Dr. Lucia Tanganelli

l.tanganelli@usl2.toscana.it

U.O. ONCOLOGIA

Dipartimento Oncologico

Corso di formazione per il personale tecnico e sanitario AUSL 2 Lucca

AUDIT e Morbidity & Mortality Review

Evidence based medicine (EBM)

La evidence-based medicine è l’integrazione di:

• eccellente letteratura scientifica • esperienza clinica • esigenze dei pazienti

Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. London: Churchill Livingstone; 2000.

Evidence based medicine (EBM)

I bravi medici utilizzano sia la propria esperienza che la

migliore letteratura disponibile, e nessuna delle due da

sola è suffficiente

La migliore evidenza della letteratura può essere inapplicabile o inappropriata per il singolo paziente

Senza la migliore evidenza della letteratura il medico

non è aggiornato

qualche definizione …

Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche

I protocolli sono schemi di comportamento predefiniti e vincolanti

Si dicono invece percorsi diagnostico-terapeutici gli adattamenti delle linee guida alle situazioni locali, con le loro specifiche caratteristiche organizzative e gestionali

la clinical governance…

il concetto di GC può essere riferito sia alla definizione, mantenimento e verifica della qualità clinica, sia ai meccanismi di responsabilizzazione, gestione e governo dei

processi assistenziali

Position Statement GIMBE®: Il Governo Clinico nelle Aziende Sanitarie Versione 1.2 del 25 marzo 2007

clinicalgovernance

AUDITCLINICO

Practice guidelines and care pathways

Information and data managementEvidence-based

practice

Risk management

Health technology assessment

CME, professional training, accreditation

Staff management

Consumer involvement

Audit

• Audit : s. (amm.) verifica, revisione contabile; controllo del bilancio

• audit clinico : Iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e gli outcomes dell’assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata,per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la modificano se necessario (National Health Service Executive, 1996)

Segnalazione evento

Operatore sanitario direttamente interessato

Scheda di registrazione

Raccolta segnalazione

Facilitatore diriferimentoScheda di analisi

Valutazione e analisi della segnalazione

Indice di priorità

M&M Review

Audit clinico Archiviazione

Facilitatore di riferimentoDirettore di UO

Facilitatore di riferimentoDirettore di UOSupporto GGRC

Supporto GGRCRisk manager

Raccolta nomi partecipanti

Alert report Report periodico

Azioni di miglioramentoa livello di UO

Valutazione eventiGGRC

Diffusione aziendale, invio al GGRC regionale

Azioni che necessitano del supporto della Direzione Sanitaria

Az miglioramento liv aziendaleGGRC,Risk manager,Direzione Sanitaria

GGRC,Risk manager,Direzione Sanitaria

GGRC,Risk manager,Direzione Sanitaria

Alert report aziendale …

Audit: livelli di programmazione ed attuazione

• Nazionale / Regionale ( condotto da medici specialisti del settore

effettua confronti rispetto a sperimentate tecniche di settore)

• Aziendale/ Singolo reparto o servizio (si focalizza sull’assistenza direttamente erogata)

Tipologie di audit

• esterno: Il lavoro viene valutato da un “corpo” di persone

estranee e di formazione diversa (visita ispettiva)• interno: Il singolo od il gruppo sottopongono a revisione il

proprio lavoro ( miglioramento condiviso)• revisione tra pari: Valutazione da parte di professionisti della stessa specialità e condizioni di lavoro simili (motivazione al miglioramento secondo norma o

indirizzo)

Clinical Audit

E’ un audit: un processo finalizzato alla revisione di eventi significativi, avente per obiettivo l’identificazione delle criticità organizzative e le relative ipotesi di miglioramento

È una revisione tra pari, interdisciplinare ed interprofessionale

E’ un momento di approfondimento e confrontostrutturato, realizzato con il supporto di tecniche specifiche; si conclude con un alert report, documento riassuntivo dell’analisi e delle ipotesi di miglioramento

Decreto Regione Toscana n. 6604 del 22/11/05

National Institute for Clinical Excellence. Principles for best practice in clinical audit. Oxford: Radcliffe MedicalPress, 2002.

Le fasi del processo di Audit

A. Analisi approfondita del caso tramite intervista/colloquio con il segnalatore.

B. Analisi della documentazione clinica (copia della cartella clinica, infermieristica, terapeutica, …)

C. Preparazione delle scheda di analisi (FMEA, FMECA,RCA, …).D. Contatto diretto o telefonico con gli operatori

coinvolti nel caso.E. Selezione dell’esperto e degli standard, Linee

guida, evidenze da portare in Audit.

Le fasi del processo di Audit

F. Convocazione scritta all’Audit.G. Discussione in AuditH. Stesura del Report finaleI. Cambiamenti della realtà lavorativaL. Valutazione del miglioramento (se) ottenuto

Chi promuove e chi partecipaall’Audit Clinico?

L’opportunità di effettuare un Audit Clinico può essere suggerita da un qualsiasi Professionista coinvolto in un caso significativo

L’Audit clinico è promosso dal Facilitatore all’interno di ciascuna struttura semplice o complessa, previa informazione al Direttore di struttura, con il supporto del gruppo di lavoro e del Referente per la Gestione del Rischio Clinico

Agli incontri di Audit sono tenuti a partecipare tutti gli operatori direttamente coinvolti nella gestione del caso oggetto d’analisi oltre ad eventuali esperti anche

esterniDecreto Regione Toscana n. 6604 del 22/11/05

La valutazione del caso segnalato

Il gruppo di gestione del rischio clinico effettua:

1. Una valutazione di fondatezza della proposta•Criticità dell’oggetto in questione•Vincoli normativi o legislativi esistenti•Lo stato dell’arte in materia

2. Una valutazione di opportunità della proposta•Disponibilità e vincoli organizzativi dellastruttura e dei professionisti coinvolti

Obiettivi dell’audit clinico

• Favorire cambiamenti e miglioramenti nella pratica clinica

• Aumentare la qualità complessiva delle prestazioni

• Assicurare il sostegno ai clinici• Rappresentare un importante processo

formativo educativo• Valutare le performance sotto il profilo di

efficienza, efficacia, adeguatezza, qualità tecnico scientifica

Obiettivi dell’audit clinico

• Individuare le condizioni che hanno favorito un errore medico

• Risoluzione di un problema di malpractice• Far fronte a carenze organizzative (conoscenze,

strumenti, procedure)• Ridurre l’eccessiva variabilità dei comportamenti

Oggetto della verifica

• Il percorso del paziente all’interno della struttura

• L’adeguatezza delle decisioni prese dai medici in relazione alle condizioni cliniche della paziente

• L’efficacia del coordinamento tra le diverse figure professionali che hanno gestito il caso

[Tool: metodo FMEA]

Il report finale (alert report)

• Breve descrizione del caso, eliminando tutti i riferimenti che possono circostanziarlo o farlo identificare

• Riferimento ad eventuali documenti utilizzati per la discussione del caso (LG, protocolli, ecc.)

• Criticità individuate• Piano d’azione con raccomandazioni ed

individuazione delle responsabilità (interne al gruppo ma anche esterne)

• Deve essere indirizzato al Referente aziendale per la Gestione del Rischio Clinico e condiviso con il Responsabile di U.O. (se non presente all’Audit)

Titolo Report Oggetto della revisione

Descrizione evento/i annalizzato/i

Riportare la descrizione sintetica dell’evento

Tipo d’evento/i Evento sentinella, evento avverso, problema organizzativo

Fonte della segnalazione

Segnalazione spontanea, Osservatorio medico-legale, URP, mass media, o altro

Motivazione approfondimento mediante Audit Clinico GRC

Esplicitare le ragioni per cui si è deciso di procedere all’analisi approfondita dell’evento/i

Standard di letteratura, protocolli o linee guida di riferimento impiegati

Elencare i documenti scientifici o organizzativi impiegati nell’analisi

Tecniche di analisi impiegate

FMEA, RCA, o altro

Analisi dell’evento/i Riportare la scheda di sintesi della revisione che contenga almeno le criticità rilevate nell’analisi dell’evento/i

Ipotesi di miglioramento Indicare le ipotesi di miglioramento proposte per far fronte a ciascuna criticità rilevata. Definire almeno i livelli di competenza per l’attuazione delle azioni, le priorità ed i risultati attesi.

Realizzare il cambiamento

A. Selezionare le prioritàB. Impostare le azioni di cambiamento: tempi, modi,

responsabilitàC. Implementare il cambiamento:• Definizione dei ruoli professionali in rapporto

alle azioni mediche• Aree di discussione per la diagnosi con gli

altri specialisti• Comunicazione fra reparti• Comunicazione con il territorio

Valutare il cambiamento

1. Valutazioni periodiche sulla base di indicatori coerenti con il modello teorico

• Tempi di diagnosi dal momento dell’ingresso all’intervento chirurgico

• Eventi sentinella (diagnosi tardive, decessi in fase post-operatoria)

• Congruenza degli esami rispetto alla diagnosi finale

2. Valutazione della soddisfazione dell’utente• Indagini a campione mediante questionario• Interviste in fase di dimissione

Morbidity and Mortality Review

• La rassegna di mortalità e morbilità è un’iniziativa periodica, a cadenza almeno mensile, che si svolge a livello di struttura semplice o complessa, dove si discutono casi la cui gestione è risultata particolarmente difficile e che hanno avuto un esito inatteso di mortalità o morbilità.

Morbidity and Mortality Review

• Conferenza strutturata al fine di individuare gli errori medici in modo da imparare da questi per migliorare la qualità dell’assistenza prestata

• Gli scopi dell’M&M sono: incrementare il sapere e ridurre gli errori

Morbidity and Mortality Review

• Si svolge principalmente a livello di unità operativa e può essere condiviso con tutte le unità operative che ne possono essere interessate .

• Il facilitatore discute il caso segnalato insieme ad altri casi simili: obiettivo principale della M&M Review è mantenere, da parte degli operatori, una attenzione costante sui livelli di rischio insiti nel sistema.

Esempio di un percorso

• Prima visita • Programmazione esami, da noi e in altre sedi• Seconda visita• Seconda opinione• Impianto CVC• Ciclo di terapie, in day hospital oncologico, in

radioterapia, terapie locali• Follow up