Dr. Med. José Carlos Jaime Pérez

Servicio de Hematología

TERAPIA CON COMPONENTES TERAPIA CON COMPONENTES SANGUÍNEOS ISANGUÍNEOS I

Introducción

Desde la antigüedad la sangre ha sido asociada a la vitalidad de un organismo.

1628 William Harvey describió la circulación de la sangre.

Se han reportado transfusiones sanguíneas de animales a humanos desde finales del siglo XVII.

Jean Denys en Francia

Introducción

En 1828 Blundell trató exitosamente una hemorragia postparto con la transfusión de sangre humana.

En 1901 Landsteiner descubrió los grupos sanguíneos humanos A, B, O.

1937 Fantus estableció el primer banco de sangre formal en Chicago.

Introducción

Durante la segunda guerra mundial se adquirió mucha experiencia en la terapéutica transfusional.

El advenimiento de materiales plásticos estériles, centrífugas refrigeradas, anticoagulantes y conservadores facilitó la obtención, fraccionamiento y conservación de los componentes sanguíneos

Antígenos y anticuerpos eritrocitarios

Grupos Sanguíneos Locación cromosómicaABO 9q34.1-q32.2MNS 4q28-q31P 22q11.2-qterRh 1p36.13-p34.3Lutheran 19q13.2Kell 7q33Lewis 19p13.3Duffy 1q22-q23Kidd 18q11-q12Diego 17q12-q21Cartwright 7q22Xg Xp22.32Scianna 1p36.2-p22.1Dombrock DesconocidaColton 7p14Landsteiner-Weiner 19p13.3Chido-Rogers 6p21.3H 19q13Kx Xp21.1Gerbich 2q14-q21Cromer 1q32Knops 1q32Indian 11p13

Sistema ABO

Fue el primero en descubrirse, en 1901. Fenotipos A, B, AB y O. Azúcares unidos a sustancia H, codificada en el

cromosoma 19, consistente en L-fucosa. A = n-acetyl galactosamina B = D-galactosa

Fenotipo Oh (Bombay ) = ausencia de sustancia H.

Sistema ABO

Cuando a un individuo le falta el antígeno A y/o el B, su plasma contendrá anticuerpos naturales contra el antígeno faltante: Fenotipo Anticuerpo

A: anti-B B: anti-A AB: ninguno O: anti-A, anti-B

Sistema Rh

Es el segundo más importante por las reacciones de sensibilidad y hemólisis durante transfusiones y embarazos.

Se codifica en dos genes cercanos. Uno codifica el antígeno D (RHD) y otro el C y el E (RHCE).

Los individuos Rh (+) expresan tanto RHD como RHCE, y los Rh(-) sólo el RHCE.

Descubierto en 1940 (Landsteiner y A. Weiner)

Sistema Rh

Las proteínas del Rh intervienen en la estabilidad del citoesqueleto.

El fenotipo Rhnull se asocia a estoma-tocitosis, anemia hemolítica y falta de proteínas que soportan el antígeno Rh.

Síndrome Rh null: hemólisis crónica

Antígenos y anticuerpos eritrocitarios

De acuerdo a su inmunogenicidad ABO: anticuerpos naturales (IgM) Anticuerpos adquiridos (IgG): antígeno D ...... 70% desarrollan anticuerpos K ......................10 % desarrollan anticuerpos RHCE ...............3 veces < imnunogénicos Fy ......................25 veces < inmunogénicos Jk .......................50-100 veces < inmunog.

Antígenos y anticuerpos eritrocitarios

Anticuerpos asociados comúnmente a hemólisis intravascular anti-A anti-B anti-Jka y anti-Jkb

Usos clínicos de los eritrocitos:

Productos disponibles

Sangre total: Indicada anteriormente para pacientes con pérdidas

agudas severas para reponer eritrocitos, plasma y plaquetas.

La inmensa mayoría de la sangre debe ser fraccionada en sus componentes

El plasma excedente debe ser procesado para la obtención de derivados como la IgG, la albúmina, factor VIII, etc

EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓN FISIOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDA

MECANISMOS COMPENSATORIOS

Estimulación del S. N. adrenérgico.

Liberación de hormonas vasoactivas.

Reabsorción del intersticio al espacio I.V.

Paso de líquido del espacio intra al extracelular.

Hiperventilación.

Activación del sistema renina-angiotensina.

Secreción de vasopresina. Aumento en la resistencia

vascular periférica. Redistribución del flujo

sanguíneo. Normalización del gasto

cardíaco.

EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓNFISIOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDAMECANISMOS COMPENSATORIOS

Aumento del retorno venoso al lado derecho del corazón.

Aumento en el volumen de eyección ventricular derecha. Aumento en la frecuencia cardíaca. Distensión del lecho vascular pulmonar. Aumento en el volumen de retorno al lado izquierdo del

corazón. Aumento en el volumen de eyección + aumento en la F.

C. = Aumento en el Gasto Cardíaco.

LA DESICIÓN DE TRANSFUNDIR

Existe nivel mínimo de Hb para cada individuo, debajo del cual ocurrirá falla orgánica por deprivación de O2.

Este nivel no puede ser determinado clínicamente.

Factores que determinan este nivel:HbDO2.: Liberación de O2

FIO2: Fracción inspirada de O2

VO2: Consumo de O2

ERO2: Tasa de Extracción de O2

En pacientes graves la transfusión de RBC’s puede elevar la liberación de O2, pero no siempre el consumo o la tasa de extracción de O2.

Sangrado agudo, adulto de 70 Kg

I: <15% (750 mL), no transfundir, excepto si existe anemia previa, insuficiencia cardíaca o enfermedad respiratoria

II: 15-30% (800-1500 mL), cristaloides, coloides sintéticos

III: 30-40% (1500-200 mL), cristaloides, coloides y eritrocitos

IV: > 40% (>2000 mL), reemplazo urgente incluyendo eritrocitos

Usos clínicos de los eritrocitos:

Se debe transfundir a través de un filtro No mezclar con ninguna otra cosa que no sea solución

salina fisiológica Transfundir en <4 horas Usar un filtro estándar o especial Para prevenir la reacción febril debe de contener <5 X

108 leucocitos. Menor transmisión de enfermedades virales con <5 X

106 leucocitos.

Usos clínicos de los eritrocitos:

Paquete globular: Se utiliza en el tratamiento de todos los pacientes con

una masa eritrocitaria baja (anemia crónica, arregenerativa).

En conjunto con soluciones cristaloides es tan efectiva para reponer pérdidas sanguíneas agudas como la sangre total.

Usos clínicos de los eritrocitos: Generalidades

Las soluciones en que se conservan los productos eritrocitarios contienen citrato el cual secuestra el calcio, inhibiendo la coagulación, y glucosa como sustrato para los eritrocitos.

La vida media en refrigeración es de 21 a 35 días (CPD/ACD)

El paquete globular no debe tener un hematocrito mayor a 80% ya que la sobrevida se verá comprometida.

Usos clínicos de los eritrocitos:

Con los métodos de preservación actual, la sobrevida de los eritrocitos transfundidos y no eliminados las primeras 24 horas es aparentemente normal.

Con la conservación, los eritrocitos pierden 2, 3-DPG comprometiendo la oxigenación tisular en transfusiones masivas, normalizándose a las 24 hrs.

Oxigenación tisular es el factor crítico

Usos clínicos de los eritrocitos:

Consideraciones prácticas

Se pueden transfundir sin problemas 1000 cc de sangre en un lapso de 2 a 3 horas en un paciente sin compromiso cardiovascular.

Calentadores de sangre en caso de una transfusión masiva: >de 3 litros a una velocidad de 100 ml por minuto, o reemplazo de un volumen en <24 horas

Usos clínicos de los eritrocitos:

Consideraciones prácticas

No se deben administrar soluciones glucosadas por la misma vía ya que puede asociarse a hemólisis.

No deben utilizarse por la misma vía soluciones con Calcio, como el Hartman, ya que puede ocasionar la formación de coágulos.

Usos clínicos de los eritrocitos:Guías de acuerdo a la hemoglobina

Aproximadamente 50% de las transfusiones son perioperatorias.

No transfundir si la Hb es o se estima que será >100g/L Transfundir si la Hb <70 g/L (2 unidades) Entre 70 y 100 g/L habitualmente no esta justificado en

sangrado agudo Decisión clínica en >65 años, o con enfermedad

cardiovascular o respiratoria asociada Anemias crónicas > o = 100g/L es ideal

Usos clínicos de los eritrocitos:

Situaciones especiales

Cuando no se dispone del tiempo necesario para pruebas de compatibilidad es posible utilizar paquete globular O, Rh (-). trauma, hemorragia intra-operatoria, sangrado

gastrointestinal masivo, aneurisma roto, etc.

Usos clínicos de las plaquetas:Generalidades

Concentrados plaquetarios de sangre total 5 x 1010 plaquetas por unidad Contaminación leucocitaria elevada (5 x 108

leucocitos) Plaquetoféresis

10 x 1011 plaquetas en <2 horas Un sólo donador Menos de 1 millón de leucocitos

Usos clínicos de las plaquetas:Generalidades

Prevención y Tx de sangrado en trombocitopenia o disfunción Plaq

Causa de la trombocitopenia? : producción, destrucción, secuestro?

1 concentrado eleva aprox. 10,000 plaquetas por microlitro.

Se almacenan hasta por 5 días a 20 - 24°C en agitación continua

Usos clínicos de las plaquetas:Indicaciones

Plaquetas <10 mil/microlitro: transfundir Plaquetas <20 mil/microlitro: observar Riesgo de hemorragia aumentado:

Fiebre Sepsis Hipotensión Esplenomegalia Medicamentos