Upload
laith-grant
View
50
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
AKUT PULMONER TROMBOEMBOLİZM AĞIRLIĞININ BELİRLENMESİNDE, MORTALİTE VE KOMPLİKE KLİNİK SEYRİNİN ÖNGÖRÜLMESİNDE KARDİYAK BELİRTEÇLERİN DEĞERİ. Dr. Gülseren SAĞCAN. ERS 2010 Chiesi TTD 14. Kongre Novartis. Pulmoner tromboembolizm klinik olarak; - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
AKUT PULMONER TROMBOEMBOLİZM AĞIRLIĞININ BELİRLENMESİNDE, MORTALİTE VE KOMPLİKE KLİNİK SEYRİNİN
ÖNGÖRÜLMESİNDE KARDİYAK BELİRTEÇLERİN DEĞERİ
Dr. Gülseren SAĞCAN
ERS 2010 ChiesiTTD 14. Kongre Novartis
Pulmoner tromboembolizm klinik olarak;
Hipotansiyon ve/veya şok tablosunun eşlik ettiği masifmasif PTE,
Normal sistemik kan basıncına karşılık sağ ventriküler yüklenmenin (dilatasyon/hipokinezi) eşlik ettiği submasifsubmasif PTE,
Sistemik kan basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonlarının normal bulunduğu nonmasifnonmasif PTE olmak üzere üç grupta tanımlanmıştır.
Mortalite hızları :
• Masif PTE için %30’lara kadar yükselebilirken, • Nonmasif PTE olgularında %1’in altındadır.
• Buna karşılık sağ ventrikül disfonksiyon/dilatasyonun saptandığı submasif PTE olgularında %3-15 arasındadır.
European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315
• Sağ ventrikül disfonksiyonunun kötü prognoz ve erken mortalite ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.
Arch Intern Med 2004;164:1685–1689Circulation. 2004 Nov 16;110(20):3276-80.Circulation. 2006 Jan 31;113(4):577-82.
Çeşitli çalışmalarda :
Akut PTE’nin klinik ağırlığı ile orantılı olarak sağ ventrikül disfonksiyonu ve miyokard hasarında ortaya çıkan :
• Troponin T (c-TnT) , • N terminal pro-Brain Natriüretik Peptid (NT-proBNP), • Heart type Fatty Acid Binding Protein (H-FABP), • Growth Differentiation Factor-15 (GDF-15) ve • Miyoglobin (Mb)
gibi kardiyak belirteçlerin yüksek düzeylerinin
- Komplikasyon artışı, kötü prognoz ve erken mortalite ile ilişkili olabilecekleri bildirilmektedir.
J Thromb Haemost. 2009 Mar;7(3):391-8European Heart Journal (2010) 31, 1836–1844Am J Respir Crit Care Med 2008 May 1; 177(9):10118-25
Bu çalışmada :
Akut PTE’de:
- Risk düzeyinin belirlenmesinde,
- Üç aylık komplike klinik seyir ve mortalitenin
öngörülmesinde
Kardiyak belirteçlerin etkinliklerini araştırılması
amaçlandı.
Hastalar ve yöntem
Objektif yöntemler ile PTE tanısı konulan olguların:
Demografik özellikleri, Anamnez ve klinik bulguları, Risk faktörleri, Fizik muayene ve hemodinamik bulguları kaydedildi.
Antikoagülan tedaviye başlanmadan D-Dimer, cTnT, Mb, NT-ProBNP, HAFBP ve GDF-15 düzeyleri için antekubital venden kan örnekleri alındı.
Santrifüje edilerek serum-plazma analizine kadar -80ºC’ de saklandı.
Hastalar ve yöntem
Tanı konulduktan sonraki 2 saat içinde ekokardiyografik inceleme yapıldı:
Pulmoner arter basıncı, Diyastol sonu sağ ve sol ventrikül çapı, Sağ/sol ventrikül ve atrium çapları, Triküspit yetmezliğinin varlığı, Sağ ventrikül dilatasyonu ve hipokinezisi, Paradoksal septal hareket, Sağ kalp boşluğunda trombüs varlığı değerlendirildi.
Hastalar ve yöntem
Koroner kalp hastalığı,
Konjestif kalp yetmezliği,
Renal yetmezlik,
İskelet kas hasarı,
Kardiyo-pulmoner resüsitasyon yapılan,
Pulmoner tromboembolizm tanısı ile tedavi başlananlar,
Çalışmaya alınmayı reddeden olgular
Çalışmadan dışlanma kriterleri
İstatistiksel değerlendirme
• Ortalama, standart sapma• Kruskal Wallis testi ( Grup karşılaştırmaları )• Dunn’s ve Tukey çoklu karşılaştırma testleri (Alt grup karş.)• Mann-Whitney-U testi (İkili grup karşılaştırmaları)• Ki-kare ve Fisher gerçeklik testi (Nitel veriler)• Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
47 olgu (22 ♀, 25 ♂)
Yaş: 56,7 (56,7 ±15,42) yıl
Nonmasif Grubu n:14
Submasif Grubu n:16
Masif Grubu n:17 P
Yaş (yıl) 49,71±16,59 58,44±15,66 60,88±12,87 0,084
Sigara (p/yıl) 15,71±21,74 8,13±12,5 17,94±23,46 0,314
BMI (kg/m2) 27,83±5,54 29,99±4,11 27,87±4,95 0,242
Kadın 7 ( %50,0) 4 ( %25,0) 11 ( %64,7) 0,071
Erkek 7 ( %50,0) 12 ( %75,0) 6 ( %35,3)
Komorbidite varlığı
-HT 5 (%35,7) 8 (%50) 7 (%41,2) 0,725
-Diyabet 2 (%14,3) 3 (%18,8) 1 (%5,9) 0,531
-KOAH 3 (%21,4) 1 (%6,3) 5 (%29,4) 0,232
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Uzun Süreli Seyahat Major Cerrahi İmmobilizasyon KT Kanser CVO Geç PTE Gebelik Travma
Risk FaktörleriNonmasif GrSubmasif GrMasif GR
Nonmasif n:14
Submasif n:16
Masif n:17
P
cTnT (ng/ml) 0±0,01 0,03±0,09 0,04± 0,09 0,196
Mb (ng/ml) 109,86±52,5 184,16±111,56 491,24±663,82 0,171
NT-proBNP (pg/ml) 75.21±67.2 274.32±490,56 809,76±705.12 0,009
HFABP (ng/ml) 35,19±14,8 67, 53±77,39 161,84±341,72 0,183
D-Dimer (ng/ml) 4486,64±3415,6 8251,5±5517,6 9624,65±1020,2 0,971
GDF-15 (ng/ml) 11,71±6,56 15,55±11,36 23,26±12,67 0,037
Kardiyak belirteçler
NT-proBNP
P
GDF-15
PNonmasif /Submasif
0,545 0,594Nonmasif/ Masif
0,001 0,013Submasif/ Masif
0,012 0,109
Kardiyak belirteçler
Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi
Yaşayan n=38
Ölen* n=9
P
cTnT(ng/ml) 0,03±0,08 0,01±0,01 0,185
Mb (ng/ml)
186,86±166,92
637,23±871,39 0,123
NT-proBNP (pg/ml)
313.03±502.39
812.61±794.80 0,009
HFABP (ng/ml) 56,5±59,01 244,3±462,94 0,015
D-Dimer (ng/ml) 6028,79±4458,79
14373,56±12470,96
0,007
GDF-15 (ng/ml) 14,83±9,85 27,17±13,51 0,006
* PTE ve PTE dışı nedenle oluşan tüm ölümler
Mortalite: n=9 (%19.5), 5 =PTE nedenli, 4=Diğer nedenler
Ölen* olgularda kardiyak belirteçlerin değeri
Duyarlık (%95 GA)
Özgüllük(%95 GA)
+LR - LR PPD NPD
D-dimer 100,0 65,8 2,92
0,00
27,8
100
GDF-15 80,0 76,3 3,38
0,26
30,8
96,7
HFABP 80,0 83,8 4,93
0,24
40,0
96,9
Mb 60,0 86,8 4,56
0,46
37,5
94,3
NT-ProBNP 100,0 71,1 3,45
0,00
31,3
100
* PTE ve PTE dışı nedenle oluşan tüm ölümler
Alan ± S. Hata
%95 (GA)
D-Dimer 0,837±0,115 (0,692-0,931)
GDF-15 0,776±0,128 (0,623-0,889)
HFABP 0,827±0,118 (0,679-0,926)
Mb 0,674±0,140 (0,514-0,809)
NT-proBNP 0,889±0,099 (0,756-0,964)
PTE ve PTE dışı nedenle oluşan tüm ölümlerde ROC Eğrisi Altındaki Alan
D_dimerGDF_15HFABPMyoglobinNT_ProBNP
0 20 40 60 80 100
100-Specifici ty
100
80
60
40
20
0S
ensi
tivity
Bu alanın >0,700 olması bu belirteçlerin mortalite ile seyreden ve yaşayan grubu ayırt etmede iyi bir belirteç olduğunu göstermektedir !
Yaşayan ve PTE nedeniyle ölen hasta gruplarında kardiyak belirteçler
Yaşayan n=38 Ölen* n=5 P
cTnT (ng/ml) 0,03±0,08 0,02±0,02 0,205
Mb (ng/ml) 186,86±166,92 254,82±293,75 0,791
NT-proBNP(pg/ml) 313,03±502.39 910,41±812.35 0,058
HFABP (ng/ml) 56,5±59,01 388,14±608,29 0,023
D-Dimer (ng/ml) 6028,79±4458,79 18299,2±15223,82 0,008
GDF-15(ng/ml) 14,83±9,85 25,72±13,7 0,047
* PTE nedeniyle oluşan ölümler
Komplike klinik seyir
Toplam 26 olguda ( %55,3 ) komplike klinik seyir izlendi
( Hastaların 13’ü masif PTE grubundaydı);
22 olguda dispne ( %46,8)
15 olguda göğüs ağrısı (%31,9)
4 olguda antikoagülana bağlı kanama ( %8,5 )
3 olguda PTE atağı ( %6,3 )
1 olguda DVT ( %2,1)
Alan ± S.Hata %95 (GA)
Myoglobin 0,589±0,084 (0,436 - 0,730)
NT-ProBNP 0,741±0,072 (0,592 - 0,857)
HFABP 0,693±0,077 (0,540 - 0,820)
D-Dimer 0,622±0,082 (0,469 -0,759)
GDF-15 0,796±0,064 (0,653 - 0,899)
D_dimerGDF_15HFABPMyoglobinNT_ProBNP
0 20 40 60 80 100
100-Specifici ty
100
80
60
40
20
0
Sen
sitiv
ity
Komplike seyreden grupta belirteçlerin ROC Eğrisi altındaki alanı
Bu alanın >0,700 olması bu belirteçlerin komplike seyreden grubu komplikasyon izlenmeyen gruptan ayırt etmede iyi bir belirteç olduğunu göstermektedir !
Sonuçlar
D-Dimer NT-proBNP HFABP GDF-15 Mb
PTE Ağırlığının belirlenmesi
- + - + -
PTE nedenli ölümler + - + + -
Tüm ölümler + + + + -
Komplike klinik seyirinbelirlenmesi
- + - + -
Teşekkürler…Teşekkürler…
Sonuçlar
D-Dimer NT-proBNP HFABP GDF-15 Mb
PTE Ağırlığının belirlenmesi
- + - + -
PTE nedenli ölümler + - + + -
Tüm ölümler + + + + -
Komplike klinik seyirinbelirlenmesi
- + - + -
Duyarlılık(95% GA)
Özgüllük (95% GA)
+LR -LR PPD NPD
D-Dimer 37,0 95,0 7,41
0,66
90,9 52,8
GDF15 88,9 65,0 2,54 0,17
77,4
81,2
HFABP 63,0 78,9 2,99 0,47
81,0
60,0
Mb 77,8 45,0 1,41 0,49
65,6
60,0
NT-ProBNP 74,1 75,0 2,96 0,35
80,0
68,2
Komplike seyreden grupta kardiyak belirteçlerin değeri