Diabetes és a terhesség

Dr. Garamvölgyi Zoltán

I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest

Meghatározás

„A gestatiós diabetes a glükóztoleranciának az adott terhesség alatt kialakuló vagy éppen felismerésre kerülő

kóros mértékű csökkenése.”

(Diabetes Care Volume 30 Supplement 1, January 2007, p S42–S47)

A meghatározás

nem veszi figyelembe:

a kezelést (diéta vs. inzulinkezelés)

IGT terhesség előtt, illetve után fennállt-e?

Heterogén csoport: ITDM (+ LADA, preklinikus 1-es típusú DM) és IITDM közvetlenül a terhesség után is

kialakulhat

koraterhesség: gyorsult anabolizmus zsírraktár inzulinérzékenység

II. trimester: katabolizmus, inzulinérzékenység (30-60 %-kal) IR hyperinsulinaemia (2-3x)Aminosavak lipidek (lipolysis, keton, FFA, TG, koleszterin szint nő) éhomi vérc. pprandialis vérc.

HbA1C és frustosamin: norm. terhességben alacsonyabb, mint nem terheseknél. (hemodilúció)

GDM: korai inzulinválasz elmaradása pprandialis hyperglykaemia

hepatikus glükózprodukció gátlása csökken éhomi vércukorszint is nő

GDM pathomechanismusa

A terhesség diabetogén hatású

Inzulinrezisztencia kialakulása és fokozódása (progeszteron, ösztrogén, hPL, GH, TSH, kortizol, prolactin)

Glükóztolerancia és inzulinérzékenység csökken

Inzulinszekréció fokozódása

Testsúly (zsírszövet), szabad zsírsavak

TNF-α +leptin + resistin (adipocytokinek) (lipolysis gátl. károsodik, glükózfelvétel nő)

Adiponectin (IR-t csökk.)

IGF1

C-peptid

Inzulinrezisztencia

„Az inzulin egy vagy többféle hatására adott

csökkent biológiai válasz.”

mechanismusa

Célszerv szinten:

Metabolikus hatások (lipolysis, glükóz felvétel csökken, HGP nő)

Sejtszinten:

Praereceptor szint: receptor expressio csökkenése

(szerzett vagy genetikus)

Receptor szint: kacsolódási zavar

Postreceptor szint: jelátvitel módosulása

Pedersen- hypothesis

Anyai szérum glükóz: Facilitált transzplacentális diffúzió

Metabolikus változások

Placenta: Inzulintól független glükóz felvétel

Éhomi vércukor normál terhességben alacsonyabb!

Trophoblast cytotoxicus károsodása

VEGF,eNOS

PlacentálisAngiogenesis, hypervascularisatio

I. trim.: GDM

Praeeclampsia

Neonat. hyperbilirubinemia

Macrosomia

Cytotoxicus citokinek, oxidált-LDL

Endometrium receptivitása csökken

a.uterina,a.ovarica, perifollicularis keringés

PAI-1

Ab. imminensAb. spontaneusMissed abortion

koraszülés

Anyai hypo/hyperglycaemia(acidosis)IU elhalás! (4-5X)

Hyperemesisgravidarum

Metabolikus változások

Normál tsúlyú GDM-nél is!

Magasabb perinatalis halálozás

1. Fejlődési rendellenesség (2-4X)

o Petesejt/zygota anyagcsere-ártalom (hyperglycaemia)o Caudalis regr.sy. (diabeteses embryopathia)o Praeaxialis polydactiliao Aszimmetrikus septalis hypertrophiao Corpus callosum agenesiao Rövid bal colon szindrómao 21-es trisomia

2. Diabeteses fetopathia

Splanchnomegalia, Cushingoid küllem, plethorás bőrszínIU elhalás (acidosis)

Nem krm.malformatio=71,6/1000Relatív kockázat= 3,8

PGDM:3-5X major malform.8-10 %-uk!

Metafolát+ B-vitamin

pp.átl.vérc. Macrosomia

>6,5 mmol/l 20 %

>8,9 mmol/l 35 %

Újszülöttkori zavarok

Polycythaemia

(Htc>65 %, 5-10 %, fetal erythropoietin, csökkent magzati

oxigén tensio, ischaemia, infarctus)

Hypoglycaemia (szigorú kontroll, inzulin terápia, szülés)

Hypocalcaemia (< 7 mg/100 ml, funkcionális

hypoparathyreoidismus?)

Hyperbilirubinaemia (koraszülöttség, polycythaemia)

IRDS (I. típusú IDDM, 1970-es évektől jelentősen

csökkent az előfordulása)

Szűrés és diagnózis (II.)

Szelektív szűrés (ADA)

82 % szenzitivitás

35%-kal kevesebb szűrés

Magas rizikójú csoportnál

Általános szűrés (WHO)

(35-47%-kal több dg.)

GDM diagnózisa nem késik

Anyai és magzati morbiditás

szignifikánsan csökken

Magasabb szenzitivitás

Alacsony

rizikójú

24-28. hét

Magas rizikójú

(I.trimeszter)

OGTT

(ADA)

>7,8 mmol/l

OGTT

(ADA)

Alacsony rizikójú

(nem szűri)

Átlagos rizikójú

24-28. hét

Magas rizikójú

(I.trimeszter)

OGTT

(WHO)

50g.GCT

O’Sullivan,

1973.

Szűrés és diagnózis (III.)

Fokozott kockázatú várandósok:

Első fokú rokonságban diabetes mellitus

Anamnézisben

-IGT, GDM

-Eclampsia, koraszülés, intrauterin elhalás,

macrosomia, magzati malformatio, hypertonia

BMI > 30 kg/m2

Életkor > 35 év

Ikerterhesség

Glucosuria

American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus

Diabetes Care 2004; 27 Suppl1.: S88-S90.

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)

2008. 75 g OGTT

Vércukor mmol/l

Éhomi 5,1

1 órás 10,0

2 órás 8,5

Éhomi plazma vércukor ≥7 mmol/l

HbA1C ≥6.5%

Random plazma vércukor ≥11,1 mmol/l

GDM=≥1 kóros

Manifest diabetes

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)

2008.

Terhesség felismerésekor minden terhesnél:

éhomi pl.vér.

HbA1C

random pl.vérc.

diabetes éhomi pl.vérc: 5,1-7,0 mmol/l

<5,1mmol/l

GDM

OGTT,75g:

24-28. héten

Vércukor mmol/l

Éhomi 5,1

1 órás 10,0

2 órás 8,5

GDM=≥1 kóros

Kivizsgálás javasolt folyamata:

A gestatiós diabetes 2016-os hazai diagnosztikus ajánlásaNICE-ajánlás (UK) alapján

1. Teljes körű terhességi szűrés, minden várandós nő esetében

2. koraterhességben, az első vérvételnél manifeszt diabetes szűrése

Manifeszt diabetes (vénás plazmában)

Éhomi vércukor ≥ 7,0 mmol/l és/vagy random vércukor ≥ 11,1 mmol/l

3. GDM szempontból magas rizikójú egyéneknél manifeszt diabetes kizárása után

16-18. terhességi hét között OGTT (75 gr.), negatív eredmény esetén ismétlése

24-28.

30-32. terhességi hét között

4. A terhesség 24-28. hete között OGTT (75 gr.). Gestatiós hyperglycaemia:

Éhomi vércukor ≥ 5,6 mmol/l és/vagy

120 perces vérc. ≥ 7,8 mmol/l

A cukoroldat elfogyasztása előtt ujjbegyes vércukorméréssel tájékozódó vércukormérés javasolt

diabetes kizárására.

Magyar Diabetes Társaság

I. trimeszterben vs.16-18. héten: OGTT

24-28. héten OGTT

30-32. héten OGTT

Metabolikus változások GDM PGDM

Inzulin szükségletITDM:

0-12. hét: csökkent (10%) 12-36. hét: fokozatos emelkedés (50%)>36. hét: lassú csökkenés

IITDM:

III. trimester: 1,5-2 E/tskg (!)

(90%-uk inzulin kezelést igényel!)

Orális antidiabetikus készítmények

Név Gyógysz.

csoport

Hatás Placenta

átjárhatóság

I. trim. -

ben

adható

Hypoglycaemia +Inzulin Lact.

Glyburide Szulfanilurea

II.generációs

Inzulin

kibocs.

(pancreas)

kis mértékben

(T1/2 ,

pl.proteinhez

kötés )

nem igen igen igen

Metformin Biguanoid Glükóz

kibocs.

(máj)

Glükóz

felvétel

(perif.)

nagy

mértékben

Nem???

(PCOS!)

nem igen (30%) nem

2. Coustan DR. Pharmacological management

of gestational diabetes: an overview. Diabetes Care

2007;30(Suppl. 2):S206–S208

3. Balsells M, Garc´ıa-Patterson A, Sola I, Roqu ` e´M, Gich I,

Corcoy R. Glibenclamide, metformin,

and insulin for the treatment of gestational diabetes:

a systematic review and meta-analyis.

BMJ 2015; 350:h102

1. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis

EM-J, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin

in women with gestational diabetes

mellitus. N Engl J Med 2000;343:1134–1138

4. Jiang Y-F, Chen X-Y, Ding T, Wang X-F, Zhu

Z-N, Su S-W. Comparative efficacy and safety

of OADs in management of GDM: network

meta-analysis of randomized controlled trials.

J Clin Endocrinol Metab 2015;100:2071–

2080

5. Camelo Castillo W, Boggess K, Sturmer T,

Brookhart MA, Benjamin DK Jr, Jonsson Funk M.

Association of adverse pregnancy outcomes

with glyburide vs insulin in women with gestational

diabetes JAMA Pediatr 2015; 169: 452-458

1. 1. választandó th: inzulin

2. Metformin terhességben hatásos

3. Rövid távon biztonságos a használata

4. Hosszú távon kevés adat (újszülött, gyermek)

5. Magzatkárosító hatása nem ismert

6. 12. hét után csak a PE rizikóját csökkentette

7. Koraszülés előfordulása kissé gyakoribb volt

8. Orális antidiabeticumok placentán átjutnak

Metformin és a terhesség

Intrapartum ellenőrzés, szülésvezetés

Cél: anyai euglycaemia biztosítása a szülés során

(4-7 mmol/l)

Inzulin- glükóz- kálium tartalmú infúzió

(GIK, 120 mg/dl felett sze.2-4 U inzulin)

Kapilláris vércukor monitorizálása (óránként)

Magzati szívműködés monitorizálása

(intrauterin asphyxia)

Postpartumreklasszifikáció

180g CH-diéta

Postpartum 6. hét OGTT (WHO)

Normál OGTT Kóros OGTT

Ismételt OGTT ½-1 év múlva IFG IGT DM

World Health Organization (1999) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.

Β-sejt károsodás?

További súlygyarapodás?

GDM 60 %-a!

50% részvétel!!!

Inzulin th.?