içerisindeki diğer zamanlarda da uygulayın.

İstenmeyen Düşünceler ile Mücadele Etme-I

• Uykuya dalmak için fazla uğraşmayın • Kendi kendinize “Uyku hazır olduğunda

gelecektir, yatakta yatarak gevşemekte uyku kadar güzel ” deyin

• Karanlık odada gözlerinizi açık tutmaya çalışın, göz kapaklarınız doğal olarak kapanmaya çalıştığında kendi kendinize “Buna sadece birkaç saniye daha dayan” deyin. Bu işlem uykunun kontrolünü yavaşça ele geçirmesini sağlar.

İstenmeyen Düşünceler ile Mücadele Etme-II

• İlgisiz düşünceleri dikkate almamaya çalışın

• Hoş bir manzarayı gözünüzün önüne getirin veya birkaç saniyede bir içinizden nötral bir kelimeyi tekrarlayın

Tekrarlama ve Planlama Seansları-I

• Akşam yemeğinden sonra bir yirmi dakikanızı ayırın

• Sakin bir odaya oturun

• Bu seansı günlük aktiviteler ile akşamınız arasında önemli bir nokta olarak kabul edin

• Geçen günü iyice düşünün. Amaçlarınıza göre ulaştıklarınızı değerlendirin. Ulaştıklarınız ile kendinizi cesaretlendirin.

Tekrarlama ve Planlama Seansları-II

• Problem alanları ve yarım kalmış işleri düşünün. Bunlarla ilgilenmek için zaman ayırın. İşin kendisini yapmayın. Ulaşılan kararları not edin.

• Uyku döneminde sizi rahatsız edecek başka sorunları da düşünün.

• Yatakta aklınıza yeni düşünceler takılırsa bunları yarına erteleyin.

• Uyaran Kontrol Tedavisi • Uyku alışkanlıklarının düzenlenmesi amacına dayanan

bir tekniktir. (Bootzin RR, Nicassio PM, 1978) Nicassio PM, 1978)

• Uykuya başlamada güçlük çeken hastalarda etkindir. • Gevşeme teknikleri ve uyku kısaltma tedavisine göre

kolay anlaşılır ve uygulanabilir bir tekniktir. • Sadece uykulu olduğunuzda yatağa yatmak • Kitap okumak, yemek , televizyon seyretmek gibi

aktiviteleri yatakta yapmamak. • Yataktayken uyuyamayacağınızı hissettiğinizde

yataktan kalkarak başka bir odaya geçmek ve uyuyabileceğinizi hissedinceye kadar orada kalmak.

• Bir uyku ritmi sağlayabilmek için her sabah aynı saatte kalmak

• Gün içinde uyumamak.

Uyaran kontrolü talimatları

1.Yorgun olduğunuzda değil, uykunuz geldiğinde yatağa geçin,

2.Uyumak için yatağa geçtiğinizde eğer 15 dakika içinde uyuyamazsanız, yataktan çıkın ve başka bir odaya geçin. Bunu gerekirse gece boyunca tekrar edin.

3.Sabah düzenli kalkış saati belirleyin. 4.Yatağınızı ve yatak odanızı sadece uyku ve cinsel

yaşantınız için kullanın. Yemek yeme, kitap okumak, çalışmak, plan yapmak, sorun çözmek, radyo dinlemek veya televizyon seyretmek için kullanmayın.

5.Gündüz uyumayın.

• Uyaran Kontrol Tedavisi • 1. Sadece uyku geldiğinde yatağa yat • 2. 20 dakika içinde uyuyamazsan, yataktan kalk, başka

bir odaya geçerek rahatlatıcı bazı aktivitelerde bulun • 3. Uykun geldiğinde yatağa dön • 4. Uyuyamazsan ilk iki maddeyi tekrar uygula • 5. Kaçta uyursan uyu her sabah aynı saatte kalk • 6. Gün içinde uyuma

• Uyku Kısaltma Tedavisi • Amaç kısmi uyku deprivasyonu yaparak uykuya eğilimi

artırmaktır. • Hastanın tutacağı bir uyku günlüğü ile uyku süreleri

tespit edilir. • Hastanın bu uyku sürelerinde yatakta olması sağlanır. • Uyku etkinliği kişinin bildirimine göre % 90’a

ulaştığında hasta bir önceki güne göre on beş dakika erken yatması önerilir.

• Tedavi uygun süre bulununcaya kadar devam ettirilir.

Uyku kısıtlama tedavisinde hastanın ortalama uykuda geçen sürenin hesaplanması

Uyku günlüğü ile Tahmini yatakta ve uykuda geçen süreler

Gece Uykuda geçen süre 1. gün: 5 saat 15 dakika 2. gün: 3 saat 30 dakika 3. gün: 6 saat 30 dakika 4. gün: 4 saat 30 dakika 5. gün: 3 saat 15 dakika 6. gün: 5 saat 30 dakika 7. gün: 6 saat 30 dakika 8. gün: 3 saat 30 dakika 9. gün: 4 saat 30 dakika 10. gün: 5 saat 30 dakika 11. gün: 5 saat 15 dakika 12. gün: 6 saat 30 dakika 13. gün: 3 saat 15 dakika 14. gün: 6 saat 30 dakika

Yatakta geçen süre 8 saat 7 saat 30 dakika 7 saat 8 saat 30 dakika 8 saat 6 saat 30 dakika 7 saat 30 dakika 8 saat 7 saat 8 saat 7 saat 30 dakika 7 saat 30 dakika 8 saat 30 dakika 6 saat 30 dakika

7 günlük toplam uyku süresi: 70 saat Ortalama uyku süresi: 5 saat 7 günlük toplam yatakta geçen süre: 106

saat Ortalama yatakta geçen süre: 7,5 saat Uyku etkinliği= (5 saat/7,5 saat) x100 = % 66

Uyku kısıtlama tedavisi uygulaması

1. Ortalama uyku süresini iki haftalık uyku günlüğü takibi ile bulun ve bu 5 saatin altında olmasın

2. Bir hafta süreyle sabah aynı saatte kalacak şekilde ortalama uyku süresinde uyunmasını sağlayın

3. Bir hafta sonra uyku günlüğüne göre; a) Uyku etkinliği % 85’in üzerinde ise uyku süresini 15–30

dakika artırılmasını önerin b) Uyku etkinliği % 80–85 arasında ise süreyi

değiştirmeden uygulamayı aynı şekilde bir hafta daha devam edin

c) Uyku etkinliği % 80’in altında ise ortalama uyku süresini 15 dakika daha kısaltın

4- Uygulamayı istenen uyku süresi sağlanana kadar devam edilebilir.

• Uyku Kısaltma Tedavisi • 1. Uyku günlüğü tutarak ortalama uyku süreni belirle • 2. Uyku süresi kadar yatakta kalmaya çalış • 3. Uyku etkinliği % 90’nın üzerinde ise yatakta kalma

süresi 5 günde bir 15 dakika olacak tarzda arttır • 4. Uyku etkinliği % 85 ve altında ise yatakta kalma

süresini 5 günde bir 15 dakika azalt • 5. Uyku etkinliği % 85-90 arasında ise değişiklik

yapma

• Otomatik düşüncelerin belirlenmesi • Otomatik düşüncelerin değerlendirilip, yerine işlevsel olanlarının

konması

• -Uyku problemin yaşımla ilgili, tedavi edilebilecek bir konu değil. • -Bozuk uyku yaşlılığın kaçınılmaz bir sonucudur.

• -Kötü uyku uyursam tüm günüm kötü geçer. • -İnsomnia işlevselliği mutlaka olumsuz etkiler.

• -Günde mutlaka 8 saat uyumalıyım. • -Yeterli bir uyku en az 8 saatten oluşur.

• -Eşim yastığa başını koyar koymaz uyuyor. • -Herkes aynı şekilde uyur.

• -Uykumu kontrol edemiyorum. • -Yaşamımızın her alanı kontrol altında olmalıdır.

• -Yatakta daha uzun kalırsam daha iyi dinlenirim. • -Uyanık olmasam da yatakta kalmak dinlendiricidir.

Uyku Hijyenine Yönelik Düzenlemeler

► Sabah uyanınca yataktan çıkmalıdır. Dinlenmek amacıyla uyumaya devam etmek dinlendirici olmadığı gibi uyku ritmini de bozabilmektedir.

► Her sabah aynı saatte kalkmalıdır. Sirkadien ritmi düzenlemek için belirli saatler arasında kalkmak, en sağlıklı yoldur.

► Gündüzleri uyumamalıdır.

► Düzenli egzersiz yapılmalı ancak akşam saatlerinde heyecan oluşturacak aktivitelerden kaçınılmalıdır.

► Yatak odası ses, ışık, ısı yönünden korunmuş olmalıdır.

► Uyku saatine yakın yemek yenmemelidir.

► Kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden ve tütün kullanımından kaçınılmalıdır.

► Uyumaya çabalamamalıdır.

Uyku hijyenine yönelik öneriler Her sabah aynı saatte kalkmalı, Dinlenmek amacıyla uyumaya devam

etmek dinlendirici olmadığı gibi uyku ritmini de bozabilmektedir. Yatış saatinin de aynı saatlerde olması sağlanmalı Gündüz uykuları kaldırılmalı Düzenli egzersiz yapılmalı, özellikle akşamüzeri tavsiye edilmekle

beraber, yatma saatinden 3–4 saat öncesine kadar fiziksel yorucu aktivitelerden kaçınılmalı

Yatak odasında aşırı ses, ışık, ısı yönünden korunmuş olmalı Yatak odası uyku ve cinsel yaşam dışında farklı amaçlarla kullanılmamalı Uyku saatine yakın (yatmadan 2 saat öncesine kadar) yemek yememeli. Yatma saatinden en az 6 saat öncesine kadar kafeinli, alkollü, kolalı

içeceklerden ve tütün kullanımından kaçınılmalı Gece uyunamadığında yatakta uyumak için zorlanmamalı Yatmadan önce solunum egzersizi gibi gevşeme teknikleri kullanılabilir.

Uyku

Hijyeni

Yaşam stili ile ilgili faktörler Kafein Nikotin Alkol Diyet Egzersiz

Yatak odası ile ilgili faktörler

Gürültü Oda ısısı Vücut ısısı Odanın aydınlatması Odanın

havalandırması Yatağın konforu

• Uyku hijyenine yönelik düzenlemeler

• Stimulus kontrol tedavisi

• Uyku kısaltma tedavisi

• Gevşeme tedavileri

• Psikoterapötik yaklaşım

Farmakolojik Olmayan Diğer İnsomnia Tedavi Modaliteleri

Tedavi Amacı Tedavi alanı

Bilişsel tedaviler İnsomni hastalarında sıklıkla hakim olan uykuyu olumsuz etkileyen yanlış inanış ve yorumları daha olumlu ve adaptif düşüncelerle değiştirmek amaçlanır.

Tüm insomni hastalarında kullanılabilir.

Davranışçı yöntemler

Gevşeme eğitimi ve geri bildirim teknikleri

İnsomnide sorumlu tutulan artmış uyarılmışlığı ortadan kaldırmayı amaçlar.

Progressif adale gevşeme teknikleri Vücuda odaklanma ile yapılan pasif yöntemler Sakinleştirici görsel teknikler ile yapılan

gevşeme eğitimleri EMG ve EEG geribildirim değerlendirmeleri ile

gevşeme eğitiminin etkinliği artırılır.

Uykuya başlamada güçlük çeken hastalarda daha etkilidir.

Uyku kısaltma tedavisi Kısmi uyku deprivasyonu yaparak uyku etkinliğini artırmak ve daha az fragmente uykuyu sağlamak.

Tek başına tüm insomni hastalarında etkili olabilir

Ancak gün içi uyarılmışlığa faydası olmaz

Gündüz uykululuğu fazla olan hastalarda tercih edilmez.

Uyku etkinliği normal olan ancak yetersiz uyuduğunu ifade eden hastalarda tercih edilmez.

Stimulus kontrol tedavileri (Bootzin, 1978)

Yatak, yatak odası ve çabuk uyuyama arasında uykuyu engelleyen olumsuz yaşantıları değiştirmeyi amaçlar.

6 aşamada hastaya açıklanır; 1- Uyku gelmeden yatağa girmemek 2- Uyumak ve seks dışında yatağı başka amaçla

kullanmamak 3- Uyuyamadığında yataktan çıkarak, başka bir

odaya geçerek, uyku gelince yatağa dönmek. 4- 3. basamağı gerektiği sıklık kadar tekrarlamalı 5- Sabah aynı saatte kalkmak 6- Gün içinde uyumamak.

Uykuya başlamada güçlük çeken hastalarda daha etkilidir.

Parlak Işık tedavisi Endojen sirkadiyen (uyku-uyanıklık) saatin retina aracılığı ile suprakiasmatik nukleus üzerinden değiştirilmesini hedefler

Uykuya dalmada sorun yaşayan, gecikmiş uyku faz sendromu

Erken uyanma sorunu olan, öne kaymış uyku faz sendromu

Uykuya başlama ya da erken uyanma yakınması olan Diğer uyku bozukluklarında etkilidir.

• Bilişsel Tedavi • Bilişsel tedavi Aaron T. Beck tarafından

1960’ların başında kısa süreli, yapılandırılmış bir depresyon tedavisi olarak geliştirilmiştir.

• Amacı yaşanılan güncel sorunları çözmek ve işlevsiz düşünce ve davranışı dönüştürmektir.

• Kognitif terapi kişinin duygu ve davranışlarının olayları algılamasından etkilendiğini varsayan kognitif model’e dayalıdır.

• İnsanların ne hissettiğini belirleyen içinde bulunulan durum değil, kişinin bu durumu yorumlama biçimidir.

• Yani insanların ne hissettiği, bir durum hakkındaki düşünce ve yorumlamalarıyla ilişkilidir.

Bilişsel terapiler bu amacı gercekleştirmeye çalışırken, bireyin kendisi ve dış dünyayla ilgili algı ve değerlendirmelerini biçimleyen otomatik düşünceleri, şemaları, sayıltıları, inançları üzerine odaklanır.

Otomatik düşünceler kişinin kendisiyle ilgili ifadeleri ve iç diyaloglarıdır. Bunlar kişi belirli bir durum icine girdiğinde hızla ortaya cıkan kognisyonlardır. Bu düşünceler genellikle akılcı ve sistematik bir çözümlemeden geçmezler.

Kognitif çarpıtma veya yanlılık olduğunda, verilen anlamlar işlevsiz veya uyum bozucu olabilirler. Kognitif çarpıtmalar kognitif içerikteki (anlam vermedeki) hatalar ve / veya kognitif sureçteki (anlamı yorumlamadaki)

hatalar şeklindedir.

• Uyaran veya olay

• Kognitif Değerlendirme Duygu

DavranışTepkisi

Kaçınma

Kognitif Hata

• Tedavi Stratejileri • Yatakta uzun zaman

• Duzensiz uyku zamanı

• Uykuyla uyumsuz aktivite

• Aşırı uyarılma

Davranışcı

Uyku kısıtlama

Uyaran kontrol

Gevşeme

Gercekci olmayan uyku beklentileri

Uyku hakkında yanlış kavramlar

Uykuyu bekleme anksiyetesi

Zayıf başa cıkma becerisi

Kognitif Duşunceler, inanclar, ve stratejiler

Yetersiz uyku hijyeni Uyku Hijyeni Eğitimi

BDT hazırlama

Tedavinin kabul edilebilirliğinin değerlendirilmesi

• Gerçekçi tedavi hedefleri konulması

• Zaman sınırının oluşturulması

• Uyku günlüğünün öneminin anlatılması

• İnsomniyanın kavramsal modelinin açıklanması

ve tedavi rasyonelinin açıklanması

• İyileşme öncesi bir kaç hafta daha kötü giden bir

dönemin olacağı açıklanmalıdır.

• BDT Seansı

• Uyku günlüğü incelenmeli ve günlük self gözlemleme için hasta motive edilmelidir.

• Tedavi uyumu ve ilerlemeler değerlendirilmeli.

• Davranışçı önerilerle uyumu hızlandırmak için

problem çözme stratejisi oluşturulmalıdır.

• Halen süren soruna göre yeni tedavi stratejisi ve rasyoneli getirilmelidir.

• Gelecek hafta için ev ödevi oluşturulmalıdır.

• Durumu kabullenme ve gerçekçi beklentiler

vurgulanmalıdır.

• Hastalar çoğu kez tedavi olmadıkları için öfkelidir ve yaşadıkları eziyeti bitiremediğimiz için bizden hesap sorar bir tarzları olabilir.

• Azalan uyku kalitesi kabullenilmesi gereken bir gerçeklik olabilir.

• Sadece öneriler değil neden yapması gerektiğinin rasyoneli anlatılmalıdır.

Kaygı ve ruminasyonu azaltmak

Dikkat ve gözlemlemeyi azaltma

Uyku hakkında yardımı olmayan inançlar

Uykuyu algılama hatası

Güvenlik sağlayıcı davranışlar

Kaygı ve ruminasyonu azaltmak için müdahale:

• Hastaya uykuyla ilgili kaygı verici düşüncelerini ortaya çıkarması, tanımlaması ve değerlendirmesi öğretilir. • “ Eğer birazdan uykuya dalamazsam yarın bir felaket olacak” • Hastaların kaygıyı yönetmek için kullandıkları (düşünce durdurma gibi) stratejileri incelenir ve eğer yardımı olmayan stratejiler bulunursa değiştirilmeye çalışılır. • Eğer hasta kaygılanma hakkında pozitif bir inanca sahipse (Ör: uykuya dalarken düşünmek kafamda her şeyi yerli yerine oturtmama yardım eder) bu

inançlarının geçerliğini test etmeleri sağlanır.

Dikkat ve gözlemlemeyi azaltma

• Hastaların meşgul oldukları “gözlemler”

tanımlanır (ör: saati kontrol etme, yorgunluk

belirtileri, gün içinde dikkat kaymaları)

• Ev ödevleri bu gözlemlerinin yol açtığı sonuçları (tipik olarak bu tür gözlemler önyargılıdır ve insomniayı ve sonuçlarını yüksek gösterirler) daha objektif hale getirmek için ve önyargılı gözlemin azaltılması için kullanılır.

• Dikkat ve gözlemlemeyi azaltma • Kendi bedensel duyumlarına odaklanma alışkanlığı olan bir hasta (bu hasta eskiden beri enerji/yorgunluk

durumunu kontrol eder sonra aktivitesini azaltır ya da biraz uyuklar) yürüyüş yapması ardından enerji/yorgunluk düzeyinin nasıl hissettiğini

• - 5 dk dikkatini içeri yöneltmesi sonrası (bacaklarım nasıl hissediyor, omuzlarım ağrıyor mu?)

• 5 dk dikkatini dışa yönelttikten sonra (dışarıda çiçekler var mıydı, insanlar ne yapıyordu)

• Hastanın bu deneyde dikkatini içe yönelttiğinde daha fazla yorgun ve enerjisiz hissettiğini, dikkatini dışa yönelttiğinde daha enerjik hissettiğini ve yorgunluğunun azalmış hissettiğini bulması beklenir.

• Seanslarda ve ev ödevlerinde gece ve gündüz semptomları için eşit oranda zaman ayrılır.

• Güvenlik sağlayıcı davranışlar • İnsomniya gecesi ardından işinde önemli randevularını

erteleyen bir hasta ile bu erteleme ardından 2 gün kendini nasıl hissettiği incelenir. Böyle bir randevuyu ertelemediğinde 2 gün nasıl hissettiği incelenir.

• Hangi yöntem daha etkili • Sistematik inceleme 37 terapi çalışması (n =

2246) 1998-2004 psikolojik ve davranışçı terapiler birincil ve ikincil insomniada etkili.

• Uyku hijyen eğitimi

• Uyaran kontrol terapisi

• Uyku kısıtlaması

• Gevşeme terapileri

• Tersine niyetlenme

• Kognitif davranışçı terapi

Morin CM 2006 Sleep 1;29(11):1398-414

Gevşeme Teknikleri

1930’ lu yıllardan itibaren insomnia tedavisinde kullanılmıştır. (Jacobson, E, 1938)

• İnsomniada sorumlu tutulan artmış uyarılmışlığı ortadan kaldırmayı amaçlar.

• Sırası ile tanımlanmış kas gruplarını önce germe sonra gevşetme tarzında egzersizleri içerir.

• Bir tanesi yatağa yatmadan bir saat once olmak üzere günde 2 kez yapılır.

• Paradoksal niyetlenme • Uyuyamayacakları ile ilgili anksiyeteyi azaltmak

amaçlanır.

• Hastaların uyuma çabası yerine uyanık kalmaları önerilir.