VVéérbiztonsrbiztonsáág napjainkbang napjainkban

Dr. Hoffer IzabellaOrszágos Vérellátó Szolgálat

A XXI. Század elején annak ellenére, hogy egyre tisztább

sejtes vérkészítmények állíthatók elő, egyre standardabb

körülmények között (automatizálás), egyre biztonságosabb

szűrővizsgálatokat fejlesztenek ki a fertőző markerek szű-

résére, egyre több markert vizsgálunk, nulla rizikó nincs.

A vér mint gyógyszer van

mellékhatásaA vér mint szövet

transzplantáció?

Az allogén vér genetikailag inkompatibilis, potenciálisan fertőző, ezért a legnagyobb fokúbiztonságra kell törekedni.Ennek előfeltétele:1./ A biztonságos, önkéntes, térítésmentes véradó.2./ A megfelelően kivizsgált, előállított, tárolt, (szállított) vérkészítmény

biztosítása.3./ Kritikus transzfúziós indikáció.4./ Körültekintő pretranszfúziós beteg kivizsgálás, mely az anamnézis

felvételétől, a fizikális vizsgálaton át, az immunhematológiai státuszig tart.

5./ Szervezett minőségellenőrzés (QC, QA, haemovigiliance)6./ A transzfúziós szakemberek és a klinikusok továbbképzése és

közvetlen együttműködése.

Biztonságos, önkéntes, térítésmentes véradó(ad.1.)

Régen a véradókat pénzért csábították, pl. 1955-ben 5 dollárt kínáltak Amerikában.

Az egészségügyi intézmények katonai bázisok és a városok szegény lakta negyedei közelében telepedtek le az USA-ban. A véradók zöme orvostanhallgatókból, munkanélküliekből, csövesekből, hajléktalanokból került ki.

Magyarországon a ’80-as évektől térítésmentes a véradás.A világon 1985-ben az AIDS vérrel való terjedésének

bejelentése után az önkéntesség került előtérbe.

1987-ben az emberek 27%-a gondolta, hogy már a véradás során is megkaphatja az AIDS-t.

Kelet-Európában, a volt Szovjetunió országaiban, a donorok legalább 70%-a fizetett, a többi családtag és kevés az önkéntes.

Miért FONTOS: a beteg és a donor érdekében! A véradónak ne legyen érdeke letagadni betegségét, a rizikós életvitelt, stb. –kérdőív (önkizáró nyilatkozat).

Vérvétel körülményei, speciális vérvételi módszerek:* irányított véradás névre szóló* Autotranszfúzió* Aferesis vörösvérsejt

thrombocyta single donorplazma

ELŐNYÖK: biztonság, fertőzésátvitel elkerülése, immunizációveszélyének csökkenése.

Transzfúzióval átvihető vírusfertőzések rizikója(HIV 3 hét - 10 év, HCV 4-20 hét, HBV 6-12 hét)

1940-s évektől a hepatitisz, 1980-s évektől a HIVI. A vírus csak a fvs-ben van jelen vvs. és trombocita

készítménnyel vihető átCitomegalovírus (CMV vagy HHV-5) 70-80%-al átfertőzött donor állományEpstein - Bar Vírus (EBV vagy HHV-5) - ritkán

hozzák kapcsolatba transzfúzióvalHumán T-limfotrop vírus (HTLV-I) T sejtes limfoma (10-30 év) Amerikában Non HodkinHumán Herpes Vírus (HHV-6 és HHV-8) feltételezés.

ELTÁVOLÍTHATÓK FVS MENTESÍTÉSSEL -NEM VIZSGÁLJUK

II. A vírus a fvs-ben és a plazmában is jelen vanminden fajta vérkészítménnyel átvihetőHumán Immundeficiency Vírus (HIV 1/2, 0 tip.)1985-től VIZSGÁLJUK - ABLAK PERIÓDUS /24 nap -antigénvizsgálat/16 nap - NAT /7-11 nap(fvs. mentes - mosott vvs.)

III. A vírus a plazmában, mint szabad virion van jelen, minden fajta vérkészítménnyel átvihetőHepatitis A (HAV) - endemiás fertőzés idején NEM VIZSGÁLJUKHepatitis B (HBV) 0,5% - VIZSGÁLJUK (1962-elfo, 1972 hepanostikon, 1985 Organon ELISA)

ABLAK PERIÓDUS/ 59 NAP - NAT-ua.Hepatitis C (HCV) 0,35% - VIZSGÁLJUK (1992)

ABLAK PERIÓDUS/ 70 NAP - NAT/ 7-10 nap vannak antigén kimutatási tesztek is. Hepatitis D (HDV)Hepatitis E (HEV)Hepatitis G (HGV)B19 parvovírusWest Nile vírus ( transzfúziós átvételét igazolták)

Megfelelően kivizsgált, előállított, tárolt (szállított) vérkészítmény biztosítása. (ad.2.)

Vírus szűrővizsgálatok gyakorlataEurópa Vizsgálat Magyarország

mindenütt HBsAg +Franciaországelső donor anti-HBc első donormindenütt anti-HCV +

SvédországHollandia HCV NATSvájc, Angliamindenütt anti-HIV +gyakoripl. Németország HIV antitest/antigén bevezetés előttSvédországAnglia, Svájc HIV NATFőként Közép-Kelet-Európa Syphilis +

Transzfúzió – Vírus - Rizikó

Vírus Átvitel vírus incidenciaHepatitisz B 1/5.800 – 1/150.000 EHepatitisz C 1/872.000 EHIV 1/1,4 – 2.4 millióHTLV I-II 1/1,5 millióTTV 52%West-Nile 1 /1,4 millióCMV szerokonv. 7%Parvo B19 nem vizsgáltákGB – vírus - C 1-1 esetEpstein – Barr 0,5%HHV8 nem vizsgáltákHHV6 sercoidosis, scler.multiplex, exanthema subitumHHV7 pityriasis rosea

Transfusion safety in Hungary

420

132 43 399

0100200300400500

HBsAg

2000 2001 2002 2003 2004

32 103 104 133 123

0100200300400500

Syphilis

2000 2001 2002 2003 2004

383 364350 336

255

0100200300400500

HCV

2000 2001 2002 2003 20041 2 0 7 3

0100200300400500HIV

2000 2001 2002 2003 2004

Transfusion safety in Hungary in 2004

226

7

1476

255

681

3

891

123

0200400600800

1000120014001600

HBsAg HCV HIV Syphilis

reactive samples verified positive samples

212

Seroconverted donors

64

Prevalence of different agents

0,00000,01000,02000,03000,04000,05000,06000,07000,08000,0900

HBsAg 0,0838 0,0268 0,0086 0,0079 0,0018 Syphilis 0,0064 0,0209 0,0209 0,0269 0,0243 HCV 0,0764 0,0740 0,0703 0,0679 0,0505 HIV 0,0002 0,0004 - 0,0014 0,0006

2000 2001 2002 2003 2004

(%)(%)

BAKTÉRIUMOK vizsgálata a vérkészítményekből szúrópróba szerűen történik.

vörösvérsejt készítményekkel történő átvitel: 1:500.000 (+ 4oC-on szaporodó baktériumok)Yersinia enterocoliticaPseudomonasSalmonella

Thrombocyta készítményekkel történő átvitel: 1:4000 (22oC-on tárolva)Stafilococcus epidermis és aureusSalmonellaBacillus cereus (endotoxin shock/4000/1)

PROTOZOA:Malária (veszélyeztetett területek)BabeziosisBartellonozisTrypanoszomiasis crusii, van ország, ahol szűrik(pl. USA)

EGYÉB:Trepanema pallidum - syphilis - vizsgáljuk (1948)Borrelia borg dorffi ~ Lyme kór

Prion ~ CJD - nvCJD (lappangási idő 10 év is lehet) szűrővizsgálat?!

Vércsoport-szerológiai kivizsgálás

Véradás előtt – után két egybehangzó eredményABO, Rh(D), (C,E antigén) – Rh(D) tisztázásaRh fenotípus Kell antigénEgyéb antigénvizsgálat?Antitestvizsgálat plazma

Vérkészítmény előállítás

3 részre választás, 24 órán belül• Vörösvérsejt koncentrátum (FVS és fehérje szegény)• FFP• Buffy-coat – thrombocyta, fehérvérsejt gazdagFertőző ágensek elpusztítása kémiai, fizikai eszközökkel labilis

készítmények (szorbens detergens, ultraibolya besugárzás) stabil készítmény (pasztörizálás + detergens)

A vérkészítmény besugarazása (GVHD kivédése - rokon donor, koraszülöttek, immun kompromittált betegek)

A vérkészítmények fehérvérsejt mentesítése – szűrésA vérkészítmények fehérje mentesítése – mosásA terápiás hatás függ a vérkészítmények megfelelő körülmények közötti

tárolásától, szállításától, beadásától

Kritikus transzfúziós indikáció(ad.3.)

Megfelelő indikáció – fontos lenne, hogy ne akarják mindenáron transzfundálni az anémiás beteget.

Az anamnézis pontos ismerete a vérkészítmény típusának kiválasztásánál is fontos.

A betegek megfelelő felvilágosításaA transzfúzió alternatív eljárásainak propagálása (orvosok -

betegek)vért kiváltó szerekautolog transzfúzió (a bakteriális infekciót nem védi ki)

Körültekintő pretranszfúziós vizsgálatok(ad.4.)

A beteg fizikális állapota (szívbeteg – keringés túlterhelés)az immunizálódás tényének rögzítése, az antitest és a transzfúziós javaslat írásos dokumentálása, LELET -IGAZOLÁS a beteg számáraa kompatibilitás elveinek betartása (ABO, Rh, ellenanyagszűrés, laboratóriumi keresztpróba)

A transzfúziót követő reakciók, szövődmények bekövetkezhetnek közvetlenül a transzfúzió után, vagy később.

Akut transzfúziós szövődmények (1-24 óra)A leggyakoribb immunológiai okok miatt: mind a sejtes, mind a plazma transzfúziója kapcsán létrejöhetnek az antitestek passzív jelenléte, átvitele vagy immunizáció létrejötte miatt.

I. Az életet veszélyeztető szövődmények

Akut hemolitikus reakció - a beteg plazmájában antitest van a donorvörösvérsejtjei ellen (major inkompatibilitás)

* ABO tévesztés (100.000/1) mortalitás (400.000/1)* IgG típusú antitest - bármely vércsoport antigén ellenirányuló intra (C9) vagy extravazális (C3) hemolízis* IgM típusú antitest - komplement (C9) intravazális hemolízis (Hb

uria, Hb emia, pozitív DAT)SHOCKDICVESEELÉGTELENSÉG

Acut anafilaktoid reakció (100.000-200.000/1) IgA hiányTRALI donor vagy a beteg plazma HLA ellenes at. beteg vagy donor fvs., pontos mechanizmus nem ismert (6 órán belül)

Nem immunogén hatás következménye* Akut hiperkalémia vagy hipokalcémia* Akut hipervolémia - keringés túlterhelés * Trombembólia

* Nem immunológiai okokból bekövetkező hemolízis (vörösvérsejtek fokozott pusztulása intra – vagy extracelluláris okok miatt)

- bakteriális infekció – endotoxin hatás- protozoa- gyógyszer direkt toxikus hatása (fenocetin, stb.)- eleve hemolitikus vér beadása: hőhatás (túlmelegedés, túlhűtés,

fertőzött (baktérium, endotoxin, protozoon)- hipotóniás oldat beadása

II. Az életet közvetlenül nem fenyegetőszövődmények

Nem hemolitikus lázas reakció (NHFTR) (0,5%)fvs. - citokinek (IL-6) (95%) (HLA ill. granulocyta ellenes antitest) (határréteg szegény vvs. koncentrátum használata csökkenti) Megelőzhető fehérvérsejt mentesítéssel.Allergiás reakciók, urtikária (1-2%) (plazma antigén ellenes antitest)

Trombocita refrakter állapot, általában immunológiai okokra vezethetővissza

* HLA ellenes antitestek* Trombocita ellenes antitestek* Gyógyszerellenes antitestek, pl. cephalotinok, kinin, heparin, stb.* ABO inkompatibilitás

Készítmény minősége is befolyásolja: plazmában reszuszpendált 36 órán túl, sejtszám (1,8x1011 6E, 2,2x1011 8E, 2,5x1011 10E)

Hypersplenia

Nem immunológiai okokra visszavezethető:* Hipotenzió* Hipotermia nagy mennyiségű, nem

felmelegített vér adása

Későbbi transzfúziós szövődmények(24 óra - 2 hét)

Hemolitikus reakció szekunder immunizáció(negatív ellenanyagszűrés a transzfúzió előtt)TA - GVHD (vérbesugarazás)Poszt transzfúziós purpura - trombocita ellenes at.Immunmodulációs hatás (humorális immunválaszra serkentő, celluláris immunválaszra depresszív hatással van a transzfúzió)

Késői szövődmények (2 hét - 30 év)

A vörösvérsejt, trombocita és HLA antigének elleni antitestek megjelenése primér és szekunder immunizáció későbbi transzfúzióknál okoznak szövődményt.Vastúlterhelés – hemosziderózisA vérrel átvihető infekciók manifesztálódása

Szervezett minőségellenőrzés, hemovigilencia (ad.5.)

Minden szakmai szabály betartása, betartatása a vérellátás minden területén:ProtokollokEljárási utasításokMinőségellenőrzési eljárások, indikátorok alkalmazásaKülső, belső auditokban való részvételKörkontrollokban való részvételHibajelentések kezeléseSzövődmények jelentési kötelezettségeHibajavító intézkedések rendje

Hemovigilencia egy olyan követési, nyilvántartási rendszer, mely felöleli a teljes transzfúziós folyamatot, a vérgyűjtéstől a vérkészítmény-előállításon át, a betegig (vénától-vénáig).

Cél, hogy összegyűtsünk és értékeljünk minden információt a vérvétel és a labilis vérkészítmények transzfúziója során, a nem várt, vagy nem kívánt transzfúziós mellékhatásokról, azok megelőzése, megismétlődésének elkerülése érdekében, mind a donor, mind a recipiens vonatkozásában.

Transzfúziós szakemberek és klinikusok továbbképzése (ad.6.)

Egyetemi oktatásSzakdolgozói képzésTovábbképző tanfolyamok – transzfúziós tanfolyam (orvosi, szakdolgozói)Szakasszisztens képzésEgyéni továbbképzés (helyben, vagy más szakintézményben)Konzílium

TranszfuziolTranszfuziolóógussal tgussal töörtrtéénnőő konzkonzíílium is lium is a beteg java beteg javáát szolgt szolgáálja.lja.

A biztonság velünk kezdődik