Dr. Ġlknur Erol

PAROKSĠSTĠK HASTALIKLAR

Ani başlangıçlı, tekrarlayıcı, nörolojik

disfonksiyon ile karakterize hastalıklar

En iyi bilinenleri kanalopatiler (epilepsi,

migren, periyodik paralizi, paroksismal

hareket bozuklukları)

PAROKSĠSTĠK HASTALIKLARA

YAKLAġIM

Öyküyü; gören, yanında olan kişiden al

Sık tekrarlıyorsa kameraya almalarını

söyle

Ġki soru?

Daha önce oldu mu?

Ailede başka birinde var mı?

PAROKSĠSMAL HASTALIKLAR

YENĠDOĞAN DÖNEMĠ

SÜT ÇOCUKLUĞU DÖNEMĠ

ÇOCUKLUK DÖNEMĠ

Tanımlar

Epileptik nöbet: Beyindeki hücrelerin kontrol edilemeyen,

ani, aşırı ve anormal deşarjlarına bağlı olarak ortaya çıkan

bir durumdur.

Konvülsiyon: Epileptik atak sırasında görülen fokal veya

jeneralize istemsiz,anormal motor aktivitelerdir.

Senkop: Serebral anoksiye bağlı geçici şuur kaybıdır. Beyin

anoksisi uzun sürerse olay konvulsiyona dönüşebilir.

Tanımlar

Aura: Nöbetten hemen önce hastanın

hissettiği değişik tipte anormal duyulardır.

Epileptik foküsün yerini belirlemede

yardımcı olabilir.

İktal-interiktal dönem: Nöbet anını ve

nöbetler arası zamanı ifade eder.

YENĠDOĞANIN PAROKSĠSMAL

HASTALIKLARI

EPĠLEPTĠK NÖBET

En sık görülen paroksismal hastalık

Normal neonatal hareketler ve hareket

bozuklukları ile karışabilir.

YENĠDOĞANIN PAROKSĠSMAL

HASTALIKLARI

Yenidoğanlarda nöbeti taklit eden

hareketler

Benign nokturnal myoklonus

Patolojik myoklonus

Nonkonvulsif apne

Normal hareketler

jitternes

YENĠDOĞANIN PAROKSĠSMAL

HASTALIKLARI

Yenidoğan nöbetleri

JTK nöbet görülmez

Ġnsidans %0.15-1,4

Sedatize, paralize ve entübe olgularda

konvulsif nöbet gözlenemez. Taşikardi, kan

basıncı yükselmesi nöbet düşündürebilir.

Tonik göz deviasyonları daima nöbeti

gösterir

Yenidoğan nöbetlerinin klinik ve

elektrografik sınıflandırması

Klonik nöbetler: Ritmik kas hareketleri

Fokal (alert responsif bir bebekte olmuşsa

strok veya kanama düşündürür. ACĠL

GÖRÜNTÜLEME)

Multifokal (erişkin JTK benzeri, HĠE gibi

yaygın serebral bozuklukta)

Yenidoğan nöbetlerinin klinik ve

elektrografik sınıflandırması

Sinsi (subtle) nöbetler

Kimi otörler epileptik olmadığını

düşündüklerinden motor otomatizmalar diye

tanımlıyor

Lösin metabolizma bozukluğu ve organik

asidemilerde özellikle pedal çevirme tarzı sinsi

nöbetler. Hiperamonyemi ile ilişkili.

Hiperamonyemi olmayan metabolik

hastalıklarda sıklıkla konvülsif nöbet olur

Yenidoğan nöbetlerinin klinik ve

elektrografik sınıflandırması

Tonik nöbetler

Serbest kalma fenomeni (beyin sapı lezyonlarında disinhibasyona bağlı)

Uyarılma ile tetiklenebilir

EEG’de temel aktivite bozuk, iktal paroksistikaktivite yok

Opistatonus:

○ infantil gouche

○ Kernikterus

○ aminoasidopatiler

Yenidoğan nöbetlerinin klinik ve

elektrografik sınıflandırması

Myoklonik nöbetler

Nadir, infantil spasm olarak devam eder

Uyarılabilir

Nörolojik tablonun kötü olması ile neonatal

uyku myoklonusundan ayrılır

Yenidoğan nöbetleri

Tekrar sıktır

Neonatal status epileptikus: anormal

nörolojik durum, en az 10 sn defalarca

yineleyen elektrografik nöbetler, bazı

yazarlar seri nöbetler diye tanımlar

Yenidoğan nöbetlerinin klinik ve

elektrografik (iktal) özellikleri asındaki iliĢki

Her klinik nöbete EEG bozukluğu eşlik etmez

Klonik: iyi şekillenmiş tekrarlayıcı diken, keskin dalga

EEG video: klinik nöbetsiz elektrografiknöbet (sesiz nöbet)

Antiepileptik altındaki bebeklerde

Klnik nöbet EEG Normal:

Temel Aktivite Bozuk

Yenidoğanda nöbet benzeri olaylar

Apne

Normal görünen bir bebekte apne beyin sapı

immaturitesi göstergesi olup, patolojik değildir

Ani apne ve bilinç değişikliği prematüre bebekte

beyin sapı basısının eşlik ettiği intrakraniyal

kanama düşündürür

Apneik ataklar tonik göz deviasyonu, tonik

sertleşme ve ekstremite hareketleri olmadan

nöbet değildir

Uzamış apne ve taşikardi nöbet düşündürür.

Bradikardi nöbetten uzaklaştırır.

Yenidoğanda nöbet benzeri olaylar

Benign nokturnal myoklonus

Sadece uykuda

Uyarılmaz

EEG normaldir

Yenidoğanda nöbet benzeri olaylar

Jitternes

Moro için düşük eşik

Uyarı ile artar

Uyarısızda olur ve myoklonik nöbetle karışır.

HIE’de sık, bu olgularda nöbette sık

Uyarılabilmesi, göz deviasyonunun

olmaması ve EEG monitörizasyon ile ayrılır

Bağımlı anne bebeklerinde de sık

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı tanı

Başlangıç zamanına göre

Ġlk 24 saat

○ HIE

○ Sepsis, menenjit

○ SAK

○ Ġntrauterin enfeksiyon

○ Travma

○ Piridoksin bağımlılığı

○ Ġlaç etkisi

○ Term bebekte intraventriküler kanama

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı tanı

Başlangıç zamanına göre 24-72 saat

○ Sepsis, menenjit

○ Prematürelerde intraventriküler kanama

○ SAK, serebral kontüzyon (term)

○ Serebral infarkt (fokal klonik nöbet)

○ Serebral kanama (fokal klonik nöbet)

○ Venöz tromboz (fokal klonik nöbet)

○ Serebral disgenezi

○ Glisin ensefalopatisi

○ Glikojen sentaz eksikliği

○ Hipoparatroidism- hipokalsemi

○ Ġncontinentia pigmenti

○ Piridoksin bağımlılığı

○ Tüberoskleroz

○ Üre döngüsü bozuklukları

Metabolk hastalıklı bebekler nöbet öncesi beslenmeleri bozulmuş, letarjiktirler

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı tanı

Başlangıç zamanına göre

72 saat- 1 hafta

○ Familyal neonatal nöbetler, idyopatik neonatal

nöbetler

○ Metabolik hastalıklar (aminoasidopatiler)

○ Herpes simpleks ensefaliti

○ 24-72 saatteki nedenler

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı tanı

Başlangıç zamanına göre

1 hafta-4 hafta

○ Neonatal ALD

○ Serebral disgenezi

○ Gauche tip 2

○ Gm1 gangliosidoz tip 1

○ HSV ensefaliti

○ SVO

○ MSUD

○ Tüberoskleroz

○ Üre Döngüsü Bozuklukları

Vitamin cevaplı epilepsiler

Biotidinaz eksikliği

Piridoksin-bağımlı epilepsi

Piridoksal fosfat bağımlı epilepsi

Folinic asit-cevaplı epilepsi

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı

tanı Piridoksin bağımlılığı İnsidansı;1/400000 ile 1/750000

Birkaç saat ile 6 ay arasında

Myoklonik nöbet

Burst supresyon paterni veya hipsaritmi

Çoğu olguda anne gebelik boyunca yüksek doz piridoksinkullanmıştır

Piridoksin inhibitör nörotransmitter GABA'nın sentezinde rol alan glutamik asit dekarboksilaz enziminin kofaktörüdür ve otozomal resesif eksikliğinin bu tabloya rol açtığı düşünülmektedir.

İdrarda Alpha-amino adipic semialdehit(antiquitin) ve plasma ve BOS’daPipecolic acid

Gospe SM. Curr. Opin. Neurol. 2006, 19:148-153

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı

tanı

Folinik asit cevaplı epilepsi

İlk birkaç gün

Çok değişik nöbetler

Neonatal ensefalopati

EEG: temel aktivite bozuk, multiple diken dalga

Başlangıçta pridoksine kısmi yanıt

2,5-5mg folinik asite tam yanıt

Tedavi edilmezse mortal

BOS homovanillik asit ve 5 hidroksindolasetik asit

artmış

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı tanı:

Aminoasidopatiler

MSUD:dallı zincirli ketoasid dehidrogenazın normalin %2’sinin altında olması yenidoğan formuna neden olur. OR

Lösin, izolösin, valin dekarboksile olamaz birikir.

Klinik

○ Doğumda sağlıklı

○ Proteinli beslenme sonrası letarji, beslenme güçlüğü

○ 2. haftada nöbet (ödeme bağlı)

○ Tedavi edilmezse ödem artar koma ve ölüm

Tedavi

○ Hemodiyaliz

○ Tiamin (10-20mg/kg/gün, tiamin cevaplı tipe iyi geliyor.

○ Dehitratasyon ve elektrolit tedavisi,

○ Protein kes

○ Dallı zincirli aa kısıtlı beslenme

Prognoz

○ İlk 2 haftada tanı alır ve uygun tedavi edilrse iyi

Lösin İzolösin Valin

Metilmalonik

semialdehit2-metil-3-

Ketobutiril CoA3-OH-3 metilGlutaril CoA

Propiyonil CoA

Metil malonil CoA

Suksinil CoA

Asetil CoA

Dallı zincirli keto asit dehidrogenaz

Dallı Zincirli Amino Asitlerin Metabolik Bozuklukları

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı tanı:

Aminoasidopatiler

Glisin ensefalopatisi Glisin temizleyici sistemde bozukluk

OR

KLİNİK ○ Doğumda normal

○ 6st ile 8 gün içinde irritabilite ve beslenme bozukluğu

○ Hıçkırık erken ve devam eden bulgu (intrauterin hıçkırık başlar)

○ İlerleyici letarji, hipotoni, solunum düzensizliği, myoklonik nöbet

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı

tanı: Aminoasidopatiler Glisin ensefalopatisi Prognoz

○ Yaşarsa MR, spastisite○ Hafif formlarda nöbet yenidoğan dışı

dönemlere kayabilir. TANI

○ Akut ensefalopati sırasında EEG’ de burstsupresyon paterni, süt çocukluğunda hipsaritmi

○BOS / plazma glisin oranı > 0.08 Tedavi

○ Etkin tedavi yok ○ Hemodializ , diet, sodyum benzoat, diazem,

karnitin

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı tanı:

aminoasidopatiler

Elekroensefalografide supresyon-börst paterni

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı tanı:

Aminoasidopatiler ÜRE DÖNGÜSÜ BOZUKLUKLARI

Klinik

○ Amonyak toksik etkisine bağlı

Letarji

Kusma

Hipotoni

Nöbet

Tanı

○ Klinik

○ Amonyak yüksekliği

○ Asidoz yok

○ Glukoz normal

Tedavi

○ Proteini kısıtla

○ Yağ ve karbonhidrat zengin diet

○ Arginin ver (arginaz eksikliği hariç)

Üre Siklusu

Glutamat

Asetil CoA

N-asetil

glutamat

NH3

Karbamil fosfat

Sitrüllin Ornitin

OrnitinSitozol

Mitokondrion

Sitrüllin

Arjinino süksinat

Aspartat

Arjinin

Fumarat

üre

İDRAR

Karaciğer nitrojen kaynağı

Karbamilfosfat

sentetaz

Ornitin karbamil transferaz

Arjininosüksinatsentetaz

Arjininosüksinatliyaz

Arjinaz

En sık bazal ganglion ve hipokampus tutulur

Evre 1

○ Hipotoni letarji, emme azalır

Evre 2

○ Opistatonus, tonus artmış, ateş, nöbet

Evre 3

○ tonus normale döner, 2 ay sonra bulgular başlar

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı tanı:

Bilüribin ensefalopatisi

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı tanı:

22q11.2 delesyonu

Nöral krest migrasyon bozukluğu veya hipokalsemi nedeniyle nöbet

2 tip

Digeorge sendromu

○ Hipokalsemi

○ KKH

○ İmmun yetmezlik

Velokardiofasiyal sendrom

○ Ek olarak yarı damak dudak

○ Fasiyal belirgin dismofizm

22q11.2 delesyonu

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı tanı:

Organik asidemiler

Aminoasit, karbonhidrat, yağ asitleri ve mitokondri solunum zinciri reaksiyonlarındaki enzimlerin eksikliklerine bağlı ortaya çıkan hastalıklardır.

Yenidoğanda nöbet ile bulgu verenler

İzovalerik asidemi (İVA),

Propiyonik asidemi (PPA),

Metil malonik asidemi (MMA),

Lösin İzolösin Valin

Metilmalonik

semialdehit2-metil-3-

Ketobutiril CoA3-OH-3 metilGlutaril CoA

Propiyonil CoA

Metil malonil CoA

Suksinil CoA

Asetil CoA

Dallı zincirli keto asit dehidrogenaz

İzovaleril CoA dehidrogenaz

Propiyonil CoA

karboksilaz

Metilmalonil CoA mutaz

Dallı Zincirli Amino Asitlerin Metabolik Bozuklukları

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı tanı:

Organik asidemiler

Organik asidemilerin çoğu yenidoğan döneminde sistemik hastalık tablosu ve ensefalopati ile klinik bulgu verir ve tedavi edilmediklerinde ölümle sonuçlanırlar.

PA ve MMA’ li hastalarda balık ağzı, geniş frontal, epikantal katlantılar, burun kökü basıklığı ve uzun filtrum ile karakterize tipik yüz görünümü gelişir.

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı

tanı: Organik asidemiler Organik asidemilerde idrarda, MSUD’de çemen,

İVA’de terli ayak,

glutarik asidemi tip II’de ise terli ayak kokusu alınır.

Labaratuvar Amonyak yüksekliği,

Metabolik asidoz

İdrarda ketonüri

Hipoglisemi

Laktik asit pirüvik asit artışı

Yenidoğanda nöbetlerinde ayırıcı tanı:

Organik asidemiler Kesin tanı organik asitlerin metabolitlerinin idrarda gaz

kromatoğrafisi-kitle spekrometrisi (GC-MS) ile çalışılması veya eksik enzim aktivitesinin çalışılması ile konur.

Hastalıkların akut atak esnasında alınacak serum ve idrar örnekleri –20 C’de hemen saklanır.

Hastaların atak esnasında tedavileri acildir.

Metabolik asidoz acil düzeltilmelidir. Asit metabolitleri

uzaklaştırmak için hemen diyaliz açılır.

Uzun süreli tedavide proteinden kısıtlı özel diyet mamaları

kullanılır.

L- karnitin, vitamin b12 (MMA)

Yenidoğan nöbetlerinde ayırıcı tanı:

Herpes simpleks ensefaliti

5. gün ile 2 hafta arası

Herpes genitalis var

EEG’de periyodik deşarjlar

Tedavi

Anneye tek doz 800mg asiklovir oral önler

Sezeryan doğum önler

10mg/kg/doz 3 doz asiklovir 14 gün

Disemine formda mortalite %50

Yenidoğan nöbetlerinde ayırıcı

tanı:Ġncontinentia pigmenti

Nadir

X linked

Klinik

Göz: Retinal vasküler bozukluk

Diş: hipodonti

Cilt: ekstremite fleksör yüzlerde döküntü

Alopesi

Nöbet: 2-3. gün

Tanı: biyopsi

Yenidoğanda epileptik sendromlar

Ġdyopatik

Selim ailevi

Ailevi olmayan yenidoğan nöbetleri

Semptomatik

Erken myoklonik epileptik ensefalopati

Burst supresyon ile giden erken epileptik

ensefalopati

Yenidoğanda epileptik sendromlar

Selim ailevi yenidoğan nöbetleri 2-15 günde başlar

Düzinelerce nöbet

Spontan durur, süre 6 hafta

EEG: Ġktal epileptik, interiktal normal veya fokal, multifokal epileptik bozukluk

epilepsi riski %5-10

febril konvülsiyon %10

Mental motor gelişim normal

Tanı

○ Aile öyküsü

OD, OR formları var

Voltaj bağımlı K kanal defekti

Tedavi

○ Fenobarbital, nöbet 6 haftadan sonra tekrarlarsa devam et

Yenidoğanda epileptik sendromlar

Selim idyopatik yenidoğan nöbetleri

5. Gün nöbetleri

Klonik, fokal, multifokal olabilir

Ġnteriktal EEG normal

Prenatal, natal öykü normal

%80 4-6 gün arası başlar

Lab: normal

Epilepsi izlenmez

Klinik pratikte yenidoğan nöbetleri

Ortaya çıkış yaşı ve nörolojik tabloya göre

Ağır tablodaki yenidoğanda erken başlangıçlı

○ Uzun süreli, sık veya status

○ Nisbeten iyi olanlarda hipereksitabilite olabilir

○ Etyoloji : HĠE, hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi,

intraventriküler kanama (prematürite), lokal anestetik

Burst supresyon ile giden erken ensefalopati

Erken myoklonik ensefalopati

Klinik pratikte yenidoğaqn nöbetleri

Ortaya çıkış yaşı ve nörolojik tabloya göre

Nispeten iyi durumdaki bebekte erken ve geç

başlangıçlı

○ Ġlk 2 gün

Vasküler obstriksiyon

Serebral kasnama

Subdural kanama

○ >3 gün (bakteriyel menejit hariç bebek iyi, doğum ve prenatal

öykü normal, sıklıkla term, nöbetler sık, bebek iyi)

Bakteriyel menenjit

Geç hipokalsemik nöbet

Selim ailevi yenidoğan nöbetleri

5. gün nöbetleri

Yenidogan nöbetlerinde prognoz

Sekel :%35

Mortalite:%16

> 10 nöbet, koma ve EEG’de temel ektivite

bozuksa epilepsi riski yüksek

İlk 48 saat kötü prognoz

Klonik nöbet, iktal bozukluk kötü prognoz

Ciddi nörolojik bulgular kötü prognoz

Yenidoğan nöbetlerinde tedavi

Önce allta yatan nedeni tedavi et (kan şekeri ve elektrolit gönder)

Hipoglisemi (2cc/kg %10 dxt), 8-10 mikrogram/kg dakika

Hipokalsemi, hipomagnezemi

Pridoksin 50-100mg, Folinik asit

Antiepileptik Spesifik tedavi yoksa

Altta yatan bozukluk devam edecekse (infarkt, kanama, enfekssiyon

İlk ilaç fenobarbital (20mg/kg yükleme ve 5-7mg/kg/gün idame)

2. ilaç fenitoin (20mg/kg yükleme ve 5-7mg/kg/gün idame)

Valproat

primidon

Karbamezepin

Lorezepam

Midazolam

Lamotrojin

Vigabatrin

Süre Koma, kriptojenik, hafif HİE: durum düzelince

Ağır HİE, Serebral disgenezi, beyin hasrarı daha uızun