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Dr. Marino Costa Bauer Ministro de Salud

Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco

Vice-Ministro de Salud

Dr. Carlos Carrillo Parodi Jefe del Instituto Nacional de Salud

BIga. Edi Higuchi, Dr. Adolfo Tirado, Ec. Salomón Gámez

Sub Jefes del Instituto Nacional de Salud

Dra. Juana Antigoni Pérez Directora General del Centro Nacional de Laboratorios en Salud Pública

Dra. Nelly Baiocchi Ureta

Directora General del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición

Dr. Alfonso Zavaleta Martinez - Vargas Director General del Centro Nacional de Control de Calidad

Dra. Ana María Espinoza Silva

Directora General del Centro Nacional de Producción de Biológicos

Dr. Luis Santa María Juárez Jefe del Programa de Complementación Alimentaria

para Grupos en Mayor Riesgo (PACFO)

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@ Copyright, Agosto 1998 INS-PERU @ Esta publicación puede ser reproducida para fines de difusión citando la fuente de origen.

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En la ciudad del Cusco, los días 17 y 18 de mayo de 1998, se realizó la reunión de trabajo sobre fiebre amarilla, la misma que tuvo como tema principal, la prevención y control de la fiebre amarilla en el Perú y contó con la participación de los coordinadores técnicos del Programa de Control de Malaria y Otras enfermedades metaxénicas, Epidemiólogos y responsables de laboratorio de las Direcciones de Salud de Amazonas, Ayacucho, Cusco, Loreto, Madre de Dios, Junín, Jaén, Huánuco, Pasco, San Martín, y Puno. Con presencia de los Sres. Directores de las Direcciones de Salud de Amazonas, Dr. Luis Mejía; DS Loreto, Dr. Carlos Calampa del Aguila, DS Huánuco, Dra. Ana María Morales; DS Puno, Dr. Eloy Henriquez, DS Cusco, Dr. Carlos Gonzales Campana; DS Madre de Dios Dr. Hermógenes Mormontoy; DS San Martín, Dr. Miguel Vela; DS Ucayalí, Dr. Willy Lora Zevallos; las direcciones nacionales del Ministerio de Salud, del Programa Ampliado de Inmunizaciones; Lic. Enf. Miriam Strull de Sánchez; Instituto Nacional de Salud, Dr. Cesár Cabezas Sánchez, Oficina General de EpidemiologÍa, Dr. Percy Minaya León; Dirección General de Salud de las Personas, Dr. Eduardo Zarate Cárdenas, Dirección General de Salud Ambiental, Dra. Rocío Espinoza Laín, Dra. Carmen Gastañaga Ruiz; Dirección del Programa Nacional de Control de Malaria-OEM, Dr. Daniel Neyra Escalante; Equipo Técnico de Dirección Nacional PCMOEM, Lic. Enf. Yeni Herrera, Hurtado, Lic. Enf., Delia Muñoz Cope; representantes del Proyecto VIGIA, Dra. Luz Esther Vásquez, Dra. Betsy Moscoso; Dr. Enrique Marroquín, OPS/OMS Representación Perú, Dr. Elmer Escobar Arce, Dr. Ariel Depetris; Experto OPS invitado, Dr. Jorge Boschell Samper; en calidad de expertos en relación a la prevención y control de la fiebre amarilla.

Luego de evaluada la situación operacional y epidemiológica de este daño en el Perú correspondiente al período 1995-1997, los participantes hicieron la siguiente declaración.

Reafirmar la necesidad y compromiso de alcanzar el control definitivo de la fiebre amarilla en el Perú, como parte del control integral de las enfermedades emergentes y reemergentes de importancia en la salud pública de nuestro país en concordancia con

los lineamientos de política del Sector Salud. 1995-2000 del Ministerio de Salud, estableciendo la vigencia del instrumento normativo "Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la fiebre amarilla en el Perú", el cual deberá ser ajustado a la situación epidemiológica y condiciones locales por las instancias correspondientes.

Que la prevención es la estrategia principal para el control de la fiebre amarilla y dentro de ellas, la vacunación antiaman1ica permitirá reducir el riesgo de morbi-mortalidad, por lo que necesita culminar en el corto plazo la inmunización total de las poblaciones en

áreas endémicas de este daño en el país.

Alertar sobre el riesgo potencial de urbanización de la fiebre amarilla el cual debe ser evitado a través del desarrollo de un eje estratégico de prevención constituidos por la vigilancia y control vectorial mediante acciones de saneamiento ambiental y

ordenamiento del medio.

Que la implementación de estrategias de control de la Fiebre Amarilla y otras enfermedades emergentes y reemergentes requieren en el corto plazo de la decidida participación e integración de esfuerzos de las Direcciones Generales del Ministerio de

Salud, Instituto Nacional de Salud, Direcciones de Salud afectadas por este daño, organismos cooperante s y otros sectores e Instituciones.

Estos retos exigen ser enfrentados con decisión política y técnica, con un renovado enfoque de gerencia y de integración operativa de servicios de salud, en el marco de

REUNION NACIONAL DE TRABAJO SOBRE PREVENCION Y CONTROL DE FIEBRE AMARILLA EN PERU

Cusco 17-18 de Mayo de 1998.

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los proceso de descentralización, modernización y reforma del Sector, con la finalidad de alcanzar un mayor impacto en el control de estos daños.

El Ministerio de Salud, reafirma su función rectora en materia de salud en todo el ámbito nacional, por lo que insta al Instituto Peruano de Seguridad Social, Sanidad de Fuerzas Armadas-Policiales y al sector privado a acompañar el proceso de ejecución de las

acciones destinadas al control definitivo de este daño. Por lo Referido, Acordaron:

Consolidar el Plan Nacional de Vacunación Antiaman1ica 1998 en un plazo no mayor de 30 días. El documento técnico se definirá con participación conjunta de las Direcciones Generales de Salud de las áreas endémicas de transmisión de Fiebre

Amarilla y fronterizas bajo responsabilidad técnico-operativa del Programa Ampliado de Inmunizaciones con apoyo técnico conjunto del Programa Nacional de Control de Malaria-OEM, Dirección General de Epidemiología y en coordinación con la Oficina General de Cooperación y Financiamiento Externo. El Plan Nacional de Vacunación Antiamarílica 1998, incorporará la programación de acciones e intervenciones de inmunización en áreas fronterizas de nuestro país.

Consolidar el Plan Nacional Integrado de 1998, de Control de Aedes aegypti, Prevención y Control del Dengue, Dengue Hemorrágico, y fiebre amarilla urbana, en un lapso no mayor de 30 días. El documento técnico se consolidará con participación

conjunta de las Direcciones Generales de Salud de las áreas endémicas de transmisión de dengue-fiebre amarilla, bajo responsabilidad, técnico operativa del Programa Nacional de Control de Malaria-OEM y participación conjunta de la Dirección General de Epidemiología y Dirección General de Salud Ambiental.

El Instituto Nacional de Salud en coordinación con las Direcciones de Salud de áreas endémicas de transmisión de fiebre amarilla, programará e implementará el Plan de Capacitación e implementación de Pruebas de Laboratorio (IgM) para la vigilancia y

diagnóstico de fiebre amarilla según disponibilidad. Programar el implementar el Plan de Apoyo a la Gestión 1998 para Direcciones de Salud en áreas endémicas de transmisión de fiebre amarilla en coordinación directa con las DISSA bajo responsabilidad técnico operativa de la Oficina General de

Epidemiología y participación de las instancias nacionales.

Revisar y actualizar las definiciones epidemiológicas operativas y sistema de información para el control de la fiebre amarilla, conjuntamente con el programa Ampliado de Inmunizaciones, Oficina General de Epidemiología, Instituto Nacional de

Salud, Dirección General de Salud Ambiental y el Programa Nacional de Control de Malaria-OEM en concordancia con las recomendaciones técnicas de los grupos de trabajo los cuales se difundirán en Directivas Nacionales para su implentación y aplicación.

Fortalecer la implementación de las estrategias recomendadas por los grupos de trabajo a fin de elevar la eficiencia y el impacto de las intervenciones que las direcciones de Salud efectúan en el control de la fiebre amarilla.

Los acuerdos de trabajo serán monitorizados y evaluados para su cumplimiento dentro de los plazos establecidos a través de la Dirección General de Salud de las Personas, quién coordinará con las Direcciones Generales del Nivel Central y las Direcciones

Departamentales el cumplimiento de éstos.

La Dirección General de Salud de las Personas y la Dirección del Programa Nacional de Control de Malaria-OEM, expresa su agradecimiento a las Direcciones Generales, participantes del evento y a la Dirección General de la DS Cusco y Equipo Técnico de

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Gestión Departamental por el Apoyo brindado durante la organización y ejecución del evento que hoy culmina exitosamente.

Así mismo, para evaluar el logro de los acuerdos se realizó un diagnóstico de los recursos humanos y materiales para el diagnóstico y actividades entomológicas de fiebre amarilla.

Al recibir información sobre probables brotes de tifus en diferentes comunidades del Cusco, se envía un Grupo de Intervención Rápida (GlR) a la zona, entre el 3 y 8 de abril del presente año, con los siguientes objetivos:

Obtener muestras de sangre de posibles casos, para su diagnóstico y confirmación etiológica.

Supervisar el procedimiento de fumigación en las zonas intervenidas. Evaluar los posibles factores de riesgo involucrados en el brote epidémico.

RESULTADOS:

Se evaluó 29 sueros (Ccatcca y Ocongate) por Inmunoperoxidasa en el Laboratorio Regional Cusco, dando como resultado 15 positivos (51.7%). Al mismo tiempo se capacitó en el desarrollo de la prueba, al personal del Laboratorio Regional Cusco

Fumigación: ésta acción se ha venido cumpliendo sin asesoramiento profesional, de tal forma que las autoridades de salud la aplican en 2 formas, de acuerdo a la dosis: a) Las recomendadas por el fabricante, sólo cuando cuentan con cantidades suficientes. b) Diluida cuatro veces, cuando cuentan con cantidades insuficientes y tienen que cubrir

grandes áreas, y que es en la mayoría de las veces, lo que induciría a resistencia en los piojos

Por otro lado, se desarrolló una prueba de sensibilidad al insecticida Actelid @ dando como

resultado que a la dosis que normalmente usan en la población (cuatro veces diluída) no tiene

BROTE DE TIFUS EXANTEMATICO

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efecto alguno en los piojos; mientras que la dosis indicada por el fabricante tiene sólo 30% de letalidad en los piojos a las 24 horas.

Se analizó los factores de riesgo involucrados en los brotes y se estima que los principales sean:

a) La migración de pobladores desde una zona endémica a otra no endémica, debido al

comercio de lana y alpaca, b) Costumbres de los pobladores cuando fallece una persona, existe una manejo

inadecuado de las prendas del difunto. c) Aparición de tifus recurrente.

En el brote de tos ferina se tuvo dos etapas, una que comprende las acciones realizadas por la Dirección de Salud de Jaén que se presenta en forma de informe que fue presentado al INS y la segunda que comprende las acciones realizadas por el INS, para apoyar en la confirmación de los casos. Informe del brote epidemiológico de casos probables de tos ferina-Colasay. Antecedentes En la semana Nº 19, aparecieron los primeros casos de tos ferina en población pre-escolar y escolar, resultando muy difícil establecer el nexo epidemiológico con algún caso probable o confirmado de tos ferina que haya dado origen al brote. La notificación inoportuna y el constante movimiento de la población a otras localidades por asuntos comerciales, como a Chunchuquillo, dificultaron la investigación de la fuente de contagio. En la semana Nº 22 se presentó el mayor número de casos (18), declinando en la semana Nº 23 con solo 06 casos. El grupo de edad más afectado fue de 5 a 14 años con el 78% y el menos afectado el de menores de 1 año con 4.8%. Sobre el estado vacunal no se tiene información real debido a que los padres, en su gran mayoría, no cuentan con los carnets respectivos.

BROTE DE TOS FERINA

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Objetivos El personal del INS, se constituyó en la zona con los siguientes objetivos:

Toma de muestras sanguíneas de los casos probables. Apoyar en la continuación de casos. Realizar acciones de capacitación en obtención y envío de muestras para tos ferina.

ACTIVIDADES REALIZADAS * Por la Dirección de Salud

Vacunación a susceptibles y dosis adicional a menores de 5 años al 100% de la población problema.

Suministro de antibiótico (Eritromicina), priorizando los casos agudos con inicio de cuadro clínico menor de 48 horas.

Educación sanitaria a la población dando a conocer las medidas de prevención y control de la enfermedad.

Obtención de 02 muestras de hisopado nasofaringeo para confirmación diagnóstica por inmunofluorescencia por el Instituto Nacional de Salud.

Coordinación para realizar vacunación de bloqueo en localidades vecinas a la zona problema.

* Por el Instituto Nacional de Salud:

Se capacitó al personal del laboratorio de la Dirección de Salud de Jaén - Chachapoyas en la obtención de muestras para el diagnóstico de tos ferina, en los procedimientos de preparación de medio de cultivo, obtención de muestra para cultivo, inmunofluorescencia y envío de las muestras.

Se obtuvo muestras de las localidades de Balsahuayco y Fila Alta en el distrito de Jaén. Se realizó la visita a centros educativos en estas zonas para la búsqueda activa de pacientes con antecedentes de haber tenido cuadros de tos espasmódica. En Balsahuayco se tomaron muestras en pacientes de un colegio primario y en Fila Alta en un Jardín de infantes.

Se dejó material para la obtención de muestras (medios de cultivo, fichas clínico epidemiológicas e hisopos de alginato de calcio) en el laboratorio de Referencia de Jaén. Se dejó copia del manual de Diagnóstico de Pertussis preparado por el Laboratorio de Bacteriología Especial.

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Se recepcionó muestras de los pacientes de la localidad de Vista Alegre, distrito de

Colasay y de Potrero Grande en el Distrito de San José Lourdes, que corresponde al Centro de Salud de San Ignacio.

Se obtuvo información sobre el brote de tos ferina ocurrida en la localidad de Vista Alegre en Colasay, proporcionada por la Oficina de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección de Salud de Jaén.

Chachapoyas:

Se capacitó al personal del laboratorio de la Dirección de Salud de Chachapoyas en la preparación de medios, obtención de muestras de hisopado nasofaringeo y envío para el diagnóstico de tos ferina por cultivo e inmunofluorescencia. Se dejó una copia del manual de diagnóstico de laboratorio de tos ferina.

Se obtuvo muestras de la localidad de Montevideo en el distrito de Montevideo, ubicado a 4 horas de la ciudad de Chachapoyas en el camino a Leymebamba, donde se había producido un brote que afectaba a aproximadamente 40 niños de la comunidad.

No se pudo dejar material en Chachapoyas debido a que se utilizó en la obtención de

muestras de los casos de Montevideo. RESULTADOS

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CONCLUSIONES

En la Dirección de Salud de Jaén, se presentó un total de 42 casos probables de tos ferina, de los cuales 8 fueron confirmados por IFD.

La localidad problema corresponde a área rural y presenta brotes de tos ferina en comunidades de difícil acceso con problemas en la vacunación cuyas razones pueden ser varias: falta de cobertura, falla en la supervisión, variabilidad en la eficacia de la vacuna, cadena de frío, razones religiosas-culturales.

El grupo etáreo afectado comprende niños menores de 1 año, pero también afecta a pacientes de otras edades, sobre todo entre 1 a 14 años, con cuadros clínicos, que en algunos casos, no son muy típicos.

El estado de vacunación de la población es poco fidedigna debido a que las familias no conservan el carnet de vacunación.

El antibiótico utilizado para el tratamiento de los casos con la finalidad de disminuir el periodo de contagiosidad fue la eritromicina. Dicho antibiótico se obtuvo de la DISREMID y del Seguro del Escolar, aunque no se comprobó su eficacia.

SUGERENCIAS

Fortalecer al Laboratorio Referencial de la Dirección de Salud de Jaén - Chachapoyas, mediante la capacitación del personal en obtención de muestras de hisopado nasofaríngeo, cultivo de Bordetella y diagnóstico por inmunofluorescencia. Suministro de materiales e msumos.

Realizar estudios de sensibilidad del antibiótico, debido a la probable aparición de cepas resistentes.

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GIR HUANUCO y TINGO MARIA (22 de Mayo de 1998)

La División de Entomología, tiene programado dentro del Plan Operativo 1998 la realización del Proyecto "Actualización del Mapa Entomológico del Perú". Iniciando el estudio en Huánuco, y Tingo María por ser una zona de alta transmisión de enfermedades metaxénicas. Además de ser un punto estratégico para detectar anofelinos en nuevas zonas de distribución. Razón por la que en el mes de Mayo se ha enviado un grupo de intervención rápida con los siguientes objetivos: OBJETIVOS:

Actualizar la zona de distribución de Anopheles y otros vectores de enfermedades en la Dirección de Salud Huánuco. Recopilación bibliográfica de encuestas e identificaciones entomológicas previas.

RESULTADOS: Huánuco

Las muestras entomológicas que se han recopilado de Huánuco - Lab. Regional. están siendo procesadas en el Laboratorio de Entomología -INS, y corresponden a los años 1997 y 1998. Tingo María

Se pudo obtener información restrospectiva de la UTES Tingo María, concerniente a localidades infestadas con Aedes aegypti, Lutzomyia, y Anopheles (Ver anexo 01).

Asimismo, se hizo pezquiza larvaria y colecta de adultos en las localidades Naranjillo y Afilador, colectándose Anopheles rangeli (en refugio animal). CONCLUSIONES:

La recopilación bibliográfica que se hizo en Huánuco, reportó: Lutzomyia serrana, Lu. nevesi, Lu. tuberculata, Lu. sinuosa. Lu. octavioi. Lu. rotundipennis, Lu. sherlocki y Br. galindoi.

Además de 2 especies nuevas para el Género Lutzomyia: Lutzomyia monzonensis y Lutzomyia gonzaloi (identificado y reportado por el Grupo de Medicina Tropical UPCH).

En los Informes de Vigilancia Entomológica. Primer Trimestre 1998. Tingo María correspondiente al Gén. Anopheles, se reporta:

Anopheles evansae Anopheles dunhami Anopheles rangeli Anopheles oswaldoi

INFORME DEL VIAJE A LA CIUDAD DE HUANUCO Y TINGO MARIA PARA LA ACTUALIZACION

DEL MAPA ENTOMOLOGICO

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En 1989, en los informes de Vigilancia Entomológica de Aedes aegypti, en Tingo María, se describe su presencia en 22 localidades. En cambio en el primer trimestre del presente año, solo se describía este vector en 16 localidades. Sin embargo en la actualidad se reporta en más de 50 localidades de Tingo María.

En lo referente a Lutzomyia, Tingo María tiene reportado la presencia de: Lutzomyia odax. Lutzomyia sinuosa, Lutzomyia sp. (Especies identificadas por la U.N.M.S.M.)

Participantes: Blgo. Miriarn Palomino Salcedo Blgo. Jorge Valle Toledo

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División de bacteriología Laboratorio de bacteriología especial

Reporte de muestras enviadas para diagnostico de tos ferina. 1998.

En los meses de enero, febrero, marzo y abril el INS a través de su Laboratorio de bacteriología especial ha recepcionado un total de 176 muestras para estudio de tos ferina de las cuales en enero la positividad fue de 0%, febrero 15.38%, marzo 12.63% y Abril 40%. Todas las muestras fueron estudiadas a través de inmunofluorescencia directa (IFD), cuya sensibilidad y especificidad son aceptables.

Es preciso recordar que la toma de la muestra y el transporte al laboratorio condicionan la efectividad del laboratorio para la detección o cultivo de Bordetella

RESULTADO DE LOS LABORATORIOS DE REFERENCIA NACIONAL. INS.

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División de Micología: Laboratorio de Micología Superficial. Resultados de muestras traídas por el GIR Ica

Grupo de Intervención Rápida (GIR) de lea, que estuvo conformado por el Dr. Alfredo Guillén y la Sra. Tec. Sonia Medina, quienes tomaron muestras en el C.S. de Acumayo y el hospital regional de lea. Los resultados fueron los siguientes División de Bacteriología

En los laboratorios de bacteriología especial y el laboratorio de Biología Molecular se han procesado entre el 7 y 26 de mayo del presente año, 7 muestras procedentes de la provincia de Urubamba, los que fueron enviados por el laboratorio Regional del Cusco, para el estudio de Bartonella baciliformis. Realizado los procedimientos, los resultados fueron:

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Apurímac

En la semana 14 y 15 se tuvo 6 casos confirmados de hepatitis B, 3 casos de Cólera, 2 de Salmonela, además se reportó un caso de hongos superficiales. Como se sabe Abancay (capital de Apurimac), es una zona endémica de Hepatitis B. San Martín

En la semana epidemiológica 13 se confirmó 5 casos de hepatitis viral de tipo B por el método de Elisa, así como 4 casos de Cólera por cultivo de Vibrio cholerae.

En la semana 14 se confirmó 9 casos de hepatitis B, 15 casos de cólera y 6 casos de salmonellosis.

En la semana 15 se confirmó 4 casos de hepatitis B y 17 casos de Cólera Piura

Entre las semanas 14 y 19 se han confirmado en esta Dirección de Salud 1 caso de leptospira, 140 de cólera, 355 casos de malaria por falciparum y 24 casos de enteroparásitos, además de 7 exámenes positivos para contaminantes bacterianos en alimentos. Junín

De la Dirección de salud de Junín, hemos recibido, los resultados de laboratorio, correspondientes al 1 er. Trimestre de 1998. reportando 188 casos de cólera en ese período, confirmado por cultivo, 5 casos de Shigella, 1 de Salmonella y dos cultivos positivos para neumococo.

En el mes de Abril se tuvo 49 casos confirmados de Vibrio cholerae, 01 de Shigella, 01 de Salmonella, 01 de Neumococo y 02 casos de Leishmania

En el área de Micología, se ha obtenido información de los resultados obtenidos en el Hospital Regional Docente "Las Mercedes", durante los años de 1997 y 1998.

RESULTADOS DE LOS LABORATORIOS DE REFERENCIA REGIONAL

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Madre de Dios

En esta Dirección de salud se tuvo un reporte de enero a Abril de 1998. confirmando 8 casos de Shigella, 01 caso de Salmonella , en un período de 04 meses. Loreto

Tenemos que desde enero al 07 de mayo de 1998, se han confirmado 54 casos de Vibrio cholerae, las unidades notificantes de casos confirmados fueron el laboratorio referencial de la Dirección de salud, el Hospital Regional de Loreto y el Hospital de Apoyo de Iquitos. Ucayali

Tenemos resultados del mes de Abril donde, se obtuvieron, 7 casos de Vibrio cholerae, 6 de E.coli 0157-H7, 01 de Shigella sp, 05 de Salmonella sp,. Lambayeque

En el año de 1997 se encontraron 06 casos confinnados de rabia canina, de los cuales 1 se presentó en el mes de Marzo, 04 en el mes de Abril y O 1 en el mes de Mayo. Además se tuvo casos de Malaria y Leishmaniasis (Ver cuadros):

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SRS. TUMBES

Durante los meses de marzo y abril se ha realizado diagnóstico de Dengue con el apoyo y asesoramiento de la División de Virología del Instituto Nacional de Salud. utilizando la Prueba ELISA de captura IgM.

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Además en el mes de marzo se confirmaron por cultivo 151 casos de Vibrio cholerae.

de los cuales 138 fueron Ogawa, además 03 casos de Shigella flexneri, 31 casos de Salmonella y 148 casos de E.Coli enteropatógena. todos por cultivo. Lima Sur.

Del 22 de marzo de 1998 al 25 de Abril de 1998, la Red de Laboratorios de Lima Sur, ha confirmado 672 casos de Cólera más 26 casos de Vibrio parahaemolyticus, de los 672, 14 fueron identificados como Ogawa, y 8 como NO 01; además 44 casos de Salmonella sp. 03 casos de E.Coli 0157-H7 y 5 casos de Shigella sp..

El Hospital Materno Infantil San José, de enero al 02 de Mayo de 1998, reportó la confirmación de 635 Casos de Vibrio Cholerae, 02 de Shigella sp, 17 casos de E. Coli y 15 casos de Salmonella sp

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ANTECEDENTES

La malaria en el mundo y particularmente en el Perú ha pasado de una estrategia de erradicación a una estrategia de control debido a diversos factores, técnicos, económicos, etiológicos, sociales y políticos.

El resurgimiento de las enfermedades transmisibles emergentes como la malaria, nos obliga a diseñar intervenciones fundamentales preventivas de control integrado en el reservorio humano y el vector.

En el vector resulta de mayor impacto reducir obstensiblemente sus poblaciones a fin de disminuir los riesgos de transmisión ante la eventualidad de existir reservorios humanos efectivos.

Esta reducción vectorial es más efectiva si se hace en su fase acuática, de manera que estudios que contribuyan a lograr ese objetivo serán de utilidad para preservar de enfermar y morir a la población.

Se conoce con certeza que el Themephos insecticida Aegypti, es de baja toxicidad al ser humano (DLSO 8.6 KgxKg peso) y usado a la dosificación indicada para el control larvario, prácticamente es inocuo (1 gr. i.a./1000 It.).

La problemática que ocasiona la enfermedad de la malaria en la población de la región Grau, fue motivo para realizar el siguiente estudio mancomunado de orden interinstitucional entre la Sub Región de Salud de Piura a través del Programa de Control de la Malaria y OEM y la comunidad campesina San Juan Bautista de Catacaos. LOCALIZACIÓN

La investigación se realizó en pozas de arroz ubicadas en el distrito de San Juan de Catacaos durante el período de Mayo a Julio de 1995. OBJETIVO

Reducir el indice larvario mediante la aplicación de Temephos al 1 % granulado a la dosis de 0.2 gr. i.a. por m2 mediante la "Técnica de Minas". TIPO DE INVESTIGACIÓN

Aplicada de campo de tipo experimental. METODOLOGÍA

La experiencia se desarrollo con la población larvaria anofelínica que cumple su ciclo biológico en criaderos artificiales "pozas de arroz" seleccionados con características y densidad larvaria similares y con dimensiones variables dentro del hectareage cultivado.

Se establecen y seleccionan diez hectáreas de "pozas de arroz" y de las cuales cinco fueron para control y cinco para ser intervenidas con Temephos al 1 % granulado que no tenían

USO DEL THEMEPHOS EN EL CONTROL LARVARIO DE LA FAUNA ANOFELINA*

* Tec. Lab. Alberto Boyer Merino (Laboratorio Referencial de Piura); Dr. Luis Miguel León García (Asesor).

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conexión entre ellas, disponiéndose mediante la "Técnica de Minas", las estacas preparadas con el larvicida cada ocho metros entre estaca y estaca.

Determinadas las "pozas de arroz" como primer paso, se obtuvieron los índices larvarios pre inicio a la aplicación del larvicida.

Estos índices larvarios se obtuvieron midiendo el número de larvas por cada cien mues¬tras de agua tomadas mediante la técnica del cucharoneo.

La "Técnica de Minas" consiste en empacar 15 gr. del producto en gasa de uso medicinal y ésta a su vez fijarla en una estaca de madera de 0.30 m. en su posición media.

Luego la estaca se fija en la superficie del fondo de la poza de manera que la bolsa con el producto queda sumergida en el límite del primer tercio a partir del fondo. La distancia entre cada estaca es de 8 m.

Se hizó una medición inicial basal del índice larvario en las pozas control (no intervenidas) y las intervenidas. Se realizaron seis (6) mediciones evaluativas en períodos de 24, 48 Y 72 horas; y a los 07, 15 Y 30 días. RESULTADOS

En las pozas intervenidas de índices larvarios de 26.19, disminuye a 1.5 a las 24 horas; a 2.00 a las 48 horas y 1.95 a las 72 horas, a 1.5 a los 7 días, 0.00 a los 15 días y 0.30 a los 30 días.

Observando los resultados obtenidos en ambas pozas y en el mismo período se puede afirmar que ha existido efecto larvicida del insecticida que se utilizo (Temephos 1 %) en concentración de 0.2 gr./m2 de ingrediente activo, mediante la tecnica de colocación de minas.

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El virus de la hepatitis A, es un virus ARN de cadena simple, perteneciente a la familia Picornaviridae, género Heparnavirus. En su cápside se encuentran cuatro polipéptidos (VP1 a VP4). Se transmite por vía fecal-oral, bien sea de persona a persona(la forma más común) o en epidemias originadas del agua o los alimentos, difundiéndose rápidamente si las condiciones higiénicas son inadecuadas. La mayoría de las infecciones se adquieren antes de los 10 años de edad. El período de transmisibilidad va desde unas dos semanas antes hasta una semana después del comienzo de la enfermedad.

La mayoría de las infecciones por el virus de la hepatitis A son asintomáticas. La proporción de casos con ictericia aumenta con la edad. El comienzo de la fase preictérica suele ser súbito y a menudo se acompaña de fiebre, cefalea, malestar general, náuseas y astenia. La fase ictérica con coluria y acolia suele durar una a cuatro semanas, después de las cuales ocurre una recuperación completa. En cuanto al curso serológico no es posible detectar antígenos circulantes en sangre porque la viremia es pequeña y fugaz. En cambio son abundantes en la materia fecal en donde se pueden detectar durante la segunda mitad del período de incubación y en los primeros días de la fase sintomática., coincidiendo con el período de transmisibilidad.

El diagnóstico serológico de la infección aguda se hace por la aparición de anti VHA IgM, al declinar los títulos de éstos, aumentan los de IgG, en forma indefinida.

La inmunoprofilaxis puede ser pasiva o activa. La pasiva se realiza con la aplicación de inmunoglobulina estándar (ISO) a dosis de 0.02 MI/Kg. Esta indicada para los niños, embarazadas, ancianos y el personal de guarderías infantiles en contacto con un caso agudo. Para la activa se dispone de una vacuna de virus inactivados que se aplica 3 dosis de 1 mI. 0-1-6 meses, 1M. Es segura y efectiva. Se estima que persisten títulos protectores >300 mU/ml. Mínimo durante 10 años.

Durante los meses de enero a mayo del presente año se incrementaron los casos de hepatitis viral A. Debido probablemente a la elevada temperatura y condiciones de saneamiento inadecuado reforzado por el fenómeno de El Niño. En este período, el laboratorio de hepatitis y enterovirus, recibió 84 muestras séricas para diagnóstico de hepatitis viral A aguda en niños y jóvenes menores de 15 años de edad provenientes de las diferentes zonas del país.

Las muestras se analizaron para la detección de anticuerpos tipo IgM (anti HAV IgM) marcador serológico de selección para este diagnóstico mediante la prueba ELISA de captura y la prueba de inmunoensayo enzimático por micropartículas (MEIA) mediante el sistema IMX, altamente sensibles y específicas garantizando de esta manera la confiabilidad de los resultados obtenidos. Resultados

CONFIRMACION DE CASOS DE HEPATITIS VIRAL A1

1 Blga Magna Suárez Jara, Blga. Dania Romero Cabezas. Dr. Armando Huamán Naula Laboratorio de Hepatitis y enterovirus (División de Virología)

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Se debe considerar que las muestras enviadas por las regiones al INS para este diagnóstico es a solicitud del profesional de la salud tratante y en la mayoría de los casos se presenta de manera anictérica, confundiéndose muchas veces con otras enfermedades ya que la recuperación es rápida y no evoluciona a la cronicidad.

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El tifus epidémico, también se conoce como tifus transmitidos por piojos o tifus exantemático, tabardillo, fiebre moteada o fiebre de las prisiones.

La enfermedad primaria fue distinguida de la fiebre tifoidea por Gerhard en 1836. En 1910, Brill describió una enfermedad similar al tifus pero más leve y no se relacionaba con piojos corporales. En 1934, Zinsser postuló su patogenia como tifus recidivante transmitido por piojos, posteriormente fue confirmado. ETIOLOGÍA

La Rickettsia prowazekii es el agente etiológico, bacteria que se comporta como pará¬sito intracelular obligado, el microorganismo es cocobacilar pero tiene características morfológicas inconstantes, su reproducción es por fisión binaria y se producen diplobacilos.

La coloración especial, Giemsa , aporta buena visualización, de los organismos en el citoplasma de las células. EPIDEMIOLOGÍA El tifus epidémico, es transmitido de una persona a otra por el piojo corporal (Pediculus humanus corporis). Se cree que el ciclo se inicia con un caso humano de tifus recidivante o con un caso recientemente introducido de tifus primario por piojos. El piojo se alimenta de una persona rickettsiémica infectada. El microorganismo infecta el tracto alimentario del piojo y produce gran número de microorganismos en sus heces aproximadamente en una semana. Casi siempre se requiere el contacto personal íntimo o con ropa para transmitir los piojos a otros. Cuando el piojo se alimenta de sangre, defeca. La irritación conduce al huésped a rascarse, contaminando así la herida de la picadura con heces del piojo. También podría ocurrir infección humana por inoculación de las mucosas con heces contaminadas del piojo. La Rickettsia prowazekii y el piojo no coexisten armoniosamente; el piojo muere por su infección (por obstrucción de su tracto alimentario) en 1-3 semanas y no transmite el microorganismo a su descendencia. Las condiciones humanas que estimulan la proliferación de los piojos son especialmente comunes durante el invierno y la guerra o los desastres naturales, (la ropa no se cambia, ocurre hacinamiento y el baño es poco frecuente). PATOGENIA Luego de la proliferación local en el sitio de la picadura del piojo, el microorganismo presumiblemente se extiende por vía hematógena. La Rickettsia prowazekii, como ocurre con la mayoría de las rickettsias, causa una vasculitis al infectar las células epiteliales de los capilares, las pequeñas arterias y las venas. El proceso produce depósito de fibrina y de plaquetas y luego oclusión del vaso. Ocurre infiltración perivascular con linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y leucocito s polimorfonucleares con necrosis franca del vaso o sin ella. La angeitis es más pronunciada en la piel, el corazón, el sistema nervioso central, el músculo esquelético y los riñones. Si la trombosis local es extensa, ocurre gangrena de la piel y/o las porciones distales de las extremidades. Los efectos de las toxinas de la Rickettsia se han demostrado en roedores, pero no está clara su relación con la enfermedad humana y los hallazgos anatomopatológicos.

TIFUS EPIDEMICO (EXANTEMATICO)*

* Dr. Annando Huamán Naula.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Luego de un período de incubación de alrededor de una semana, es característico un inicio brusco con cefalea intensa, escalosfrios, fiebre y mialgias. No hay escara como puerta de entrada. La fiebre aumenta rápidamente (38.5-39.5ºC), y se vuelve intermitente y pronto el paciente está postrado por la enfermedad. Comienza una erupción en los pliegues axilares y la región superior del tronco aproximadamente al quinto día de enfermedad y se extiende en forma centrífuga. Inicialmente la erupción consiste en máculas rosadas no confluentes que se borran con la presión. En varios días, la erupción se vuelve maculopapular, más oscura, petequial y confluente y afecta todo el cuerpo pero respeta el rostro, las palmas y las plantas. Algunas manifestaciones que aparecen con frecuencia variada son: tos no productiva con evidencia radiológica de infiltrados pulmonares, sordera y acúfenos. Se pueden hallar signos neurológicos que pueden variar desde meningismo, confusión o delirio hasta coma, aunque con baja frecuencia. EVOLUCIÓN En el tifus no tratado ni complicado, la fiebre desaparece en lisis luego de 2 semanas de enfermedad; la recuperación de las funciones mentales normales es rápida, pero la recuperación de la fuerza habitualmente requiere una convalescencia prolongada (2-3 meses). La mortalidad global es bastante variable, pero se ha comunicado un índice de hasta el 40% en condiciones adversas. LABORATORIO El diagnóstico confirmatorio se realiza por medio del laboratorio. Tradicionalmente se han usado las pruebas serológicas, las cuales son de valor cuando los títulos tienen aumentos significativos en muestras separadas por lo menos una semana. La más popular por lo asequible es la prueba de Weil Félix, que se basa en la reacción cruzada con varios serotipos de Proteus. A pesar de que es una prueba útil para estudios de tamizaje y eventualmente para el diagnóstico de algunas rickettsiosis, tiene sus limitaciones, porque no es discriminatoria entre ellas, no sirve para el diagnóstico de otras y puede tener reacciones falsas positivas en infecciones verdaderas por Proteus, leptospirosis, tularemia, etc. Además de tener sensibilidad y especificidad bajas. La inmunofluorescencia indirecta: Es la prueba más popular para serodiagnóstico de enfermedad por rickettsia, primero por la disponibilidad de los reactivos, su facilidad y costo, por 10 que la prueba puede ser incorporada dentro de un sistema de detección de anticuerpos. La fijación de complemento utilizando antígenos específicos de grupo puede ser más útil para diferenciar las diversas entidades entre sí. ELISA.- Particularmente la que captura IgM, es casi la prueba disponible más sensible; pero requiere grandes cantidades de antígenos purificados, que no son comercialmente disponibles. En años recientes el test de latex ha sido usado con éxito en los laboratorios de salud pública. Las esferas de latex son cubiertos con ESS y la partículas sintetizadas son usadas como antígenos en un test de aglutinación. El test de latex es simple y conveniente, ya que es una prueba que detecta IgM, ocasionalmente pierde sensibilidad en la fase de convalescencia. La técnica de inmunoperoxidasa ha sido extensamente utilizada como diagnóstico de rutina de tifus y es muy útil en situaciones de campo y donde los microscopios fluorescentes no están disponibles.

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El aislamiento sólo se realiza en laboratorios especializados por el peligro que conlleva el trabajar con estos microorganismos, generalmente se utiliza la inoculación en animales de laboratorio, cobayos o ratones, huevos embrionados o cultivos celulares; la muestra que se inocula es la sangre del paciente obtenida durante la primera semana de aparición de la fiebre. TRATAMIENTO Los principios del tratamiento son antibioticoterapia específica y medidas de soporte, dirigido este último a corregir la oliguria, anuria, anemia, hiponatremia, edema, coma, etc. Los antibióticos de elección son cloranfenicol y tetraciclinas, la respuesta depende del período de la enfermedad en el que se inicie el antibiótico, la mejoría rápida se correlaciona con la administración precoz del tratamiento. En el tifus una dosis única de doxiciclina, 100 mg por vía oral es curativa, aunque se puede usar por varios días a 25 mg/Kg QID y cloranfenicol 50 mg/Kg. También dividida en cuatro tomas. Si el paciente está demasiado enfermo para recibir las drogas por vía oral, se recomienda un preparado endovenoso de cloranfenicol. Y el tratamiento debe continuar durante 2-3 días luego de la defervescencia. PREVENCIÓN El control del piojo corporal humano y de las condiciones que favorecen su proliferación es la piedra fundamental para la prevención del tifus epidémico. La eliminación de los piojos debe efectuarse con un insecticida que mate a los piojos infectantes. Habitualmente es efectivo, el lindano presentación polvo. ETIOLOGÍA El agente etiológico del tifus murino es la Rickettsia typhi (antes R. mooseri), una bacteria intracelular que se comporta como parásito obligado y comparte antígenos solubles comunes con la Rickettsia prowazekii. El microorganismo es menos pleomórfico que la R. prowazekii; pueden observarse en el citoplasma principalmente formas cocobacilares de células infectadas cuando se utiliza la coloración de Giemsa. EPIDEMIOLOGÍA El tifus murino se halla en todas partes del mundo. La enfermedad ocurre en aquellas personas cuya ocupación o condiciones de vida las colocan en contacto íntimo con las ratas y en consecuencia, con los ectoparásitos de esos roedores. La pulga de las ratas Xenopsylla cheopis es el vector primario que produce la infección humana. La enfermedad en los seres humanos es una aparición periférica de la transmisión natural del microorganismo en los roedores. El tifus murino ocurre primariamente en áreas urbanas, pero puede aparecer también en áreas rurales. Ocurren epidemias en todo el mundo y esporádicamente cuando las condiciones favorecen la proliferación de ratas y donde existe control inadecuado de los ectoparásitos. En la rata la enfermedad no es fatal. Es transmitida entre estos animales por la pulga de las ratas (X.cheopis) y posiblemente por el piojo de la rata Polypax spinulosis u otros insectos. En la pulga el microorganismo se multiplica en las células del tracto digestivo sin daño para el insecto. Ahora se cree que la Rickettsia typhi se transmite en la pulga transováricamente.

TIFUS ENDEMICO O MURINO

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Luego de un período de incubación de 1-2 semanas, se presentan: cefalea, mialgias y fiebre. Su inicio es variable, aunque es más frecuente que sea brusco en lugar de gradual. Con frecuencia se presenta tos no productiva al comienzo de la evolución. Aunque la enfermedad rara vez produce postración, los afectados no pueden trabajar debido a la cefalea y a las mialgias. La erupción aparece en 60-80% de los pacientes y se vuelve evidente por primera vez al tercero a quinto día de enfermedad. Inicialmente es maculosa y aparece en la región superior del tórax y en el abdomen y mantiene una distribución central. Esta distribución es bastante diferente de la distribución principalmente periférica (Tobillos, muñecas y rostro de la fiebre maculosa). Más tarde, la erupción se vuelve maculopapulosa y se mantiene durante 4-8 días. La erupción puede variar mucho en duración e intensidad y puede ser bastante evanescente. En el adulto no tratado la temperatura que oscila entre 38.9 y 40º C, por lo general dura 12 a 16 días. Con tratamiento antimicrobiano específico, el paciente sufre defervescencia en 2-3 días. En cualquiera de las situaciones, la convalescencia es rápida. La enfermedad es muy leve en los niños pequeños. DIAGNÓSTICO La reacción de Weil-Felix contra OX-19 es positiva (elevación de 4 veces en el título o un solo título mayor o igual de 1/320) durante la segunda semana de enfermedad en la gran mayoría de los casos no tratados; además, el OX-2 muestra reactividad variable, y la reacción contra OX-K es negativa. La prueba de fijación del complemento se vuelve positiva varios días después que las reacciones de Weil Félix. El antígeno utilizado en la prueba de FC habitualmente es el antígeno soluble, que es común a la R. typhi Y la R. prowazekii y reacciona en forma cruzada fácilmente con suero de pacientes con cualquiera de las infecciones. Es importante obtener sangre para el aislamiento de microorganismo antes de comenzar el tratamiento antibiótico. Se deja coagular la sangre, se elimina el suero y se congela preferentemente el coágulo a -70°C o se mantiene en la heladera durante 24-48 horas, mientras se toman las disposiciones para el envío en hielo seco. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN El tratamiento con tetraciclina o cloranfenicol produce defervescencia en 2 días. Rara vez ocurre recaída si el tratamiento se instituye muy temprano en la evolución de la enfermedad. Sin embargo, basta con repetir la serie de tratamiento antimicrobiano. La aparición del tifus murino indica la falla del control efectivo de los ectoparásitos y los roedores. Así mismo la aparición de tifus murino implica una situación que facilitaría la difusión de otras enfermedades transmitidas por pulgas y roedores si se introducen (ej. Peste). Es importante recordar que matar las ratas sin controlar primero sus ectoparásitos, puede conducir a epidemias en los seres humanos.

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