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Motivo frecuente de consulta20 – 50 % población general
Generalidades
Mayoría de etiología benigna 0.5-3:1000 3% de urgencias pediátricas 15% entre 8 a 18 años edad (pico 15-19
años) Más frecuente en niñas 30-40% quedan sin aclarar la causa Manejo multidisciplinario Diagnóstico definitivo no es sencillo
Definición
Pérdida transitoria de conciencia y tono postural de corta duración, con recuperación rápida y completa. Mayoría por disminución brusca del flujo
sanguíneo cerebral
Presíncope: sensación inminente de pérdida de conciencia sin llegar a perderla.
Etiología
Síncope Mediado Neuralmente (23-93%) Neurocardiogénico o vasovagal Espasmo del sollozo Síncope situacional Hipotensión ortostática
Síncope de Origen Cardiaco (8-25%) Por obstrucción de tractos de salida Por disfunción miocárdica Anomalías coronarias Arritmias
Síncope No Cardiogénico o Seudo-Síncope (2-8%) Epilepsia, migraña atípica, Hiperventilación, Inducido por
Drogas, Hipoglucemia. Histeria, Vértigo
Fisiopatología
Caída brusca de la oxigenación cerebral (8-10 seg.) secundario a hipoxia o a disminución de la perfusión cerebral debido a:Disminución del gasto cardiacoHipotensión bruscaDisminución selectiva de la perfusión
cerebralHipovolemia
Fisiopatología
Síncope ocurre por tres anormalidades hemodinámicas:Caída de PA por hipotensión ortostáticaAumento de la RV cerebralDisminución del gasto cardiaco
Reflejos básicos generados por perfecta sincronización del corazón, cerebro, seno carotídeo y flujo sanguíneo cerebral.
Regulación ortostática: mecanismos básicos
Regulación del flujo sanguíneo cerebral
Flujo sanguíneo cerebral preservado por equilibrio de funciones de PA, RV cerebral que conectan con sistema reticular activador, controlados por la PIC.
Fisiopatología
Seno carotídeo: complejo grupo de “sensores” de presión y
estiramiento a nivel de bifurcación de a. carótida, los cuales al captar presiones bajas activan el reflejo baroreceptor:
BradicardiaHipotensión y vasodilataciónExisten reflejos paradójicos
compensadores
Más frecuente toda edad, principalmente niños Pródromos:
Segs-mins, progresa a breve período de PC y tono muscular y termina en despertar hasta niveles previos de vigilia
Provocado por múltiples estímulos o gatillos: Calor, sangre, miedo, dolor, ansiedad, visual, etc
Síntomas premonitorios: malestar general, mareo, náusea, bostezos, visión de túnel, diplopía, alt. Auditivas, falta de aire, etc
Puede acompañarse de arritmia refleja, debidos a disfunción autonómica.
Síncope Neurocardiogénico
Síncope Neurocardiogénico
Vaso-Vagal: Más frecuente en niños y adolescentes En la mayoría de los casos asocia síntomas
prodrómicos Tono vagal excesivo secundario a:
Apnea (espasmo del sollozo) Tos Deglución Micción o defecación Sensibilidad del seno carotídeo a la presión
Mecanismos de Producción
Vasodepresor: Hipotensión Preservación de FC Benigno, se acompaña de diaforesis, palidez
y mejora en decúbito. Cardioinhibitorio: (más frecuente)
Bradicardia sinusal al inicio Paro sinusal, luego BAV completo Hipotensión
Mixto: Hipotensión y bradicardia simultáneas
Diagnóstico
Anamnesis:Episodio, desencadenantes, antecedente
personales y familiaresExamen Físico:
Cardiológica y neurológica, dismorfismosECGExámenes Complementarios:
Espasmo del Sollozo
6 meses a 6 años Incidencia: 4.6% Resolución espontánea en la edad escolar.
Espasmos cianóticos: (80%)Llanto, espiración forzada, apnea,
cianosis, pérdida de conciencia, se pueden acompañar de movimientos tónicos generalizados.
Espasmos pálidos:Tras dolor o frustración se torna pálido,
hipotónico e inconsciente.
Disminución de PA al pasar de posición de decúbito a bipedestación de forma brusca.
Relacionado a: Reposo prolongado Hipovolemia Anemia Infecciones Diuréticos Antidepresivos o tranquilizantes
Síncope Ortostático
Posición supina por 5 minutos De pie por lo menos por 3 minutos Cambios significativos incluyen:
↓ sistólica de 20 mm Hg ↓ sistólica a <90 mmHg ↓ diastólica 10 mm Hg ↑ FC de 20 lpm
Positiva aunque no presente síntomas(especialmente en tercera edad).
Prueba Ortostática
Frecuente en ancianos
Elevación de PA produce estiramiento mecánico iniciando el reflejo baroreceptor fisiológico (hipersensibilidad).
Prueba de hipersensibilidad del seno carotídeo: Masaje carotídeo por 5-15 segs primero lado derecho,
luego izquierdo (monitoreo PA y ECG) positivo si asistolia >3 seg. ó reducción PA >50mmHg.
Síncope del Seno Carotídeo
Vascular: Isquémico, robo subclavio, migraña
(alteración del flujo sanguíneo del tronco del encéfalo durante la fase vasoconstrictora. Cefalea luego de recobrar el conocimiento)
Crisis comiciales: Por alteración en el ritmo cardiaco. Crisis
tónico clónicas generalizadas, atónicas y parciales complejas. Recuperación gradual y estado post-crítico.
Síncope Neurológico
1. Obstrucción del flujo de salida: disminuyen volumen de eyección del VI y VD
2. Cardiopatías congénitas cianóticas3. Disfunción miocárdica
Cardiomiopatías Enfermedad Kawasaki Arteria coronaria anómala
4. Arritmias: son las más frecuentes secundarias a alteración en el sistema de conducción. Síncope súbito sin pródromo, presencia dolor torácico o palpitaciones
5. Mixtas
Síncope Cardiaco
Taq. Supravent. (rara)
Taq. Ventricular
Síndrome QT largo Torsades de Points
S. Brugada
Displasia arritmogénica del VD
Otras formas de Síncope
Síncopes metabólicos: Hipoglicemia: precedido por pródromos (debilidad,
apetito, sudoración, agitación, confusión). Inicio gradual y estabilidad hemodinámica.
Anemia crónica: provoca fatiga, debilidad y síncope.Síncope psicógeno: Hiperventilación hipocapnia y alcalosis metabólica
producen cambios en le flujo sanguíneo cerebral. Se quejan de adormecimiento y hormigueo de extremidades.
Sincope histérico: en presencia de audiencia, sin cambios hemodinámicos, sudoración o palidez.
Otras formas de Síncope
RGE Disautonomía
familiar Enfermedad médula
espinal Situacional Fiebre
Drogas: Inhibidores ECA B bloqueadores Calcioantagonistas Diuréticos Levodopa Bromocriptina Anticolinergicos Digital Antipsicoticos Insulina Fluoxetina haloperidol
Evaluación
Buena historia clínica
EF completo
ECG 12 derivaciones
Dx 50-70% de casos
Evaluación
Descripción de los eventos que preceden y rodean al episodio (momento del día, alimentación, calor, actividad física, reposo, palidez, vómitos, control esfínteres, convulsiones, trauma, si se registro PA y FC, pródromos y síntomas asociados).
Antecedentes personales: Enf. Kawasaki, Tx farmacológico, cirugía cardiaca, consumo de tóxicos
Antecedentes familiares: Muerte súbita de causa desconocida, IAM en jóvenes, síncopes, sordera, espasmo del sollozo, tratamiento con drogas, Síndrome de Marfan, Síndrome de QT largo, MCH, pueden ser hereditarias
Evaluación
Examen físico: Soplos, malformaciones, cirugías previas,
arritmias, alteraciones psíquicas, área neurológica.
Toma de FC y presión arterial en decúbito y tras bipedestación y sentado.
Examen neurológico, FO. Pruebas de provocación:
Prueba ortostática, maniobra de Valsalva, taquipnea forzada, masaje del seno carotídeo.
Orientación Clínica Diagnóstica
Después de un sonido, olor o suceso no placentero (vasovagal)
Posición de pie por largo tiempo en sitios calientes o con mucha gente (vasovagal)
Náusea y vómito asociado (vasovagal) Después de ejercicio (vasovagal o
arritmias). Con dolor de garganta o facial
(Neurológico)
Orientación Clínica Diagnóstica
Con rotación de cabeza, presión en seno carotídeo (al afeitarse, collares apretados)
Durante siguientes segundos a minutos de incorporarse (ortostático)
Relación temporal con inicio de medicamento o aumento en dosis (drogas)
Durante ejercicio o posición supina (cardiaco)
Orientación Clínica Diagnóstica
Precedido por palpitación (taquicardias) Historia familiar de muerte súbita (MCH) En el curso de un ataque de migraña
(neurológico) Asociado con vértigo, disartria o diplopía
(Isquemia transitoria) Usando el brazo (RS) Diferencia de la PA o pulsos en los dos
brazos (RS)
Orientación Clínica Diagnóstica
Confusión después del ataque por más de 5 minutos (Epilepsia)
Ataques frecuentes con quejas somáticas, sin cardiopatía (Psiquiátrico)
Movimientos tónico-clónicos, automatismo, mordedura de lengua, cianosis facial, aura (Epilepsia).
Pruebas Diagnósticas Básicas
HemogramaElectrolitos séricosGlicemia PFRElectrocardiograma *Radiografía de tórax ?
Síncopes de alto riesgo:Sospecha de cardiopatíaSospecha de patología neurológicaSíncopes a repetición de origen no
establecido
Indicaciones para Indicar otros Estudios
ECG Preocupante
PR corto (<0.10 segs) +/- onda deltaQTc largo (>0.44 seg)Hipertrofia AA o VVBloqueos de rama completos o aurículo-
ventricularesExtrasistolia de alto grado
Ecocardiograma Holter Test de inclinación Prueba de esfuerzo Holter implantable Estudio electrofisiológico EEG TAC IRM
Estudios complementarios especializados
Holter implantable
Test de Inclinación
Método inocuo, sencillo, específico y bajo costo Se somete al paciente a estrés ortostático Permite objetivar el mecanismo fisiopatológico
y cambios hemodinámicos Sensibilidad de 85%. Consta de una o dos etapas
Basal sin drogas Con drogas (isoproterenol, nitroglicerina
sublingual) si la primera es negativa
Respuesta Normal
Hipotensión Ortostática
Síncope Vasodepresor
Síncope Mixto
Síncope de Alto Riesgo
En decúbitoTras el esfuerzoDuración prolongadaCoincidiendo con dolor torácico,
disnea o cefaleaFocalidad neurológica
Criterios de Hospitalización
Origen cardiacoSíncope inexplicable en paciente
con cardiopatía conocidaDetección de BAVC para
implantación de marcapasoSíncope con ejercicio o dolor
torácicoLesión física secundariaSospecha de AVC
Síncope único, de características inespecíficas, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploración física ni en las pruebas complementarias tiene un riesgo muy bajo y no esta indicado realizar estudios posteriores.
Estudios complementarios tienen costo elevado.
Tratamiento
Depende del tipo de síncope: Síncope neurocardiogénico:
Evitar desencadenantes, suplemento oral de sal y líquidos. Re-educación al ortostatismo (test inclinación a domicilio, ejercicios)
Beta bloqueadores, mineralocorticoides, midodrine, sertralina (casos difíciles)
Reflejo o situacional: Decúbito y elevar las piernas
Miccional: No alcohol ni sobrecarga de líquidos, sentado
durante la micción
Tratamiento
Posicional o postural:Suspender fármacos vasoactivos, mantener
buena hidratación con electrolitos, considerar mineralocorticoides
Hipersensibilidad del seno carotídeo:No presionar cuello, anticolinérgicos,
considerar marcapaso.Dihidroergotamina, Efedrina (si es
vasodepresor)Estimulación cardiaca ?
Ultimo recurso
Conclusiones
Evento frecuenteSíntomaMás frecuente: síncope vasovagal
(o neurocardiogénico).Usualmente benigno, pero si no se
realiza un diagnóstico adecuado puede ser catastrófico.
Una buena anamnesis y EF + ECG Diagnóstico en un 50-70% de los casos
GRACIAS
Dr. José Ignacio Castro SanchoServicio de Cardiología, Hospital Nacional de
