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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen
Agosto – 2012
Fluidoterapia en el perioperatorio
“Y después de haber
ayunado cuarenta días y
cuarenta noches, tuvo
hambre”
Mateo 4.2.
“Y después de haber
ayunado cuarenta días y
cuarenta noches, tuvo
hambre”
Mateo 4.2.
Caso clínico• Paciente masculino de 55 años• Hipertenso de 10 años de evolución• Diabetes mellitus tipo 2 de 8 años de evolución• Referido al Servicio de ORL por cuadro de
hipoacusia, tinnitus y vértigo• Se internó para iniciarle estudios• TAC con medio de contraste de oído medio• Creatinina sérica 1,8 mg/dL → 4,5 mg/dL• Fluidoterapia agresiva “para abrir el riñón”• Anuria persistente
98.000 vidas perdidas/año por errores médicos …98.000 vidas perdidas/año por errores médicos …
Diagrama de los líquidos corporales para un adulto promedio de 70 kilos
Compartimento Litros
Volumen extracelularVolumen plasmáticoVolumen de glóbulos rojosVolumen intersticial
1532
10
Volumen intracelular 25
Total 40
Fluidos corporales
Na+ (10)
K+ (156)
Cl- (2)
Proteína (55)
Ca++ (3,3)
Mg++ (26)
HCO3- (8)
HPO4= (95)
SO4= (20)
Na+ (145)
K+ (4)
Cl- (114)
HCO3- (8)
Na+ (142)
K+ (4)
Cl- (104)
Proteína (13)
Ca++ (5)
Mg++ (2)
HCO3- (27)
HPO4= (2)
SO4= (1)
Agua corporal total (60%)
LIC (40%) LEC (20%)
LEC20%
LIC40%
LI15%
LP5%
Sed
Turgencia
Hemodinamia
LIC
LI
LP
Preguntas guía
• ¿Con qué se va a reponer?• ¿Cuánto de volumen?• ¿A qué velocidad?• ¿Durante cuánto tiempo?• ¿Por cuál ruta?• ¿Qué se debe de vigilar?
Equilibrio hídrico
Arrastre
Egresos
Ingresos
Pregunta …
• Si recibió 1.000 ml de NaCl 0,9% y luego orinó 1.000 ml, entonces el balance es: Neutro No es neutro
Tiene balance positivo … de NaCl (6 g)Tiene balance positivo … de NaCl (6 g)
1/3 2/3
Resucitación líquida
V2
V1
V3
kr
ki
Drobin D, Hahn RG. Anesthesiology; 2002; 96:1371-80
kt
k23
Propiedades volémicas
660
-100
0
0
Dextrosa 5%
NaCl 0,9%
Albúmina
Sangre total
340
1100
1000
1000
Fluido * LIC LEC LI LP
255
825
500
0
85
275
500
1000
* Basada en infusión de volumen de 1 litro
¿ La solución
NaCl 0,9% es
fisiológica ?
¿ La solución
NaCl 0,9% es
fisiológica ?
Solución salina al 0,9%
• Solución fisiológica (!?)– 9 g NaCl/1000 ml agua– 154 mEq/l de Na+
– 154 mEq/l de Cl-
– Osmolaridad 308 mOsml/l– Eficaz para sustitución de LEC– Acidosis hiperclorémica
Opciones en la C.C.S.S.• Solución NaCl 0,9%• Solución glucosada 5%, 10%, 50%• Solución mixta• Solución electrolítica balanceada• Solución salina hipertónica• Dextrán – 40• Poligelina al 3,5%• Solución hiperoncótica – hipertónica
Disuelto en NaCl 0,9%Osmolaridad = 311 mOsm/L
Se puede disolver en agua destilada ?
Osmolaridad aportada 311 – 308 = 3 mOsm/L
7-8 μm
2 μm1 μm
120-
140
µm2
80-100 µm3
280 mOsm/L
200 mOsm/L
Dhaka ó Dacca
Efe
cto
osm
óti
co
Presión osmótica total
Peso molecular →
On
cóti
ca
Osmolaridad calculada = 2 Na+ + glucosa/18 + BUN/2,3Osmolaridad calculada = 2 Na+ + glucosa/18 + BUN/2,3
Presión osmótica ?Presión oncótica ?
A B
Presión osmótica ?Presión oncótica ?
A B
Presión osmótica ?Presión oncótica ?
A B
Valores
• Presión osmótica coloidal: – Total: 28 mmHg– Albúmina: 21,8 mmHg– Globulinas: 6 mmHg
• 1 mOsm = 19,6 mmHg
Todos los caminos
conducen a Roma ?
Todos los caminos
conducen a Roma ?
Consideraciones
• ¿Secar al paciente como una pasa para luego correr con la fluidoterapia?
• ¿Administrar fluidoterapia masiva para luego intentar diuresis?
John Fitzgerald Kennedy 1917-1963
35° Presidente de EE.UU.
John Bowden Connally1917-1993
Gobernador de Texas
Lee Harvey OswaldSupuesto asesino de JFK
Jack Ruby1911-1967
Asesino de Lee Harvey Oswald
Dr. Tom Shires
John Hinckley, Jr.
La verdad … está en el punto medio …La verdad … está en el punto medio …
Estrategialiberal
Estrategiaconservadora
Estrategia racional
Pregunta• ¿ La diuresis es una guía
confiable para la resucitación líquida? Sí No No necesariamente
ADH
Diuresis
Perfusión renal
Permeabilidadurinaria
Diuréticos
Funciónrenal
Aldosterona
Pregunta
• ¿ Un paciente con sed intensa es sinónimo de deshidratación ?
¿ El “suero fisiológico” es bueno para quitar la sed ?
Pregunta
• ¿ Un paciente con lengua seca, pero con edema periférico es sinónimo de deshidratación ?
¿ Has considerado si el paciente está jadeando ?
Régimen restricto• No precarga para anestesia neuroaxial
o máximo 10 ml/kg• No reemplazo de tercer espacio• Reposición de ayuno:
– 500 ml de SG 5% - ingreso oral durante ayuno
• Pérdida sanguínea: – Volumen x volumen de coloide– Transfusión sólo si sangra > 1500 ml
Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238:641-8
Régimen estándar• Ayuno• Requerimientos basales horarios• Diuresis• Sangrado• Respiración• Evaporación del campo quirúrgico• Pérdidas por tercer espacio
Cálculos• Paciente 45 años de 70 kg, para gastrectomía
radical con ayuno de 10 h y cirugía que duró 4 horas:– Ayuno = 1100 ml– Req. basales = 110 ml/h x 4 = 440 ml– Diuresis = 150 ml/h x 4 = 600 ml– Sangrado = 1000 ml (3:1) = 3000 ml– Evaporación = 10 ml/kg/h = 700 ml/h = 2800 ml– Respiración = 1 ml/kg/h = 280 ml– SNG = 250 ml
Total = 8470Total = 8470
Régimen estándar vs restricto
Complicación
Fuga anastomótica
Sepsis
Sangrado anormal
Edema pulmonar
Falla renal
Restricto (n=69)
1
0
1
0
0
Estándar (n=72)
4
4
5
4
1
Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238:641-8
Fluidoterapia masiva• Edema pulmonar• Ileo adinámico• Hipertensión intraabdominal• Coagulopatía dilucional• Acidosis• Deterioro de la función cardíaca• Mala cicatrización• Isquemia por disperfusión
Scheingraber S. Anesthesiology 1999; 90:1265-70
La fluidoterapia no es tan
inocua como pensábamos !
La fluidoterapia no es tan
inocua como pensábamos !
Pregunta• ¿ Cuál de estos órganos funciona
mal cuando presentan edema ? Pulmones Cerebro Intestino Corazón
Isquemia pordisperfusiónIsquemia pordisperfusión
¿ Cuándo es
beneficiosa la
fluidoterapia ?
¿ Cuándo es
beneficiosa la
fluidoterapia ?
Gas
to c
ard
íaco
Gas
to c
ard
íaco
Volumen de líquido administradoVolumen de líquido administrado
Fluidoterapia mejorafunción cardíaca
Fluidoterapia no mejorafunción cardíaca
Conclusiones• Los fluidos son los medicamentos más
utilizados en la práctica• Su uso requiere de conocimientos
profundos de la fisiología• A veces, el no poner y no hacer nada
es quizás mejor que poner y hacer …
• La vía más fisiológica es la oral
Tortas
