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Dr. Manel Pinteño Hospital Comarcal d’Inca [email protected] 6 mayo 2010. Equivalencia Terapéutica: definición. La diferencia entre los tratamientos est á dentro de un margen preestablecido que se considera clínicamente irrelevante. No es Igualdad Terap é utica - PowerPoint PPT Presentation
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Dr. Manel Pinteño
Hospital Comarcal d’[email protected]
6 mayo 2010
Equivalencia Equivalencia Terapéutica en la Terapéutica en la práctica clínicapráctica clínica
Niveles de Niveles de EvidenciaEvidencia
La diferencia entre los tratamientos está dentro de un margen preestablecido que se considera clínicamente irrelevante.
• No es Igualdad Terapéutica
• No es Intercambio Terapéutico
• No es Bioequivalencia
Equivalencia Terapéutica: definición
Equivalencia en la práctica clínica
• Evidencia de Equivalencia
Ensayos directos de Equivalencia
Ensayos directos de No-inferioridad
En muchos casos la equivalencia la vamos a estimar...
Med Clín (Barc) 2007;129(19):736-45.
Evidencia de equivalencia terapéutica
Páginas 31 – 37 Cuaderno Apuntes
Ensayos directos de superioridad, estadísticamente significativos,
pero no importantes clínicamente
Escitalopram
• Definir relevancia clínica
• IC95% por debajo de lo definido como relevante
Fondaparinux
- Ha demostrado una eficacia superior a enoxaparina, en la variable intermedia de prevención de procesos tromboembólicos venográficos (NNT: 15).
- En eventos flebográficos proximales, produce una disminución absoluta del riesgo de 1,6 % ( NNT:64).
- Está por demostrar la eficacia preventiva en variables finales de relevancia clínica, como tromboembolismo clínico y mortalidad.
- Equivalente terapéutico
Ensayos directos de superioridad, estadísticamente significativos,
pero en variables intermedias
Turpie AG, Eriksson BI, Lassen MR, Bauer KA. A meta-analysis of fondaparinux versus enosaparin in the prevention of venous thromboembolism after major orthopaeduc surgery. J South Orthop Assoc 2002;11:182-8.
Ensayos que no resultan significativos estadísticamente
• Conceptualmente es erróneo: Todo es diferente si hay muestra suficiente
• Ocurre si:
muestra pequeña (poder insuficiente)
diferencias menores de lo esperado
dispersión datos
subgrupos de pacientes
La ausencia de diferencia no es evidencia de
equivalencia
Altman DG. BMJ 1995; 311; 485.
Ensayo Clínico Referencia, duración
Medida de resultados
Tiempo de eval.
Resultados P
Atosiban Referencia
Moutquin 2000 (n=247) Ritodrina 18 h Mujeres no parto 48h 48 h 84,9% 86,8% Ns
French/Austr 2001 (n=241) Salbutamol 48h Mujeres no parto 48h 48 h 93,3% 95,0% Ns
European 2001(n=245) Terbutalina 18h Mujeres no parto 48h 48 h 86,1% 85,3% Ns
p>0.05
Atosiban vs. agonistas beta-2
0204060
RAR
Etanercept+MTX (Weimblatl 1999) 35,65 (21,60-49,70)
Adalimunab+MTX (ARMADA) 45,70 (31,80-59,60)
Infliximab +MTX (Maini 1999) 21,70(11,20-32,30)
• Poblaciones comparables, misma indicación
• Respuesta del comparador en cada ensayo similar (IC95% superponibles)
• Comparación resultados (IC95% superponibles)
Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común
Anti-TNF en artritis reumatoide
Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común
Anti-TNF en artritis reumatoideScandinavian Journal of Rheumatology 2007; 36, (6): 411 - 417
- Ensayos frente a comparadores diferentes- Mismo ensayo con varios grupos control
• Equivalencia
MoxifloxacinoNº/Total (%)
Comparador (amox, claritro, cefuroxima)Nº/Total (%)
IC95%
Respuesta Clínica 310/354 (87.6) 312/376 (83.0) -0.7, 9.5
GemifloxacinoNº/Total (%)
Comparador (claritromicina)Nº/Total (%)
IC95%
Respuesta Clínica 183/214 (85.4) 190/224 (84.6) -6.0, 7.3
0- 5- 10 105
• Resultados con sentido clínico
• Eficacia de cada comparador en otros estudios
• Solapamiento de IC95% para las mismas variables
Antibióticos y exacerbaciones EPOC
¿Qué evidencia de equivalencia nos dan estos ensayos?¿es la misma para todos?
Estudios observacionales
Estudios Equivalencia
Estudios No-Inferioridad
Estudios de superioridad sin relevancia
Estudios de superioridad sin significación
Distintos estudios frente al mismo comparador
Distintos estudios frente a diferentes comparadores
Evidencia de equivalencia terapéutica
Niveles de EvidenciaEvidencia 1 ECAs directos de equivalencia y de No-inferioridad
Estimación
2 ECAs directos de superioridad sin relevancia clínica
3 ECAs directos de superioridad sin significación estadística
4 ECAs indirectos. Comparación indirecta frente comparador común
5ECAs indirectos. Comparación indirecta frente comparadores diferentes
Estudios observacionales
Soporte Revisiones, GPC, recomendaciones, opinión expertos, juicio clínico
Evidencia de equivalencia terapéutica
Evidencia de equivalencia terapéutica
Soporte a niveles anteriores
2-4 Metanálisis principios activos de la misma clase que no muestra diferencias
Pasar a nivel 2 (estudios directos) o a nivel 4 (indirectos) aplicar calidad elevada
2-4 Revisiones sistemáticas Pasar a nivel 2 (estudios directos) o a nivel 4 (indirectos) aplicar calidad moderada
1-5 Revisiones de fuentes independientes Pasar al nivel en que se basa. Si no se explicita nivel 5
1-5 Fuentes elaboradas tipo DrugDex, UptoDate Pasar al nivel en que se basa. Si no se explicita nivel 5
1-5 PIT y Guías de Intercambio de otros centros Pasar al nivel en que se basa. Si no se explicita nivel 5
1-5 Editoriales (opinión de expertos) Pasar al nivel en que se basa. Si no se explicita nivel 5. Útil para aplicar grado basado en calidad
5 Metanálisis principios activos de la misma clase con test heterogeneicidad pasado
Pasar a nivel 5
5 GPC en que no se explicita preferencia por un principio activo
Pasar a nivel 5
Evidencia de equivalencia terapéutica
Evidencia de equivalencia terapéutica
Evidencia de equivalencia terapéutica
Evidencia de equivalencia terapéutica
Estatinas
Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común
Estatinas
Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común
Niveles de EvidenciaGrados EvidenciaCalidad elevada
Calidad moderada
Evidencia 1 Muy elevado Elevado
Estimación
2 Elevado Moderado
3 Moderado Bajo
4Bajo Muy bajo
5
Evidencia de equivalencia terapéutica
Nivel de Evidencia
Tenecteplase/Alteplase (infarto agudo de miocardio)
Darbopoetina/Eritropoyetina (anemia por IRC)
Peginterferón alfa 2a/alfa 2b (VHC g1)
Azitromicina/Claritromicina (infección respiratoria)
Fondaparinux/Enoxaparina (profilaxis tromboembolismo)
Darbepoetina/Eritropoyetina (anemia por quimioterapia)
Pegfilgrastim/Filgrastim (neutropenia)
Ganciclovir/Valganciclovir (prevención inf. CMV trasplante)
Adalimumab/Etanercept (artritis reumatoide adulto)
Escitalopram/Citalopram (Depresión Mayor)
Doxo liposomal / Doxo liposomal pegilada(cáncer de mama metastásico)
Emtricitabina/Lamivudina (Infección HIV)
Ranibizumab / Bevacizumab (DMAE)
Epoetina β pegilada / Epoetina (IRC)
1 2 3 4 5
1
2
2
1 1
4
2
2
1
3
1 1 1
2
2
3 10
4
Evidencia de equivalencia terapéutica
• Ejemplos
Grado de evidencia
Tenecteplase/Alteplase (infarto agudo de miocardio) Muy elevado
Darbopoetina/Eritropoyetina (anemia por IRC) Muy elevado
Peginterferón alfa 2a/alfa 2b (VHC g1) Moderado
Azitromicina/Claritromicina (infección respiratoria) Elevado
Fondaparinux/Enoxaparina (profilaxis tromboembolismo) Elevado
Darbepoetina/Eritropoyetina (anemia por quimioterapia) Moderado
Pegfilgrastim/Filgrastim (neutropenia) Muy elevado
Ganciclovir/Valganciclovir (prevención inf. CMV trasplante) Muy elevado
Adalimumab/Etanercept (artritis reumatoide adulto) Moderado
Escitalopram/Citalopram (Depresión Mayor) Muy elevado
Doxo liposomal / Doxo liposomal pegilada(cáncer de mama metastásico) Bajo
Emtricitabina/Lamivudina (Infección HIV) Muy elevado
Ranibizumab / Bevacizumab (DMAE) Bajo
Epoetina β pegilada / Epoetina (IRC) Muy elevado
• Ejemplos
Evidencia de equivalencia terapéutica
Evidencia
Bajo; 14%Moderado;
21%
Elevado; 15%
Muy elevado;
50%
Nivel de Evidencia
Grado de Evidencia
Estimación• Ejemplos
Evidencia de equivalencia terapéutica
En resumen… ¿para qué sirve todo esto?
… tan importante es determinar ventaja comparativa como
ausencia de valor añadido…
… definir equivalentes terapéuticos facilita el posicionamiento de
los fármacos en guías terapéuticas y GPC…
… disponer de una clasificación de niveles de equivalencia
permite conocer el grado de evidencia de cada definición de
equivalentes terapéuticos…
… definir equivalentes terapéuticos tiene implicaciones en
gestión económica: Medicamentos Homólogos…
Muchas gracias