LAPORAN KASUS

dr. Kadek Ayu Candra Dewi, SpOT

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PROGRAM STUDI BEDAH ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2018

1

BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Asyari Bilal Al Ikhsan Putra

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 8 Maret 2018

Umur : 6 bulan

CM : 18011127

Alamat : Jl. Raya Sesetan Gang Kelinci No. 10 A Denpasar

MRS : 03/09/2018

Ruangan : Wijaya Kusuma

ANAMNESIS

Riwayat Sekarang

Pasien datang sadar baik rujukan dari Rumah Sakit Angkatan Darat dengan CTEV

Bilateral. Pasien datang dikeluhkan kedua kaki bengkok sejak lahir. Demam -,

batuk -, pilek -, Minum ASI positif baik, BAB dan BAK dikatakan normal.

Riwayat Antenatal

Pasien merupakan anak kedua, lahir melalui SC karena jarak dengan SC

sebelumnya hanya 18 bulan. Berat badan lahir 2700 gr dan panjang badan 50 cm.

Saat lahir pasien dikatakan tidak langsung menangis dan sempat dirawat di NICU

RSAD Denpasar selama 3 hari lalu di pulangkan. Pasien saat kehamilan rutin

kontrol di dokter kandungan , USG +. Tidak ada riwayat konsumsi alkohol,

rokok, maupun obat-obatan tertentu pada saat kehamilan. Riwayat trauma saat

kehamilan disangkal.

Riwayat Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga pasien

2

Riwayat Pengobatan

Pasien rutin kontrol ke Poli Orthopedi RSUP Sanglah dan telah dilakukan Ponseti

Serial Cast sebanyak 13 kali. Riwayat operasi Bilateral Percutaneous Achiles

Tendon Lenthening pada kaki kanan dan kaki kiri 3 bulan yang lalu (13/6/18)

ST PRESENT

Status Present

TD : 120/80 mmHg

N : 110x/ menit

Tx : 36 C

RR : 30 x / menit

BB : 5,8 kg

Status Generalis

Kepala : Cephal hematom (-)

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Leher : Spina bifida -

THT : Kesan tenang

Maksillofacial : Dalam batas normal

Thorax : Insp : simetris,

Palp : nyeri,krepitasi (-/-)

Perc : Sonor/sonor

Aus : S1S2 single reguler murmur (-), Po: Ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: Insp : distensi (-)

Aus : BU (+)

Palp : defans (-)

Per : timpani

Ekstremitas : hangat ~ sesuai status lokalis

Anogenital : Anus +, Genital + normal

3

STATUS LOKALIS

Kaki kanan dan kaki kiri

L : Cavus, Adductis, Varus, Equinus pada kedua kaki

F : Nyeri tekan tidak bisa dievaluasi, CRT <2 detik

M : ROM Distal (+)

Gambar 1. Foto kaki kanan dan kiri saat pertama kali kontrol ke poli

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan Kepala

Gambar 2. Setelah Pemasangan Ponsetti Cast I pada 14/3/18

4

Gambar 3 . Setelah Pemasangan Ponseti ke 2 (20/3/18)

C-ARM INTRAOPERATIVE

Gambar 4 Foto klinis sebelum dilakukan ATL bilateral pertama (4/6/18)

5

Tabel 1. Skor Pirani untuk Club Foot

Date 6/8/18 R L

Side 0 0,5

A Curve Lat Border 0 0

B Medial Crease 0 0

C Talar Head 0 0

Midfoot Score 0 0.5

D Post Crease 0.5 0.5

E Equinus Rigidity 0.5 1

F Empty Heel 0 0

Hint Foot Score 1 2

Total Score 1 1.5

6

Gambar 5. Laporan Observasi Pirani Score

7

Gambar 6 Kondisi Durante Operasi, dan Post Operasi ATL 1

Gambar 7. Foto Rontgen Pelvis AP Post ATL 1

8

Gambar 8. Foto Klinis Preop ATL II

9

Pemeriksaan Fisik Preop

L : Equinus (+) Varus (+) , Scar + pada tumit posterior

F : Nyeri tekan tidak bisa dievaluasi, CRT <2 detik

M : ROM Distal (+)

Gambar 9. Foto Durante Operasi Open ATL Left Foot

10

Diagnosis

Congenital Talipes Equinovarus Bilateral Post Bilateral Percutaneus ATL

Penatalaksanaan

Open ATL Left Foot

11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Clubfoot atau Congenital talipesequinovarus (CTEV) diajukan oleh

Hippocrates sekitar 300 SM. Istilah talipesequinovarus berasal dari kata latin:

talus (pergelangan kaki) dan pes (kaki); equinus: “seperti kuda” (tumit dalam

posisi plantar fleksi) dan varus: dalam posisi inversi dan aduksi.1

Talipes equinovarus adalah satu dari kelainan kongenital yang sering

ditemukan dan berpengaruh pada tungkai bawah dan dapat menjadi suatu kondisi

yang sulit untuk ditangani.2

Congenital clubfoot (CCF), atau yang dikenal juga

sebagai congenital talipes equinovarus, adalah deformitas di bidang orthopaedi

yang paling sering, memerlukan penanganan yang intensif, dan diderita kurang

lebih 1:1000 kelahiran hidup.3

Congenital idiopathic club foot adalah deformitas kaki yang kompleks

yang terdapat pada anak normal pada umumnya, terdiri dari empat komponen:

equinus, varus tumit, aduksi kaki depan, dan cavus.4 CTEV, atau yang sering

dikenal sebagai clubfoot adalah kelainan tumbuh kembang pada tungkai bawah

yang sering ditemukan namun masih sedikit dipelajari. Kondisi ini didefinisikan

sebagai fiksasi dari kaki dalam posisi aduksi, supinasi, dan varus. Kaki cenderung

dalam posisi mengarah ke dalam, terputar ke arah luar pada sumbu aksial dan

mengarah ke bawah. Tulang calcaneus, navicular, dan cuboid berputar ke arah

medial berhubungan dengan talus, dan tertahan dalam posisi aduksi dan inversi

oleh ligamen dan tendon. Meskipun telapak kaki dalam posisi supinasi, bagian

kaki depan pronasi berhubungan dengan bagian belakang kaki mengakibatkan

cavus. Sebagai tambahan, metatarsal pertama dalam posisi lebih plantar fleksi.5

2.2 Etiopatogenesis

Dengan etiologi yang belum diketahui secara pasti, dengan

mempertimbangkan penyebab intrinsik dan ekstrinsik, beberapa teori telah

dikemukakan untuk menerangkan penyebab dari clubfoot, termasuk di antaranya:

posisi fetus intrauterus, kompresi mekanikal atau peningkatan dari tekanan

12

hidrolik intrauterin, gangguan pertumbuhan dari fetus, infeksi virus, defisiensi

vaskuler, perubahan muskuler, perubahan neurologis, defek pertumbuhan dari

struktur tulang, dan defek genetik. Bagaimana pun juga, clubfoot tetap

dipertimbangkan sebagai penyakit dengan penyebab multifaktorial.3

Clubfoot dapat dihubungkan dengan kejadian myelodisplasia,

arthrogriposis, atau kelainan kongenital lainnya namun lebih sering merupakan

defek kelahiran idiopatik yang berdiri sendiri. Beberapa teori telah dikemukakan

untuk menerangkan penyebabnya:

2.3 Epidemiologi

Insidensi terjadinya CTEV adalah 1-2 kejadian tiap 1000 kelahiran

hidup. Kondisi ini merupakan salah satu dari defek yang ditemukan saat kelahiran

dengan angka kejadian tinggi. Bagian yang terkena biasanya bilateral pada 50%

kasus dan pada kasus unilateral kaki kanan adalah sisi yang lebih sering terkena.

Clubfoot idiopatik lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan

rasio perbandingan 2:1

CTEV pada laki laki memiliki insidensi lebih tinggi dibandingkan

perempuan dengan perbandingan 2:1. Banyak peneliti telah melaporkan kejadian

CTEV pada laki-laki memiliki insidensi lebih tinggi. Choudhury AR et al

menemukan tidak ada korelasi yang signifikan antara kejadian CTEV dengan

rasio jenis kelamin.6

Anggota keluarga inti (orang tua, anak, saudara kembar) memiliki

peningkatan risiko yang signifikan untuk menderita clubfoot jika dibandingkan

dengan populasi pada umumnya. Saudara kembar dari penderita clubfoot

memiliki 2% sampai 4% kemungkinan untuk mengidap clubfoot. Jika seorang

anak dan salah satu anggota keluarga lainnya, atau kedua orang tua menderita

clubfoot, anak lainnya memiliki peningkatan kemungkinan hingga 10% sampai

20%. Semakin banyak anggota keluarga yang menderita, semakin tinggi

kemungkinan anak kembar lainnya untuk menderita clubfoot, namun risiko

menurun pada anggota keluarga golongan lapis kedua (paman, bibi, keponakan,

sepupu) dan juga ke golongan lapis ketiga (kakek buyut).2

13

Kondisi CTEV bilateral diperkirakan terjadi pada sekitar 50% dari

jumlah kasus. Wayne Davis R melaporkan 50% kasus dari CTEV adalah bilateral.

Boo NY menemukan 68,5% dari kasus CTEV adalah bilateral.6

Diferensiasi etnis pada keberadaan CTEV telah dilaporkan, dengan

insiden terendah (0,6%) pada populasi Cina, insidensi tertinggi (6,8%) pada

region Polinesia, dan insidensi kumulatif dari rata-rata 1 dari 1000 kelahiran

hidup pada Kauskasia. Penelitian pada kelompok etnis, populasi, dan keluarga

mengarah pada pengaruh komponen genetik sebagai salah satu faktor penyebab

dari clubfoot kongenital. Meskipun demikian, pola dari penurunan sifat genetik

tidak mengikuti pola klasik dan faktor genetik serta lingkungan keduanya

kemungkinan turut berpengaruh.7

2.4 Anatomi

Abnormalitas dari struktur anatomi pada tungkai seperti malposisi tulang

tarsal, atrofi dari otot betis, dan pemendekan dari telapak kaki dapat ditemukan

pada clubfoot. Meskipun terdapat banyak deskripsi tentang anomali morfologi

dari tibia dan tarsal, penelitian yang membahas tentang komplikasi dari

abnormalitas pada tungkai bawah terhitung sedikit sejak penelitian dari Wayne-

Davies pada tahun 1964. Terdapat suatu penelitian terbaru yang mengukur

kesenjangan tungkai pada remaja dan dewasa muda pada pasien dengan clubfoot

unilateral. Penelitian tersebut menemukan ketebalan dari paha dan betis berukuran

lebih kecil secara signifikan pada sisi yang terkena, dengan kondisi betis lebih

buruk dibandingkan dengan paha. Pemeriksaan dan pengukuran secara radiologis

dari panjang tungkai menunjukan perbedaan yang signifikan antara kedua sisi.

Tinggi pergelangan kaki adalah bagian yang paling banyak mengalami penurunan

sedangkan panjang paha adalah bagian yang paling sedikit mengalami

pemendekan. Tebal betis dan panjang dari tibia ditemukan lebih kecil secara

signifikan pada pasien yang menjalani operasi dibandingkan dengan pasien yang

dirawat secara casting. Kesenjangan panjang dari tungkai adalah 14,6 mm hingga

25 mm. Terdapatnya pemendekan dari tungkai dan pengecilan ukuran

mengindikikasikan bahwa CTEV kemungkinan merupakan bagian dari kelainan

perkembangan general dari tungkai.2

14

Deformitas postural harus dibedakan dengan kondisi clubfoot

sebenarnya. Penyebab dari deformitas postural adalah posisi bayi di dalam uterus,

berlawanan dengan clubfoot yang memiliki kondisi patologi yang mendasari.

Selain itu, kondisi postural pada umumnya berespon terhadap manipulasi pasif

dari orang tua pasien.8

Clubfoot yang sebenarnya memiliki karakteristik equinus, varus, aductus,

dan cavus. Deformitas equinus terdapat pada sendi pergelangan kaki, sendi TCN,

dan pada telapak kaki bagian depan. Pada komponen varus, kaki bagian belakang

terotasi kearah dalam dan kondisi ini terutama terdapat pada sendi TCN. Pada

tarsus bagian yang terkena terotasi ke dalam. Bentuk kaki depan pada umumnya

mengikuti kaki belakang, sehingga batas medial dari kaki depan mengarah ke

atas. Deformitas aductus terdapat pada sendi talonavicular dan subtalar anterior.

Komponen cavus terdiri dari plantar fleksi pada kaki depan, di mana kondisi ini

berkontribusi terhadap gabungan posisi equinus.8

Patologi dari masing-masing tulang berkontribusi terhadap deformitas

dari clubfoot. Abnormalitas multipel dari talus termasuk pelebaran dari bagian

anterior trochlea, peningkatan deviasi medial dari neck talus, pemendenkan dari

neck talus, tidak adanya konstriksi normal dari neck talus. Serta pendataran dari

head talus. Permukaan inferior dari talus ditandai dengan hypoplasia dari faset

cekung bagian posterior dan ketiga faset plantar dari head talus menjadi satu

bagian. Calcaneus berpengaruh pada keseleruhan komponen dari deformitas dan

pada umunya dalam kondisi normal, kecuali ketiga faset dari permukaan dorsal

mengalami pendataran serta hipoplastik pada tali sustentaculum. Navicular

mengalami pergesaran ke arah medial sebagai akibatnya tidak dapat berartikulasi

dengan talus. Pergerakan cuboid ke arah medila dengan ujung anterior dari

calcaneus . Kondisi ini menyebabkan konveksitas ke arah lateral pada telapak

kaki.8

Dislokasi sendi TCN dengan kontraktur disekitar pergelangan kaki

adalah kondisi yang mempertahankan kelainan ini. Kontraktur ini meliputi otot,

tendo, selubung tendon, ligamen, dan kapsul sendi. Kontraktur dibagi ke dalam

empat kelompok: posterior, plantar medial, subtalar, dan plantar. Posterior

kontraktur termasuk diantaranya tendon Achilles, kapsul tibiotalar, kapsul

15

talocalcaneal, ligamen talofibular posterior, dan ligamen calcaneofibular.

Kontraktur plantar medial meliputi kapsul talonavicula, ligamen deltoid, tendon

tibialis posterior, dan ligamen spring. Kontraktur subtalar meliputi ligamen

interoseus talocalcaneal dan ligamen bifuraksio Y. Kontraktur plantar meliputi

abduktor halluces, fasia plantar, dan fleksor interinsik jari kaki.8

Struktur penting, yang juga perlu dijabarkan adalah Master Knot of

Henry, yang berada pada tuberiositas navicular. Struktur ini merupakan struktur

mendasar dari fibrous yang dibentuk oleh hubungan antara selubung tendon dari

fleksor digitorum longus dengan flexor hallucis longus. Pada saat operasi

sebaiknya dilakukan prosedur pembebasan dari struktur ini karena dapat

menyebabkan suatu kecenderungan kekambuhan.8

Pada clubfoot, navicular subluksasi ke arah medial dan plantar pada

bagian kepala dari talus. Pada kasus yang lebih parah, navicular kemungkinan

berartikulasi dengan maleolus medial. Talus mengalami pemendekan, dengan

deviasi medial dari head of talus dan deformitas dari bagian talar neck, namun

axis panjang kemudian akan mengalami deviasi pada mortise, seperti yang

diperlihatkan oleh Carrol dan Hertzenberg. Selubung dari tendon tibialis posterior

dan ligament calcaneonavicular mengalami pemendekan serta menebal, kondisi

ini ikut berkontribusi dalam menyebabkan deformitas medial. Pada arah postero

lateral, ligamen calcaneofibular juga mengalami pemendekan dan penebalan, yang

menyebabkan pemutaran kearah medial dari kalkaneus. Lipatan kulit yang dalam

pada bagian posterior dan medial pada umumnya juga didapatkan pada clubfoot.9

Otot-otot dalam kondisi abnormal pada insersi anatomis dan struktur

intrinsiknya. Otot pada kondisi clubfoot berukuran lebih kecil dibandingkan

normal dan terdapat peningkatan jumlah dari jaringan ikat interseluler pada

gastrocsoleus dan otot tibialis posterior. Jumlah serat otot tipe I secara dominan

banyak ditemukan pada kelompok otot posterior dan medial. Penelitian

menggunakan mikroskop elektron menemukan adanya penurunan dari serat

miofibril dan terdapat serat yang atropi menunjukan adanya kelainan neuron

regional.9

Ligamen mengalami penebalan, disertai dengan peningkatan serat

kolagen dan selularitas. Kondisi ini adalah yang sebenarnya terjadi pada ligamen

16

calcaneonavicular dan selubung dari tendon tibialis posterior. Penelitian

menggunakan mikroskop elektron pada ligamen medial clubfoot mengidentifikasi

miofibroblas, yang mungkin bertanggung jawab atas kontrktur fibroblas saat

pasca operasi pada clubfoot. Fukuhara et al menunjukan sel menyerupai

miofibroblas pada deltoid dan ligament calcaneonavicular. Ligamen yang

mengalami penebalan dan pemendekan dengan fibroblast yang mengalami

kontraktil menjadi suatu komponen yang signifikan dari patologi clubfoot. Sano et

al, mengkonfirmasi penemuan ini, menunjukan bahwa sel dari struktur ligamen

medial mengandung vimetin dan miofibroblas pada beberapa kasus. Penelitian

yang dilakukan setelahnya oleh Khan et al tidak mampu menunjukan sel

menyerupai miofibroblas pada clubfoot.8

Vaskuler yang abnormal sering kali ditemukan pada clubfoot. Arteri

dorsalis pedis tidak ditemukan atau berubah strukturnya pada beberapa kasus.

Katz et al menunjukan penuruan aliran darah dorsalis pedis pada 45% kasus

clubfoot dibandingkan 8% pada kontrol dengan kondisi normal. Pada kasus lebih

parah yang memerlukan pembedahan, insidensi abnormalitas pada dorsalis pedis

sebesar 54% sedangkan pada kasus yang berhasil di terapi dengan casting

memiliki insidensi abnormalitas pada aliran darah dorsalis pedis sebesar 20%

kasus. Data ini menunjukan bahwa keparahan dari clubfoot mungkin dengan pola

tertentu berhubungan dengan abnormalitas vaskuler yang sering ditemukan pada

kondisi ini.8

2.5 Klasifikasi

Meskipun terdapat banyak sistem klasifikasi yang digunakan, Weinstein

dan Flynn menemukan dua dari sejumlah sistem yang dapat memberikan nilai

lebih dalam pembuatan klasifikasi clubfoot saat awal perawatan. Satu dari sistem

klasifikasi ini dijelaskan oleh Dimeglio et al dan yang kedua dijelaskan oleh

Pirani. Sistem klasifikasi ini mengaplikasikan nilai poin pada beberapa penemuan

klinis yang apabila dijumlahkan dapat menyimpulkan derajat keterlibatan. Flyn et

al telah menunjukan suatu korespondensi yang baik antara sitem klasifikasi yang

dijelaskan oleh Pirani dengan Dimeglio. Flyn dan MacKenzie menunjukan

koefisien korelasi sebesar 0,9 dengan sistem Piran dan sebesar 0,83 dengan sistem

17

Dimeglio ketika diaplikasikan pada tiga individu yang berbeda. Wainwright et al

membandingkan empat sistem klasifikasi, yaitu: Dimeglio, Catteral, Harold dan

Walker, Ponseti, serta Smoley, yang kemudian menemukan bahwa sistem

Dimeglio adalah sistem yang paling dapat digunakan. Kedua sistem, Dimeglio

dan Pirani digunakan untuk membedakan antara kondisi telapak kaki derajat

sedang yang hanya memerlukan sedikit penatalaksanaan dengan kondisi telapak

kaki dengan derajat sangat parah. Jika akan melakukan perbandingan

penatalaksanaan yang digunakan, pada saat awal dari terapi diperlukan suatu

sistem klasifikasi yang valid.8

Ponseti dan Smoley mendeskripsikan suatu metode pemeriksaan yang

bersifat murni subjektif dan berdasarkan pada dearajat keparahan dari deformitas

dan fleksibilitas dari kaki. Pirani et al mengembangkan suatu sistem yang baik

dan valid dalam menilai keseluruhan dari deformitas yang terdapat pada clubfoot

sebelum penanganan operasi pada usia dibawah 2 tahun. Sistem ini

memungkinkan dokter yang merawat mengetahui bagaimana kondisi pasien

memberikan respon terhadap penanganan yang diberikan serta kapan indikasi

dilakukan tenotomi. Sistem skoring Pirani mencatat deformitas pada enam

komponen dari clubfoot yang terdiri dari dua skor: Skor Midfoot dan Skor

Hindfoot. Sistem ini menilai enam tanda klinis, tiap komponen diberikan nilai dari

0, 0,5, atau 1. Skor Midfoot terdiri dari 3 tanda klinis, menilai derajat dari

deformitas pada kaki tengah antara skor 0 sampai 3. Lengkung batas samping,

lipatan kulit bagian medial, dan talar head. Skor Hindfoot terdiri dari 3 tanda

klinis, menilai derajat dari deformitas pada kaki belakang antara skor 0 sampai 3.

Lipatan kulit posterior, Kekakuan equinus, tumit yang mengecil, sehingga skor

total berkisar dari 0 sampai 6 (dengan angka 6 berarti derajat keparahan

tertinggi).10

18

Sistem Klasifikasi Pirani

Kontraktur Hindfoot : Lipatan kulit posterior

Kontraktur Hindfoot : Empty heel

19

Kontraktur Hindfoot : Equinus yang kaku

Kontraktur Midfoot : Batas tepi yang melengkung

20

Kontraktur Midfoot : Lipatan kulit medial

Kontraktur Midfoot : Talus head lateral

Suatu analisis yang dilakukan pada empat sistem klasifikasi menemukan

bahwa tiap sistem memiliki masalah yang spesifik. Sistem Ponseti dan Smoley

dirancang untuk memperkirakan hasil dari terapi yang dilakukan pada clubfoot.

Terdapat empat pengukuran klinis yang dievaluasi untuk membagi klasifikasi

menjadi tiga kelompok. Implikasi dari sistem ini bahwa jika terdapat satu

pengukuran dari deformitas menunjukan normal, keseluruhan pengukuran akan

menjadi normal dan kaki dapat dianggap dalam kondisi baik. Kondisi kasus

clubfoot tidak selalu demikian, karena salah satu komponen dari deformitas

mungkin bersifat lebih parah dibandingkan deformitas lainnya. Perancang sistem

ini tidak memberikan penjelasan metode dalam membuat klasifikasi pada kaki

yang memiliki perbedaan derajat keparahan dari salah satu bagian keempat

komponen tersebut. Pada penelitian yang dilakukan oleh Wainwright et al

menyatakan klasifikasi ditentukan dari komponen yang memiliki derajat

keparahan paling tinggi.11

Sistem Harrold dan Walker dirancang berdasarkan pemeriksaan pertama

yang dilakukan pada telapak kaki, kemudian mengestimasi derajat dari inversi

yang menetap dan equinus yang menetap. Sistem sederhana ini digunakan untuk

mengukur kemampuan dalam mengkoreksi deformitas yang ada. Sistem yang

mudah dilakukan ini diperkirakan dapat bersifat konsisten namun pada

kenyataannya hasil pengukuran yang didapatkan kurang memuaskan. 11

21

Penelitian yang dilakukan oleh Wainwright et al menemukan bahwa

sistem Ponseti dan Smoley serta sistem Harrold dan Walker dapat menghasilkan

kecocokan derajat sedang hingga tinggi apabila dilakukan pemeriksaan pada

kedua telapak kaki. Apabila hanya kaki yang mengalami deformitas yang

diperiksa, hasil pengujian kecocokannya hanya derajat rendah hingga sedang. 11

Sistem Catterall didasarkan pada sembilan pengukuran yang ditemukan

pada empat pola dari clubfoot yang dideskripsikannya. Pengukuran individual

kemudian dicatat dan dianalisis berdasarkan dasar dari pola kecocokan yang

paling baik. Jika terdapat enam atau lebih sedikit kecocokan dari pengukuran

terhadap pola yang dijelaskan, kaki yang diukur dianggap tidak dapat

diklasifikasikan menggunakan sistem Catterall. Terdapat kesulitan penyamaan

pendapat saat penggunaan sistem ini, terutama ketika dua orang konsultan hanya

memeriksa kaki yang terkena. Diperlukan latihan spesifik dalam mengaplikasikan

sistem ini sebelum dapat digunakan.11

Meskipun sistem Dimeglio et al bersifat kompleks, sistem ini dapat

memberikan suatu keseragaman yang baik. Pada artikel aslinya, penulis

memberikan penjabaran tentang konsistensi dari sistem ini. Terdapat penurunan

nilai kesenjangan pengukuran dari 40% menjadi 6% jika terus melatih

penggunaanya. Sistem dari Dimeglio et al dapat memproduksi keseragaman dari

tingkat sedang hingga tinggi. Apabila terdapat dua orang konsultan yang

menggunakan sistem ini dengan hanya mengukur kaki yang mengalami clubfoot

dan mengeksklusi kaki yang normal, tetap didapatkan keseragaman hasil

pengukuran yang baik.11

Dimeglio menyebutkan terdapat empat kategori dari

clubfoot, berdasarkan pada gerakan sendi dan kemampuan untuk perbaikan dari

deformitas tersebut.

a. Soft foot atau disebut juga kaki postural, dapat diterapi

dengan fisioterapi dan casting standar.

b. Soft > Stiff foot terdapat pada 33% kasus. Lebih dari 50%

dari kondisi ini biasanya dapat direduksi dan dapat diterapi

dengan casting, total koreksi dapat dicapai setelah 7-8 bulan,

apabila tidak, diperlukan tindakan pembedahan.

22

c. Stiff > Soft foot terdapat pada 61% kasus. Kurang dari 50%

dari kondisi ini dapat direduksi setelah dilakukan fisioterapi

dan casting. Pembedahan dapat dilakukan setelah

penatalaksanaan kondisi khusus yang menyertai.

d. Stiff foot adalah kondisi teratologis dan sulit diperbaiki.

Kondisi ini berupa deformitas bilateral equinus yang parah

dan memerlukan perbaikan luas melalui pembedahan.1

23

Klasifikasi Dimeglio yang digunakan untuk deformitas clubfoot menilai

posisi relatif kaki terhadap equinus, varus, rotasi kaki, dan deviasi medial

kaki depan. Sistem ini memberikan nilai angka dari 0 sampai 4

berdasarkan derajat keparahannya. Kedalaman dari lipat kulit posterior

dan medial, cavus, serta kondisi otot masing-masing ditandai dengan

nilai 0 sampai 1. Nilai total berkisar antara 0 sampai 20, berkorelasi

dengan derajat keparahan deformitas.9

2.6 Diagnosis

2.6.1 Gejala Klinis

Clubfoot idiopatik ditandai dengan adanya kaki yang berbentuk

menyerupai bean shaped, penonjolan dari head talus, celah pada plantar medial,

celah yang dalam pada bagian posterior, tidak terdapat lipatan kulit normal di atas

insersio dari tendon Achilles, tuberiositas calcaneus berada pada posisi yang lebih

tingg, serta atrofi dari otot betis. Tiga komponen utama dari deformitas ini:

equinus, varus, dan adduktus, tampak jelas pada saat dilakukannya pemeriksaan

fisik. Postur dari lutut pada umumnya dalam posisi fleksi namun pada kasus

neglected clubfoot, lutut berada dalam posisi hiperekstensi. Pemeriksaan juga

harus dilakukan pada beberapa bagian tubuh lainnya untuk memastikan adanya

24

anomaly lainnya. Keberadaan dari anomali lainnya menunjukan adanya clubfoot

tipe non-idiopatik yang memiliki prognosis buruk.8

Secara klinis, beberapa karakteristik dapat ditemukan pada saat

pemeriksaan clubfoot. Pada bagian medial, maleolus medial terbentuk tidak

sempurna, tidak terdapat head talus dan navicular berada bersebelahan dengan

aspek medial dari pergelangan kaki. Pada bagian lateral, fibula dan sinus tarsi

tidak tampak, head talus menjadi menonjol. Telapak kaki dan ekstremitas bawah

yang lebih pendek biasanya ditemukan pada perbandingan dengan sisi

kontralateral, apabila deformitas hanya unilateral. Lipatan kulit pada bagian

medial terbentuk akibat posisi aduktus-varus yang parah, begitu pula dengan

bentuk klasik menyerupai kacang pada tumit. Atrofi tungkai bagian bawah juga

ditemukan pada anak dengan usia lebih dewasa.12

Bursa biasanya terbentuk pada kasus neglected clubfoot pada aspek

lateral dari telapak kaki ketika anak mulai aktif berjalan. Meskipun neglected

clubfoot disertai dengan deformitas yang menyulitkan, pasien pada faktanya tetap

dapat bergerak atau berjalan dan melakukan aktivitas sehari-hari. Penggunaan

sepatu dengan ukuran pas pada umunya akan menimbulkan nyeri dan artritis

sekunder, hal ini menyebabkan orang tua pasien mulai mencari penatalaksanaan

yang tepat terhadap kondisi ini.12

Jaringan lunak pada telapak kaki dan pergelangan kaki merupakan

deformitas utama pada neonatus dan bayi. Struktur tulang sangat lentur dan rentan

terhadap deformitas yang diakibatkan dari jaringan lunak yang relative kuat.

Kompleks tricep, sendi pergelangan kaki posterior, dan kapsul sendi subtalar

mengalami kerutan dan mengecil, begitu juga deltoid, plantar berukuran pendek

dan panjang, interoseus talocalcaneal, serta ligamen calcaneal-navicular. Tendon

di dalam celah tarsal mengalami pemendekan. Terdapat pemanjangan relatif dari

tendon ekstensor dan peroneal. Tindakan pembedahan pada anak dengan

neglected clubfoot harus dapat mengatasi kondisi struktur yang telah dijabarkan

tersebut.12

2.6.2 Pemeriksaan Penunjang

25

Pemeriksaan X-rays tidak diminta secara rutin saat kelahiran bayi karena

hanya beberapa tulang yang telah terosifikasi.

Penggunaan ultrasonografi secara luas selama masa kehamilan dan

perkembangan teknik telah membuat peningkatan akurasi dari diagnosis pada

kasus deformitas. Hal ini dapat membantu klinik prenatal dalam memberikan

informasi pada orang tua tentang hasil akhir dan konsekuensi jangka pankang dari

penanganan kondisi ini. Hal ini juga membantu dalam memutuskan kelanjutan

dari kehamilan dan perkembangannya hingga pasca kehamilan.

CTEV dapat didiagnosis pada masa antenatal dengan bantuan

ultrasonografi. Terdapat vasiasi yang lebar pada akurasi penggunaan yang telah

dilaporkan. Salah satu penelitian terbaru menemukan bahwa diagnosis clubfoot

menggunakan ultrasonografi memiliki nilai prediksi positif sebesar 83% dengan

nilai positif palsu sebesar 17%. Pada peneilitian tersebut tidak terdapat kasus

clubfoot kompleks yang terlewatkan dari diagnosis namun diperlukan pengamatan

yang berulang dari fetus dengan CTEV dikarenakan perubahan kompleksitas dari

deformitas mengalami perubahan pada 25% kasus. Penelitian yang hampir sama

oleh Mammen dan Benson menemukan nilai positif palsu lebih tinggi pada

unilateral (29%) dibandingkan pada clubfoot bilateral (7%). Mereka mencatat

anomali yang berhubungan dengan CTEV lebih sering ditemukan pada bilateral

(76%) dibandingkan pada kasus unilateral (55%). Pemeriksaan lebih dapat

diandalkan apabila dilakukan pada minggu 20 sampai 24 kehamilan dibandingkan

dengan minggu kehamilan sebelumnya.2

Suatu penelitian yang memperhatikan gejala klinis dan keperluan

tatalaksana pada kondisi yang didiagnosis pada masa antenatal menemukan

bahwa derajat deformitas sulit ditentukan sebelum kelahiran. Pada kelahiran, 26%

ditemukan tidak memerlukan penatalaksanaan, sedangkan 61% kasus memerlukan

tindakan pembedahan. Hal memiliki implikasi penting pada saat melakukan

konseling prenatal. Diagnosis antenatal pada kondisi abnormal meningkatkan

kemungkinan pertimbangan terminasi dari kehamilan. Konsultasi yang adekuat

berdasarkan rencana penatalaksanaan CTEV sangat penting dilakukan sebelum

keputusan dibuat oleh orang tua anak.2

26

2.7 Tatalaksana

Clubfoot dapat dikoreksi dengan metode konservatif atau pembedahan.

Secara historis, pada 400 SM, penanganan konservatif clubfoot dengan teknik

manipulasi dan imobilisasi diperkenalkan oleh Hippocrates. Berdasarkan prinsip-

prinsip Hippocrates penanganan clubfoot, terdapat beberapa metode konservatif

(metode Kite, metode French, metode Ponseti - "manipulasi, casting, tenotomi,

abduksi kaki dengan pemasangan brace ", metode fisik lainnya seperti kinesio-

terapi, terapi-termal, elektro –terapi, splinting, sepatu modifikasi dan perangkat

orthotik lainnya) dikembangkan baru-baru ini sebagai penanaganan clubfoot. Pada

tahun 1930, pada awalnya, Dr. Kite mengembangkan metode konservatif untuk

mengobati clubfoot. Dalam metode ini, koreksi komponen deformitas clubfoot

(aduktus, varus, dan ekuinus) dilakukan secara terpisah dengan manipulasi

progresif dan serial casting. Khususnya, koreksi tumit varus dilakukan dengan

eversi pada calcaneus. Dalam metode ini, ketika melakukan manipulasi, midfoot

digunakan sebagai titik tumpu dan tekanan diterapkan pada sendi calcaneo-cuboid

(mid-tarsal joint area) untuk mengabduksi kaki. Deformitas adduksi dikoreksi

dengan abduksi kaki dengan menerapkan tekanan pada sendi calcaneo-kuboid,

dan eversi dari hindfoot, yang dilakukan dengan casting, digunakan untuk

memperbaiki deformitas varus pada kaki. Deformitas equinus dikoreksi dengan

dorsofleksi pada kaki yang progresif setelah dilakukan koreksi pada komponen

lainnya. Selain itu, night splint telah digunakan untuk mempertahankan kaki

dalam posisi dorsofleksi dan sedikit abduksi untuk menghindari kekambuhan dari

clubfoot. Awalnya, Kite melaporkan bahwa metode ini berhasil memperbaiki

clubfoot, namun peneliti lain tidak berhasil melakukan koreksi seperti yang

disebutkan oleh Dr. Kite. Selain itu, salah satu penelitian sebelumnya melaporkan

bahwa sekitar sembilan puluh persentase kasus memerlukan pembedahan dan

koreksi jaringan lunak dalam metode Kite. Tingkat keberhasilan yang buruk dari

metode Kite mungkin disebabkan karena metode manipulasi yang tidak akurat,

dan penggunaan casting di bawah lutut atau short leg casting. Umumnya, short

leg casting memiliki kerugian karena tidak akan memberikan posisi yang

27

memadai untuk mempertahankan clubfoot yang telah dikoreksi. Pada saat yang

sama, dalam metode ini, juga akan membuat beberapa komplikasi karena

manipulasi yang tidak akurat seperti terjadinya rocker bottom feet, subluksasi

navicular, kekakuan ligamen dan kapsul, torsi pergelangan kaki (sisi lateral) dan

talar bodies.9

Beberapa dekade belakangan, penanganan konservatif clubfoot seperti

Metode Ponseti mencapai tingkat keberhasilan yang tinggi disebabkan karena

kecocokan dengan anatomi fungsional dari kondisi clubfoot dibandingkan dengan

penggunaan metode pembedahan. Belakangan, kebanyakan penelitian

menyatakan Metode Ponseti sebagai metode yang lebih efektif dalam

mengkoreksi clubfoot tanpa menimbulkan komplikasi seperti kekakuan dan

nyeri.9

2.7.1 Tatalaksana Konservatif

1. Metode Ponseti

Metode ini diperkenalkan oleh Ignacio Ponseti pada akhir tahun 1940an

sebagai jawaban atas terapi operatif yang sedang popular namun masih

menimbulkan nyeri dan deformitas residu.13

Komponen dari metode ini meliputi

serial manipulasi yang gentle dan casting setiap minggunya, diikuti Achilles

tenotomy. Terkadang digunakan juga foot abduction brace untuk mencegah dan

mengatasi relaps.13

Ponseti memberikan sebuah akronim CAVE sebagai panduan

untuk tahapan koreksi CTEV. Pada metode ini terjadi relaksasi kolagen dan

atraumatik remodeling pada permukaan sendi dan menghindari fibrosis, seperti

yang terjadi bila dilakukan operasi release. Dibutuhkan komitmen dan kerjasama

yang baik dengan orang tua pasien, dikarenakan metode ini setidaknya butuh

waktu selama 4 tahun. Terapi dapat dimulai dalam beberapa hari setelah

kelahiran. Batas akhir usia belum ditentukan dikarenakan adanya keberhasilan

metode ini saat diterapkan pada anak usia lebih dari 1 tahun. Tercatat sekitar 95%

kasus yang ditangani dengan metode ini tidak memerlukan posterior medial dan

laterat release. Terkadang diperlukan sedasi pada anak-anak usia lebih dari 15

bulan karena nyeri yang ditimbulkan saat manipulasi.13

Dalam setiap sesi

manipulasi, disarankan bersamaan dengan waktu memberi makan anak. Hal ini

28

bertujuan agar sang anak lebih relaks sehingga lebih mudah saat pemasangan cast.

Serial casting dapat menggunakan bahan plaster atau fiberglass dan

tidak ditemukan perbedaan hasil diantara kedua bahan tersebut. Cast terpasang

dipasang dari jari kaki hingga 1/3 atas paha dengan lutut fleksi 90o dan akan

diganti setiap 5-7 hari.9

Biasanya diperlukan 5-6 kali penggantian cast untuk

mendapatkan koreksi yang baik.

Walaupun biasanya metode Ponseti digunakan pada idiopathic clubfoot,

pada beberapa kasus dapat juga digunakan pada non-idiopathic clubfoot (yang

disertai dengan arthrogryposis, myelomeningocele, berbagai sindroma genetik,

dan kelainan neuromuskuler. Metode Ponseti juga digunakan pada complex

clubfoot dan kasus relaps meski telah menjalani extensive soft tissue release

surgery.9 Deformitas cavus dikoreksi terlebih dahulu dengan cara supinasi

forefoot relatif terhadap hindfoot melalui penekanan pada metatarsal I. Pada

kebanyakan kasus, deformitas cavus akan terkoreksi dengan satu kali pemasangan

long leg cast Forefoot adduction, hindfoot varus, dan hindfoot equinus akan

dikoreksi pada pemasangan cast ke 2-4. Koreksi aduksi forefoot dan hindfoot

varus dilakukan secara simultan dengan supinasi pedis dan counterpressure pada

head of talus. Dengan teknik ini calcaneus, navicular dan cuboid akan displace

secara gradual ke lateral. Manuver penting ini mengoreksi mayoritas deformitas

dari clubfoot dan harus dilakukan pada setiap sesi dengan memperhatikan tiga hal:

Abduksi forefoot harus dilakukan dengan dengan sedikit supinasi

pedis, sehingga koreksi pada deformitas cavus tetap terjaga dan

colinearity dari metatarsal tetap terjaga.

Jangan melakukan dorsofleksi premature terhadap tumit, hal ini

bertujuan agar calcaneus dapat terabduksi secara bebas dibawah

talus dan eversi ke posisi pedis netral, serta mencegah rocker

bottom deformity.

Berikan counterpressure pada pada sisi lateral head of talus.

Koreksi hindfoot varus dan calcaneal inversion akan sulit bila

counterpressure diberikan pada sisi lateral pedis, bukan pada sisi

lateral head of talus.

Secara umum diperlukan 3-4 minggu manipulasi dan casting untuk

29

melonggarkan sisi medial struktur ligamen pada tulang tarsal dan molding parsial

dari persendiannya.

Equinus merupakan deformitas terakhir yang dikoreksi, dan koreksi

harus dilakukan ketika hindfoot dalam posisi sedikit valgus dan pedis abduksi 70o

relative terhadap cruris. Derajat abduksi tampak ekstrem namun diperlukan untuk

mencegah rekurensi deformitas. Equinus dapat dikoreksi dengan dorsofleksi pedis

secara progresif setelah varus dan adduksi pedis telah terkoreksi. Dorsofleksi

pedis dilakukan dengan penekanan pada seluruh bagian telapak kaki dan kurangi

penekan pada head metatarsal untuk menghindari rocker bottom deformity.

Equinus dapat dengan sempurna dikoreksi melalui stretching dan casting yang

progresif. Setelah cast keempat, pedis harus bisa abduksi 50o dan varus harus

sudah terkoreksi, namun biasanya equinus masih ada. Calcaneus akan terkoreksi

dengan sendirinya tanpa manipulasi menjadi eversi dan dorsofleksi. Setelah cast

dilepas, foot abduction orthosis (sering disebut Denis Browne bar and shoes)

diberikan untuk mencegah rekurensi deformitas, untuk remodeling persendian

dengan tulang-tulang dalam posisi baik, dan untuk meningkatkan kekuatan otot

kaki. Alat ini berupa sepatu yang terhubung dengan dynamic bar (kira-kira

sepanjang bahu pasien). Rotasi sepatu terhadap bar sekitar 60-70o eksternal rotasi

pada kaki clubfoot dan 40o eksternal rotasi pada kaki normal. Alat ini dipakai 22-

23 jam sehari selama 3 bulan, lalu saat tidur malam dan siang (12-14 jam sehari)

hingga anak berusia 1 tahun, dan saat tidur malam hingga usia 3-4 tahun (3).

Pasien disarankan untuk control satu bulan berikutnya dan dilanjutkan dengan

interval 3 bulan.13

Orthosis terdiri dari dua sepatu yang dihubungkan dengan sebuah papan

yang mampu memposisikan sepatu selebar bahu. Papan harus mampu menahan

sepatu 70 derajat eksternal rotasi dan 5-10 derajat dorsofleksi. Pada kasus

unilateral, kaki normal harus berada di 40 derajat eksternal rotasi. Menahan kaki

selebar bahu membantu abduksi pedis. Orthosis digunakan setiap hari hingga 3-4

bulan, lalu dilanjutkan pemakaian saat tidur siang dan malam selama 2-4 tahun.

Pada 90% kasus diperlukan adanya Achilles tenotomy (percutaneous Achilles

Tenotomy/ PAT) untuk mengoreksi kontraktur equinus. Tindakan ini dilakukan

dengan anestesi lokal pada anak usia dibawah 1 tahun (tanpa adanya

30

overlengthening atau kelemahan otot) dan dengan sedasi di ruang operasi untuk

anak yang lebih tua. Untuk anestesi lokal disarankan hanya menggunakan anestesi

topikal terlebih dahulu dan anestesi injeksi diberikan setelah prosedur tenotomi.

Hal ini untuk menghindari kesulitan dalam palpasi tendon sehingga berpotensi

merusak neurovaskuler di area tersebut. Tenotomy dapat dilakukan dengan thin

cataract knife yang steril di klinik (setelah EMLA cream menganastesi kulit

secara lokal selama 30 menit). Beberapa dokter lebih memilih mengerjakan di

ruang operasi untuk anak >3 bulan, karena akan lebih mudah memasang cast

tanpa adanya resistensi dari anak (Herring, 2014). Setelah steril, pedis ditahan

oleh asisten dengan tekanan dorsofleksi yang ringan hingga sedang. Tekanan yang

terlalu kuat akan cenderung mengencangkan kulit dan menyulitkan untuk palpasi

tendon dengan baik. Pisau memasuki kulit sepanjang batas medial tendon

Achilles. Karena biasanya calcaneus terelevasi pada fat pad, maka penting untuk

memotong tendon 0,5 – 1 cm proksimal dari insersinya, dimana akan cenderung

untuk menyebar ke tuberositas calcaneus. Setelah dimasukkan, pisau didorong ke

medial tendon dan dirotasikan di bawahnya. Counter pressure dengan jari

telunjuk dari arah berlawanan akan mendorong tendon ke pisau dan mencegah

laserasi yang tidak diinginkan. Pergerakan yang berlebihan dari pisau ke arah

lateral akan berisiko mencederai vena saphena dan nervus suralis. Tenotomi yang

berhasil ditandai dengan palpable pop dan adanya kemampuan untuk dorsofleksi

tambahan sejauh 15-20o. Tidak perlu ada jahitan dan dipasangkan cotton cast

padding steril, diikuti dengan pemasangan long leg cast pada posisi maksimal

dorsofleksi dengan abduksi 70 o.13

Percutaneous heel cord tenotomy

31

Suatu alternatif dari percutaneous heel cord tenotomy telah disarankan

oleh Alvarez dkk. Toksin Botulinum A diinjeksikan ke kompleks otot triseps

surae untuk melemahkan fungsinya. Dilaporkan keberhasilan jangka pendek

sekitar 50 dari 51 bayi dengan clubfoot. Teknik modifikasi diterapkan pada kaki

yang complex idiopathic atau atypic. Kaki ini biasanya pendek dan tebal, dengan

fixed equinus dan posterior crease yang dalam, serta hiperfleksi metatarsal. Saat

pemasangan cast, forefoot harus diabduksi, dan dorsofleksi melalui penekanan

pada head metatarsal, serta PAT dilakukan lebih awal. Terkadang penekanan pada

metatarsal sebelum mengoreksi calcaneal varus mengakibatkan iatrogenic conves

foot atau rocker bottom deformity. Keadaan ini ditangani dengan pemasangan cast

dalam posisi slight equinus selama 1-2 minggu untuk retraksi plantar ligament.

Kasus relaps merupakan tantangan dalam penangan clubfoot. Biasanya intoleransi

saat pemakaian brace adalah penyebabnya. Kebanyakan kasus relaps ditemukan

deformitas varus dan equinus hindfoot. Pada relaps awal, penanganan hanya

dengan serial casting dan dilanjutkan dengan brace. Bila setelah cast terdapat <15o

dorsofleksi, diperlukan Achilles tenotomy ulangan.13

Untuk anak lebih dari 3 tahun dengan kombinasi hindfoot varus dan

supination forefoot memerlukan pendekatan yang berbeda. Hindfoot varus dan

adduction dikoreksi terlebih dahulu dan diikuti dengan serial casting. Setelah

terkoreksi, dilakukan full tibialis tendon transfer ke cuneiform ketiga dan diikuti

dengan casting selama 6 bulan tanpa perlu pemakaian brace lagi.13

Ponseti cast

32

Rekurensi parsial biasanya terjadi pada 2-3 tahun pertama, sekitar 1/3

kasus relaps, dan penyebab paling sering adalah ketidakpatuhan pemakaian brace

orthosis. Koreksi pada relaps tahun pertama cukup dengan manipulasi dan serial

cast, untuk anak yang lebih tua akan lebih sulit memasang cast. Pemakaian brace

merupakan keharusan untuk menjaga hasil koreksi. Pada 2/3 kasus relaps lainnya

memerlukan intervensi bedah, namun tidak untuk anak <18 bulan. Jenis operasi

meliputi heel cord lengthening, posterior ankle release, atau plantar facial

release akan mampu mengembalikan plantigrade foot.13

2.7.2 Tatalaksana Operatif

Pada clubfoot dengan kondisi yang lebih parah, pada clubfoot klasifikasi

Demglio tingkat 3 atau 4, serta pada clubfoot neuropati, penanganan dengan

pembedahan masih diperlukan pada beberapa kasus. Dalam mempertimbangkan

tindakan operatif pada clubfoot, beberapa hal harus diperhatikan, seperti indikasi,

waktu dilakukannya pembedahan, teknik pembedahan, dan penanganan paska

pembedahan. Pengambilan keputusan harus berdasarkan perbandingan hasil dari

prosedur yang telah dilakukan sebelumnya, sehingga seorang dokter dapat

menentukan prosedur apa yang paling baik digunakan pada fase primary clubfoot

release. Terdapat beberapa prosedur dengan variasi yang hampir sama pada

tindakan pembebasan sendi, pemanjangan atau transfer tendon, serta osteotomi.9

Indikasi pertama untuk dilakukannya tindakan operatif pada clubfoot

adalah kegagalan koreksi deformitas dengan menggunakan metode konservatif

dalam tahun pertama kehidupan anak. Penulis biasanya menerapkan metode

Ponseti pada anak hingga umur 1 tahun dengan kondisi yang sebelumnya belum

pernah ditangani secara optimal. Namun pada kasus dengan kondisi yang gagal

mengalami perbaikan dengan menggunakan cast dan latihan secara rutin, tindakan

operatif adalah indikasi yang pasti.9

Dengan mempertimbangkan waktu pelaksanaan tindakan operatif,

kebanyakan ahli bedah memilih melakukan tindakan operatif saat anak berusia 4

sampai 9 bulan. Memperpanjang waktu penggunaan casting saat terdapat indikasi

tindakan operatif secara umum tidak disarankan. Pemedahan saat masa neonatus

seperti yang disarankan oleh Ryoppy dan Sairanen serta Pous dan Dimeglio tidak

33

memenuhi prinsip pembedahan secara umum serta tidak konsisten dengan

pemahaman deformitas clubfoot itu sendiri, dimana penanganannya sebisa

mungkin dilakukan dengan menghindari pembedahan. Ponseti telah mencatat sifat

seluler yang tidak stabil dari ligamen medial pada bayi. Zimmy dan beberapa

rekannya mencatat adanya myofibroblas yang terstimulasi oleh tindakan

pembedahan yang terlalu dini, sehingga menimbulkan kondisi kaki yang lebih

kaku dan hasil yang kurang memuaskan.9

Pada tahun 1970, Turco merekomendasikan strategi pembedahan satu

tahap yang komprehensif. Prosedur ini menitikberatkan koreksi dari sendi subtalar

medial dan sendi pergelangan kaki (ankle); pembebasan dari sendi talonavicular

melalui bagian medial juga dilakukan. Deformitas pada bagian sisi posterolateral

dari kaki atau ligamen calcaneofibular tidak dilakukan tindakan pada prosedur ini.

Banyak kasus yang mencapai hasil memuaskan dengan prosedur ini, salah satu

komplikasi yang muncul adalah translasi lateral hindfoot dengan pemutaran

kearah medial yang persisten dari kaki serta hindfoot dalam posisi valgus. Pada

prosedur Goldner, pembebasan posterior ankle dilakukan tanpa dilakukannya

pembedahan pada sendi subtalar. Koreksi yang dilakukan antara lain pemanjangan

dari deltoid dengan pembebasan medial yang ekstensif dan rekonstruksi dari sendi

talonavicular secara medial dan lateral, dengan menghindari sendi subtalar. Carrol

dan beberapa koleganya mendokumentasikan prosedur yang berdasarkan pada

konsep rotasi dari calcaneus dibawah talus. Ligamen interosseous dibiarkan utuh,

namun pada prosedur ini dilakukan pembebasan dari sendi subtalar, sendi

pergelangan kaki. Fasia bagian plantar dibebaskan, begitu pulan fleksor intrinsic

dari jempol kaki, dan sendi calcaneocuboid diposisikan sehingga sejajar dengan

kolum lateral. Simons mendukung konsep koreksi deformitas clubfoot dengan

pembebasan komplit dari subtalar dengan membelah ligamen interoseous.

Aplikasi dari prosedur ini menghasilkan koreksi yang sifatnya berlebihan.

Kebanyakan ahli bedah sangat berhati hati dalam melakukan pembelahan dari

ligamen interoseous karena hasil yang berlebihan dan deformitas berat yang dapat

terjadi akibat prosedur ini.9

Insisi yang digunakan pada pembedahan clubfoot bervariasi mulai dari

insisi medial yang disarankan Turco, hingga insisi sirkumferensial (Cincinnati)

34

pada aspek posterior dari kaki beberapa millimeter di atas lipatan kulit posterior,

serta dua-insisi dengan pendekatan Carrol yang melakukan insisi posterolateral

dan insisi medial berbentuk zigzag. Pada kasus dimana luka tidak dapat ditutup

setelah dilakukannya koreksi (Cincinnati), peneliti menemukan bahwa luka

tersebut dapat dibiarkan terbuka, dan akan menutup secara spontan selama proses

penyembuhan tanpa disertai efek buruk pada hasil pembedahan.9

Saat ini, pembedahan clubfoot terutama digunakan pada sindrom

clubfoot dan clubfoot derajat berat berdasarkan klasifikasi Dimelgio. Prosedur

yang diterima secara umum saat ini dikenal dengan istilah “ à la carte”. Pada

prosedur ini, struktur patologis yang menimbulkan deformitas dibebaskan. Ciri

utama dari prosedur ini adalah dilakukannya pemanjangan pada heel cord dan

pembebasan posterior dari pergelangan kaki dan sendi subtalar dengan perluasan

ke ligamen calcaneofibular. Pembebasan medial adalah hal yang disarankan

dengan pemanjangan dari tendon tibialis posterior sesuai dengan kebutuhan.9

Penanganan paska operasi dari clubfoot telah mengalami perubahan

beberapa tahun belakang. Imobilisasi dengan cast digunakan secara luas, untuk

mempertahankan posisi kak yang telah dikoreksi dan memungkinkan

penyembuhan dari ligamen, tendon, dan tulang. Latihan pergerakan yang

dilakukan terlalu dini tidak banyak digunakan. Casting yang dilakukan paska

operasi pada umumnya dilakukan selama 2-3 bulan, dilanjutkan dengan observasi

yang berkepanjangan, terapi fisik, dan splintting paska operasi. Secara umum,

sepatu khusus tidak selalu diperlukan, namun penggunaan arch support atau

sepatu dengan modifikasi khusus mungkin memberikan keuntungan pada

beberapa kasus.9

35

Algoritma dari tindakan operasi pada neglected clubfoot

1. Operasi Jaringan Lunak

a. Percutaneus Achilles Tenotomy

Prosedur ini dilakukan untuk membantu mengoreksi residual equinus

dengan memanjangkan tendon Achilles. Manfaat yang didapat dengan prosedur

ini adalah dapat mengurangi lamanya pengobatan, menurunkan risiko rekurensi,

mencegah talar flattening (nut cracker effect) atau convex foot, dan mengurangi

jumlah surgical release. Adapun risiko yang menyertai seperti triceps

insufficiency dan posterior tibial vascular nerve lesion.

Complete transverse section dilakukan sekitar 1-2 cm dari insersi.

Masukkan blade tip ukuran 11 atau jarum ke bagian medial tendon dan pindahkan

ke posterolateral. Tanda telah tercapainya complete sectioning adalah adanya

click-like perception dari hiatus pada tendon saat dorsofleksi 15-20o. Setelah 21

hari diimobilisasi dengan LLC (femoropedal immobilization) tendon akan terlihat

continuous melalui ultrasound dan struktur akan tampak normal setelah 1 tahun.

36

b. Anterior Tibial Muscle Surgery

Muscular disequilibrium sering terjadi pada m.tibialis anterior pasca

terapi, termasuk pemanjangan tendon Achilles. Ditandai dengan dynamic

supination pedis saat oscillating phase, dengan kurangnya anteromedial support,

piano key sign dan forefoot supination pada dorsofleksi aktif ankle. (Bergerault,

2013) Bila tidak terkoreksi setelah usia berjalan, akan menyebabkan risiko

deformity fixation (pes cavus, forefoot adduction, hindfoot varus, navicular dorsal

subluxation). Operasi ini direkomendasikan untuk dilakukan saat pasien berumur

2-3 tahun, dan biasanya ditujukan untuk kasus-kasus rekurensi dengan flexible

foot. Beberapa tindakan yang tercakup didalamnya adalah:

o Transfer sebagian tendon tibialis anterior ke cuboid untuk menjaga

keseimbangan dorsofleksi.

o Transfer anterior tibialis tendon ke lateral cuneiform. Prosedur ini

merupakan bagian integral dari penanganan rekurensi Ponseti.

Tercatat 15,2% rekurensi kembali, namun tindakan ini dapat

mencegah degenerative joint lesion.

o Z-lengthening tendon anterior tibialis. Prosedur ini juga dikerjakan

pada Posteromedial release. Dengan memanjangkan bagian medial

akan memendekkan tendon anterior tibialis.

c. Posteromedial Soft-tissue Release (PMR)

Dengan memanjangkan tendon dan membelah aponeurosis dan kapsul

sendi, PMR akan mengoreksi tibiotarsal dan subtalar equinus, CPB adduction dan

mediotarsal adduction. Operasi ini sebaiknya dilakukan sebelum usia 1 tahun.

Diawali dengan posterior release lalu menuju bagian medial pedis. Talonavicular

joint untuk sementara direduksi maksimal untuk mencegah navicular dorsal

subluxation. Bila terjadi adduksi akibat incomplete correction atau orientasi

calcaneocuboid joint yang patologis, lateral column pedis dapat dipendekkan

melalui calcaneus substraction osteotomy (Lichtblau technique).

Didapatkan koreksi pada 75-85% kasus dengan 20-40% rekurensi, yang

akan memerlukan operasi revisi. Adapun risiko lain adalah hipo dan hiperkoreksi,

dorsal bunion, dan triceps insufficiency. Kualitas terapi akan menurun seiring

37

waktu. Sekitar 20 tahun pasca operasi akan timbul keluhan seperti nyeri,

menurunnya kekuatan dan daya tahan, walaupun tidak mengganggu aktivitas

sehari-hari. Terdapat juga forefoot dorsoflexion dan adduksi dengan hindfoot

equinus. PMR merupakan pilihan terakhir pada kasus resisten terhadap terapi

konservatif.

2. Operasi Tulang

a. Medial column lengthening atau lateral column-shortening osteotomy (cuboid

decancellation

Indikasi:

- dilakukan pada saat operasi pembedahan inisial pada clubfoot ana-anak

usia dia atas 2-3 tahun

- dapat dilakukan pada anak usia 3-10 tahun dengan deformitas yang

rekuren dan kaki berbentuk “bean-shaped”

Kuboid dipaparkan dengan insisi longitudinal di bagian lateral kaki

sepanjang 4 cm, dimulai dari bagian tengah antara metatarsal IV dan V hingga ke

maleolus lateral. Diseksi tajam kemudian dilakukan di bagian bawah dari kuboid.

Sudut inferior dari otot ekstensor brevis komunis kemudian secara tajam dibelah.

Kuboid diekspos extraperiosteal pada bagian permukaan dorsal. Pembukaan

kemudian diselesaikan dengan mengidentifikasi secara hati-hati kalkaneokuboid

dan sudut kuboid-metatarsal V dengan melakukan dorsifleksi dan platarfleksi.

Decancellation kuboid kemudian dilakukan dengan menggunakan kuret kecil

secara lembut. Kemudian rotasi pronasi dan abduksi kaki sebesar 20o serta rotasi

pronasi dari forefoot terhadap midfoot akan membantu koreksi dari kondisi

supinasi. Setelah itu dilakukan pemasngan dari K-wire 1,5 mm melewati

metatarsal kuboid, dan calcaneus.15

38

Cuboid Decancellation

b. Talectomy

Indikasi:

- dilakukan pada clubfoot berat, kaku dengan rekurensi, terutama pada anak

dengan arthrogryposis.

- Usia dilakukan biasanya 6-10 tahun

Pembedahan dilakukan dengan pendekatan anterolateral talus, diantara

otot ekstensor digitorum longus dan otot peroneus tertius. Talus akan tampak

setelah inversi dan plantar fleksi dari forefoot. Setelah pembelahan ligamen

deltoid, ligamen talofibular anterior dan posterior, ligamen talonavicular, dan

ligamen talocalcaneal, kemudian dilakukan eksisi dari talus. Eksisi komplit dari

talus sebaiknya dilakukan, apabila terdapat kartilago yang tersisa selanjutnya akan

membentuk deformitas. Koreksi dari deformitas equinus dilakukan dengan

pemanjangan tendon Achilles. Kaki kemudian difiksasi pada posisi terkoreksi

dengan K-wires yang melewati calcaneus dan bagian distal tiba. Kemudian

dilanjutan dengan penggunaan short leg plaster cast selama 40 hari.16

39

Prosedur Talectomy

c. Supramalleolar Osteotomy

Indikasi:

- Jarang diperlukan

- Prosedur pada anak usia lebih besar dengan kompleks, kaku, dengan

multiplanar clubfoot yang telah gagal dengan pengobatan prosedur

pembedahan konvensional

- Prosedur pada anak usia 8-10 tahun yang mengalami gangguan sensasi

pada kaki

Supramalleolar Osteotomy adalah prosedur yang sering digunakan untuk

mengkoreksi deformitas kongenital atau didapat dari tibia, ankle, dan kaki. Pada

anak, osteotomy digunakan untuk koreksi malunion dari fraktur, gangguan pada

epifisis pertumbuhan, torsi tibia, dan sekuele pada clubfoot. Tujuan dari

penggunaan prosedur ini adalah untuk mengembalikan posisi tungkai pada

deformitas ini dan medistribusi ulang beban pada sendi pergelangan kaki, dengan

demikian meningkatkan biomekanik dari ekstremitas bawah.17

Prosedur ini dilakukan dengan osteotomy pada distal tibia dibawah

40

pengaruh anastesia general, disertai dengan blok popliteal untuk kontrol nyeri

paska operasi. Pendekatan pembedahan yang digunakan adalah insisi medial yang

berpusat setinggi tingkat dari posisi osteotomi. Stripping preiosteum dan retraksi

kulit dicegah seminimal mungkin. Berdasarkan lokasi osteotomi yang ditentukan

dengan pengukuran Center of Rotation and Angulation (CORA), osteotomi

fibular biasanya diperlukan untuk mendapatkan koreksi yang adekuat. Prosedur

ini dilakukan dengan insisi yang lateral yang terpisah. Osteotomi ini

memungkinkan translasi, rotasi, dan koreksi dari angulasi yang signifikan.17

Ilustrasi prosedur supramalleolar osteotomy

d. Triple Arthrodesis

Indikasi:

- hampir tidak pernah terdapat indikasi

- Kontraindikasi pada kaki dengan gangguan sensasi pada kekakuan dan

ulkus

Triple Arthrodesis adalah prosedur yang banyak digunakan terutama

untuk mengkoreksi deformitas mayor pada anak. Pada kondisi deformitas berat,

terutam cavus yang terlihat jelas ketika kaki menghadap ke belakang, pembebasan

jaringan lunak dan osteotomi tidak akan memberikan koreksi secara sempurna.

41

Pada kasus ini, prosedur triple Arthrodesis bisa sangat membantu. Convenetional

orthopaedic wisdom merekomendasikan triple arthrodesis tidak dilakukan

sebelum masa pertumbuhan terhenti, pada usia 10-12 tahun, untuk mencegah

terjadinya retardasi akibat pembuangan kartilago yang berperan dalam osifikasi

enkondral. Meskipun prosedur ini banyak direkomendasikan pada literatur

standar, namun detail dari metode spesifik belum dibahas secara pasti.18

Prosedur Triple Arthrodhesis

42

BAB III

KESIMPULAN

Congenital talipes equinovarus atau CTEV merupakan salah satu

deformitas pada bayi yang paling sering ditemui, dengan insidensi 1-2:1000 per

kelahiran. Sampai saat ini masih belum dapat dipastikan apa yang menjadi

penyebab terjadinya CTEV, walaupun sudah banyak teori yang diajukan namun

belum ada satu pun yang dapat menjelaskan dengan sempurna. Diagnosis dapat

ditegakkan secara klinis, diamana terdapat supinasi dan adduksi forefoot pada

sendi midtarsal, heel varus pada sendi subtalar, equinus pada sendi ankle, dan

deviasi pedis ke medial terhadap lutut. Tidak diperlukan bantuan pemeriksaan

radiologis sebagai penunjang karena tidak memberikan informasi yang berarti.

Biasanya CTEV muncul sebagai kelaianan tersendiri, namun tidak jarang

merupakan bagian dari suatu sindrom.

Penatalaksanaan CTEV meliputi dua aspek, yaitu non operatif dan

operatif. Para ahli setuju bahwa terapi non operatif haruslah menjadi pilihan

utama terapi. Metode Ponseti dan French method telah banyak digunakan di

berbagai belahan dunia dan memiliki hasil akhir yang memuaskan. Tindakan

operatif diperlukan hanya bila terapi non operatif gagal, hal ini dikarenakan

komplikasi jangka panjang yang lebih buruk dibandingkan terapi non operatif.

43

DAFTAR PUSTAKA

1. Rani, M. and Kumari, P. (2017) ‘Congenital Clubfoot : A Comprehensive Review’, 8(1).

doi: 10.19080/OROAJ.2017.08.555728.

2. Saini, R. et al. (2009) ‘Congenital talipes equinovarus: A review of current management’,

Bulletin, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, 43(2),

pp. 69–76. doi: 10.1302/0301-620X.89B8.19008.

3. Pulak, S. and Swamy, M. (2012) ‘Treatment of idiopathic clubfoot by ponseti technique

of manipulation and serial plaster casting and its critical evaluation.’, Ethiopian journal of

health sciences, 22(2), pp. 77–84. Available at:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3407829&tool=pmcentrez&r

endertype=abstract.

4. Changulani, M. (2006) ‘Treatment of idiopathic club foot using the Ponseti method:

INITIAL EXPERIENCE’, Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, 88–

B(10), pp. 1385–1387. doi: 10.1302/0301-620X.88B10.17578.

5. Miedzybrodzka, Z. (2003) ‘Congenital talipes equinovarus (clubfoot): A disorder of the

foot but not the hand’, Journal of Anatomy, 202(1), pp. 37–42. doi: 10.1046/j.1469-

7580.2003.00147.x.

6. D K, S., Menasinkai, S. B. and Ramesh, B. R. (2016) ‘Study of Congenital Clubfoot in

Newborns’, International Journal of Anatomy and Research, 4(4.2), pp. 3072–3078. doi:

10.16965/ijar.2016.404.

7. Wallander, H. M. (2010) ‘Congenital clubfoot: Aspects on epidemiology, residual

deformity and patient reported outcome’, Acta Orthopaedica, 81(SUPPL. 339), pp. 1–25.

doi: 10.3109/17453671003619045.

8. Anand, A. and Debra, A. (2008) ‘“Clubfoot: Etiology and treatment”’. Indian Journal of

Orthopaedics.

9. Stuart L Weinstein MD, J. M. F. M. (2006) ‘Pediatric Orthopaedics’.

10. Dyer, P. J. (2006) ‘The role of the Pirani scoring system in the management of club foot

44

by the Ponseti method’, Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, 88–B(8), pp.

1082–1084. doi: 10.1302/0301-620X.88B8.17482.

11. Wainwright, A. M. et al. (2002) ‘The classification of congenital talipes equinovarus.’,

The Journal of bone and joint surgery. British volume, 84(7), pp. 1020–4. doi:

10.1302/0301-620X.84B7.12909.

12. Stabile, R. J. and Giorgini, R. J. (2009) ‘A Review of Talipes Equino Varus’, podiatry

management, (February), pp. 167–178.

13. Dobbs, M. B. and Gurnett, C. A. (2009) ‘Update on Clubfoot : Etiology and Treatment’,

pp. 1146–1153. doi: 10.1007/s11999-009-0734-9.

14. Balasankar, G., Ameersing, L. and Al-jumaily, A. (2016) ‘Current conservative

management and classification of club foot : A review’, 1, pp. 1–8. doi: 10.3233/PRM-

160394.

15. Hung, N. N. (2012) ‘Congenital Club Foot in Children Younger than 24 Months :

Decancelous Cuboid Combined with Selective Soft Tissue Release’, 2012(September),

pp. 94–110.

16. Georgiev, H., Georgiev, G. P. and Report, C. (2014) ‘Case Report Talectomy for

Equinovarus Deformity in Family Members with Hereditary Motor and Sensory

Neuropathy Type I’. Hindawi Publishing Corporation, 2014. doi: 10.1155/2014/643480.

17. Becker, A. S. and Myerson, M. S. (2009) ‘The I ndic ations a nd Te ch nique of

Supramalle olar Oste otomy’, Foot and Ankle Clinics of NA. Elsevier Ltd, 14(3), pp. 549–

561. doi: 10.1016/j.fcl.2009.06.002.

18. Penny, J. N. (2005) 'The Neglected Clubfoot', 20(2), pp. 153-166

45