Primer Hiperparatiroidide Cerrahi Tedavi Seçenekleri,

İnatçı ve Nüks Hiperparatiroidide Yaklaşım

Dr. Murat AkınGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Genel Cerrahi AD

• İnatçı HPT • Primer HPT’ye bağlı yüksek serum kalsiyum

düzeylerinin ameliyattan sonra normal değerlere inmemesidir (%80-90)

• Nüks HPT• Primer HPT’ye bağlı serum kalsiyum

düzeylerinin, normale indikten aylar sonra (en az 6 ay) yeniden yükselmesidir (%10-20)

10/yıl Paratiroid cerrahisiDeneyimli cerrahlarda başarı %95Deneyimsiz cerrahlarda başarı %70

Anatomi% 4-10 üç gland% 80-85 dört gland% 6-8 beş gland% 1 altı gland

• %80-85 normal anatomik lokalizasyon• %15-20 ektopik lokalizasyon

İHPT nedenleriİlk cerrahi Ne yapalım

• (-) ekplorasyon adenomu ara• Yetersiz eksizyon Ektopik PT, sporadik

ailesel MGH • Yetersiz eksizyon lokal residü doku

veya PT kanser metastaz• Paratiromatosis lokal nüks

NHPT nedenleriİlk cerrahi Ne yapalımMGHSubtotal reseksiyon remnant da nüksTotal PT+ototransp. ototransp. nüks

ektopik bezde MGH

Metakron adenom görüntüleme kullanPT kanseri metastaz/lokal nüksParatiromatosis lokal nüks

• İHPT’de ektopik PT gland %9-20

• Ektopik süperior PT: büyüklüğün ve ağırlığın etkisi ile yer çekiminden dolayı anatomik yerleşim yeri değişir

• Ektopik inferior PT: embriyolojik göç yolu ile bağlantılı (mandibula köşesinden perikard’a)

• Ektopik PT: daha yüksek PTH, Ca, daha kötü KMD

Ektopik Süperior PT• Trakea özefageal oluk (%2-4)• Retroözefageal alan (%2-3)• Posterosuperior mediasten (%2-3)• İntratiroidal** (%0.1- 0.4)• Karotid sheath• Paraözefageal alan (%2-3)• **Aortapulmoner pencere– 5. PT bez**– 4. PT APW bulunduysa üst PT’dir. 4.6. poş-

aortic ark

Ektopik İnferior PT• İntratimik (%3-7)• Tirotimik ligaman (5-15)• Antsüperior mediasden (%1-3)• İtratiroidal** (%1-4)(çoğunlukla ankapsüle)• Submandibular– APW– Perikard– Piriform sinüs– Nasofarex, n. Vagus sheath** – Posterior üçgen

İntratiroidal PT• İntratiroidal adenom %0.5-4• 3. 4. poş veya supernumara olabilir• Çoğunlukla tiroid kapsülü altında• Nadiren tiroid parankiminde bir oluk

içerisinde • Kendi rengini belli eder• Enükülasyon yeterli– Lobektomi/tiroidektomi– Preop görüntüleme, digital muayene, intraop

USG

İ/NHPT Cerrahi Öncesi• Kord vokal muayenesi• Anestezi riski yönünden değerlendirilme• Cerrah ilk ameliyatı notunu, anatomik ve

embriyolojik bilgilerini– Şematik çizim, Üst Pt %80, Alt PT %70 simetrik

• Patolog ilk ameliyat spesimenlerini• Endokrinolog genetik hst. yönünden• Radyolog ve nükleer tıp uzmanları da ilk ve

yeni yapılan lokalizasyon çalışmalarını• Dikkatle gözden geçirmelidir

İHPT ve NHPT

• Reoperasyon planlanan olgularda sintigrafik ve radyolojik çalışmaların büyük önemi vardır

• Komplikasyon oranı 3-5 kat daha yüksektir

• Sinir hasarı: %3-5• Kalıcı hipoparatiroidizm: %2-16

Lokalizasyon Stratejisiprimer HPT

İlk girişim İkinci girişim

Noninvasiv Görüntüleme(US,BT,MRI,Sestamibi)

Pozitif Negatif

İnvasiv yöntemDijital anjiografi

Pozitif Negatif

Cerrahi S.V.Örnekleme

US,Sestamıbı

İ/NHPT USG• Yapana bağımlı, sensitivite % 30 – 90• Adenomlarda sensitivite % 70 – 80• Önceden cerrahi eksplorasyon geçirenlerde % 40

sensitif• Tiroid arka ve alt komşuluğundaki paratiroid

adenomları kolay belirlenir• Yalancı (+) oranı yüksek % 40 –70

Değelendirilmesi Zor Bölgeler• Larinx ve trakea’ya komşu adenomlar • Para-farengeal,retro-farengeal,retro-ösefagial

adenomlar• Mediastende yerleşimli adenomlar

İ/NHPT BT

• İ/N olgularda, mediastinal yerleşimli adenomlarda tercih edilir

• Retro-trakeal, retro-osefageal yerleşimlidokuları mediastinal ektopik dokuları belirlemede USG’den daha başarılı (%50-65)

• BT ile İ/NHP de başarı: 46 - 80

İ/NHPT MR• MR sensitivitesi % 50 –90, tipik sinyal

intensite karekteristiği yok• Tiroid nodülleri ve lenf nodlarından ayırımı zor• MR’da yutkunma ve nefes alma artefakt

oluşturur• Geçirilmiş boyun cerrahisi tetkik duyarlılığını

azaltır

Tc-99m mibi dual faz görüntüleme

– Sensitivite % 84 – 92 spesifite % 90 – 98

– İnatçı ve nüks olgularda BT/MR göre başarılı

– Multipl adenomları belirleme sensitivitesi daha düşük

– Sintigrafinin ultrasonografi ile birlikte değerlendirilmesi duyarlılığı artırır

– Hiperplazide sensitivite % 60 -70

Tc-99m mibi tutulumunu etkileyen faktörler

Tutulum mekanizması tam olarak bilinmiyor– Adenom büyüklüğü– Oksifilik hücre sayısı (mitokondriden zengin)– Chief hücre sayısı– P-glikoprotein varlığı– Karotik arter bifurkasyonu lokalizasyonu– Ek tiroid patolojileri (kolloid, kanser, haşimato, tmng)

• SPECT vakalarda uzaysal çözünürlüğü arttırmada çok yardımcıdır

• Paratiroid adenomun tespiti , özelikle ektopik ise birkaç tekniğin kombine kullanılması ile artar

• Çalışmaların yorumlanmasında, konvansiyonel çift faz sintigrafi hızlı yıkanan adenom varlığında daha az yardımcıdır ve bu durumlarda erken SPECT eklenmesi tanı güvenliğini arttırır

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2253808912001061

Şekil 2 :

• 18 FDG-PET veya 11C metionin PET• Selektif venöz örnekleme• PT adenom şüphesinde PTH washout

– İntraoperatif İPTH ölçümü– İntraoperatif USG– İntraoperatif Gamaprob kullanımı

İ/NHPT Venöz Örnekleme• Bilateral İnternal Juguler Ven• İnominant ven• Süperior Vena Cava– Süperior tiroid ven– Timik ven– Üst interkostal ven–%80 lokalizasyon verebilir.

Tc-99m mibi / intraoperatif gama Prob

• Sintigrafi ile adenom gösterilebilen hastalarda tercih edilir•  Adenomun yerinin belirlenmesinde cerraha yardımcı

– İ/N olgular – Ektopik yerleşimli adenomlar– Atipik, derin yerleşimli adenomların belirlenmesi– Rutin boyun eksplorasyonunda tercih edilebilir– Minimal invaziv cerrahide kullanılmalı

• Çıkarılan dokunun paratiroid adenomu olduğunu doğrular• Operasyon zamanı kısalabilir(cerrah , nükleer tıp uzmanı ve patolog arasında iyi bir koordinasyon

gerekir)

Tc-99m mibi / intraoperatif gama Prob

• Sintigrafik görüntüleme ile aynı gün cerrahi – Tc-99m mibi enjeksiyonu sonrası 20dk. ve 2 saat

sonra görüntüleme– Operasyon enjeksiyonu takiben 2-3 saat sonra

• Sintigrafik görüntüleme ile farklı gün cerrahi – Tc-99m mibi sintigrafisi cerrahiden birkaç gün

önce yapılır– Operasyona başlamadan 30dk - 2 saat önce Tc-

99m mibi enjekte edilir

Paratiroid bezlerin intraoperatif lokalizasyonunda

preoperatif IV metilen mavisi infüzyonu

Operasyondan iki saat önce bir saat süreyle 3.5 mg/kg dozunda metilen mavisi 500 cc %5 dekstroz solüsyon içinde IV verilir.

Metilen mavisi paratiroid bezleri selektif boyar. Normal bezler kirli yeşil,

patolojik bezler ise çok daha koyu renkli boyanmaktadır.

İ/N HPT’ de Cerrahi• En az 2 görüntüleme testi yap• Komplikasyon oranı yüksek• İlk 24-72 saat• İdeali ilk cerrahi sonrası 4-6 ay• Frozen inceleme, İntraoperatif USG,

İPTH, Gama prob• Cryopreservation yapılabiliyor mu?

İ/N HPT’ de Cerrahi• Posterior yaklaşım– Eksik PT, 4P’dan kaynaklı ise SCM’ye

uzanan lateral kesi• Anterior yaklaşım– Tirotimik yaklaşım. PT 3P den kaynaklı ise

• Transvers servikal yaklaşım–MGH, tüm bezleri gör, İPTH ve

Cryopreservation• Enblok rezeksiyon– PT ca’da nüks, paratiromatosiz, greft rekürrensi

İ/N HPT’ de Cerrahi• Minimal invaziv cerrahi için– Frozen inceleme– İPTH

– İntraoperatif USG– Gama prob

GÜTF Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda PHPT nedeniyle opere edilen hastalar (Haziran

2006-Aralık 2012)

• 182 hasta– Kadın 140– Erkek 42

169 adenom %92.857 hiperplazi %3.845 çift adenom % 2.741 negatif eksplorasyon % 0.55 (3 kez)

• İnatçı PHPT :8 %4.39, (6 dış merkez)– 2 negatif ekplorasyon– 4 hiperplazi– 2 senkron adenom

• Nüks :4 %2.19, (1 dış merkez)– 3 hiperplazi– 1 ektopik metakron adenom

48y, K• 5 ay önce PHPT• USG sağ alt adenom, PTH 179, Ca: 11.8• Frozen: PT dokusu, Patoloji 1.8*1.4 cm

sağ alt adenom• 1. ay PTH: 112, Ca:10.8• 3. ay PTH: 158, Ca: 11.7• USG: N• Tc-99m mibi Mediastinal Tutulum (+)

27y, K ( Boy 180cm)• Pr.HPT 1 yıl önce PT (PTH:276, Ca 11.9)

• USG, Tc-99m mibi Sağ inf. da PT adenomu (+)– Patoloji : normal sağ alt Pt+ lenf nodu

• PHPT 3 ay sonra eksplorasyon+ sağ subtotal tiroidektomi– Patoloji: normal tiroid dokusu

• PTH: 236, Ca: 11.6• USG+ Tc-99m mibi tutulum mevcut