OTSZONLIN

E.H

U

Magzati kardiológiáról gyermekgyógyászoknakDR. MASSZI GYÖRGY, PROF. DR. HAJDÚ JÚLIA

Az ultrahangkészülékek fejlesztése és a diagnosztika fejlődése elhozta a lehetőséget, hogy már a magzati korban méhen belül diagnosztizálhatjuk a szívfejlődési rendellenességeket és a ritmuszavarokat. A szerzők összefoglalják azokat a magzati kardiológiával kapcsolatos ismereteket, melyekre a gyermek- gyógyászoknak szüksége lehet

DR. MASSZI GYÖRGY, PROF. DR. HAJDÚ JÚLIA,

Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített

Kórházak, Budai Gyermekkórház, Budapest

A csecsemőhalálozásban a fejlődési rend-ellenességek közül a  szív veleszületett betegségei jelentik a leggyakoribb kórokot a csecsemőhalálozásban. A súlyos szívfej-lődési rendellenességek újszülöttkori gya-korisága 4/1000 élveszületés, de a mutatót ennek többszörösére becsülik, ha az összes magzat, tehát az intrauterin elhalt és termi-nált terhességek körére is vonatkoztatjuk.

Az ultrahangkészülékek fejlesztése és a diagnosztika fejlődése megteremtette a lehetőséget, hogy már magzati korban, méhen belül diagnosztizálhatjuk a szív-fejlődési rendellenességeket és ritmus-zavarokat. A diagnózisnak azonban az ultrahang felbontóképessége és a magzati keringési viszonyok, a terápiának pedig az intrauterin helyzet továbbra is határt szab.

Nyilvánvaló következtetés, hogy azok-ban az esetekben, amikor magzati korban felismerésre kerül a rendellenesség, megfe-lelő felkészüléssel javíthatók a postnatalis ellátás, a túlélés és a műtéti eredmények. Az elmúlt húsz év anyagának nemzetközi, multicentrikus feldolgozása során ezeket a hatásokat azonban nem tudták bizonyí-tani. A tanulmányokból az is kitűnt, hogy a születés körüli ellátás szervezettsége volt az, ami egyértelműen javul a magzati diagnosz-tika hatására. Magyarországon a magzati kardiológia jelentősen hozzájárulhat a cse-

csemőhalandóság csökkentéséhez, részben a születés körüli ellátás javulhat, részben pedig a súlyos szívfejlődési rendellenességek eseteiben a törvény lehetőséget ad a szülők-nek arra, hogy a terhesség sorsáról döntsenek.

RÉSZLETES MAGZATI SZÍVULTRAHANG-VIZSGÁLATMagyarországon a várandósoknál négy szülészeti ultrahang-szűrővizsgálat törté-nik. Ennek része a magzati szív úgyneve-zett négyüreges síkjának és a kiáramlási pályáknak a vizsgálata, a legújabb európai ajánlásoknak megfelelően. A magyaror-szági szűrés hatékonysága megegyezik az európai tanulmányok által közölt adatok-kal, tehát a súlyos szívfejlődési rendellenes-ségek mintegy 40%-át szűrik ki.

A szíveltérésre gyanús esetekben, illetve a nagy kockázatú terhességekben indokolt a részletes magzati szívultrahang-vizsgálat elvégzése. Miben különbözik e vizsgálat a szülészeti szűrővizsgálattól? A vizsgála-tot speciális gyermekkardiológus szakorvos végzi, akinek tudása és tapasztalata a szívbe-tegségre fókuszált, és járatos a magzati diag-nosztikában és terápiában; csúcstechnológiát képviselő speciális készülékkel a magzati szí-vet és azzal kapcsolatos képleteket vizsgálja. A részletes magzati szívultrahang-vizsgálat a jelentős veleszületett szívbetegségek már több mint 90%-át képes felismerni.

Egyes kockázati tényezők gyakrabban járnak együtt szívfejlődési rendellenességek-kel, ezek képezik a részletes szívultrahang-

vizsgálat javallatait (nagy kockázatú csoport). Meg kell jegyeznünk, hogy a veleszületett szívbetegségek döntő többségénél semmi-lyen ismert rizikófaktor nem mutatható ki, így ezek a magzatok − hacsak nem derül rájuk fény a szülészeti szűrővizsgálaton − nem kerülnek felismerésre. Ez felvetheti kis kockázatú terhességek mindegyikében a szű-rővizsgálat során végzett részletes magzati szívultrahang-vizsgálat szükségességét, de ennek költséghatékonysága az újszülöttkori, szűrővizsgálatszerűen elvégzett gyermek-kardiológiai vizsgálathoz hasonlóan nagyon rossz. Ezt az igényt ma minden országban a magánellátás szolgálja ki.

JAVALLATOKMagzati okA szülészeti vizsgálat során felmerülő vitium gyanúja az egyik legnyomósabb javallat, és az igazolt vitiumok többsége ebből a cso-portból kerül ki (1. táblázat). A felismerés hatásfoka függ a vizsgálatot végzők felké-szültségétől, a vizsgálathoz alkalmazott gép minőségétől, a vizsgálat időtartamától, a látási viszonyoktól (anyai hasfal vastagsága, korábbi hasi műtét, ikerterhesség, nagyon sok vagy nagyon kevés magzatvíz stb.).

Kórtörténet alapjána. Családi anamnézisA magzati szívultrahang-vizsgálat leggya-koribb javallata. Az ismétlődési kocká-zat általában nem haladja meg az 5%-ot. A balszívfél-obstrukció teljes spektruma

2 0 1 4 . F E B R U Á R 1

SZ

AK

MA

I ALG

OR

ITM

US

OK

, IR

ÁN

YELV

EK

OTSZONLIN

E.H

U

G Y E R M E K G Y Ó G Y Á S Z A T I T O V Á B B K É P Z Ő S Z E M L E2

SZ

AK

MA

I ALG

OR

ITM

US

OK

, IR

ÁN

YELV

EK

Masszi György, Hajdú Júlia

a bicuspidalis aortabillentyűtől kezdve a balszívfél-hypoplasiáig együtt pregnáns családi halmozódást mutat, ismétlődési kockázata eléri a 10%-ot (2. táblázat).b. Anyai anamnézis /(3. táblázat).c. Teratogén ártalom (4. táblázat).

RÉSZLETES MAGZATI SZÍVULTRAHANG-VIZSGÁLATMa Magyarországon három városban, Budapesten (Gottsegen György Kardio-lógiai Intézet, János Kórház Budai Gyer-mekkórháza), Pécsen (PTE Szülészeti Klinika) és Szegeden (SZTE Gyermek-klinika) működik OEP-finanszírozott, nagy forgalmú magzati szívultrahang-szakrendelés.

A vizsgálat optimális időpontjának két határát a jó láthatóságnak megfelelő érett-ség, illetve a terhesség terminálása jogi lehetőségének bezáródása adja, szokásosan a 18−22. terhességi hét között.

A részletes magzati szívultrahang-vizs-gálat során a szívüregek és a nagy erek elhelyezkedése, ezek részletes morfológi-ája kerül ábrázolásra, Dopplerrel történik a véráramlási görbék vizsgálata, a magzati hemodinamika megítélése pedig a szív funkciójáról ad információkat. A ritmus-zavarokban a magzati szív egyes részeinek mozgását, illetve e mozgások időbeli viszo-nyait vizsgáljuk.

A vizsgálat meneteAz ultrahangvizsgálat során meghatároz-zuk a magzat fekvését, majd megállapítjuk a magzati bal és jobb oldalt. Ezután a szív, a vena cava inferior és az epehólyag vizsgá-latával az oldaliságot, a situst határozzuk meg − ennek a heterotaxiák diagnózisában van fontos szerepe. A szív és a mellkas nagyságának egymáshoz viszonyított ará-nya, valamint a szív tengelyének a normá-listól való eltérése (normálisan 45 fokos szöget zár be a mellkasfallal) számos súlyos szívfejlődési rendellenességben kórjelző. A vizsgálati idő többségében a különböző standard és számtalan köztes sík vizsgá-latával a szív üregeinek és a nagy erek egymáshoz való viszonyát, morfológiáját vizualizáljuk. A kardiológiai ultrahang-vizsgálatokhoz kifejlesztett színes Dopp-lerrel és pulzatilis Doppler-mérésekkel az áramlásokat, a szív funkcióját lehet vizsgálni.

A vizsgálat a leggyakoribb, de legeny-hébb vitiumok (enyhe pulmonális stenosis, kis VSD, ASD II.) esetében nem diag-nosztikus, de ezek az eltérések nem befo-

lyásolják a  terhesség kimenetelét vagy a postnatalis ellátást. A jelentős, a születés után vagy akár az első életév során beavat-kozást igénylő szívfejlődési rendellenes-ségek több mint 90%-ban felismerhetők méhen belül. Ezek a diagnózisok sokszor meghatározzák a terhesség kimenetelét (terminálás), illetve segítik a postnatalis intenzív ellátásra és sürgős szívsebészeti megoldásra való felkészülést.

A negatív vizsgálatok fontosak az eset-legesen vitiummal együtt járó szindrómák kizárásában, és megnyugtatják a szülőket arról, hogy a magzat egészséges.

A szülészeti vizsgálatok során leggyak-rabban gyanúsnak ítélt rendellenességek már a négyüregi metszeten egyértelmű jeleket mutatnak. Ilyenek a  jelen-tős aszimmetriát mutató hypoplasiás bal és jobb szívféllel járó eltérések, univentrikuláris szív, nagy pitvar-kamrai sövényhiány. A kamrai kiáramlások és nagy erek vizsgálata során diagnoszti-zálható a nagyér-transzpozíció, truncus arteriosus, Fallot-tetralogia, kettős kiáramlású jobb kamra. Egyes súlyos szívfejlődési rendellenességek nehezen láthatók, ilyen a teljes tüdővéna-transz-pozíció, ami a kis méret és csökkent kis-vérköri keringési volumen miatt magzati korban nehezen ismerhető fel. Nehezen diagnosztizálható a sokszor csak indi-rekt jelek alapján gyanúként felmerülő izolált coarctatio aortae, mely majd csak a megszületés után, a ductus záródásával válik kifejezetté (1−3. ábra).

2. TÁBLÁZAT. » JAVALLAT: CSALÁDI KÓR-TÖRTÉNET ALAPJÁN Kockázat (%)

Egy előző gyermek 2Két előző gyermek 10Anyai érintettség 4Apai érintettség 2Szindrómák, malformációk VSZF-el

3. TÁBLÁZAT. » JAVALLAT: ANYAI KÓRTÖR-TÉNET ALAPJÁN Kockázat (%)

Diabetes mellitus 4–6Fenilketonuria 12–16Kötőszöveti betegség, anti-SSA, AV blokk anti-SSB antitest Teratogén ártalom 2-3Anyai életkor ≥37

4. TÁBLÁZAT. » JAVALLAT: GYAKORIBB TERATOGÉN ÁRTALMAK ALAPJÁN

Kockázat (%)

• Drogok: alkohol, amphetamin, antikonvulzív szerek (carbamazepin, hydantoin, phenobarbital, phenytoin, trimethadion, valproinsav), lithium, A-vitamin, warfarin

• fertőzések: rubeola, CMV, coxsackie, parvovírus

• magas dózisú ionizáló sugárzás

1. ÁBRA. » Magzati echokardiográfia: ductalis ív

1. TÁBLÁZAT. » JAVALLAT: MAGZATI OKOK, SZÜLÉSZETI ULTRAHANGVIZSGÁLAT ALAPJÁN Kockázat (%)

Vitium-gyanú, abnorm. szív pozíció 50–60Extracardialis anomália, társult 13–16 vitiummal Kromoszómaanomália dg. 25–30Tachyarrhythmia 1-2Komplett AV blokk 30–40Nonimmun hydrops fetalis 15–20Monozygota ikrek 7Kiszélesedett tarkóredő ≥3,3 mm 6Polyhydramnion, oligohydramnion 5

2 0 1 4 . F E B R U Á R 3

SZ

AK

MA

I ALG

OR

ITM

US

OK

, IR

ÁN

YELV

EK

Magzati kardiológiáról gyermekgyógyászoknak

MAGZATI RITMUSZAVAROKMivel a magzati EKG készítésének zárt magzatburkok mellett technikai aka-dálya van, a magzati szív mechanikus mozgásának ultrahangregisztrátumait használhatjuk a diagnosztikában. Meg-felelő mintavételezéssel M mód, illetve Doppler-vizsgálatok során elérhető, hogy a képernyőn egyszerre láthatók legyenek a pitvari és a kamrai összehúzódások (vagy az annak következtében megjelenő áram-lások) az idő függvényében. Ezek a görbék

„EKG”-ként használhatók. A frekvencia, a pitvar-kamrai és kamra-pitvari átvezetési idők jól korrelálnak elektromos megfelelő-ikkel. Egyes antiaritmiás szerek az anyá-nak adva a magzatban is terápiás szintet érnek el, ezzel megnyitva a magzati terápia lehetőségét.

A leggyakoribb intrauterin észlelt rit-muszavar − a postnatalis periódushoz

hasonlóan − az extrasystolia. Döntő többségében keringési következmény nélkül jár, szupraventrikuláris eredetű, obszerváción kívül más teendőt nem igé-nyel. Egyes esetekben a gyakori bigemin extrák − blokkolva a következő ütést − kamrai bradycardiát eredményezhetnek, ami tisztázatlan esetekben a terhesség sürgős befejezésének indikációja.

A jelentős magzati bradycardia ritka. Az esetek mintegy felében komplex szívfejlődési rendellenesség, általában heterotaxia szindróma része. Anyai ere-detű anti-SSA és anti-SSB ellenanyagok jelenléte esetén jól ismert a magzati har-madfokú AV blokk kialakulásának foko-zott veszélye, ezért ilyenkor a magzatok rendszeres ellenőrzése szükséges, melyet a 20. terhességi héttől javaslunk, heti rendszerességgel a 26. hétig. Amennyi-ben kialakul a harmadfokú AV blokk, transz placentáris szteroidkezeléssel (beta-methason vagy dexamethason) az esetleg társuló endomyocardialis fibrosis kiala-kulását meg tudjuk gátolni, így a túlélés jelentősen javítható.

A továbbiakban a 37. terhességi héten császármetszést és pace maker-beülte- tést javasolnak. Multi centrikus tanul-mányok alapján, amennyiben egy nőnek már volt anti-SSA vagy anti-SSB által érintett magzata, a következő terhessé-gekben már a 12. héttől javasolják az anyának kis dózisú szteroid (prednisolon) adását.

A magzati tachycardia a leggyakoribb, ellátást igénylő magzati ritmuszavar. Igazi sikertörténet a magzati terápiák fejezetében, az esetek többsége az anyá-nak adott gyógyszerekkel konvertálható, vagy a  magas (250−300/perc feletti) pitvari frekvencia az AV-blokk arányá-nak gyógyszeres emelésével keringési elégtelenséget már nem okozó kamrai frekvenciává csökkenthető. A jól reagáló szupraventrikuláris reenty tachycardia mellett a pitvari flutter általában több feladatot ad, gyakran váltani kell a gyógy-szereket, esetleg ezek kombinációja szük-séges. Szerencsére nagyon ritkák a kamrai tachycardiák, melyek gyógyszeres keze-lése csak ritkán sikeres.

A MAGZATI KARDIOLÓGIA PERSPEKTÍVÁIAz ultrahangkészülékek felbontásának további javulásának köszönhetően korai vizsgálatok is elvégezhetők a 14. terhességi héttől. A vizsgálatokat negatív esetben a 18. és 21. hét között meg kell ismételni.A háromdimenziós ultrahang-képalkotás mindeddig nem hozott áttörést a rutin diagnosztikában, ellenben a módszer által könnyen leképzett volumen az interneten továbbítható, ebből tetszőleges síkú 2D fel-vételek nyerhetők ki, így távoli gyakorlott szakember hívható segítségül a diagnózis felállításához. E módszer nem terjedt el, ami leginkább azzal magyarázható, hogy a terhesek inkább vállalják az utazást, mint a diagnózisra való várakozást.

A magnetokardiográfia a magzati szív rendkívül finom elektromágneses analí-zise, mely az EKG-vel egyenértékű diag-nózist nyújt. Elterjedését a készülék magas ára jelentősen korlátozza, a világon csak néhány centrumban hozzáférhető.

Az intrauterin beavatkozások elsősor-ban az idő előrehaladásával irreverzibi-lissé váló rendellenességek kifejlődésének megakadályozására jönnek szóba (kri-tikus aorta- vagy pulmonális stenosis következtében kialakuló hypoplasiás bal, illetve jobb szívfél szindróma). A beavat-kozásokról több centrumból is megje-lentek híradások, bár a világon elvégzett publikált esetek száma még nem éri el a 100-t. Ezek a magzati valvuloplastica, illetve pitvari septumplastica sikeres elvégzésének lehetőségét bizonyítják, de a nagy mortalitás (szembeállítva a javuló postnatalis műtéti és szívtranszplantációs eredményekkel), a betegkiválasztás prob-lémái (nem tudjuk megjósolni a mag-zatoknál észlelt eltérés progresszióját/regresszióját), illetve a beavatkozás tech-nikai nehézsége kérdésessé teszi, hogy ez a közeljövőben rutin ellátás lehet. Leg-többször a sikeres magzati beavatkozással sem kerülhető el a postnatalis műtét. Figyelemre méltó, hogy robotvezérlésű magzati kardiológiai beavatkozás is végezhető állatkísérletben.

A magzati komplett AV-blokk megol-dására történtek próbálkozások magzati

2. ÁBRA. » Magzati echokardiográfia: négyüregi metszet

3. ÁBRA. » Magzati echokardiográfia: balszívfél-hypoplasia

G Y E R M E K G Y Ó G Y Á S Z A T I T O V Á B B K É P Z Ő S Z E M L E4

SZ

AK

MA

I ALG

OR

ITM

US

OK

, IR

ÁN

YELV

EK

Masszi György, Hajdú Júlia

pacemaker-terápiával. Átmeneti siker után azonban a súlyos eseteket végül néhány napon belül elveszítették.

ÖSSZEFOGLALÁSA súlyos magzati szívbetegségek már a szü-letés előtt felismerhetők ultrahangvizsgá-lattal. A rutin szülészeti szűrővizsgálatok 40%-os hatékonyságával szemben a rész-letes magzati szívultrahang-vizsgálat (ez nem szűrés, hanem diagnosztika!) szen-zitivitása 90% fölötti. Meghatározható indikációként a nagy kockázatú csoport, de a megszületett vitiumos gyermekek nagyobb részénél nem mutatható ki rizi-kófaktor (vagy csak utólag).

A vizsgálat optimális ideje a 18−22. ter-hességi hét, így súlyos rendellenesség esetén pontos diagnózis áll a szülőknek tanácsot adó genetikus rendelkezésére.

Míg a vitiumok intrauterin terápiája csak kísérleti kezelés (és előreláthatóan az is marad), a leggyakoribb magzati jelentős ritmuszavarok jól kezelhetők az anyának adott, a magzatban terápiás szinten meg-jelenő gyógyszerekkel.

A magzati szívbetegségek felismerésének javításához Magyarországon a szülészeti szűrés szenzitivitásának, továbbá a magzati szívultrahang-vizsgálatok elérhetőségének javítása szükséges. Ehhez megfelelően kép-zett és gyakorlott szülészekre, a magzati

kardiológiában járatos gyermekkardioló-gusokra, valamint jó minőségű ultrahang-készülékekre van szükség.

JAVASOLT IRODALOM:Carvalho JS, Allan LD, Chaoui R, Copel JA, DeVore GR, et al. ISUOG practice guidelines (updated): Sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:348–359.Drose J. Fetal echocardiography. 2nd ed. Saunders/Elsevier, 2010Hajdú J (szerk.). Perinatalis kardiológiai diagnosztika és terápia. Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió, Budapest, 2012.Allan L, Dangel J, Fesslova V, Marek J, Mellander M, et al. Recommendations for the practice of fetal cardiology in Europe. Cardiol Young. 2004;14:109−114. Yagel S, Silverman N, Gembruch U (eds). Fetal Cardiology, 2nd ed. Informa, New York, 2009.